DEVELOPPER LA COOPERATION ENTRE LES ACTEURS DU SOIN A L'HOPITAL
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Lettre de CISTE N° 34
Juin 2003
DEVELOPPER LA COOPERATION
ENTRE LES ACTEURS DU SOIN A L'HOPITAL
Michel ALLAFORT
Comment sauver le système hospitalier ? C'est le thème de nombre d'articles et d'essais qui paraissent chaque semaine sur un
nouveau type d'affection : la maladie des hôpitaux ! Reste que, même si nos hôpitaux sont malades, ils fonctionnent ! Notre
ambition n'est pas de répondre à toutes les questions qui se posent à l'hôpital, mais de contribuer à la réflexion sur l'organisation
des services.
L'hôpital est un monde "tiraillé" entre des logiques individuelles d'expertise, un fort "corporatisme" professionnel et une nécessité
incontournable de travail en équipe : il lui faut assurer une cohérence de fonctionnement à laquelle sont peu préparés les
différents acteurs de soins.
Depuis l'origine, CISTE s'est toujours attaché à faire travailler ensemble ceux qui conçoivent et ceux qui "exécutent", les logiques
de gestion et les logiques d'action, les équipes dirigeantes et les équipes de terrain. À partir de nos pratiques d'interventions
dans plusieurs établissements hospitaliers, nous souhaitons suggérer quelques pistes d'amélioration du fonctionnement des
systèmes de soin : la professionnalisation du management, l'amélioration de la qualité et de la sécurité, le développement des
compétences et la conduite des changements.
Ces différents domaines sont pour nous autant d'opportunités de créer plus de cohésion et de renforcer la coopération des
acteurs du soin.
DU MANAGEMENT DES SYSTEMES DE SOINS
Une situation spécifique et complexe que le médecin, seul, ne peut maîtriser. À cette culture de
responsabilité individuelle partagée par nombre de soignants,
Une culture de responsabilité individuelle
s'ajoute peu ou prou :
La culture dominante de beaucoup de médecins-chefs est
marquée par l’expertise et le modèle libéral d’exercice de la ♦ une absence de formation, d'outils et de culture dans le
domaine du management, qui ne permet pas de dépasser un
médecine : chacun se sent totalement responsable de son patient
et ne s’inscrit pas naturellement dans une action institutionnelle certain pragmatisme,
hiérarchisée que nécessite l’exercice de la médecine hospitalière. ♦ le manque de disponibilité de nombre de "patrons" pris par
leur charge d’enseignement,
Cette logique de responsabilité pose question dans un contexte de
soins de plus en plus techniques et complexes, dont le succès et la ♦ des rivalités entre catégories ou spécialités médicales.
fiabilité sont largement conditionnés par un ensemble de facteursUn exemple d'intervention de CISTE à l'hôpital
LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (LCIN)
Les enjeux
L'avènement d'épidémies récentes
La multiplication des textes législatifs visant à répondre aux exigences de santé publique
La judiciarisation croissante des relations hôpital / patient
La demande d'intervention
Auditer le fonctionnement actuel des instances de LCIN
Animer le projet de réorganisation
Mieux articuler les rôles et les responsabilités respectives des Unités d'hygiène hospitalière, des CLIN (Comité de
LCIN) et des services cliniques
Accroître la coopération des acteurs : hygiénistes, micro-biologistes, pharmaciens et cliniciens
L'action de l'intervenant
Faire un diagnostic de la situation existante
Restituer les dysfonctionnements et les axes d'amélioration à tous les partenaires
Animer un groupe de projet dans la recherche et la formalisation de recommandations d'amélioration
Accompagner la mise en oeuvre de la nouvelle organisation
Points significatifs
Faire entendre les "dysfonctionnements" dus à des responsabilités multiples et historiques à plusieurs niveaux
(oppositions de personnes, mode de management, des rivalités de "spécialités")
Animer une réflexion sur la nouvelle organisation à mettre en place avec et par les acteurs concernés
Une double ligne hiérarchique
Une autre spécificité de l'hôpital réside dans l'existence d'une Professionnaliser le management hospitalier
double ligne hiérarchique : la direction d’établissement souvent Clarifier rattachement hiérarchique et appartenance
perçue comme administrative et "économiste", et la hiérarchie catégorielle
médicale du chef de service, proche et clinicienne. Le personnel Parmi les médecins, seul le médecin chef est responsable de
infirmier, et notamment l'encadrement, navigue au gré des l'organisation des soins de "son" service (loi 1991 et Code de
rapports de force locaux entre ces deux pouvoirs dont la Santé). Avec le cadre infirmier, il exerce une autorité
collaboration est rarement exemplaire. Ce double rattachement à "fonctionnelle" au sens de fonctionnement. Tous deux ont
des hiérarchies vécues comme parallèles est très consommateur formellement un pouvoir d'organisation de l'activité dans la limite
d'énergie pour parvenir à maintenir une cohésion minimale dans le des décrets de compétences qui régissent les différents métiers du
travail quotidien. soin : infirmiers, aides soignantes, kinésithérapeutes,
Une participation mal organisée orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues, spécialités
médicales…
Dans un contexte marqué par une profusion de textes
"sécuritaires", un accroissement des charges et le récent passage Il convient de ne pas confondre cette forte structuration
aux 35h, le travail collectif (comités, commissions, réunions et "catégorielle" avec l'organisation hiérarchique hospitalière. Ce
groupes de travail) est mis à mal. Leur nombre, leur rattachement corporatisme est le creuset du développement des différents
peu clair à des structures de décision et leur foisonnement font que métiers du soin, mais ne peut tenir lieu de ligne "hiérarchique"
leur efficacité n'est pas optimale. parallèle. La nomination récente et discutée d'un directeur des
soins pour coordonner les différents métiers va dans ce sens : faire
Ces trois facteurs
passer les acteurs du soin du corporatisme à la complémentarité.
♦ consomment une grande part du temps disponible des
acteurs pour s'ajuster, se coordonner et réguler les différends Articuler responsabilité clinique et managériale
au détriment de l’énergie pour "produire" le soin. Il ne s'agit pas de "subordonner" le soin à l'administratif, mais de
♦ ne facilitent pas la mise en œuvre d'un management qu’on parvenir à une culture hospitalière plus partagée, dans laquelle
peut définir comme la "science" de l’action collective : écoute, direction, médecins et soignants acceptent de devenir partenaires
expression, négociation, décision, animation, mise en place d'une institution publique, sans faire l'impasse sur l'organisation,
de méthodes collectives de travail, suivi et évaluation de les modes de bonne gouvernance hospitalière et l'économie de la
l’action, solidarité dans la responsabilité... santé.Ceci doit conduire à une responsabilité solidaire médecins/hôpital ciblé, mieux coordonné, mieux animé pour gagner en
dès lors que deux conditions sont clairement remplies : efficacité.
♦ le respect "adapté" des bonnes règles institutionnelles de la ♦ en les accompagnant dans le temps sur les thématiques
part des cliniciens, actuelles qui les concernent tous, non pas dans des sessions
♦ la fourniture aux cliniciens de ressources et de moyens de formation où ils n'auront pas la disponibilité de venir, mais
adéquats par l'institution hospitalière. par des appuis méthodologiques en situation réelle
concernant :
Passer de la formation à l'intervention
le développement des compétences de tous les acteurs de
Il serait intéressant de faire travailler ensemble sur tous les sujets
soins,
qui conditionnent l'avenir du soin les agents de direction et les
l'amélioration des coopérations avec les fonctions d'appui
médecins chefs, que ni les cursus d'accession à la haute fonction
"transversales" : laboratoires, radiologie, restauration,
publique ni les études médicales ne préparent à leur rôle dirigeant.
services de nettoyage, lingerie, service d'accueil, système
Ceci leur permettrait de mieux comprendre leur culture réciproque
d'information…
et d'articuler plus complètement leur responsabilité.
les redéploiements de sites,
Il convient d'inventer avec eux un mode de management
la recherche d'une amélioration continue de la qualité et de
hospitalier spécifique :
la sécurité des soins.
♦ en rénovant le fonctionnement d'instances existantes (CME,
CLIN, conseil de service…). Le travail collectif doit être mieux
DE L'AMELIORATION CONTINUE : QUALITE ET SECURITE
De fortes pressions de l'environnement Les protocoles de soins : risques ou chances pour un
Les effets conjugués d’une plus grande fragilité des populations travail plus autonome ?
médicalisées, d’une exigence sécuritaire de plus en plus forte de la Les métiers du soin, psychiatrie, gériatrie, rééducation et petite
part des usagers, de problèmes de santé publique et d’une enfance notamment, ont tendance à valoriser l'aspect relationnel du
"judiciarisation" croissante des rapports médecins/malades, métier au détriment des procédures et des normes : le risque
conduisent le législateur à développer, au "rythme" des questions potentiel est d'avoir autant de pratiques que de professionnels.
d’actualité, une réglementation croissante. Cette logique législative À l'inverse, les protocoles qui tendent à homogénéiser et diffuser
de plus en plus inflationniste se préoccupe peu des contingences les bonnes pratiques professionnelles sont souvent vécus comme
de mise en œuvre. Ceci se traduit concrètement par : contraignants, rigides voire inadaptés à des métiers où rien ne se
♦ un flux descendant de plus en plus dense de textes législatifs passe jamais comme prévu.
à destination des établissements de soins, Il est vrai que dans le non dit de quelques "qualiticiens", le risque
♦ une multiplicité de règles difficiles à prendre en compte de non-qualité réside essentiellement dans l'initiative du personnel :
simultanément, les protocoles visent en fait à réduire les marges d'initiative et donc
♦ une pression du "tout est important" qui fait que rien n’est les risques d'erreurs pour assurer la qualité.
prioritaire, De telles approches, qui s'inspirent de l’organisation scientifique du
♦ une inflation du système d’information vécu comme travail, ont amplement montré leurs limites :
bureaucratique, ♦ Il est impossible de formaliser l'ensemble des savoir-faire de
♦ une "procédurisation" des pratiques qui accroît les charges de façon exhaustive : vigilance, tour de main, etc...
travail. ♦ Il peut exister des modes opératoires alternatifs efficaces pour
Les soignants de terrain sont de plus en plus sollicités par une effectuer une même tâche,
pluralité de procédures (Accréditation, Vigilances, hygiène, MCJ, ♦ Les conséquences sociales sont largement négatives :
BMR, légionellose, aspergillose...) se voulant toutes prioritaires ; il répétitivité, démotivation, absence d’initiatives, syndrome
est matériellement et mentalement très difficile de les prendre bureaucratique et production de non qualité !
simultanément en compte. Il ne s’agit pas d’un manque de En réaction à ces tentatives de normalisation du réel, nombre de
conscience des enjeux ou d’un laisser-aller, mais d’une soignants, avec la meilleure bonne volonté, continuent de faire
impossibilité temporelle. comme ils le "sentent" personnellement ! Autant d’effets “pervers”
que l’hôpital d’aujourd’hui se doit d'éviter.Fédérer autour de l'amélioration continue Alléger et simplifier les protocoles
Capitaliser l'expérience collective et partager les bonnes Tous souhaitent des présentations opérationnelles "courtes"
pratiques favorisant une mise en œuvre concrète et privilégiant le pourquoi et
Toute institution a besoin de procédures, mais de quel type ? Les le comment faire sur le quoi faire. Ils attendent des services qualité
qu'ils les aident à faire progresser les pratiques sans normaliser :
modes de régulation des aléas ou des incidents sont plus
importants que la description formelle des tâches prescrites. ♦ en produisant des notes synthétiques opérationnelles,
L’objectif est de se donner les moyens de gérer de l’imprévu, plus ♦ en opérant des choix, et en travaillant par campagnes
que de "frapper d'alignement" une activité de soin personnalisée annuelles de priorités pour :
qui peut varier. Il faut se servir des protocoles et non les servir. focaliser sur des objectifs réalistes,
Ne pas prendre en compte la variabilité, c’est rentrer dans une concentrer les moyens matériels,
logique d’appauvrissement et de déshumanisation du travail anticiper et provisionner les moyens financiers.
soignant. A contrario, se confronter collectivement à l’incertitude, Si les services qualité et hygiène notamment, ne se confrontent pas
c’est rentrer dans une logique d’apprentissage et d’organisation avec les soignants de terrain à ces limites du temps et aux
qualifiante. contraintes de l’action, les procédures resteront d’autant plus
L’élaboration des protocoles devient alors : formelles, culpabilisantes et inefficaces qu’elles seront
♦ un point de repère pour l’exercice de l’autonomie de chaque inapplicables : la multiplicité des contraintes simultanées n'est pas
professionnel, tenable au quotidien.
♦ une garantie d'équité, de cohérence et de continuité du soin Professionnaliser la communication
vis-à-vis du patient, Les exigences de sécurité et de qualité ne peuvent être respectées
♦ une protection des soignants en cas d'incidents par les personnels soignants qu'à condition de rappeler sans cesse
thérapeutiques. leur sens et leur efficacité.
Pour l'essentiel, ces démarches qualité "ouvertes" visent à concilier Formaliser mieux les modes de communication internes, sur les
la liberté des personnels soignants et la professionnalité (pratiques exigences de qualité et d'hygiène, est un facteur clé de succès pour
équivalentes quels que soient les acteurs qui les mettent en maintenir la motivation des soignants, reconnaître leurs "efforts" et
œuvre). Dans ces approches, l’expérience et l’autonomie des obtenir des changements de comportement pérennes.
soignants, loin d'être suspectées, sont des ressources d'adaptation Ce point mérite à lui seul une politique de communication interne
par rapport à l'irréductible incertitude de tout acte de soin. Ce qui très rigoureuse.
produit la qualité dans ces situations toujours aléatoires, c'est la
Pour remplacer l'ancestral panneau d'affichage, il serait bon de
maîtrise de l'incertitude par la cohérence des initiatives et des
définir et de formaliser les modes et supports types de
comportements du personnel : l'écriture d'un protocole par ceux qui
communication de tous les documents destinés au personnel
doivent le mettre en oeuvre devient la meilleure garantie de son
soignant , comme par exemple :
application.
♦ un système spécifique et moderne d'affichage des
informations prioritaires et urgentes
♦ la mise en forme des différents comptes-rendus
soulignant les informations "clés" immédiatement
utilisables pour l'action
♦ des schémas de présentation sur écrans Intranet
♦ les supports de campagnes annuelles qualité /
sécurité/ hygiène
♦ une forme "grand public" du bilan annuel
Les Technologies de l'Information et de la communication
(TIC), sous réserve d'une formation des utilisateurs et
d'une assistance au démarrage, peuvent contribuer
puissamment à l'allègement recherché.
Dessin tiré de la revue "Objectif Soins" Mars 2003DU MANAGEMENT DES COMPETENCES
Une gestion des compétences à développer formation, bien que conséquents sont insuffisamment contributifs à
l'amélioration globale du système de santé.
Quelle évolution professionnelle pour les métiers de santé ?
L'hôpital est de moins en moins attractif pour les professionnels de
Vers une organisation hospitalière "apprenante"
santé. Les causes spontanément évoquées par les intéressés sont Faire des problèmes ou des projets des opportunités
très probablement à l'origine du "burn-out" constaté : d'apprentissage collectif
♦ des problèmes de salaire, conditions et charges de travail, L'objectif est de se servir des incidents, des problèmes ou des
♦ une évolution technique et bureaucratique croissante du projets, comme supports d'apprentissage. Ceci nécessite de passer
métier. de pratiques classiques de formation à des démarches de
On invoque aussi le manque de reconnaissance ; mais plus encore formation-action ou de travail en mode projet.
que de reconnaissance, les professions de santé ne manqueraient-
elles pas d'horizon et d'ouverture ? La crise hospitalière actuelle Traiter la violence en situation d’accueil:
illustre parfaitement le fait que, lorsqu'elle n'offre pas d'avenir et de UNE OPPORTUNITE D’ORGANISER
progression à son personnel, toute institution doit gérer de la LA COOPÉRATION DU PERSONNEL
démotivation ou du conflit. La demande
Mieux contenir la violence en situation d’accueil
Tout le monde s'accorde à souligner la nécessité d'une formation d’urgence
professionnelle permanente, les vertus d'une mobilité L'action des intervenants
professionnelle dans des organisations "apprenantes", l'importance • Faire un diagnostic court situant les différences de
positions des acteurs sur les situations de violence
de l'adaptation des métiers à l'évolution des techniques… Dans ce
• Analyser quatre cas de violence avec l’équipe
contexte, il est étonnant que la profession infirmière, à l'exception d'accueil pour repérer des facteurs déclencheurs de
de quelques spécialités, n'ait pas formalisé plus de passerelles et violence et des leviers d’action potentiels. La méthode
de parcours de spécialisation permettant de progresser et d'exercer d’analyse de processus utilisée reposant sur les faits a
permis d'éviter les débats trop “idéologiques” qui
de nouvelles responsabilités. Dans la pratique, des infirmières divisaient les acteurs.
chevronnées sont amenées dans l'exercice quotidien de leur • Élaborer des propositions avec le personnel concerné,
spécialité (endoscopie, anesthésie…) à réaliser des actes pour:
- mieux anticiper les situations de violence
médicaux au-delà des textes. Pourquoi ne pas rendre légal ce qui - mieux organiser la prise en charge
se pratique couramment ? Pourquoi les infirmières, à l'image des - prendre en compte les conséquences humaines
sages-femmes, n'auraient-elles pas le droit d'appliquer certains • Restituer et faire prendre en compte les
recommandations par la direction, les personnels et
protocoles médicaux ? Pourquoi les syndicats, en posant des
les organisations syndicales
préalables financiers aux évolutions des compétences participent-
Points significatifs
ils indirectement à l'immobilisme qu'ils regrettent ? • Faire travailler ensemble : les médecins, les infirmiers,
Que dire des aides-soignantes, profession à la place introuvable, les gardes, le médecin du travail, la direction et les
organisations syndicales, les juges, la police, les
écartelée entre soin et ménage ! pompiers…
Quant à l'évolution de carrière des médecins hospitaliers, elle n'est • Aider à la négociation entre les acteurs pour prendre
guère plus enviable en raison d'un mandarinat hospitalo- en compte la pluralité des logiques en présence.
universitaire encore trop prégnant !
Des pratiques de formation peu efficaces
Les professions de santé en sont restées à des pratiques de stages Ces pratiques qui traitent de situations concrètes de travail avec
qui ont largement démontré leurs limites quant aux changements des représentants de toutes les catégories professionnelles
de comportement escomptés. Trop souvent déconnectée des concernées ont autant une visée d'action que d'éducation :
enjeux majeurs de l'hôpital, la formation en "stages prêt-à-porter" résoudre des problèmes, améliorer l'existant, produire de la règle
contribue assez peu à l'amélioration de la performance des commune, conduire des projets de changement… sont autant
établissements de santé. La pédagogie "cloisonnée" par statut ne d'occasion de travailler en équipe, de confronter les points de vue
rassemble jamais l'ensemble des acteurs qui vivent sur le terrain des différentes catégories de soignants et d'apprendre ensemble
les situations traitées séparément dans les stages : elle ne permet de l'expérience concrète.
de faire progresser ni les situations ni les acteurs. Les budgets deDeux grands domaines nécessitent actuellement de conduire ces changements peut être un facteur clé de réussite.
types de démarche :
Gérer et développer les compétences
1. L'amélioration des relations inter-services
Afin de contribuer simultanément à l'amélioration de la performance
Plus que des soins, ce sont des dysfonctionnements entre services (efficacité et qualité des soins, optimisation des ressources et des
dont se plaignent le plus souvent les usagers : risques) et au maintien du potentiel des agents, il convient de créer
attentes diverses : guichets d'accueil, radiologie, à tous les niveaux des référentiels métier et des parcours
consultations spécialisées,…, professionnels, puis de généraliser des pratiques d'évaluation et de
informations parfois défaillantes entre services de soin reconnaissance des compétences réellement mises en œuvre.
d'une part, services d'entrée, hôtellerie ou restauration Certains centres hospitaliers ont commencé à se donner les
d'autre part, moyens d'adapter et de redéployer les compétences dans un
circuit complexe et long des échantillons d'analyses , contexte de restructuration :
faible réactivité des services de maintenance. ♦ Formation d'adaptation et dispositifs de validation des
2. Le redéploiement des moyens de santé compétences pour le personnel,
Différents facteurs conduisent à reconvertir en établissements de ♦ Management des compétences, évaluation, entretiens annuels
moyen ou long séjour près d'un tiers des hôpitaux de proximité qui et gestion de la mobilité pour l'encadrement.
n'ont plus vocation à traiter des soins aigus : Les interventions conduites dans ce domaine par CISTE, associent
le vieillissement de la population, largement les représentants des professionnels des différents
la concentration des populations en zone urbaine, métiers à la construction de l'outil et de ses règles de mise en
la rapidité des moyens de transport, œuvre aux différentes étapes :
l'accroissement des coûts des techniques de soin,
♦ Définir les métiers, les emplois et les compétences, et
l'exigence croissante de sécurité qui nécessite un nombre
formaliser des référentiels métiers,
minimum d'actes annuels.
♦ Définir et mettre en place des pratiques de validation des
Ce redéploiement, où les enjeux sociaux et médicaux, voire
compétences,
politiques, sont très intriqués conduit à des situations conflictuelles
♦ Assurer la relation entre compétences maîtrisées et niveau de
qu'il convient de traiter avec méthode et rigueur.
qualification,
Les décisions étant prises, il reste à reconstruire un projet
♦ Accompagner l'encadrement dans le processus de mise en
d'établissement sur de nouvelles bases : cela devrait être géré
œuvre du management des compétences, avec des outils
dans le cadre d'une organisation par projet laissant une place
d'évaluation et de conduite d'entretien annuel,
importante à la participation des personnels. L'accompagnement de
ce processus par un cabinet ayant l'expérience de la conduite des ♦ Organiser la mobilité du personnel.
CONCLUSION
Avant de panser l'hôpital, il conviendrait de penser différemment son organisation, ainsi que les fonctionnements collectifs, qui,
comme dans toute activité de production de biens ou de services ne sont qu'une succession de "coopérations conflictuelles"
dynamiques.
Compte tenu des logiques catégorielles qui structurent les différences de comportements des acteurs des systèmes de soins,
tous doivent s'ouvrir davantage aux multiples logiques professionnelles et aux coopérations indispensables à la réussite des
soins en institution. Ceci suppose qu'aucune logique dominante, quelle qu'en soit la légitimité économique ou médicale, ne
tente de "réduire" toutes les autres à la sienne propre.
Plus que partout ailleurs, le succès de l'innovation, des changements, des projets n'est possible à l'hôpital que lorsque les
rationalités des différentes catégories d'acteurs du soin sont "traduites" dans un langage compréhensible par tous et fédérées
par un objectif commun "partagé" : le patient.
Cette fonction de "traduction" incombe d'abord à la hiérarchie hospitalière, direction, médecin-chefs et cadres de santé : ceux-
ci doivent faire émerger, au-delà des corporatismes de métiers, une vision partagée de l'hôpital associant les logiques
soignantes et médicales d'un côté, les logiques économiques et de consommation de soin, de l'autre.
CISTE - 35, avenue du Granier 38240 MEYLAN - Tel 04 76 41 11 94 - Fax 04 76 41 27 80
E-mail : ciste@ciste.fr - Site Internet : www.ciste.frVous pouvez aussi lire
