Les fractures du rachis thoraco-lombaire osteosynnthesees par fixateur interne type CD,bilan de 18 d activite - M.H,LABASSI,A.CHERFI M.RAHEM, ...

Les fractures du rachis thoraco-
  lombaire osteosynnthesees par
fixateur interne type CD,bilan de 18
              d activite

   M.H,LABASSI,A.CHERFI M.RAHEM, , I.GHADI,
K.AMIMOUSSA, L.HAMDI,K.DJELLAB,M.REDOUANE,
          A.BELHANAFI, MK.LARBAOUI.
        Service Orthopédie B ,HCA,ALGER

Introduction
• Les fractures du rachis thoracique et lombaire
  sont des lésions graves pouvant compromettre
  le pronostic fonctionnel et vital des blessés.
• Elles sont fréquentes, et leur prise en charge ne
  doit souffrir d' aucun retard .
• l    objectif     principal    dans    ce    travail
  c' est d élucider le progrès et l' évolution des
  idées dans la prise en charge de ces patients.

Généralités

•   La chirurgie instrumentale du
    rachis a connu différentes
    révolutions : le Harrington, les
    plaques de Roy-Camille et le
    matériel de Cotrel-Dubousset.
•   La prise en compte du profil
    sagittal rachidien est plus récente
    et la chirurgie transcutanée est la
    dernière nouveauté.
•    Les prises rachidiennes
    intéressent l'épineuse, la lame,
    les processus articulaire ou
    transverse, le corps vertébral,
    mais aujourd'hui le pédicule est la
    fixation la plus utilisée.

Généralités
• Les moyens de fixation sont variés allant des
  fils aux crochets ;
• Actuellement les vis sont à l'honneur,
  pédiculaires par abord postérieur, corporéales
  par abord antérieur.
• Les moyens de liaison entre points de fixation
  sont les tiges qui ont remplacé les plaques,
  mais on retrouve des fils, des ligaments et des
  cages inter somatiques.

• Le traitement conservateur ou chirurgical a
  pour but de restaurer la morphologie et la
  stabilité rachidienne préexistantes à l’accident

Avantage du materiel de CD

Le matériel CD et ses dérivés permettent
des montages stables respectant
l’équilibre rachidien.

Un corset est rarement nécessaire.
Le lever s’effectue au 2ème ou 3ème jour.
Le patient sort du service de chirurgie
vers le 15ème jour pour un bref séjour en
centre de rééducation, voire un retour
direct à domicile.

Indications
• Les indications thérapeutiques face à de telles
  lésions reposent sur deux éléments :
• la présence ou non de troubles neurologiques
• le type anatomopathologique de la fracture.

Généralités
• L’analyse      précise     des    mécanismes
  fracturaires et de toutes les lésions ostéo-
  disco-ligamentaires antérieures et surtout
  postérieures permet de déterminer au mieux
  les risques évolutifs de la fracture, tant du
  point de vue :
• neurologique      (risque    d’apparition  ou
  d’aggravation des troubles neurologiques)
• que       statique (risque d’apparition ou
  d’aggravation          d’une      déformation
  rachidienne).

Selon Roy-Camille
cette analyse permet de distinguer trois
types de lésions :
1. les lésions stables .
2. les lésions instables avec risque de
   déplacement secondaire lent et progressif
   .
3. les lésions instables avec risque de
   déplacement soudain et incontrôlable.

R. Louis

• Notion d’instabilité à prédominance
  osseuse de bon pronostic, car susceptible
  de consolider,

• l’instabilité à prédominance
  ligamentaire de mauvais pronostic, car
  peu apte à consolider.

Notre série

Matériel et méthodes
• Notre série porte sur 225 patients opérés
  entre janvier 2001 et septembre 2019 pour
  fracture du rachis thoraco-lombaire.
• l étude a été portée sur 165 dossiers. 165
  avec un recul moyen de 53,2 mois
• L’indication chirurgicale a été posée et l’acte
  opératoire réalisé dans le service de chirurgie
  orthopédique et traumatologique de l HCA
• Une analyse clinique et radiologique a été
  réalisée avant et après traitement

Epidémiologie
• Age Moyenne d âge : 30 ans (16 -76 ans)
• Profession : militaire actifs
  (chauffeurs+++),Sportifs,.

Selon le sexe
      10%

                femme
                homme

90%

Etiologie

          9%
     4%
5%

                                 AC
                                 TB
                                 chute hauteur
                                 Ac.sportif

                           81%

Analyse radiologique
• Un bilan radiologique comprenant une
  radiographie standard de face et de profil
  centrée sur la vertèbre lésée a été demandé
  en préopératoire, et à chaque contrôle .
• Un scanner a été demandé pour tous nos
  patients seulement en préopératoire.

Selon le niveau de la vertebre
             fracture
45
40
35
30
25
20
15
10
 5
 0

• Cette analyse nous a permis
  de classer les lésions selon la
  classification de Magerl et
  d’établir certains critères
  permettant de mesurer la
  déformation rachidienne,
  d’évaluer le résultat
  postopératoire et de suivre
  l’évolution radiologique :
• il s’agit de la cyphose
  vertébrale, la cyphose
  régionale et le recul du mur
  postérieur.

Selon la classification de Magerl
              12%
         2%

  20%                            A1
                                 A2
                                 A3
                                 B1
                                 C3
                           65%
    2%

Examen neurologique .

• L’examen        neurologique      minutieux,
  dermatome par dermatome à la recherche
  des troubles sensitifs, moteurs sphinctériens
  a été réalisé en préopératoire, en
  postopératoire .

• Pour ce paramètre, 165 dossiers étaient
Analysables,et classables selon la classification
de Franckel

Etude clinique(Franckel)
  En préopératoire :
• 10 patients (6,06 %) étaient classées
  Franckel A,
• 5 (2,9 %) Franckel B,

• 150 (90,9%)Franckel E

• 10 patients (46,5 %) étaient des
  polytraumatisés

Répartition des patients selon la
         classification de Franckel
                           Franckel

                                           150
160
140
120
100
80                                                 Franckel
60
40
             10            5
20
  0
        Franckel A   Franckel B       Franckel E

Délai opératoire
• Le délai opératoire moyen était de 2 jours. Ce
  délai aussi important dépendait soit du fait que la
  plupart de nos patients avaient été transférés d’un
  autre centre hospitalier régionale,
• soit qu’ils avaient des lésions associées qui
  retardaient l’acte opératoire,
• soit qu’ils avaient bénéficié d’un traitement
  orthopédique initial.
• Pour les patients neurologiques, 38,6 % ont été
  opérés moins de 6 heures après le traumatisme et
  61,4 % au-delà de 6 heures après le traumatisme.

Préparation de l
intervention       •   Apres bilan préopératoire .
                   •   Anesthésie générale .
                   •   Décubitus ventrale
                   •   Scopie ,repérage.
                   •   Voie d abord postérieure .

Le traitement
• Pour tous nos patients, l’intervention
  chirurgicale a été réalisée par voie postérieure
  et a consisté en une arthrodèse par Ccd
  associée ou non à une greffe postérolatérale
• Parfois, des gestes de décompression
  médullaire et de libération nerveuse ont été
  pratiqués.
• En effet, une laminectomie a été pratiquée
  chez 28 patients (15,5%)

Laminectomie
• Celle-ci étaient unilatérale dans 3 % des cas et
  bilatérale dans 9% des cas.
• Le fragment postérieur a été refoulé dans 15
  cas (9%)
• Il a été réséqué dans 2 cas (0,6 %).

Immobilisation corset
• Le corset rigide a été utilisé en fonction du
  type de fracture, de la qualité de
  l’ostéosynthèse, de l’aspect de la
  radiographie postopératoire,
• Dans notre série, un corset a été utilisé
  dans 122 cas (74 %).
• Aucun abord antérieur n’a été nécessaire.

Complications postopératoires
• Nous déplorons 23 complications
  postopératoires (14 %) Il s’agissait :
• d’une infection profonde de la cicatrice
  opératoire chez 2 patients (1,2 %) ;
• d’une infection pariétale superficielle au
  niveau de la cicatrice chez 21 patients (5,9 %) ;

Complications secondaires

Démontage de matériel chez 7 patients (4,25 %),

Mobilité rachidienne
• La mobilité rachidienne postopératoire a été
  évaluée cliniquement chez tous nos patients
  par la mesure de la distance doigt-sol.
• Elle était en moyenne de 16 cm avec des
  extrêmes de 0 à 80 cm.

Qualité de la réduction
• La qualité de la réduction et le maintien de
  cette réduction ont été évalués par la cyphose
  vertébrale et la cyphose régionale mesurée
  immédiatement après le traitement
  chirurgical et aux consultations de contrôle
• En postopératoire, la cyphose vertébrale
• moyenne était de 5,22°et la cyphose
  régionale moyenne de 1,07°

Qualité de la réduction
• Le gain angulaire sur la cyphose vertébrale
  était de 12,23° en postopératoire, témoignant
  d’une bonne qualité de réduction

Quelques cas

Fracture L1 Magerl A3 Franckel E

Fracture de L2 Magerl A3 Franckel B

Fracture L2 Magerl A1 Franckel E

Fracture L3Magerl A2 Franckel E

FrL3MagerlA1Frankel E

Fracture L4 MagerlA2 FrankelE

Au total
• La plupart des fractures concernaient la
  charnière thoraco-lombaire (70%).
• 65 % des fractures étaient des Magerl
  A(Compression)
• 90% des patients Franckel E.
• L étiologie principale était les AC (81%).
• Le délai opératoire était de 2 jours , ne
  dépassant pas les 6 heures par les patients
  neurologiques .

Etat neurologique
• Sur le plan clinique, l’évaluation de l’état
  neurologique par la classification de Franckel
  au dernier recul nous a permis de constaté
  que parmi les 20 patients classés Franckel A à
  l’admission :
• 18 sont restés Franckel A
• 2 sont classés Franckel B

Consolidation
• Au dernier recul, toutes les fractures et toutes
  les greffes étaient consolidées à l’exception
  des 2 cas repris pour infection profonde.

Analyse des séries étrangères
     (P Guigui, B Lassale et A Deburge)
• Cette analyse a par ailleurs montré qu’il ne
  fallait compter ni sur la réalisation d’une
  greffe postérolatérale, ni sur le port d’une
  orthèse de contention externe en
  postopératoire, ni sur la réalisation d’un
  montage long pour garantir à long terme le
  maintien de la correction obtenue en
  peropératoire.

Conclusion
• le système de fixateur interne type CD , a révolutionné l'
  ostéosynthèse des fractures du rachis en général et
  notamment l introduction de nouveaux matériaux tel le
  titane , dont les avantages sont très bénéfiques pour les
  patients.
• À noter aussi l’intérêt d’envoyer ces patients dans des
  centres spécialisés le plus rapidement possible, en
  particulier quand les patients sont neurologiques.
• d ou la nécessité à notre avis dans le futur immédiat de
  pôles chirurgicaux spécialisés dans la chirurgie du rachis
  afin de permettre une prise en charge rapide et efficace.