COPIL PERINATALITE 5 décembre 2016 - Dr Elizabeth d'ESTAINTOT - référent thématique périnatalité PMA - DOS - PERINAT-ARS-IDF
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COPIL PERINATALITE
5 décembre 2016
Dr Elizabeth d’ESTAINTOT – référent thématique périnatalité PMA – DOS
Dr Laurence DESPLANQUES – département périnatalité-orthogénie – DPSRI
Dr Myriam BEN AISSA – centre d’analyse des risques – DQSPP
Ordre du jour du COPIL Périnatalité
5 décembre 2016
Bilan du PRS :
- Le bilan du schéma régional de prévention
- Le bilan du SROS
Facteurs organisationnels, qualité et sécurité des soins : retour sur les EIG
déclarés en périnatalité
Quelles évolutions dans le champ de la périnatalité dans les 10 ans à venir ?
Déclinaison régionale et territoriale en périnatalité dans les 5 ans pour le PRS2 ?
2
Bilan du PRS 1
bilan du schéma régional de prévention
PERINATALITE
Laurence DESPLANQUES
Département périnatalité - orthogénie
DPSRI
5 décembre 2016
Le contexte :
des inégalités de santé en matière de périnatalité
Réduction des inégalités sociales et territoriales de santé = engagement fort de
l’ARS dans son plan stratégique
Santé périnatale = enjeu de santé particulier pour l’Ile-de-France avec des indicateurs
moins favorables qu’au niveau national
─ Un indicateur préoccupant : le taux de mortalité infantile d’Ile-de-France
supérieur au taux national
3.3/1000 naissances vivantes en France
3.7/1000 naissances vivantes en Ile de France
Sources : Insee ; exploitation FNORS, ORS-IDF - Moyenne sur 3 ans (2011, 2012, 2013)
Des disparités importantes entre départements franciliens
4
Des disparités entre départements franciliens
Sources : Insee ; exploitation ORS-IDF (2015) 5
Des disparités entre départements franciliens
Sources : Insee ; exploitation ORS-IDF 6
Des disparités entre départements franciliens
Taux de prématurité en IDF (2014)
Un taux supérieur au taux de prématurité
en France (6,6% en 2010)
2500 nouveau-nés de moins de 33 SA
par an en IDF
3000 enfants dits « vulnérables » chaque
année
Sources : Insee ; exploitation ORS-IDF (2014) 7
Le contexte :
des inégalités de santé en matière de périnatalité - IVG
55.000 IVG réalisées en Ile de France chaque année
25% des IVG de France métropolitaine
un accès non garanti de façon égale sur l’ensemble du territoire francilien
Carte des hôpitaux franciliens
ayant réalisé des IVG en 2014
selon le nombre d’IVG réalisées
Traitement ORS-IDF
8
Ce que prévoyait le Schéma régional de prévention
Agir de façon précoce avec les acteurs de la périnatalité et de la
petite enfance
- Renforcer l’accès à l’entretien prénatal précoce (EPP)
- Développer les compétences parentales et le soutien à la parentalité
- Soutenir des actions d’éducation pour la santé
- Mieux repérer, dépister, diagnostiquer et accompagner précocement les
enfants porteurs de maladies chroniques et handicaps
- Renforcer la place et le rôle des services de PMI
9
Ce qui a été réalisé
Objectif général : améliorer l’état de santé des futures générations
Limiter les grossesses non désirées
Agir en période prénatale pendant le suivi de grossesse
- en améliorant l’accès aux soins pour les femmes les plus vulnérables
- en travaillant sur l’empowerment des femmes
- en favorisant l’accès à l’EPP
Agir en post natal auprès des enfants les plus vulnérables pour limiter l’impact
des inégalités sociales sur le développement des enfants
- dispositif de suivi médical (7 ans) et prise en charge précoce en psychomotricité
Des objectifs initiaux principalement travaillés dans :
• Projet visant à Favoriser la Réduction des Inégalités d’Accès à l’Avortement (FRIDA)
• Projet de Réduction de la Mortalité Infantile et périnatale (RéMI)
• Dispositif de suivi des Nouveau-Nés Vulnérables (NNV)
10Limiter les grossesses non désirées
FRIDA
Les avancées en termes d’accès à l’IVG sont dues à la conjugaison de plusieurs actions
Le rappel de leurs obligations légales aux établissements publics de santé, avec des
objectifs régionaux spécifiques en termes de volume et de diversité de l’activité
Le renforcement de la coordination des acteurs au niveau local grâce à l’implication
des réseaux de périnatalité
L’anticipation des périodes de congés
Le soutien aux actions de communication de partenaires (REVHO, MFPF)
La réalisation d’une étude annuelle des données disponibles par l’ORS-IDF
L’attention portée à la parole des femmes (questionnaire en ligne)
Circulaire n°2016-243 du 28 juillet 2016 :
un diagnostic territorial et un plan régional
d’accès à l’IVG pour chaque ARS
11Agir en période prénatale (suivi de grossesse)
En améliorant l’accès aux soins, notamment pour les femmes les plus
vulnérables socialement et/ou médicalement
- mise en place de dispositifs spécifiques auprès des publics vulnérables
- promotion d’actions de prévention ciblées
En travaillant sur l’empowerment des femmes enceintes et jeunes mères
- dans le cadre du projet RéMI
En favorisant l’accès à l’entretien prénatal précoce (EPP)
12Agir en post-natal auprès des enfants vulnérables
La régionalisation du dispositif de suivi des « nouveau-nés vulnérables »
- expérimentation RPSOF depuis 2007 tout le territoire francilien depuis 2015
- une instance de régulation régionale
-développement homogène des réseaux de suivi dans les différents territoires
-harmonisation des protocoles et des prestations de soins offertes aux familles
- un système d’information partagé dans le cadre du programme HYGIE
Une file active de 6 800 enfants fin 2015
• 1 800 inclus en 2015
• 80% de prématurés < 33 SA
• taux d’inclusion 65% (cible attendue 80%)
Un dispositif à adapter ?
- des ressources médicales suffisantes pour permettre de respecter le cadre défini ?
- notamment sur certains territoires (libéral, PMI, hôpital)
13Projet « Système d’information en périnatalité et IVG »
Enjeux
- donner plus de cohérence aux démarches d’exploitation et analyse des données,
- proposer des outils d’aide à l’appropriation des informations par les professionnels
Stabilisation d’un système d’information régional en santé périnatale
- financement de l’équipe PERINAT-ARS-IDF
- contractualisation d’objectifs avec l’ORS
sollicitations PERINAT-ARS-IDF
- gestion des risques / césariennes programmées à terme
- analyse de l’activité PMSI des maternités / bilan du SROS, renouvellement autorisations
- démarche qualité renforcée sur les données PMSI sur certains indicateurs (NEMOSI/
mortinatalité)
un comité de pilotage régional
Production : des exemples
• PMSI Périnatalité d’Ile-de-France
• tableau de bord des indicateurs en périnatalité et orthogénie
• rapport annuel sur les données IVG (coordination ORS-IDF)
14L’analyse des effets
Une limite : des indicateurs d’évaluation non définis a priori
- pas d’évaluation des objectifs très généraux des programmes
les travaux de PERINAT-ARS-IDF / le tableau de bord régional des indicateurs en
santé périnatale publié annuellement par l’ORS-IDF
des indicateurs non recueillis en routine
RéMI : des objectifs généraux FRIDA : des objectifs généraux
réduction de la mortalité infantile et périnatale conditions d’accès à l’IVG
identification des facteurs de risque expliquant la diversité de l’offre
surmortalité dans certains territoires coordination des acteurs
réduction des inégalités d’accès aux soins information des femmes
amélioration de la qualité et la sécurité des soins
Des indicateurs qui portent sur Des indicateurs qui portent sur
- l’impact des actions sur les pratiques des professionnels - les pratiques des acteurs de santé, professionnels de la
- l’impact sur la population ville ou des établissements
- les partenariats - l’impact des mesures engagées sur la population
- l’impact sur les partenariats
15L’analyse des effets
Globalement, l’ARS s’est positionné en santé périnatale
- comme institution ressource dans l’accompagnement de projets de santé publique
- et/ou dans la régulation de problématiques de santé (comme l’accès à l’IVG)
De véritables relations de partenariat, de co-construction de projets et de
dynamiques d’interventions sont nées et demandent à être poursuivies et/ou
renforcées
16La prise en compte des ISTS
dans le cadre du projet RéMI,
les inégalités de santé visées sont
- les issues de grossesses défavorables
- l’état de santé des femmes enceintes
- l’accès au suivi de grossesse
étude du poids des déterminants sociaux dans les issues de grossesse défavorables
- audit des décès et suivi ethnographique de femmes enceintes
principaux déterminants sociaux
- absence de droits ouverts à l’assurance maladie
- situations de violences et d’errance
- difficultés de compréhension du discours médical
- absence d’étayage social par les paires
poids sur les indicateurs de santé périnatals, des pathologies associées (obésité,
diabète… très liées aux déterminants sociaux)
multiples leviers à activer
- qui nécessitent des mobilisations pluri-professionnelles et pluri-institutionnelles
(santé, social, hébergement, insertion…)
17La prise en compte des ISTS
dans le cadre du projet NNV,
des inégalités de santé qui renvoient
- à la prématurité (plus fréquente en milieu défavorisé)
- à ses conséquences (poids du milieu social sur le développement de l’enfant)
des inégalités d’accès aux dispositifs
- dispositif tributaire de l’engagement des services de néonatalogie dans la
procédure d’inclusion
- accès au médecin pilote (démographie, sur-mobilisation de services de néonatalogie,
financement de consultations longues, mobilisation de la PMI….)
- accès à la psychomotricité (absence de nomenclature, prestations dérogatoires), à
l’orthophonie (prévention) …
- accès aux structures d’aval (CAMSP-CMP…)
18Analyse des freins et leviers
FREINS LEVIERS
• complexité à mettre en œuvre des changements de • réseau de santé en périnatalité : principal
processus impliquant des professionnels de santé déjà levier actionné pour la déclinaison territoriale
fortement surchargés des orientations définies par l’Agence
• tensions sur la démographie de certains professionnels • orientations nationales quand elles existent
(gynécologues-obstétriciens, pédiatres …) (exemple, le plan IVG)
• faiblesse des partenariats avec les services de PMI • positionnement politique du directeur de
l’Agence et les discours de plaidoyer auprès
• difficulté à financer des dispositifs innovants hors cadre d’autres institutions ou du ministère
fléché dans le FIR
• complexité à inscrire les projets périnatalité dans les
logiques d’appel à projets prévention, et la complexité
inhérente à l’instruction de ces dossiers
• difficultés institutionnelles (transversalité en interne, moyens
humains …)
19Les perspectives
un environnement hospitalier en pleine mutation
- restructuration, mutualisation, GHT
- impact sur les conditions d’accès aux soins (populations vulnérables)
Recherche de consensus sur les filières
- ville – hôpital
- physiologique – pathologique
Prise en compte de la précarité
- articulation autour de situations complexes médicalement et socialement
Suites et réorientations envisagées
RéMI en Seine-Saint-Denis et sur d’autres territoires franciliens
FRIDA programme à poursuivre et mesures nouvelles (nationales) à accompagner
NNV garantir la pérennité et la cohérence du dispositif en consolidant la démarche sur la
base des retours d’expériences d’autres réseaux, de l'évaluation médico-économique,
du suivi désormais permis par une base de donnée régionale
SI SI en périnatalité- IVG et évaluation du PRS2
20Bilan du PRS 1
bilan du schéma régional d’organisation des soins
PERINATALITE
Elizabeth d’ESTAINTOT
Référent thématique périnatalité PMA
DOS
5 décembre 2016INDICATEURS EN PÉRINATALITÉ
22Taux de natalité
nombre de naissances vivantes pour 1000 habitants (‰)
• En 2015 : 14,9 naissances vivantes pour 1000 habitants en IDF, de 12,7 à
Paris à 18,6 en Seine-Saint-Denis.
• De 2008-2015, la population en IDF a augmenté (+3,6%), alors que les
naissances ont légèrement diminué (-0,5%).
INSEE – Périnat-ARS-IDF 23Âge de la mère à l’accouchement :
Part des femmes de 35 ans et plus (%)
Un peu plus d’un quart des parturientes ont 35 ans et plus à l’accouchement en
2015. La part des femmes ≥ 35 ans continue d’augmenter.
PMSI – Périnat-ARS-IDF 24Evolution des naissances domiciliées
en Ile-de-France de 1990 à 2015
INSEE – Périnat ARS IDF 25Evolution des naissances vivantes domiciliées
par département (2013-2015)
Note : face à l’importante diminution des naissances vivantes domiciliées dans Paris depuis les
dernières années, la Seine-Saint-Denis dépasse depuis 2014 Paris en nombre de naissances.
INSEE – Périnat-ARS-IDF 26Evolution des naissances domiciliées
par département (2009-2015)
27
INSEE - PMSIEvolution des naissances enregistrées
par département (2009-2015)
28
INSEE - PMSIEvolution des accouchements en IDF 2015 vs 2009
par statut et par type
Type
par statut 1 2A 2B 3 IDF
Privé -12 149 -677 116 -12 710
ESPIC 577 -1 812 6 473 -2 956 2 282
Public -8 328 2 142 4 790 11 095 9 699
Total -19 900 -347 11 379 8 139 -729
PMSI – IDF données enregistrées – Périnat ARS IDF 29Accouchements
fuites par département de domicile (2015)
En effectifs Département de domicile
75 77 78 91 92 93 94 95
75 24897 529 434 691 4977 5069 4188 605
20 13410 2 137 5 124 73 15
Département enregistré
77
78 38 15 15468 147 216 35 23 284
91 42 1265 140 13606 71 39 388 17
92 1858 95 1729 2138 17958 599 1102 784
93 702 1713 34 64 158 20400 447 1054
94 219 1477 38 1810 160 1790 14272 60
95 57 63 801 17 129 767 25 16004
Hors IDF 282 326 257 140 206 185 139 438
Total 28115 18893 18903 18750 23880 29008 20657 19261
En % en colonne Département de domicile
75 77 78 91 92 93 94 95
75 89% 3% 2% 4% 21% 17% 20% 3%
0% 71% 0% 1% 0% 0% 0% 0%
Département enregistré
77
78 0% 0% 82% 1% 1% 0% 0% 1%
91 0% 7% 1% 73% 0% 0% 2% 0%
92 7% 1% 9% 11% 75% 2% 5% 4%
93 2% 9% 0% 0% 1% 70% 2% 5%
94 1% 8% 0% 10% 1% 6% 69% 0%
95 0% 0% 4% 0% 1% 3% 0% 83%
Hors IDF 1% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 2%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PMSI – Périnat ARS IDF 30DMS des accouchements
par césarienne et par voie basse
Calculés à partir de la date de l’accouchement (en nuitées)
Evolution depuis 2008 :
-13% pour les suites de
couches de césarienne
-10% pour les voies basses
PMSI – IDF données domiciliées – Périnat ARS-IDF 31Lieu de naissance des grands prématurés (22-32 SA)
nés vivants par département de domicile (2015)
PMSI – données domiciliées – Périnat-ARS-IDF 32Estimation de lits en IDF selon « consommation »
2015
Réa SI Neonat
Dept enr Lits Lits Lits
Lits /consom Lits Delta Lits /consom Lits Delta Lits /consom Lits Delta
utilisés mation * CPOM CPOM utilisés mation * CPOM CPOM utilisés mation CPOM CPOM
75 63,5 79,4 57 22,4 69,0 86,3 87 -0,8 118,4 148,0 139 9,0
77 7,4 9,3 6 3,3 14,2 17,8 20 -2,3 40,8 51,0 47 4,0
78 11,6 14,5 12 2,5 10,3 12,9 15 -2,1 46,8 58,5 54 4,5
91 13,7 17,1 16 1,1 13,7 17,1 16 1,1 53,5 66,9 63 3,9
92 23,5 29,4 26 3,4 28,1 35,1 32 3,1 76,9 96,1 81 15,1
93 26,6 33,3 27 6,3 31,2 39,0 50 -11,0 71,6 89,5 76 13,5
94 20,2 25,3 18 7,3 13,3 16,6 20 -3,4 87,2 109,0 90 19,0
95 11,1 13,9 14 -0,1 14,9 18,6 23 -4,4 61,3 76,6 69 7,6
IDF 177,6 222,0 176 46,0 194,6 243,3 263 -19,8 556,6 695,8 619 76,8
* Lits calculés selon la consommation pour un taux
d'occupation à 80%
• La consommation des soins dépend en partie de l’offre disponible à
proximité et de la manière de qualifier les unités médicales (ex :
certains services ont des taux d’occupation supérieurs à 100% ).
33
PMSI – données enregistréesEvolution des actes d’HPP de 2006 à 2013 (IDF enregistré)
quelque soit le type de séjour (Obstétrique, accouchement, post-partum…)
Note : possibilité de
doublons pour des PIE
(moins d’embolisations ?)
Tamponnement = utilisation
de la sonde de Bakri
Périnat ARS IDF 34Evolution des taux de césariennes Source : ATIH - PMSI – données enregistrées en IDF, traitement Perinat-ARS-IDF 35
EVOLUTION DE L’OFFRE DE SOINS PRS1
MATERNITÉS
36Inventaire des autorisations de maternités (juillet 2016)
Bilan du SROS région IDF
En théorie jusqu’en décembre 2017, fin du PRS1
5 implantations de type 1 sont possibles, 2 dans le 77, 2 dans le 91, 1 dans le 95
2 implantations de type 2 A sont possibles dans le 92
Evolution en Possibilités
2013 2016 volume Cible SROS restantes au
d’autorisations bilan
Type I 32 26 -6 31 +5
Type IIA 27 25 -2 27 +2
Ile-de-France
Type IIB 18 18 18
Type III 15 15 15
Total IdF 92 84 -8 91 +7
37EVOLUTION DE L’OFFRE DE SOINS PRS1
PMA
38Inventaire des autorisations de PMA juillet 2016
Bilan du SROS région IDF
Modalités d’AMP cliniques Implantations possibles en IDF
Prélèvement d’ovocytes en vue d’AMP 1 implantation possible (91)
Prélèvement d’ovocytes en vue d’un don 0 implantation
Prélèvement de spermatozoïdes 2 implantations possibles (91 et 77)
Transfert d’embryons en vue de leur 1 implantation possible ( 91)
implantation
mise en œuvre de l’accueil d’embryons 1 implantation possible (75)
39Inventaire des autorisations de PMA juillet 2016
Bilan du SROS région IDF
AMP modalités biologiques Implantations possibles en IDF
Préparation et conservation du sperme en 4 implantations possibles (75,91,94,95)
vue IAC
Activités relatives à la FIV 1 implantation possible (91)
Recueil, préparation, conservation et mise 0 implantation
à disposition du sperme en vue d’un don
Recueil, préparation, conservation et mise 0 implantation
à disposition d’ovocytes en vue d’un don
Conservation des embryons en vue d’un 1 implantation possible (91)
projet parental
Conservation des embryons en vue de leur 1 implantation possible (75)
accueil et mise en œuvre de celui-ci
Conservation à usage autologue des 0 implantation
gamètes et des tissus germinaux
40CARTOGRAPHIE PAR DÉPARTEMENT
TYPE DE MATERNITÉ – ACTIVITÉ
(septembre 2016)
41VUE D’ENSEMBLE DES 83 MATERNITÉS D’ÎLE-DE-FRANCE AU 1ER SEPTEMBRE 2016
NB DE MATERNITÉS 31 MATERNITÉS ONT UNE ACTIVITÉ
SELON STATUT INFÉRIEURE À1 500 ACCOUCHEMENTS
AP-HP : 13 (37% DES MATERNITÉS FRANCILIENNES)
PUBLIC : 32
ESPIC : 7
PRIVÉ : 31
Activité de la
maternité en
2015
(accouchements
par voie basse
et césariennes)
L’activité atteint
un volume de 1 500
accouchements
Traitement : ARSIF 09/16
Carte sans valeur juridique 42TRANSFERTS ET FERMETURES DE MATERNITÉS CES DERNIÈRES ANNÉES
4 REGROUPEMENTS
7 FERMETURES
CLIN. DU PARISIS
► Transfert (2015)
916 accouchements*
CLIN. STE-ISABELLE
✖ Fermeture (2016)
385 accouchements* CMC DE VINCI
✖ Fermeture (2012)
1 723 accouchements*
CH4V site Sèvres HIA DE BEGIN
► Transfert (2015) ✖ Fermeture (2015)
1 547 accouchements* 1 132 accouchements*
CLIN. AMBROISE PARE
✖ Fermeture (2016)
901 accouchements*
POLE DE SANTE DU PLATEAU
✖ Fermeture (2015)
278 accouchements* HP JACQUES CARTIER
► Transfert (2015)
718 accouchements*
POLYCLIN. ST-JEAN
✖ Fermeture (2013)
691 accouchements*
CHSE site Dourdan
► Transfert (2015) POLYCLIN. DE LA FORÊT
456 accouchements* ✖ Fermeture (2016)
307 accouchements*
STATUT
Public/HIA
Privé
* Le nombre d’accouchements
correspond à l’activité de la
dernière année pleine
Traitement : ARSIF 09/16
Carte sans valeur juridique
4344
45
Les perspectives
retravailler sur les implantations dans le cadre du PRS2
poursuivre la déclinaison des projets médicaux partagés dans le cadre des GHT
et avec l’ensemble des établissements de santé de chaque territoire
faire aboutir, en lien avec les réseaux, le protocole de gradation des soins
(maternels et néonatals)
analyser les données sur les transferts grâce à l’outil Hygie-TIU
poursuivre le travail sur le fonctionnement des services de néonatalogie
travailler à la qualité et la sécurité des soins en lien avec l’organisation des
structures
46Influence des caractéristiques de la maternité
d’accouchement sur le risque de morbi-mortalité maternelle ?
70% des évènements de MMM surviennent en per ou postpartum immédiat
Grandes variations d’organisation entre maternités : nombre et présence personnel,
autonomie des SF, culture du travail en équipe, protocolisation de soins, organisation
transferts…
Variations de prise en charge de l’accouchement entre catégories de maternités
- Déclenchement du travail / Administration d’ocytocine pendant le travail
- Episiotomie/ Extraction instrumentale/ Césarienne
Variations de conformité des pratiques aux recommandations entre catégories de
maternités :
- Hémorragie du postpartum
- Indication de césarienne
références : Rabilloud M. 1998, Le Ray C. 2006, Coulm B. 2012 , Dupont C. 2012, Coulm 2014, Venditelli 2014
47Facteurs de risque de césarienne
Caractéristiques de la mère et de l'accouchement Caractéristiques des établissements
OR ajusté IC 95% OR ajusté IC 95%
Age de la mère Statut - taille de la maternité - type
4000 acc / an - Types III 1
35-39 ans 1,19 [1,17 - 1,21] PSPH - toutes tailles - Types I 0,88 [0,85 - 0,91]
40 ans et + 1,70 [1,66 - 1,75] PSPH - toutes tailles - Types II et III 1,01 [0,97 - 1,05]
Utérus cicatriciel 13,6 [13,4 - 13,8] Privé - 2500 acc / an - tous types 1,12 [1,09 - 1,16]
Présentation Public -Facteurs organisationnels, qualité et sécurité
des soins :
retour sur les EIG déclarés en périnatalité
Myriam BEN AISSA
Clémence GRAVE
Centre d’Analyse des Risques
DQSPP
5 décembre 2016ARS au centre du dispositif de déclaration des EIG
Article L.1413-14 du CSP modifié par la loi n°2004-806 du 9
août 2004
« Tout professionnel ou établissement de santé ayant
constaté (…) tout autre événement indésirable grave lié à
des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou
d’actes de prévention doit en faire la déclaration »
Décret devant préciser les critères et modalités de
déclaration publié le 27/11/2016
50Organisation
Les principes retenus en Ile-de-France :
Une centralisation de la réception et de la coordination de la gestion des signalements
Une territorialisation de la gestion des signaux
Point focal de réception et régulation*
Plateforme Point d’entrée des signaux PS
Simplifier les procédures de signalement pour les professionnels
Garantir une permanence dans le traitement des signaux
Permettre une surveillance et une analyse régionales
Centre d’Analyse Coordination gestion EIG++
des Risques
Anime gestion partagée transversale
DD Services gestionnaires
Directions métiers – Appui selon Echanges avec l’établissement
domaine d’expertise Connaissance des établissements
Agences Sanitaires (ANSM)
Structures régionales de
Vigilances (CRPV, CEIP…)
* Dispositif en place 30 juin 2010 au sein de chaque ARS (Note du 20 avril 2010)
51Gestion des EIG: en pratique
Gestion organisée en 2 temps
Gestion immédiate « conservatoire »
Gestion « corrective » : suivi démarche d’analyse de l’établissement
Echanges avec l’établissement ++
Evaluation démarche d’analyse
Validation du plan d’actions correctives
52Etude des EIG en périnatalité
Objectif:
Disposer d’un état des lieux descriptif + qualitatif sur EIG en périnatalité (typologie de
situations, analyse des dysfonctionnements)
Période: 01/01/2012 - 31/10/2016
Critères d’inclusion:
Toute déclaration d’EIG reçue et instruite par l’ARS répondant aux critères de gravité suivants:
Prise en charge périnatale (ante, per et post partum + période néonatale)
Gravité
Décès
Mise en jeu du pronostic vital
Hospitalisation/ prolongation d’hospitalisation
Déficit fonctionnel permanent
Effectif : 68 cas étudiés
53Description des 68 EIG :
Volumétrie annuelle
Evolution du nombre d'EIG : période 2012-2016*
20
18
16
14
Nombre d'EIG
12
10
8
6
4
2
0
2012 2013 2014 2015 2016
Progression en 2016 du nombre de déclarations d’EIG en périnatalité mais
… importante sous-déclaration !!!
* Au 31/10/2016
54Description des 68 EIG : Typologie des EIG
Part importante d’EIG concernant la mère
55Description des 68 EIG :
Typologie des EIG concernant principalement la mère
Nombre de décès Nombre de décès fœtal ou
EIG concernant principalement la mère Effectifs
maternel néonatal
Ante-partum
Premier trimestre (GEU, FC) 2 0 NC
Difficulté de transfert dans une maternité de niveau adapté (avec mise
3 0 1
en jeu du pronostic vital)
Erreur médicamenteuse (3T) 1 0 0
Complications d'une chirurgie (2T) 2 2 2
Autres complications liées au terrain (3T) 2 2 0 (1 DM)
Hématome rétroplacentaire** 2 0 2
Per-partum et post partum précoce
Embolie amniotique* 9 9 5 (1 DM)
HELLP syndrome* 1 0 1
Infectieux 3 2 0
Hémorragie du post-partum 4 2 0 (1 DM)
Erreur médicamenteuse 2 0 0
Césarienne : oubli de compresse 2 0 0
Autres complications post-césarienne 3 1 0 (1 DM)
Autres complications du post partum 1 0 0
Décès (hellp ou embolie amniotique possible) 1 1 0 (1 DM)
TOTAL 38 19 11 (5 DM)
* / ** complications mixtes
DM = données manquantes
56Description des 68 EIG :
Typologie des EIG concernant le fœtus ou le nouveau-né
Nombre de décès Nombre de décès fœtal
EIG concernant le fœtus ou le nouveau-né Effectifs
maternel ou néonatal
Mort fœtale in utero
MFIU sur HRP** 3 0 3
MFIU dans un contexte d'embolie amniotique* 1 1 1
MFIU dans un contexte infectieux 1 0 1
MFIU lors d'un dépassement de terme 1 0 1
MFIU sans pathologie maternelle mentionnée 2 0 2
Transfusion fœtale 1 0 1
Per-partum : enfant mort-né
Procidence du cordon 1 0 1
Décès inexpliqué 2 0 2
Contexte d'infection 1 0 1
Contexte de Hellp syndrome* 1 0 1
Complication d'une grossesse gémellaire 1 0 1
Néonatal
Complication amniocentèse 1 0 1
Contexte infectieux 1 0 1
Hypoxie néonatale 3 2
ACR inexpliqué 5 0 4
Retard de prise en charge (transfert, césarienne) 1 0 1
Retard de prise en charge (éloignement) 1 0 1
Retard de prise en charge (ictère) 2 0 0
Complication d'une prématurité 1 0 1
Chute (table) 2 0 0
Erreur médicamenteuse 2 0 1
* / ** complications mixtes
57Analyse des dysfonctionnements
Méthodologie
Critères d’inclusion: EIG disposant d’une
Analyse systémique quelque soit méthode utilisée (RMM+++, ALARM, arbre des causes…)
Tout autre rapport décrivant la liste des causes, facteurs ayant contribué à la survenue de
l’EIG (rapport d’inspection, rapport d’enquête administrative)
Grille utilisée: méthode ALARM ++
Analyse la prise en charge dans son exhaustivité « Technique de recherche approfondie
des facteurs contributifs d’une défaillance »
Correspondance avec grille utilisée dans le volet 2 du formulaire prévu décret EIG
Critère d’exclusion:
EIG insuffisamment documentés (analyse systémique non exploitable, non réalisée, en
cours)
Situations avec pas ou peu de dysfonctionnements identifiés = PEC adaptée
Analyse réalisée sur 16 cas (16/68 soit 25%)
58Grille ALARM
1. Facteurs liés au patient
1.1. Antécédents
1.2. État de santé 5. Facteurs liés à l’environnement de travail
1.3. Traitements 5. 1 Administration
1.4. Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux 5.2 Locaux
1.5. Relations conflictuelles 5.3 Déplacements, transferts de patients entre unités ou sites
5.4 Fournitures ou équipements
2. Facteurs liés aux tâches à accomplir 5.5 Informatique
2.1 Protocoles 5.6 Effectifs
2.2 Résultats d’examens complémentaires 5.7 Charge de travail, temps de travail
2.3 Aides à la décision 5.8 Retards, délais
2.4 Définition des tâches
2.5 Programmation, planification 6. Facteurs liés à l’organisation et au management
6.1 Structure hiérarchique
3. Facteur lié aux professionnels impliqués 6.2 Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant
3.1 Qualifications, compétences 6.3 Politique de formation continue
3.2 Statut au sein de la structure : personnel permanent, vacataire 6.4 Gestion de la sous-traitance
3.3 Facteurs de stress physique ou psychologique 6.5 Politique d’achat
6.6 Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement
4. Facteurs liés à l’équipe 6.7 Ressources financières
4.1 Communication entre professionnels
4.2 Communication vers le patient et son entourage
4.3 Informations écrites 7. Facteurs liés au contexte institutionnel
4.4 Transmissions et alertes 7.1 Politique de santé publique nationale
4.5 Répartition des tâches 7.2 Politique de santé publique régionale
4.6 Encadrement, supervision 7.3 Systèmes de signalement
4.7 Demandes de soutien ou comportements face aux incidents
59Analyse des dysfonctionnements :
Description des 16 cas étudiés
Répartition des cas selon la typologie de l’EIG
60Analyse des dysfonctionnements :
Description des 16 cas étudiés
Répartition des cas selon le type de décès
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Décès maternels Décès de l'enfant Aucun décès
61Analyse des dysfonctionnements :
Description des 16 cas étudiés
Répartition des cas selon le type de maternité
31%
Type I
50% Type IIA
Type IIB
6% Type III
13%
62Analyse des dysfonctionnements :
Description des 16 cas étudiés
Répartition des cas selon le nombre d’accouchement annuel
Moins de 1500
accouchements
par an; 4
Plus de 1500
accouchements
par an; 12
63Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés au patient
14
12
Nombre d'EIG
10
8
6
4
2
0
Antécédents État de santé Traitements Personnalité, facteurs Relations Autre
sociaux ou familiaux conflictuelles
Etat de santé : complexité de la grossesse insuffisamment prise en compte
(présentation par le siège, thrombopénie majeure )
64Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés aux tâches à accomplir
14
12
Nombre d'EIG
10
8
6
4
2
0
Protocoles Résultats d’examens Aides à la décision Définition des tâches Programmation,
complémentaires planification
Protocoles: absence (ARCF++), méconnaissance (utilisation KIT césarienne SDN)
Définition des tâches: inadaptée (élève stagiaire réalise un acte sans supervision,
non prise en compte du flux/charge travail)
65Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés aux professionnels impliqués
8
7
Nombre d'EIG
6
5
4
3
2
1
0
Qualifications, compétences Statut au sein de la structure Facteurs de stress physique ou
psychologique
Qualifications, compétences: défaut de connaissances, manque d’entrainement
à la gestion d’une situation urgente (réanimation)
Facteurs de stress: fin de garde, contexte avec plusieurs urgences à gérer
66Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés à l’équipe
12
10
Nombre d'EIG
8
6
4
2
0
Communication Communication vers Informations écrites Transmissions et Répartition des Encadrement, Demandes de
entre professionnels le patient et son (dossier patient, alertes tâches supervision soutien ou
entourage etc.) comportements face
aux incidents
Information écrites: défaut de traçabilité DM
Transmission et alerte: défaut de transmission informations cruciales pour PEC,
défaut d’alerte (appel du praticien de garde)
Répartition des tâches: inadaptée, déséquilibrée
67Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés à l’environnement de travail
8
7
6
Nombre d'EIG
5
4
3
2
1
0
Administration Locaux Déplacements, Fournitures ou Informatique Effectifs Charge de travail, Retards, délais
transferts de équipements temps de travail
patients entre
unités ou sites
Effectifs: inadapté, mauvaise gestion garde/astreinte
Charge de travail importante (urgences +++)
68Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés à l’organisation et au management
9
8
7
Nombre d'EIG
6
5
4
3
2
1
0
Structure Gestion des Politique de Gestion de la sous- Politique d’achat Management de la Ressources
hiérarchique ressources formation continue traitance qualité, sécurité, financières
humaines, intérim, hygiène et
remplaçant environnement
Politique de formation continue: défaut de formation des équipes aux situations
d’urgence (réanimation néonatale, utilisation adéquate du matériel, formation
des intérimaires, stagiaires…)
Gestion RH: recours aux intérimaire +++, inadéquation des effectifs
69Analyse des dysfonctionnements :
facteurs contributifs par rubrique
Facteurs liés au contexte institutionnel
8
7
Nombre d'EIG
6
5
4
3
2
1
0
Politique de santé publique nationale Politique de santé publique régionale Systèmes de signalement
Système de déclaration des EIG insuffisamment développé (délai de déclaration
ou absence de déclaration) retrouvé dans 7 cas
70Analyse des dysfonctionnements :
TOP 5 des facteurs contributifs récurrents
Classement Item N
Etat de santé 13
1
Protocoles (indisponibles, non adaptés, non utilisés) 13
2 Répartition des tâches 11
Définition des tâches 10
3
Transmissions et alertes 10
4 Informations écrites (dossier patient, etc.) 9
5 Politique de formation continue 8
71Perspectives
Etude en cours Présentation des premiers résultats !
Consolidation et partage en GT
Moteur des travaux: déclarations d’EIG par les PS +++
Analyse régionale des déclarations
Valorisation du dispositif de déclaration
Promotion de la culture de sécurité et GDR
Démarches locales de gestion
et réduction des risques
associés aux soins
convergence commune
Démarches régionales de
gestion et réduction des
risques associés aux soins
72Quelles évolutions dans le champ de la périnatalité
dans les 10 ans à venir ?
Déclinaison régionale et territoriale en périnatalité
dans les 5 ans pour le PRS2 ?
Echanges - Discussions
5 décembre 2016Freins et leviers
FREINS LEVIERS
• contraintes économiques (soins, prévention, FIR) • orientations nationales (loi, décrets, plans ….)
• tensions sur la démographie de certains PS, • politique portée par le DG ARS (positionnement,
évolution des rythmes de travail et des conditions discours de plaidoyer auprès d’autres institutions ou du
d’exercice ministère)
• complexité à mettre en œuvre des changements de • réseau de santé en périnatalité : principal levier
processus impliquant des professionnels de santé actionné pour la déclinaison territoriale des
déjà fortement surchargés orientations définies par l’Agence
• complexité à inscrire les projets périnatalité dans les • autorisations
logiques d’appel à projets prévention
• projet médical partagé des GHT
• faiblesse des partenariats avec les services de PMI
• CPOM (ES, réseaux…)
• difficultés institutionnelles (transversalité en interne,
moyens humains …) • démocratie sanitaire : la parole des usagers
• transversalité (ville-hôpital, interinstitutionnelle, intra-
institutionnelle …)
74Quelles évolutions dans le champ de la périnatalité
dans les 10 ans ? dans les 5 ans pour le PRS2 ?
Démographie des PS, GHT, plan ONDAM, quelles perspectives en périnatalité ?
Besoins des populations, besoin des territoires : comment ne pas aggraver les inégalités
d’accès aux soins ?
Comment intégrer dans les arbitrages l’impact sur les conditions d’accès aux soins,
notamment pour les populations les plus vulnérables ?
Quelle place donner aux femmes usagères des dispositifs ?
Faut-il limiter le volume d’activité des « grosses » maternités ?
Comment sécuriser les « petites » maternités ?
Faut-il faire évoluer l’offre de soins ?
Recentrer les maternités de type 3 sur la prise en charge des grossesses à risque ?
Dans le cadre de la gradation des soins, en lien avec les RSP, faut-il identifier des
maternités pour la prise en charge des pathologies associées à la grossesse ?
Comment organiser la prise en charge du bas risque en ambulatoire, en proximité, et
celles des grossesses à risque en établissement de santé ?
Développer des filières physiologiques en établissement de santé ?
75Quelles évolutions dans le champ de la périnatalité
dans les 10 ans ? dans les 5 ans pour le PRS2 ?
Quelles perspectives pour les services de néonatalogie ?
Quelle articulation avec le suivi des nouveau-nés vulnérables ?
Quelle prise en charge des IVG en établissement de santé ?
Quelle articulation ville-hôpital pour la prise en charge des IVG ?
Inégalités sociales et territoriales de sante : cibler dans le PRS des territoires prioritaires
dont les indicateurs de périnatalité sont péjoratifs ?
Comment renforcer des partenariats interinstitutionnels ?
76Quelles évolutions dans le champ de la périnatalité
dans les 10 ans ? dans les 5 ans pour le PRS2 ?
La poursuite des travaux
La constitution de groupes restreints thématiques à partir du COPIL
ou la poursuite des travaux avec les groupes existants
travail en transversalité
Planification (DOS) : 4 réunions : 16 janvier, 27 janvier,10
février, 27 février 2017 (Dr d’Estaintot – Dr Foucault)
IVG : groupe régional IVG
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