Contentieux de la Sécurité sociale - CGT Bretagne Santé au ...

 
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Contentieux de la Sécurité sociale

   Contentieux de la Sécurité sociale
 Avertissement
 La présente étude, actualisée et complétée par Sandrine FERRAND, présente l'organisation, le champ
 de compétence et le fonctionnement du pôle social du tribunal de grande instance spécialisé dans le
 traitement des litiges nés de l'application de la législation de sécurité sociale ainsi que les règles de
 procédure à respecter devant cette juridiction.
 Dans la continuité de la réforme de la justice, à compter du 1er janvier 2020, les tribunaux d'instance
 (TI) seront fusionnés avec les tribunaux de grande instance (TGI). Ils seront renommés pour l'occasion
 « tribunaux judiciaires » (L. n° 2019-222, 23 mars 2019, art. 96 : JO, 24 mars).

 Présentation
 1 Diversité et complexité des contentieux L'application de la réglementation de la Sécurité
   sociale donne lieu à de nombreux litiges. Or, les dispositifs mis en place afin de résoudre ces
   litiges sont souvent complexes. Cette étude a donc pour objet de guider aussi bien les particuliers
   que les entreprises dans le labyrinthe des juridictions compétentes pour traiter ces différents
   types de contentieux. En effet, la procédure à suivre diffère selon les cas.
   La première difficulté à laquelle se heurtent les justiciables est de savoir de quel contentieux ils
   relèvent.
   Avant l'entrée en vigueur de la réforme au 1er janvier 2019, il existait trois types de contentieux
   bien distincts :
       ■ le contentieux « général » : ce contentieux regroupait les litiges nés de l'application des
         différents régimes de sécurité sociale, qui ne relevaient pas, par leur nature, d'un autre
         contentieux ;
       ■ le contentieux « technique » : ce type de contentieux concernait un nombre limité de
         domaines (litiges liés à l'invalidité ou à la tarification des cotisations d'accidents du
         travail). Il présentait de telles particularités qu'il nécessitait des règles d'instruction
         spécifiques et des juridictions d'exception ;
       ■ enfin, le contentieux de « l'expertise médicale » est un contentieux bien à part. Il fait
         l'objet de développements au dernier chapitre de cette étude.

 2 Nécessité d'une simplification du contentieux Du fait de la difficulté d'appréhender ce
   contentieux, le législateur a décidé de le simplifier en conduisant une réforme d'un système
   devenu complexe et ce afin d'en faciliter l'accès aux justiciables.
   Par cette réforme, de grande ampleur, le législateur a souhaité renoncer au principe des
   juridictions spécialisées qui avait prévalu depuis 1945 et transférer ce contentieux aux juridictions
   de droit commun, pour l'essentiel de l'ordre judiciaire.
   La réforme modifie en profondeur l'organisation judiciaire sans toutefois remettre en cause les
   fondements historiques de notre système de protection sociale puisque les affaires continuent à
   être jugées, au sein des tribunaux de grande instance désignés, par une formation composée d'un
   magistrat professionnel et de deux assesseurs non professionnels représentant l'un les salariés et
   l'autre les employeurs et travailleurs indépendants.
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Remarque : à noter que le contentieux du contrôle technique, qui a pour objet de sanctionner les fautes, abus, fraudes et
     tout fait intéressant l'exercice de la médecine et les soins donnés aux assurés sociaux, n'est pas traité dans la présente
     étude.

3 Mise en oeuvre de la réforme du contentieux de la Sécurité sociale La réforme a débuté avec la
  loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice au XXIe siècle.
  Les contentieux de sécurité sociale sont désormais regroupés et relèvent pour l'essentiel de la
  compétence des tribunaux de grande instance (TGI).
  Deux ordonnances du 16 mai 2018 relatives au traitement juridictionnel et aux modalités de
  transfert des personnels administratifs concernés et plusieurs décrets sont venus compléter le
  dispositif en place.
  Le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 (JO, 30 oct.) relatif au contentieux de la Sécurité
  sociale et à l'aide sociale constitue la clé de voûte de cette réforme. Il fixe les règles de
  procédure applicables aux contestations des décisions des organismes de sécurité sociale, des
  maisons départementales des personnes handicapées et des autorités administratives intervenant
  en matière d'aide sociale. Il précise également le fonctionnement des juridictions chargées
  dorénavant de ce contentieux.
  A noter enfin deux textes, de moindre importance, venant également compléter le dispositif : le
  décret 2018-1312 du 28 décembre 2018 (JO, 29 déc.) relatif au contentieux de la Sécurité sociale
  pour les régimes des accidents du travail et des maladies professionnelles, complété par un arrêté
  du 28 décembre 2018 relatif au fonctionnement de la Commission médicale de recours amiable
  (CMRA) prévue à l'article R. 142-8 du code de la sécurité sociale.
  Cette réforme a pris effet le 1er janvier 2019.

                                              Calendrier de la réforme en trois étapes
        Phase 1Préparation du transfert              Phase 2Période transitoire              Phase 3Période de stabilisation
    Du 1er septembre 2017 au 31 décembre Du 1er janvier 2019 au 31 décembre A compter du 1er janvier 2021
    2018                                 2020
                                              Création des pôles sociaux                 Consolidation de la nouvelle organisation
                                              Transfert des agents et du contentieux
                                              vers le ministère de la justice
                                              Entrée en vigueur de la nouvelle
                                              procédure unifiée

4 Création au sein du TGI d'un pôle social Afin de mettre fin à la complexité organisationnelle
  actuelle, la loi et les textes précités :
     ■ fusionnent les contentieux traités par les tribunaux des affaires de sécurité sociale (Tass)
        et les tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) ;
     ■ confient la gestion de ce contentieux unifié non plus aux juridictions spécialisées que
        sont les Tass et les TCI mais à une formation collégiale unique, dénommée Pôle social,
        constituée au sein des tribunaux de grande instance (TGI). Une partie du contentieux des
        commissions départementales d'aide sociale (CDAS) qui relève de la compétence des
        tribunaux administratifs sera également transférée à ce pôle social ;
     ■ ouvrent la possibilité de former appel seulement auprès des chambres sociales des cours
        d'appel, que le litige relève du contentieux général ou du contentieux technique de
        l'incapacité ;
     ■ enfin, prévoient une procédure et une juridiction spécifiques en matière de contentieux
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de la tarification de l'assurance des accidents du travail.

5 Maintien des particularités du contentieux de la Sécurité sociale La composition du Pôle social
  du TGI est calquée sur celle du tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) ou du tribunal du
  contentieux de l'incapacité (TCI).
  Le Pôle social constitué auprès du TGI est présidé par un magistrat du TGI désigné à cet effet,
  assisté de deux assesseurs (juges non professionnels) désignés pour 3 ans par le Président de la
  cour d'appel, sur présentation des organisations syndicales les plus représentatives (un
  représentant des salariés + un représentant des employeurs ou travailleurs indépendants).
  L'échevinage est maintenu, mais les modalités de désignation des assesseurs sont modifiées.
  C'est désormais au préfet du département du lieu du siège du TGI qu'il incombe d'établir la liste
  des candidats ( C. org. jud., art. R. 218-2), le Direccte ou le directeur régional de l'alimentation,
  de l'agriculture et de la forêt pour les professions agricoles, étant chargé de déterminer, à la
  demande du préfet, les organisations professionnelles les plus représentatives dans le ressort de
  chaque tribunal.
     C. org. jud., art. R. 218-3, al. 2 et R. 218-4, al. 2
  Chaque organisation dépose alors le nombre de candidatures qui lui est attribué auprès du préfet.
     C. org. jud., art. R. 218-3, al. 3
  Après s'être assuré de la recevabilité des candidatures, le préfet transmet la liste au premier
  président de la cour d'appel qui recueille l'avis du président du TGI spécialement désigné
  compétent avant de procéder à la désignation des assesseurs.
     CSS, art. R. 218-5
  Cette procédure s'applique aussi en cas de vacance des fonctions d'un assesseur, par suite de
  décès, démission, déchéance ou pour toute autre cause lorsqu'il est procédé à son remplacement
  à la demande du président de la juridiction.
     CSS, art. R. 218- 8
  Les assesseurs prêtent serment devant le TGI et non plus devant la cour d'appel ( CSS, art.
  R. 218-6) et l'installation a lieu lors d'une audience publique, au siège du tribunal, sous la
  présidence du président du TGI ou du magistrat délégué par lui en présence du procureur de la
  République.
  Le statut des assesseurs reste très semblable à ce qu'il était avant la réforme. Une zone d'ombre
  subsiste toutefois concernant leur formation.
  Le décret ne dit rien sur ce point alors que la loi subordonne la possibilité de siéger pour un
  assesseur n'ayant jamais exercé de mandat à la justification d'avoir suivi une formation initiale.
     CSS, art. L. 218-12
  Les règles de procédure restent les mêmes.
  Pour le justiciable, la procédure devant le pôle social du TGI conservera ses spécificités :
      ■ le recours judiciaire devra toujours être précédé d'un recours amiable ;
      ■ la procédure restera orale : les parties sont en conséquence dispensées de produire des
         conclusions écrites. Elles doivent en contrepartie être présentes ou représentées à
         l'audience. A défaut, le tribunal peut considérer qu'il n'est saisi d'aucun moyen à l'appui
         du recours. Les parties sont également autorisées à formuler leurs prétentions et leurs
         moyens par écrit sans se présenter à l'audience. Dans ce cas, les parties communiquent
         par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par notification entre
         avocats. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Le juge a toujours la
         possibilité d'ordonner que les parties se présentent devant lui ;
      ■ la représentation par un avocat sera toujours facultative : les parties pourront continuer à
         se défendre elles-mêmes ou se faire représenter par un membre de la famille (conjoint,
         concubin ou partenaire lié par un Pacs, ascendant ou descendant) ou par un représentant
syndical.
     CSS, art. L. 142-9
   A noter, la non-reprise du principe de gratuité de la procédure, prévu à l'article R. 144-10 du code
   de la sécurité sociale, a pour conséquence d'obliger le juge à statuer sur les dépens selon les
   règles de droit commun ( C. pr. civ., art. 696).

6 Tableau récapitulatif La nature du litige détermine la juridiction et la procédure contentieuse
  applicables.
  Le tableau ci-après permet, à partir des grandes catégories de litiges possibles, de déterminer de
  quelle procédure contentieuse ils relèvent.

     Affiliation et immatriculation                                           Le contentieux général
     Assiette des cotisations                                                 ( CSS, art. L. 142-2)
     Prestations sociales
     Reconnaissance du caractère professionnel d'un accident ou d'une
     maladie
     Recouvrement des cotisations
     État ou degré d'invalidité à la suite de maladie ou d'accident           Le contentieux technique
     Incapacité permanente à la suite d'accident du travail ou de maladie     ( CSS, art. L. 142-2)
     professionnelle
     Inaptitude au travail
     Contentieux des personnes handicapées, carte de mobilité inclusion
     (priorité, invalidité)
     Litiges relatifs à la protection sociale complémentaire (CMU-c),         Le contentieux de l'aide sociale
     assurance complémentaire santé                                           ( CSS, art. L. 142-3)
     Litiges se rapportant aux décisions des présidents de conseils
     départementaux et de l'état en matière de prestations légales d'aide
     sociale
     Fixation du taux des cotisations accident du travail                     Contentieux technique
     Octroi de ristournes sur cotisations                                     Le contentieux de la tarification de l'assurance des
     Imposition de cotisations supplémentaires                                accidents du travail
     Différends d'ordre médical (ex. : date de guérison ou de consolidation   L'expertise médicale
     en cas d'accident du travail)

Chapitre 1 : Des domaines contentieux distincts
Section 1 : Le contentieux général
7 Un contentieux de droit commun Le contentieux général de la Sécurité sociale est un
  contentieux à large spectre qui règle les différends auxquels donne lieu l'application de la
  législation de sécurité sociale, et qui ne relèvent pas, par leur nature, d'un autre contentieux.
    CSS, art. L. 142-1
  Cette compétence s'étend aux actions en responsabilité menées par les assurés sociaux ou les
  cotisants à l'encontre des organismes sociaux pour obtenir des dommages-intérêts.
    Cass. 2e civ., 14 mars 2013, n° 12-14.747
  En pratique, le contentieux général, tel que défini au nouvel article L. 142-1 du code de la
  sécurité sociale, comprend :
     ■ les litiges d'assujettissement des personnes à un régime de sécurité sociale (v. n° 8) ;
     ■ les contestations entre les employeurs et les Urssaf relatives à la détermination de
        l'assiette et au paiement des cotisations et contributions sociales recouvrées par ces
organismes (CSG, CRDS, Fnal, versement transport) (v. n° 9) ;
      ■ les différends opposant les assurés et les caisses relatifs aux conditions d'attribution des
         prestations ou au remboursement des sommes indûment versées (v. n° 10).
   Cette compétence s'étend aux actions en responsabilité menées par les assurés sociaux ou les
   cotisants à l'encontre des organismes sociaux pour obtenir des dommages-intérêts.
     Cass. 2e civ., 14 mars 2013, n° 12-14.747

8 Litiges relatifs à l'affiliation ou à l'assujettissement L'assujettissement à un régime obligatoire
  de sécurité sociale constitue une source abondante de litiges, étant donné le nombre important
  de contestations portant sur les décisions d'assujettissement. Ces litiges relèvent du contentieux
  général de la Sécurité sociale.
     CSS, art. L. 142-1
  Ainsi, les tribunaux administratifs sont compétents même lorsque les décisions contestées sont
  prises par une autorité administrative, dès lors que ces décisions sont inhérentes à l'affiliation
  d'un salarié au régime général de la Sécurité sociale.
     CE, 16 mars 1994, n° 148270 CE, 15 déc. 2000, n° 206335

9 Les litiges concernant les cotisations de sécurité sociale Les litiges relatifs à l'assiette et au
  recouvrement des cotisations - extrêmement nombreux - relèvent du contentieux général de la
  Sécurité sociale.
     CSS, art. L. 142-1
  Relèvent donc du contentieux général les questions liées à l'assiette des cotisations de sécurité
  sociale ou les différends portant sur les redressements opérés par l'Urssaf à la suite du contrôle de
  l'entreprise. A cet égard, le fait que l'employeur auquel l'Urssaf réclame des cotisations soit une
  administration publique est sans incidence sur la compétence des TGI, dès lors que lesdites
  cotisations sont dues au titre de l'emploi de salariés dans des conditions de droit privé.
     Cass. soc., 28 mars 1973, n° 72-10.036
  La même règle s'applique :
      ■ aux demandes de remise des majorations de retard pour paiement tardif des cotisations et
         des pénalités pour production tardive des déclarations sociales ;
     Cass. soc., 23 nov. 1995, n° 94-10.067, n° 4648 P + F
      ■ aux actions en remboursement de l'indu ;
     Cass. soc., 7 mars 1996, n° 93-18.721, n° 1073 P
      ■ à l'opposition formée à l'encontre d'une contrainte décernée par l'Urssaf.
     Cass. 2e civ., 6 mai 1965, n° 62-12.745
  En revanche, les contestations concernant la mise en oeuvre de procédures d'exécution (saisie-
  attribution sur compte bancaire ou saisie des rémunérations) de la compétence exclusive des
  juridictions civiles (tribunaux d'instance, notamment).
     Cass. 2e civ., 13 janv. 1965, n° 62-10.995
  Le contentieux général de la Sécurité sociale ne concerne pas que les seuls litiges liés aux
  cotisations de sécurité sociale. Lui sont également soumis :
      ■ les litiges relatifs aux CSG et CRDS prélevées sur les revenus d'activité et de
         remplacement ;
     CE, 26 mars 1999, n° 201043
      ■ le contentieux de l'assiette et du recouvrement du versement de transport (notamment
         en tant qu'il porte sur le point de savoir si un employeur est ou non assujetti au
versement de transport) ;
     T. confl., 2 mai 1988, n° 2493
      ■ le contentieux du recouvrement des cotisations Fnal ;
     CSS, art. R. 834-1
      ■ les contestations relatives à la contribution sociale de solidarité des sociétés.
     CSS, art. et D. 651-20 Cass. 2e civ., 5 avr. 2006, n° 03-30.752, n° 534 FS - P
   Depuis le 1er janvier 2011, les litiges relatifs au recouvrement des contributions d'assurance
   chômage et des cotisations AGS relèvent du contentieux général de la Sécurité sociale. En effet,
   ce sont les Urssaf qui sont chargées de la mise en recouvrement de ces contributions pour le
   compte de l'assurance chômage, selon les règles de procédure prévues par le code de la sécurité
   sociale.
     C. trav., art. L. 5422-16 Lettre-circ. ACOSS n° 2011-44, 19 avr. 2011 Cass. 2e civ., 18 déc.
   2014, n° 13-24.449, n° 1870 FS - P + B

10 Les litiges sur les prestations de sécurité sociale Les litiges relatifs à l'attribution des
   prestations de sécurité sociale relèvent de la compétence des juridictions du contentieux
   général de sécurité sociale, que ce soit au titre :
       ■ des assurances maladie, maternité, décès, invalidité, accidents du travail et maladies
          professionnelles, retraite, vieillesse, veuvage ;
       ■ des prestations familiales. Mais les prestations versées par les Caf pour le compte de
          l'État sont exclues (RSA, APL, ALS...).
      CSS, art. L. 142-1
   Relèvent du contentieux général les questions portant sur les conditions d'attribution des
   prestations ainsi que sur leur versement.
   Les juridictions du contentieux général de la Sécurité sociale sont notamment compétentes pour
   trancher les litiges relatifs aux prestations indues.
   Relève du contentieux général le litige portant sur le remboursement par un assuré social de
   prestations qui lui avaient été versées à tort dont il demandait la compensation avec d'autres
   prestations, un tel litige étant né de l'application de la législation de sécurité sociale.
      Cass. soc., 7 mai 1980, n° 78-14.317
   La compétence des juridictions du contentieux général de la Sécurité sociale se limite aux
   prestations servies par la Sécurité sociale. Les autres prestations et avantages (comme par
   exemple les litiges relatifs à l'aide personnalisée au logement) relèvent de la compétence des
   juridictions administratives.
      T. confl., 23 oct. 1989, n° 2580

11 Litiges liés au caractère professionnel de l'accident ou de la maladie et à son indemnisation
   Relèvent du contentieux général de la Sécurité sociale les différends liés :
       ■ à la qualification de l'affection : ainsi, la contestation du caractère professionnel d'un
         accident du travail relève des juridictions du contentieux général (dès lors, si ce
         différend se double d'un litige sur la tarification des cotisations d'accident du travail, les
         juridictions du contentieux technique doivent surseoir à statuer jusqu'à ce que la
         décision sur la nature de l'accident soit rendue) ;
      Cass. soc., 16 mars 1988, n° 85-18.179
       ■ au fait de déterminer s'il s'agit d'un accident du travail ou d'un accident de trajet ;
      Cass. soc., 10 juill. 1962, n° 61-10.396
       ■ à la détermination de la date de guérison complète ou de consolidation de l'état de la
victime après un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
       Cass. 2e civ., 4 avr. 2018, n° 17-16.430, n° 493 F - P + B
        ■ à l'indemnisation des accidents : par exemple, le salaire de base pris en compte pour la
          détermination du taux de la rente ou pour le calcul des indemnités journalières doit être
          contesté suivant les règles du contentieux général de la Sécurité sociale ;
       Cass. soc., 18 mai 1995, n° 93-11.811, n° 2172 P
        ■ à l'existence d'une faute inexcusable, ainsi qu'à ses conséquences pécuniaires, à savoir :
            □ la détermination de la majoration de la rente ( Cass. soc., 6 févr. 2003, n° 01-
                 20.004, n° 347 FS - P + B) ;
            □ la réparation des préjudices personnels subis par la victime de l'accident ou de la
                 maladie professionnels.
               e
       Cass. 2 civ., 30 juin 2011, n° 10-19.475, n° 1351 FS - P + B + R

Section 2 : Le contentieux technique
12 Périmètre du contentieux technique L'article L. 142-2 du code de la sécurité sociale définit le
   périmètre du contentieux technique de sécurité sociale. Il s'agit des litiges portant sur les
   domaines précisés ci-après.

13 Litiges portant sur l'état ou le degré d'invalidité non professionnelle ou de l'état d'inaptitude au
   travail Relèvent de la compétence des juridictions du contentieux technique les contestations
   relatives à l'état d'invalidité non professionnelle ou de l'inaptitude.
      CSS, art. L. 143-1
   Il en est ainsi du différend portant sur le point de savoir si l'invalidité a une origine antérieure ou
   non à l'affiliation au régime général de sécurité sociale.
      Cass. soc., 12 juin 1980, n° 79-13.540
   Il en est de même pour la fixation du taux d'invalidité.
      Cass. soc., 9 janv. 1974, n° 72-14.074
   Ce principe souffre un certain nombre d'exceptions.
   Ainsi, le différend portant sur l'obligation d'avoir recours à une tierce personne pour accomplir
   les actes de la vie courante, lorsque cette obligation est invoquée en vue de bénéficier de
   l'exonération de cotisation qui y est associée, relève du contentieux général. Mais la demande
   de majoration de rente pour assistance d'une tierce personne relève bien du contentieux
   technique.
      Cass. soc., 28 avr. 1971, n° 70-10.089 Cass. soc., 22 févr. 1962, n° 61-10.419
   Autre cas d'exclusion du contentieux technique : si les juridictions du contentieux général de la
   Sécurité sociale sont incompétentes pour statuer sur le classement d'un assuré dans une des
   catégories d'invalidité, elles sont compétentes pour se prononcer sur la régularité de la décision
   prise à cet égard par la caisse.
      Cass. 2e civ., 3 mars 1967, n° 64-10.087
   Les litiges portant sur la date à laquelle on doit se placer pour apprécier les conditions
   administratives d'ouverture du droit à une pension d'invalidité relèvent du contentieux général.
      Cass. soc., 23 mai 1991, n° 89-14.830
   La procédure d'expertise médicale (v. nos 73 et s.) est inapplicable au règlement des
   contestations relevant des juridictions du contentieux technique. Par suite, si la contestation
   soumise à une juridiction du contentieux général soulève une difficulté touchant à l'état ou au
degré d'invalidité de l'assuré, elle ne peut être tranchée que par les juridictions du contentieux
    technique, saisies à titre préjudiciel, et ne peut en aucun cas donner lieu à la mise en oeuvre
    d'une expertise médicale.
      Cass. soc., 16 déc. 1985, n° 84-11.636

14 Litiges liés à l'état d'incapacité permanente de travail Les litiges liés à l'état d'incapacité
   permanente de travail, et notamment le taux de cette incapacité résultant d'un accident du
   travail, ainsi que celui de l'aggravation imputable à l'accident, relèvent du contentieux
   technique.
      CSS, art. L. 143-1 Cass. soc., 26 oct. 1976, n° 75-13.797 Cass. 2e civ., 25 janv. 2018, n°
   16-26.887, n° 64 F - P + B
   Toutefois, les juridictions du contentieux technique ne peuvent remettre en cause la décision
   d'une juridiction du contentieux général, devenue définitive, d'admettre le caractère
   professionnel d'une maladie, leur rôle se limitant à fixer le taux de l'incapacité permanente en
   résultant (peu important à cet égard pour la victime que cette affectation ait été de nature à
   aggraver son infirmité).
      Cass. soc., 6 mai 1985, n° 83-16.495 Cass. soc., 4 mars 1999, n° 97-13.569
   Par ailleurs, lorsqu'elles sont saisies d'une contestation sur le taux d'incapacité permanente, les
   juridictions du contentieux technique ne peuvent se prononcer qu'après avoir examiné
   l'ensemble des éléments concourant à la fixation de celui-ci.
      Cass. 2e civ., 19 janv. 2017, n° 16-11.053, n° 97 F - P + B

15 Litiges portant sur le handicap Les litiges liés au handicap suite aux décisions de la
   Commission de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) ou du conseil départemental
   relative aux mentions « invalidité » et « priorité » relèvent de la compétence des juridictions du
   contentieux technique.

Section 3 : Le contentieux de l'aide sociale
16 Périmètre du contentieux de l'aide sociale Le contentieux de l'admission à l'aide sociale
   comprend les litiges relatifs aux décisions d'attribution de la protection complémentaire ( CSS,
   art. L. 861-5) et l'examen des ressources du demandeur en vue de l'attribution de prestations de
   sécurité sociale spécifiques ( CSS, art. L. 863-3).
      CSS, art. L. 142-3
   Sont concernés par ce contentieux :
       ■ les litiges relatifs à la protection sociale complémentaire (CMU-c) et l'assurance
          complémentaire santé ;
       ■ les litiges relatifs aux décisions des conseils départementaux en matière de prestations
          légales d'aides sociales.

       Remarque : ce contentieux est développé au Dictionnaire Permanent Action sociale.

Section 4 : Le contentieux de la tarification de l'assurance AT/MP
17 Périmètre du contentieux de la tarification des cotisations AT/MP                       Dans le cadre de la réforme
du contentieux de la Sécurité sociale, le décret du 5 janvier 2017, précité, a prévu une
    juridiction et une procédure spécifique en matière de tarification de l'assurance des AT/MP.
    Ainsi, depuis le 1er janvier 2019, la cour d'appel d'Amiens, qui remplace la CNITAAT, est
    dorénavant la seule compétente pour connaître en premier et dernier ressort de ce contentieux
    de la tarification.
    Il s'agit des recours exercés par les employeurs à l'encontre :
         ■ des décisions Carsat ou des caisses de la MSA fixant les taux de cotisations AT/MP ;
         ■ des décisions accordant ou refusant d'accorder les ristournes ou encore déterminant les
           cotisations supplémentaires ;
         ■ des décisions relatives à la régularité du classement du risque professionnel inhérent
           aux activités des entreprises, à l'affectation des dépenses d'une maladie professionnelle
           au compte spécial prévu par l'article D. 242-6-3 du code de la sécurité sociale.
    En revanche, relèvent de la compétence des juridictions du contentieux général :
         ■ les différends relatifs à l'assiette et au recouvrement des cotisations AT/MP (tel est le
           cas lorsque le litige ne vise nullement les décisions de la Carsat notifiant le taux des
           cotisations mais bien le recouvrement des cotisations sur la base des taux notifiés
           régulièrement) ;
       Cass. soc., 4 oct. 1963, n° 62-10.040
         ■ le contentieux du remboursement de trop-perçus éventuels et des intérêts des sommes
           versées à ce titre ;
       Cass. soc., 23 juin 1994, n° 91-19.977, n° 2860 P
         ■ les différends portant sur le point de savoir si un accident constitue un accident du
           travail ou un accident de trajet ; si ce différend se double d'un litige sur la tarification
           des cotisations d'accident du travail, les juridictions du contentieux technique doivent
           surseoir à statuer jusqu'à ce que la décision sur la nature de l'accident soit rendue ;
       Cass. soc., 10 juill. 1962, n° 61-10.396
         ■ des litiges portant sur l'instauration d'une cotisation complémentaire mise à la charge
           de l'employeur dont la faute inexcusable a été reconnue.
       Cass. soc., 8 juin 1961, n° 59-12.262
    Pour plus de développements concernant le contentieux de la tarification, se reporter aux nos 66
    et suivants.

Section 5 : Le cas particulier de l'expertise médicale
18 Les litiges susceptibles de donner lieu à expertise médicale Le contentieux de l'expertise
   médicale occupe une place à part au sein du contentieux de la Sécurité sociale. En effet, dès
   lors que, dans le cadre d'une procédure, une difficulté d'ordre médical se pose, celle-ci ne peut
   être résolue que par le recours à l'expertise médicale, qui relève d'une procédure bien
   spécifique.
   Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et
   notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle
   et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations régies par
   l'article L. 142-2, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale.
   Ces dispositions sont également applicables aux contestations d'ordre médical relatives à l'état
   de santé de l'enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale.
      CSS, art. L. 141-1
   En particulier, lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre
   médical relative à l'état de santé du malade (assurance maladie) ou de la victime (accident du
travail ou maladie professionnelle), le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la
    procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.
       CSS, art. L. 141-1 à L. 141-3 et R. 141-1 à R. 141-10
    La procédure de l'expertise médicale ne s'impose que pour les questions qui relèvent des
    juridictions du contentieux général. Dès lors, la Cour de cassation censure régulièrement les
    décisions rendues par les juridictions du contentieux général de la Sécurité sociale qui,
    s'agissant de questions relatives à l'état de santé de l'assuré, tranchent la question d'ordre
    médical elles-mêmes, sans avoir recours à l'expertise médicale technique prévue par l'article
    L. 141-1 du code de la sécurité sociale.
    En revanche, elle n'est pas applicable aux difficultés d'ordre médical soulevées à l'occasion de
    litiges relevant du contentieux technique de la Sécurité sociale (litiges portant sur l'état ou au
    degré d'invalidité en cas d'accident ou de maladie non imputable au travail, sur l'état
    d'inaptitude au travail, sur l'état et sur le taux d'incapacité permanente en cas d'accident du
    travail ou de maladie professionnelle).
       Cass. soc., 12 mars 1998, n° 96-17.582

19 La notion de « difficultés d'ordre médical » Le recours à l'expertise médicale prévue par les
   articles L. 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale n'est justifié que si le litige présente
   une difficulté d'ordre médical.
   Cette notion résulte essentiellement de la jurisprudence de la Cour de cassation. Ainsi, a été
   définie comme difficulté d'ordre médicale :
       ■ la fixation de la date de consolidation ou de guérison de l'assuré ;
      CSS, art. L. 141-1 Cass. soc., 25 janv. 1990, n° 87-11.123
       ■ le refus d'admission au bénéfice d'une affection de longue durée mentionnée à l'article
          L. 324-1 du code de la sécurité sociale ;
      CSS, art. L. 141-2
       ■ l'aptitude d'un salarié à reprendre son activité professionnelle ;
      Cass. soc., 8 oct. 1998, n° 96-20.474
       ■ la recherche du lien de causalité entre un risque professionnel et l'affection du salarié ;
      Cass. soc., 19 déc. 2002, n° 00-13.097, n° 3939 FS - P + B + R
       ■ la question de savoir si l'assuré peut recevoir des soins appropriés à son état dans une
          structure médicale plus proche de son domicile ;
      Cass. soc., 16 mai 2002, n° 00-17.253, n° 1591 FS - P Cass. 2e civ., 14 juin 2012, n° 11-
   13.820
       ■ la question de savoir si l'état de santé de l'assuré, à la suite d'examens préparatoires à
          une intervention chirurgicale, nécessitait une surveillance constante et justifiait un
          transport en ambulance de l'hôpital à son domicile ;
      Cass. 2e civ., 15 févr. 2005, n° 03-30.536
       ■ la divergence existant entre le médecin de l'hôpital et le service du contrôle médical de
          la caisse sur le point de savoir si le malade pouvait recevoir les soins appropriés à son
          état à l'hôpital ou il avait été initialement soigné ou si son transfert ;
      Cass. soc., 17 févr. 1994, n° 91-20.445 dans un autre hôpital avait été effectué pour
   convenance personnelle
       ■ la question de savoir si une assurée sociale peut, compte tenu de son état actuel de
          santé et de l'évolution probable de sa maladie, recevoir en France, dans le délai normal
          les soins appropriés à son état ;
      Cass. soc., 21 mars 1996, n° 95-13.914, n° 1398 P
■ la question de savoir si la maladie dont est atteint le salarié correspond à celle visée par
          un tableau.
       Cass. 2e civ., 24 mai 2017, n° 16-18.027, n° 745 F - P + B
    En cas de litige sur l'origine professionnelle de l'inaptitude au poste de travail, le tribunal ne
    peut statuer sur l'attribution de l'indemnité temporaire d'inaptitude qu'après mise en oeuvre de
    la procédure d'expertise médicale technique.
       Cass. 2e civ., 24 nov. 2016, n° 15-19.925
    Par contre, n'est pas considéré comme une difficulté d'ordre médical le litige portant sur la
    matérialité de l'accident allégué et sa survenance au temps et au lieu du travail.
       Cass. soc., 24 juin 1987, n° 85-13.854
    L'expertise médicale ne peut pas être diligentée en cas de décès de la victime et venir se
    substituer à une autopsie refusée par les ayants droit.
       Cass. soc., 3 févr. 2000, n° 98-16.149, n° 758 P

Chapitre 2 : Une procédure judiciaire unifiée
Section 1 : La saisine du médiateur
20 Toute réclamation peut être portée devant le médiateur Toute personne peut présenter une
   réclamation, sans préjudice des voies de recours existantes, devant le médiateur de l'organisme
   concerné.
   La réclamation ne peut toutefois être traitée par le médiateur que si elle a été précédée d'une
   démarche du demandeur auprès des services concernés de l'organisme et si aucun recours
   contentieux n'a été formé (recours amiable ou recours judiciaire, v. nos 22 et s.). L'engagement
   d'un recours contentieux met fin. à la médiation.
   La saisine du médiateur suspend, à compter de la notification portant sur la recevabilité de la
   réclamation soumise au médiateur les délais de recours prévus pour ces réclamations et ce,
   jusqu'à ce que celui-ci ait communiqué ses recommandations aux deux parties.
     CSS, art. L. 217-7-1 créé par L. n° 2018-727, 10 août 2018, art. 32 : JO, 11 août

21 Rôle du médiateur Le médiateur est désigné par le directeur de l'organisme. Il exerce ses
   fonctions en toute impartialité et dans le respect de la confidentialité des informations dont il a
   à connaître.
   Il formule auprès du directeur ou des services de l'organisme des recommandations pour le
   traitement de ces réclamations, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires
   en vigueur.
   Un décret 2018-1084 du 6 décembre 2018 (JO, 6 déc.) définit les garanties encadrant l'exercice
   de la médiation.
   Le médiateur est désigné par le directeur de l'organisme de sécurité sociale concerné, qui peut
   choisir toute personne justifiant d'une formation ou d'une expérience adaptée à la pratique de la
   médiation et possédant, par l'exercice présent ou passé d'une activité, une qualification en droit
   suffisante eu égard à la nature des affaires à connaître, et en particulier en droit de la Sécurité
   sociale ( CSS, art. D. 217-7-1, II nouv.).
   Il est rattaché fonctionnellement à la direction de l'organisme et doit disposer des moyens
   nécessaires à l'exécution de ses missions mis à disposition par celle-ci ( CSS, art. D. 217-7-1, I
   nouv.).
Lorsqu'il exerce son activité à titre bénévole, il perçoit une indemnité forfaitaire représentative
    de frais.
    Le médiateur accomplit sa mission en toute impartialité et ne peut recevoir aucune instruction
    quant au traitement d'une réclamation qui lui est soumise ( CSS, art. D. 217-7-1, IV nouv.).
    Le médiateur veille à prévenir toute situation de conflit d'intérêts.
    Il doit déclarer, s'il y a lieu, qu'il a un lien direct ou indirect, notamment d'ordre familial,
    professionnel ou financier, avec la personne dont la réclamation est examinée. Lorsque tel est le
    cas, la réclamation est traitée par le médiateur d'un autre organisme.
    Un rapport annuel sera établi par les médiateurs nationaux désignés auprès de chacune des
    branches de la sécurité sociale (maladie-maternité, accidents du travail, retraite, invalidité, et
    recouvrement des cotisations et contributions sociales). Ce rapport formulera des
    recommandations pour améliorer le traitement des réclamations et proposera, le cas échéant,
    des modifications de la réglementation.
    La médiation est soumise au principe de confidentialité ( CSS, art. D. 217-7-1, III nouv.). Les
    constatations du médiateur et les déclarations recueillies au cours de la médiation ne peuvent
    être divulguées aux tiers ni invoquées ou produites dans le cadre d'une instance judiciaire ou
    arbitrale sans l'accord des parties.
       CSS, art. L. 217-7-1 créé par L. n° 2018-727, 10 août 2018, art. 32 : JO, 11 août
    Ce principe de confidentialité connaît toutefois des exceptions, notamment en présence de
    raisons impérieuses d'ordre public ou lorsque la révélation de l'existence ou la divulgation du
    contenu de l'accord issu de la médiation est nécessaire pour son exécution.
       CSS, art. L. 217-7-1 créé par L. n° 2018-727, 10 août 2018, art. 32 : JO, 11 août

Section 2 : La généralisation du recours amiable préalable obligatoire (RAPO)
        § 1 : Le recours amiable, un préalable à tout recours judiciaire
22 Toute réclamation doit être portée devant la commission de recours amiable Toute réclamation
   formulée contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale doit être préalablement
   examinée par la commission de recours amiable de cet organisme avant d'être portée devant les
   tribunaux.
   Les dispositions nouvelles font expressément référence au code des relations du public avec
   l'administration (CRPA) qui régit les motivations de décisions prises par les autorités
   administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables.
   L'apport de ce texte est mince mais l'article L. 100-3, 1° de ce code vise expressément les
   organismes de sécurité sociale parmi les administrations auxquelles s'applique ce code.
      CSS, art. R. 142-1, al. 1er
   Lorsque le cotisant a obtenu auprès de la commission de recours amiable de l'organisme
   l'annulation de cotisations réclamées par mises en demeure, il peut par la suite saisir
   directement la commission de recours amiable d'une demande en remboursement des sommes
   annulées ainsi que du trop-perçu antérieur. Sa demande en remboursement est recevable
   nonobstant le fait qu'elle n'ait pas fait l'objet d'une décision préalable des services de
   l'organisme ( Cass. 2e civ., 31 mai 2018, n° 17-15.390).
   Toute contestation portée directement devant les tribunaux est irrecevable, sauf exceptions
   visées au n° 23.
      Cass. soc., 27 oct. 1994, n° 92-20.369, n° 3924 P Cass. soc., 28 janv. 1999, n° 97-13.274
   Cass. 2e civ., 8 nov. 2006, n° 05-15.649
Ainsi, la demande tendant à la reconnaissance d'un accident du travail ou d'une demande de
    maladie professionnelle est recevable devant les juridictions de sécurité sociale que si la
    commission de recours amiable de la caisse compétente en a été préalablement saisie. A cet
    égard, la demande d'une salariée en reconnaissance de sa pathologie en accident du travail à
    l'appui d'un recours contre la décision amiable de refus de prise en charge de cette même
    pathologie en tant que maladie professionnelle constitue une nouvelle demande irrecevable
    devant les tribunaux faute d'avoir été examinée par la commission de recours amiable de la
    caisse.
       Cass. 2e civ., 9 oct. 2014, n° 13-20.669, n° 1552 F - P + B
    De même, le recours formé directement devant les tribunaux à l'encontre d'une mise en
    demeure délivrée par l'Urssaf est irrecevable.
       Cass. 2e civ., 6 juill. 2017, n° 16-22.228
    S'il a l'obligation de porter préalablement à toute saisine du tribunal sa contestation devant la
    commission de recours amiable, le réclamant n'est pas obligé de reprendre à l'identique devant
    le tribunal les arguments qu'il avait présentés à l'appui de son recours amiable.
    Ainsi, un employeur, qui saisit la commission de recours amiable de l'Urssaf d'une contestation
    portant sur le bien-fondé des sommes qui lui sont réclamées par mise en demeure, est recevable
    à invoquer ultérieurement devant le TASS la nullité de forme de cette mise en demeure, peu
    important que cette nullité ait été ou non soulevée à l'occasion du recours amiable.
       Cass. 2e civ., 14 sept. 2006, n° 05-10.919, n° 1315 FS - P + B
    De même, la prescription des cotisations et majorations de retard peut être soulevée pour la
    première fois devant le TASS, peu important que le cotisant n'ait pas retenu cet argument à
    l'appui de son recours amiable.
       Cass. 2e civ., 19 janv. 2006, n° 04-30.508, n° 78 F - P

23 Certaines contestations peuvent être portées directement devant les tribunaux L'ordonnance
   du 16 mai 2018 et le décret du 29 octobre 2018 reprennent l'article R. 142-7 du code de la
   sécurité sociale et apportent les précisions suivantes.
   Sont écartées de la procédure amiable ( CSS, art. L. 142-4, al. 3), les contestations relatives :
      ■ aux décisions d'avertissement ou de pénalités des organismes en cas de fraude ( CSS,
         art. L. 114-17 et L. 114-17-1) ;
      ■ aux décisions prises par les caisses en cas de mise en cause de médecins en cas de non-
         respect des références professionnelles ( CSS, art. L. 162-12-16) ;
      ■ aux décisions des caisses de placer un professionnel hors de l'une des conventions ou en
         ce qui concerne les médecins, du règlement minimal ( CSS, art. L. 162- 34).
   Sont également exclus de la procédure amiable selon l'article R. 142-7 du code de sécurité
   sociale :
      ■ les litiges relatifs à la majoration de 10 % applicable en cas de non-paiement des
         sommes réclamées par la caisse aux professionnels de santé ou aux établissements
         n'ayant pas respecté les règles de tarification et de facturation ( CSS, art. L. 133-4) ;
      ■ les litiges relatifs à la transaction portant sur les majorations de retard et les pénalités (
         CSS, art. L. 243-6-5).

         § 2 : Le recours amiable dans le contentieux général
24 Champ d'application Le recours amiable s'impose aux litiges relevant du contentieux général
   de la Sécurité sociale et désormais, du fait de leur rattachement au contentieux de la Sécurité
   sociale, aux litiges relatifs au contentieux de l'aide sociale.
25 La CRA n'est pas une juridiction La commission de recours amiable est une émanation du
   conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale concerné. Il existe une commission
   au sein du conseil d'administration de chaque organisme.
   Un décret n° 2018-199 du 23 mars 2018 (JO, 23 mars) relatif au fonctionnement et à la
   composition des commissions de recours amiable prévoit que siège au sein de ces commissions,
   outre des représentants des assurés sociaux et deux représentants des employeurs et travailleurs
   indépendants, un membre issu des autres catégories de membres du conseil ou conseil
   d'administration.
   Ce décret entre en vigueur à compter du prochain renouvellement des commissions de recours
   amiable et au plus tard le 31 mars 2019.
   Les membres de la commission sont désignés au début de chaque année par le conseil
   d'administration de l'organisme.
      CSS, art. R. 142-1 et R. 142-2
   A l'occasion de litiges portant sur des redressements de cotisations opérés suite à contrôle,
   certains employeurs ont soulevé l'irrégularité de la composition des commissions de recours
   amiable des Urssaf : ils arguaient que les dispositions de l'article 6 de l'arrêté ministériel du
   19 juin 1969 portant désignation des membres desdites commissions n'étaient pas conformes à
   la loi.
   Saisi à titre préjudiciel par une juridiction de sécurité sociale, le Conseil d'État a déclaré illégal
   l'article 6 de l'arrêté ministériel du 19 juin 1969.
      CE, 4 nov. 2016, n° 398443

       Remarque : aux termes de l'article susvisé, les membres désignés au sein du conseil d'administration pour siéger au sein
       de la commission de recours amiable sont choisis paritairement parmi les représentants des salariés et des employeurs et
       travailleurs indépendants. Le Conseil d'État retient l'illégalité de cette disposition en ce qu'elle ne tient pas compte des
       modifications apportées ultérieurement par le législateur à la composition de ladite commission qui imposent la
       désignation en son sein d'une 3e catégorie de membres : les personnes qualifiées (personnes issues de la société civile,
       reconnues pour leur expertise dans un domaine spécifique).

    Tirant les conséquences de cette illégalité, les juridictions de sécurité sociale ont considéré que
    toute décision rendue par la commission de recours amiable de l'Urssaf était nécessairement
    irrégulière et que les sommes réclamées par l'Urssaf en vertu d'une telle décision devaient être
    annulées, sans que le juge ait à trancher sur le fond du litige.
    Récemment, la Cour de cassation a infirmé cette analyse : si elle affecte les décisions prises par
    cette commission à l'encontre des employeurs, l'irrégularité dans la composition de la
    commission de recours amiable de l'Urssaf ne remet pas en cause la validité du redressement
    opéré suite à contrôle. Dès lors que l'employeur a porté, au préalable, sa contestation devant la
    commission de recours amiable de l'Urssaf, la juridiction de sécurité sociale saisie à son tour,
    doit se prononcer sur le bien fondé de cette contestation.
       Cass. 2e civ., 21 juin 2018, n° 17-27.756, n° 869 FS - P + B + R + I

26 Litiges pouvant être portés à la CRA Les litiges relevant du contentieux général sont traités au
   chapitre I de la présente étude, aux nos 8 et suivants.
   La commission de recours amiable, saisie des contestations formulées par les assurés ou les
   cotisants procède à l'examen des décisions prises par les services administratifs de l'organisme
   et vérifie leur conformité à la législation de sécurité sociale.
      CSS, art. R. 142-1
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