Contrôle ciblé de la température chez le cérébro-lésé Gérard Audibert CHU Nancy - ANARLF
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Contrôle ciblé de la température
chez le cérébro-lésé
Gérard Audibert
CHU Nancy
De l’hypothermie au contrôle ciblé de la température…. Neuroprotection (=prophylactic hypothermia) Traitement de l’hypertension intracranienne: n’a d’intérêt que s’il modifie le devenir
Au début était l’hypothermie thérapeutique…. Arrêt cardiaque Hypoxie-ischémie néonatale Neuroréanimation
Arrêt cardiaque
Hypothermie induite précoce:
Qui? Arrêt cardiaque extra-hospitalier en FV
Patient comateux avec circulation spontanée
Optionnel pour les autres arrêts (reco SFAR-SRLF
2007, reco AHA 2010)
Précoce pendant 12 – 24 h
Modérée ( 32 – 34 °C)
Réchauffement spontané
Bernard et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : 557-63.
Holzer et Hypothermia ACA Study Group N Engl J Med 2002 ; 346 : 549-56.
Arrêt cardiaque: étude danoise TTM
950 patients avec arrêt
cardiaque voie publique
réanimés inconscients
Randomisés pour TTM
(targeted temperature
management) 33 vs 36 °C
Survie et pronostic neuro
à 6 mois
33°C 36°C
45% 44%
Nielsen N, NEJM 2013
Favorable
37 outcome
39%
-
48% -
46% 55%
Nielsen N et al. NEJM 2013
Remerciements à Alain Cariou HACA Study. NEJM 2002
Hypoxie néonatale
Effets de l’hypothermie sur le décès et le handicap
(3 études, 767 nouveaux-nés)
Hypothermie 33-34°C pendant 72 h
Edwards AD, BMJ 2010
Hypoxie néonatale
18 centres US, 364 nouveaux-nés, 4 groupes
NS 72h vs 120h
NS 32 vs 33,5 °C
Saignements majeurs 120h
Arrêt pour futilité
Shankaran S, JAMA 2014
Neuroréanimation Traumatisme crânien grave Accident vasculaire cérébral ischémique Méningo-encéphalite Hémorragie sous arachnoïdienne Lésion médullaire cervicale
L’hypothermie ….
Quel effet sur l’hypertension
intracranienne ?
Comment:
– Quelle cible ?
– Pendant quelle durée?
– Quel réchauffement ?
Quand?
Quels risques ?Hypothermie: mode d’action
Diminution
de l’oedème
Diminution
du débit
Bruder N, AFAR 2009Effets de l’hypothermie en fonction
du temps
Urbano L, Oddo M, Curr Neurol Neurosci Rep 2012Hypothermie et PaCO2
La Pa CO2 baisse avec la température, ce qui explique en partie le
bénéfice de l’hypothermie sur la PIC
20 patients
avec TCG
Vigue B, ICM 2000 et AFAR 2006Hypothermie et HIC: les débuts
33 TCG avec HIC réfractaire, après
barbiturique, randomisés hypothermie ou
controle
Durée : 48 h au moins, puis retour progressif à 36°; si HIC, poursuite
Shiozaki, 1993Hypothermie pour tous:
le coup d’arrêt
Après une première étude monocentrique US
favorable (Marion, NEJM 1997)
392 patients TCG randomisés dans les 10h
d’admission, hypothermie (33°C pendant 48 h)
ou normothermie
Résultats: 57% de mauvaise évolution dans les
2 groupes
PIC Moyenne idem dans les 2 groupes de J1 à
J4, comprise entre 16 et 19 mmHg
Seul groupe bénéficiaire: patients
hypothermes à l’admission et non réchauffés
Clifton G, NEJM 2001Hypothermie: adaptée au
patient ?
Etude prospective monocentrique sur 5
ans
TCG avec HIC réfractaire au traitement
conventionnel (objectif: PPC≥70mmHg)
Barbituriques:
– Répondeurs: 72
– Non répondeurs: 64
Hypothermie à 32°C
PIC>20 mmHg pdt 24h, réchauffement lent (1°C
par 12h); si HIC, refroidissement
Polderman K, ICM 2002Hypothermie: adaptée au
patient ?
Résultats:
Tous GCS 5-6
80
80
pHypothermie: les raisons de
divergence des études
Hétérogénéité des études:
– Inclusion
– Objectif
– Niveau de température
– Durée et réchauffement
– Traitements associés: les barbituriques effacent le
bénéfice (DeDeyne C, COA 2010)
Poids dominant d’une seule étude (négative)
avec problèmes méthodologiques majeurs
(Objectif PPC = 50 mmHg)NABIS:H II
Clifton G, Lancet 2011NABIS:H II : méthodes
Multicentrique US (6 centres)
TCG fermé 16-45 ans:
– 1ere étape (110 mmHg,
PAD>60 mmHg, FcNABIS:H II : résultats
Clifton G, Lancet 2011Hypothermie: il reste le contrôle de
la PIC
Sadaka, Brain Injury 2012Hypothermie dans l’HIC du
TCG
– Essai randomisé contrôlé, TCG, < 65 ans,
– Hypothermie 32-35°C débutée dans les 10 j
si HIC réfractaire niveau 1: PIC>20mmHg pdt
5 min
- Objectif initial: 600 patients (40 mois)
- Arrêté pour safety à n=387
Andrews P, NEJM 2015Hypothermie dans l’HIC du
TCG
Andrews P, NEJM 2015Hypothermie dans l’HIC du
TCG
GOS-E favorable à 6 mois:
Hypothermie: 25,7%
Contrôle: 36,5%
Andrews P, NEJM 2015Hypothermie dans l’HIC du TCG
Andrews P, NEJM 2015Hypothermie dans l’HIC du TCG
Fréquence d’HIC plus faible qu’attendue au
cours du screening
Echec plus fréquent du TTT niveau 2 dans le
groupe controle:
– Recours au ttt niveau 3:
Hypothermie: 43,8%
Contrôle: 54% (dont barbituriques)
Refroidissement initial par perfusion de sérum
glacé (?)
Pas d’information de DSC mais hémodynamique
systémique maintenue
Pas d’information sur autorégulation
Andrews P, NEJM 2015Eurotherm 3235:
commentaires
Hutchinson P, Menon DEurotherm: analyse selon risque IMPACT Répartition des patients en 3 tertiles de gravité selon score IMPACT Andrews PJ, CCM 2017
Etude en cours (2): POLAR-TBI Multicentrique Australie-NZ – TCG, 18-60 ans, GCS
Hypothermie « primaire » (dès l’admission:
RFE SFAR-SRLF 2016: contrôle ciblé de la
température (CCT) en réanimation
CCT après traumatisme crânien
R2.1 - Chez les patients traumatisés crâniens graves, il faut probablement
pratiquer un CCT entre 35 et 37°C dans le but de prévenir l’hypertension
intracrânienne.
(Grade 2+) Accord FORT
R2.2 - Chez les patients traumatisés crâniens graves, il faut probablement
pratiquer un CCT entre 35 et 37°C dans le but d’améliorer la survie avec
bon pronostic neurologique
(Grade 2+) Accord FORTR2.3 - Chez les patients traumatisés crâniens graves avec
hypertension intracrânienne malgré un traitement médical bien
conduit, il faut probablement pratiquer un CCT entre 34 et 35°C
dans le but de faire baisser la pression intracrânienne.
(Grade 2+) Accord FORT
R2.1- pédiatrique – Chez l’enfant traumatisé crânien grave, il faut
faire un CCT visant à maintenir une normothermie.
(Avis d’experts)
R2.2- pédiatrique – Chez l’enfant traumatisé crânien grave, il ne
faut pas induire de CCT avec pour but d’obtenir une hypothermie
thérapeutique entre 32 et 34°C pour améliorer le pronostic o u pour
contrôler l’HTIC.
(Grade 1-) Accord FORTAccident vasculaire cérébral
ischémique
1 essai avec contrôle historique:
diminution mauvais résultats neuro
(Schwab S, 1998)
3 études randomisées, 132 patients: NS
5 essais randomisés en cours en Europe
(www.eurohyp.org)
Faridar A, 2011Méningo-encéphalite bactérienne 98 patients GCS
Hypothermie thérapeutique
Polderman K, Lancet 2008Contrôle de la température en pratique
Contrôle de la température:
méthodes
Refroidissement externe:
– Vessies de glace +/- tunnel glacé
– Couvertures refroidissantes:
Contraintes+++: Bruit, chaleur,nursing
Asservissement à t° patient
Refroidissement interne:
– Perfusion sérum glacé (2l/4°C/30min)(?)
– Cathéter iv avec échangeur thermiqueHypothermie: choix de la
température cible
Etude , 31 patients < 70 ans, TCG avec
GCS ≤ 5
Tokutomi T, 2003Hypothermie: choix de la
température cible
Etudeavant-après , 61 patients ,
TCG avec GCS ≤ 5
Tokutomi T, 2009Hypothermie cérébrale, oxygénation
et choix de la température
30 patients avec TCG
35°C
Carrés noirs: PtiO2
Carrés gris PaO2
Gupta A, BJA 2002Hypothermie: choix de durée
215 TCG, 18-45 ans, HIC,
hypothermie 33-35 °C
Randomisés:
– Courte: 48 h
– Longue 5j
Résultats:
80 Favorable
70 Mauvaise
60
pModalités de mise en œuvre et
surveillance du CCT
R6.1 - Chez les patients traités par CCT, il faut utiliser des
méthodes asservies à la température corporelle par comparaison
aux méthodes non asservies dans le but d’améliorer la qualité du
CCT.
(Grade 1+) Accord FORTModalités de mise en œuvre et
surveillance du CCT
R6.2 - Chez les patients traités par CCT, il faut probablement
contrôler la vitesse du réchauffement.
(Avis d’experts)
R6.3 - Chez les patients traités par CCT, il faut probablement
privilégier des sites de mesure de température centrale.
(Grade 2+) Accord FORT
R6.4 - Chez les patients traités par CCT, il faut probablement
surveiller la survenue de certaines complications : sepsis,
pneumopathie, arythmie, hypokaliémie.
(Grade 2+) Accord FORTHypothermie: les effets secondaires Hémodynamiques: T°
Hypothermie: les effets
secondaires
Frisson apparait vers 35,5°C
Lutte contre le frisson+++
– Curares ++
Monitorage++++++++
Effets secondaires: infection, ventilation
prolongée
– Abaisser le seuil du frisson:
Meperidine
Clonidine
Buspirone
Faridar A, 2011Hypothermie: effets
secondaires
Analyse de la variabilité intercentre de l’étude multicentrique
américaine de 2001
Au moins un épisode d’au moins 1 heure pendant les 4 premiers jours
Clifton G, JNS 2001Hypothermie: complications hémorragiques Thrombopathie à partir d’une température < 36°C Thrombopénie (inconstante)
Hypothermie: risque
hémorragique
Méta-analyse 14 études en période périopératoire
Une hypothermie de 1°C augmente le saignement de 16 %
Rajagopalan S, Anesthesiology 2008Hypothermie: complications
hémorragiques en neuro-réanimation
Etude prospective Saignement cérébral
randomisée de 36 retardé
patients avec TCG 50
Hypothermie: 32-33°C 40
dans les 6 h de 30
l’admission 20
Résultats: 10
0
– TP, TCA, compte Hypo Contrôle
plaquettaire: idem
Resnick DK, 1994Hypothermie: risque infetieux
Méta-analyse 23 études (2820 patients)
Tendance à une majoration du risque avec la durée de l’hypothermie
Geurts M, CCM 2014Hypothermie: complications
infectieuses
Dépression de l’immunité cellulaire
Baisse de synthèse des cytokines pro
inflammatoires
Diagnostic difficile en l’absence de
fièvre
Antibioprophylaxie ?? (DDS?)
Polderman K, CCM 2009Hypothermie: complications
métaboliques
Polyurie
Hypokaliémie:
– Mécanisme = transfert
– Compensation seulement si < 3 mmol/l
Hypophosphatémie
HypomagnésémieLi LM , AA 2010
Polderman K, CCM 2009
Conclusion
En neuroréanimation:
– Hypothermie modérée: dans les HIC réfractaires
– Aucun bénéfice sur le devenir n’est actuellement
démontré
Modalités encore imprécises:
– Plutôt tôt
– Plutôt modérée (le plus souvent 35°C)
– Plutôt prolongée avec réchauffement asservi à la
température (0,4-0,5 °C/h)
Complications nombreuses
Traitement de recours
Technique d’équipe, protocoles +++++?
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