Diagnostic de schizophrénie: approche catégorielle et dimensionnelle, quelle complémentarité? - Synopsys
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Supplément à Neurone 2016; Vol 21 (N° 2)
Diagnostic de schizophrénie:
approche catégorielle et dimensionnelle,
quelle complémentarité?
Marc-André Domken, André Masson, Martin Desseilles, Olivier Pirson, André De Nayer, Benoît Gillain,
Laurent Mallet, Benoît Delatte, Vincent Dubois, Edith Stillemans, Johan Detraux
Editeur responsable: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem
DIV1589FTable des matières
1. Introduction 3
2. Aspects historiques 3
3. Définitions 3
3.1. Maladie 4
3.2. Symptôme 4
3.3. Syndrome 4
3.4. Maladie selon la médecine somatique et la psychiatrie 4
3.5. Approche catégorielle et dimensionnelle 5
4. Construire une classification nosographique scientifique: quelques réflexions 5
4.1. Fiabilité, validité et utilité 5
4.2. Approches bottom-up (phénoménologiques) et top-down (théoriques) 5
5. Avantages et inconvénients des approches catégorielles et dimensionnelles 5
5.1. L’utilité des catégories 5
5.2. Une comorbidité excessive 6
5.3. Existence d’éléments transdiagnostiques 6
5.4. Le problème des troubles «non spécifiés» 6
5.5. La stigmatisation 6
5.6. Forte hétérogénéité au sein d’une catégorie 7
5.7. Continuum entre normal et pathologique 7
5.8. Risques de diagnostics excessifs et de surmédicalisation 7
6. Conséquences potentielles d’une approche catégorielle ou dimensionnelle 7
6.1. Assurance-maladie 7
6.2. La recherche et la formation 8
6.2.1. Le RDoC 8
6.2.2. Psy Mate et la temporalité du diagnostic 10
6.2.3. EASE 10
6.2.4. La formation des psychiatres 10
7. Changements dans le DSM-5, par rapport au DSM-IV-TR, pour la schizophrénie 11
7.1. Changements catégoriels 11
7.1.1. La schizophrénie 11
7.1.2. Le trouble schizo-affectif 11
7.2. Évaluation dimensionnelle des symptômes et des signes psychotiques dans le DSM-5 13
7.2.1. Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity 13
7.2.2. DSM-5 auto-évaluation symptomatique transversale niveau 1 13
8. Conclusions 141. Introduction noter, dont la principale réside dans l’intro- critères objectivables («bottom-up») de la
duction d’une évaluation dimensionnelle. même manière par tout psychiatre ou psy-
«L’opposition théorique et méthodologique C’est pourquoi le manuel parle maintenant chologue, quelle que soit son orientation
entre deux approches de la pathologie des troubles du spectre (ou continuum) de théorique. Le DSM-III se différenciait donc
mentale – l’une, ‘l’approche catégorielle la schizophrénie. Cette évaluation dimen- des DSM-I et II, fortement empreints des
ou discrète’, l’autre, communément appe- sionnelle est venue compléter l’approche conceptions psychanalytiques qui orien-
lée ‘approche dimensionnelle ou continue’ catégorielle des versions précédentes, qui taient l’examen clinique («top-down») (3, 7,
– apparaît de plus en plus comme l’enjeu s’était révélée insuffisante pour cerner la 10). Le DSM-III représentait également une
d’un choix crucial pour la réorganisation complexité des troubles mentaux. réponse aux critiques issues du courant an-
du savoir psychiatrique et la rénovation de tipsychiatrique, qui accusait la psychiatrie
la classification nosologique» (1). Tandis de confondre la psychopathologie avec les
que l’approche catégorielle établit des ca- Le DSM-5 complète les catégories problèmes moraux et sociaux (7, 10).
tégories précises aux propriétés clairement néo-kraepeliniennes par une timide
définies, visant à établir la présence ou approche dimensionnelle.
l’absence d’un certain nombre de symp- Avec le DSM-III, c’est le paradigme
tômes, l’approche dimensionnelle essaye néo-kraepelinien qui s’impose,
de caractériser ces symptômes par leur Dans cet article, nous nous proposons affirmant l’appartenance de la
degré d’intensité (1-3). d’explorer les mérites et limites de ces psychiatrie à la médecine, tout en
deux approches dans la construction noso- cherchant à augmenter le carac-
Suite à la lenteur des progrès de la re- graphique de la schizophrénie, avec l’ob- tère scientifique objectivable des
cherche en psychiatrie, l’approche caté- jectif de souligner leur complémentarité. catégories des troubles mentaux
gorielle semble être remise en question. Nous suggérerons l’utilisation conjointe afin de mieux cerner leur enracine-
Par exemple, certains auteurs proposent des catégories et des dimensions car, dans ment biologique.
un démantèlement de la classification sa pratique, le clinicien a besoin de faire
des psychoses, c’est-à-dire une remise en des choix binaires, mais aussi d’apprécier
cause de notre nosographie fondée sur les des nuances. On avait une ambition beaucoup plus
deux grandes entités discrètes définies par grande avec le DSM-5 qu’avec les DSM
Kraepelin. En effet, la schizophrénie et les précédents. Il s’agissait d’établir une classi-
troubles bipolaires se superposent partiel- Exprimer simultanément les symp- fication encore plus «scientifique», fondée
lement sur le plan génétique et dans leurs tômes des patients de manière di- notamment sur des corrélations avec des
traitements médicamenteux (4). Plusieurs mensionnelle et catégorielle pourrait éléments neurobiologiques. Par ailleurs, il
autres arguments ont été avancés pour être le plus utile sur le plan clinique. était question d’orienter le DSM vers une
remplacer ces catégories diagnostiques par psychiatrie préventive (en y incluant par
des dimensions, notamment l’existence exemple le concept de sujets à risque de
des troubles schizo-affectifs, qui suggère psychose) et d’y introduire une classifica-
un continuum englobant ces deux entités 2. Aspects historiques tion beaucoup plus complexe par dimen-
diagnostiques. sions (cependant, certains concepteurs du
Le DSM-III, publié en 1980, a marqué une DSM-5 ont dû limiter leurs ambitions par
Actuellement, deux grands systèmes de rupture fondamentale avec la psychiatrie manque de données neuroscientifiques
classification sont utilisés pour établir le traditionnelle et les éditions précédentes probantes et par pression des assurances).
diagnostic de schizophrénie: le manuel dia- du DSM (I-1952, II-1968), car il établissait
gnostique et statistique des troubles men- pour la première fois des listes de critères
taux (Diagnostic and Statistical Manual of diagnostiques observables avec un meil- La classification du DSM-5 vise à
Mental Disorders, DSM) et la classification leur accord inter-juges. Cela répondait à rendre les diagnostics psychiatriques
internationale des maladies, la CIM (Inter- la dérive de la psychiatrie américaine dans plus scientifiques (apport de la neu-
national Classification of Diseases, ICD) qui, les années 1970 où le diagnostic était pour robiologie) et à identifier des catégo-
elle, contient également les pathologies l’essentiel une affaire subjective (3, 7, 8). ries de patients à hauts risques pour
somatiques. Cependant, le DSM s’est pro- Selon Demazeux (2013), «les fréquences certains diagnostics, y compris la
gressivement imposé comme la référence des différentes formes de psychose va- schizophrénie.
mondiale pour poser un diagnostic psy- riaient de 1 à 7 d’un état américain à
chiatrique. En mai 2013, presque 20 ans l’autre. De plus, les psychiatres américains
après celle du DSM-IV, la cinquième édi- avaient tendance à diagnostiquer la schi-
tion du DSM, le DSM-5, est arrivée (5). Il zophrénie deux fois plus souvent que leurs 3. Définitions
était question d’y introduire des approches homologues anglais» (7).
radicalement nouvelles pour surmonter la L’approche catégorielle prévaut en méde-
dichotomie psychose-trouble de l’humeur La construction du DSM-III a été un choix cine somatique et en médecine classique.
et améliorer son utilité clinique. En fait, il stratégique en réponse à la position de Les catégories diagnostiques les plus fré-
n’a pas été possible d’opérer la révolution plus en plus fragile de la psychiatrie aux quentes sont les syndromes et les maladies.
tant attendue pour diverses raisons (6), no- États-Unis. En effet, la nosographie psy- En psychiatrie, en l’absence d’étiologie
tamment le risque d’un refus des assurances chiatrique américaine était en position identifiée, on n’utilise pas le terme de ma-
nord-américaines de rembourser certaines de faiblesse à l’intérieur d’une médecine ladie mais ceux de trouble ou de syndrome.
formes de psychothérapies dans le cadre de plus en plus centrée sur la recherche Nous proposons quelques définitions avant
des psychoses (trouble bipolaire inclus). fondamentale (9). Le DSM-III était un outil d’entrer dans la comparaison des dimen-
Néanmoins, certaines nouveautés sont à «athéorique» fondé essentiellement sur des sions et catégories de la psychose.
3
Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 20163.1. Maladie trouble dépressif majeur lorsqu’une per- 3.4. M
aladie selon la médecine
sonne présente au moins 5 symptômes (sur somatique et la psychiatrie
Les médecins ont depuis longtemps cher- un ensemble de 9) pour une durée d’au
ché à donner une définition de la maladie. moins deux semaines, la plupart du temps, Les Anglo-Saxons possèdent divers termes
Cependant, si l’on prend un dictionnaire entraînant un changement dans le mode de pour désigner la maladie. En médecine
médical, il est difficile de trouver une dé- fonctionnement habituel, l’humeur dépres- classique, le terme «disease» renvoie à
finition satisfaisante (11, 12). Selon le La- sive et/ou l’anhédonie devant être obliga- la connaissance objective des anomalies
rousse médical, le mot «maladie» se définit toirement présents. physiques (anatomiques, physiologiques,
comme une «altération de la santé com- ou biochimiques) du patient. Les mots
portant un ensemble de caractères définis, Comment parvient-on à définir ce syn- «illness» ou «sickness», souvent utilisés
notamment une cause, des signes et symp- drome? Une catégorie diagnostique doit comme synonymes de disease, désignent la
tômes, une évolution et des modalités thé- avoir un lien avec un phénotype observable maladie telle qu’elle est éprouvée et per-
rapeutiques et pronostiques précises» (13). dans la nature, mais dans la nosographie çue par les malades eux-mêmes (subjective
psychiatrique, «la carte n’est pas le terri- feeling of «being ill») (3). Dans la langue
La définition de la santé et de la maladie par toire» (18). En d’autres mots, les catégo- française et flamande, il n’existe qu’un seul
l’OMS (la définition la plus répandue) pré- ries diagnostiques sont des représentations terme, «la maladie», pour caractériser ces
sente l’intérêt d’insister sur les différentes approximatives de la réalité psychopatho- divers aspects.
dimensions de la santé/de la maladie. En logique produites par des analyses statis-
envisageant l’aspect physique, psychique tiques des données cliniques. De même, En psychiatrie, on utilise souvent les
et social, elle ne privilégie pas l’aspect pu- des techniques statistiques d’analyse fac- termes «maladies mentales» ou «troubles
rement somatique auquel se limite souvent torielle ont été utilisées afin d’étudier les mentaux», ce dernier étant un concept
l’approche médicale. Selon cette défini- corrélations entre les différents symptômes spécifique à la psychiatrie. Cependant, la
tion, la santé est un «état complet de bien- chez des patients porteurs du diagnostic schizophrénie n’a pas reçu à ce jour une
être physique, mental et social»; la maladie de schizophrénie afin d’identifier les dif- explication scientifique globale validée.
est définie comme «un dysfonctionnement férentes dimensions de ce syndrome. De Il n’existe aucun «marqueur biologique»
d’origine psychologique, physique ou/et nombreuses études préconisent le regrou- (tests génétiques, biochimiques ou électro-
sociale, qui se manifeste sous différentes pement des symptômes en 5 facteurs ou physiologiques, imagerie cérébrale, etc.)
formes» (14-16). dimensions: positive, négative, cognitive/ de la schizophrénie (3). Le diagnostic en
désorganisation, dépression/anxiété et ex- psychiatrie est essentiellement clinique,
3.2. Symptôme citation (ou impulsivité). Ceci démontre c’est-à-dire qu’il repose sur des entretiens
l’intrication des approches catégorielle et structurés ou semi-structurés. Les examens
Le mot «symptôme» est issu du grec an- dimensionnelle dans le syndrome schizo- complémentaires radiologiques ou bio-
cien et signifie «accident», «coïncidence». phrénique. logiques ne servent en général que pour
Le symptôme est donc, à l’origine, «ce qui exclure des causes somatiques des symp-
survient ensemble», ce qui «concourt» ou tômes observés (3). Le diagnostic de mala-
«co-incide» avec la maladie, le trouble La science veut qu’un système de die mentale doit être considéré comme un
ou sa cause. Un symptôme est un signe classification représente de façon syndrome après l’exclusion des causes so-
clinique qui représente une manifestation optimale la structure inhérente du matiques possibles des symptômes (3).
partielle d’une maladie ou d’un trouble monde réel. Les classifications scien-
mental, telle que ressentie et exprimée par tifiques (par exemple, le tableau
un patient et/ou observée par le clinicien. périodique des éléments) visent à re- Le diagnostic psychiatrique est essen-
En médecine somatique, les symptômes présenter l’«organisation structurelle tiellement clinique car la recherche
peuvent être accompagnés par des signes du monde». Actuellement, en méde- de l’étiologie des maladies mentales
objectifs (par exemple, la température, les cine, la majorité des classifications est toujours en cours. Aucun mar-
résultats de laboratoire ou des défauts ana- (catégorielles ou dimensionnelles) queur biologique n’est à ce jour dis-
tomiques) (17). Un même symptôme peut sont des modélisations construites à ponible. Le terme «maladie mentale»
être souvent attribué à différentes maladies partir des observations cliniques tant (ou «trouble mental») n’est donc
ou troubles mentaux: on ne peut donc pas quantitatives que qualitatives. pas synonyme de «maladie» selon la
conclure qu’un symptôme (par ex. la fièvre définition donnée par la médecine.
ou l’hallucination) est dû à une maladie
ou un trouble donné (par ex. la grippe ou Chaque version du DSM résulte du travail
la schizophrénie, respectivement). En psy- de très nombreux experts, réunis dans plu- Le DSM-5 définit un trouble mental
chiatrie, il n’existe pas de symptôme patho- sieurs groupes. Les critères diagnostiques «comme étant un syndrome caractérisé
gnomonique. pour les troubles mentaux s’appuient sur par des perturbations cliniquement signi-
le jugement clinique des experts du comité ficatives de la cognition, de la régulation
3.3. Syndrome du DSM. Ces jugements sont le résultat du des émotions ou du comportement qui
regroupement d’un nombre considérable sont les reflets d’un dysfonctionnement
Le terme «syndrome» dérive lui aussi du de données empiriques (revues de la litté- des processus psychologiques, biologiques
grec ancien et signifie littéralement «cou- rature, analyses de données cliniques, ré- ou développementaux impliqués dans le
rir ensemble». Un syndrome est donc un sultats d’études sur le terrain centrées sur fonctionnement mental». Selon le DSM-5,
ensemble de symptômes ou signes cli- des points litigieux de la classification). Le les troubles mentaux sont généralement
niques qui, collectivement, caractérisent DSM reste donc centré sur la statistique et associés à une importante détresse ou à
un trouble (17). Par exemple, on parle de la concordance des avis entre spécialistes. un handicap dans les activités sociales,
4
Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 2016 rofessionnelles ou de loisir. De plus, le
p validité et l’utilité. La fiabilité correspond « rotation» peuvent être utilisées pour trou-
trouble mental ne doit pas être simplement à la probabilité que différents cliniciens ver ces facteurs. Chacune porte différentes
la réponse attendue et culturellement ad- puissent s’accorder sur la même catégo- hypothèses concernant les données. La ro-
mise à un événement particulier (par ex. le rie nosographique. Elle exige que devant tation orthogonale identifie des facteurs qui
décès d’un être cher), ni un comportement le même patient, le même cas clinique, ne sont pas corrélés (et donc indépendants
socialement déviant (par ex., politique, re- deux cliniciens aient le plus de chances les uns des autres), ce qui rend les facteurs
ligieux ou sexuel), ni résultat d’un conflit possibles d’établir le même diagnostic. qu’elle produit plus faciles à interpréter.
avec la société (19). La validité concerne la correspondance Cette méthode a été utilisée par la plupart
réelle entre le diagnostic et le trouble (pro- des études. Cependant, l’indépendance
3.5. Approche catégorielle cessus pathologique) et exige que le cli- des symptômes des différents «facteurs» est
et dimensionnelle nicien puisse, grâce à cette classification, relative, ce qui limite sa représentation de
aisément séparer un trouble d’un autre, un la réalité clinique. La rotation oblique, qui
Par «catégoriel» nous entendons qu’un cas d’un autre. Bien que la fiabilité des dia- permet l’analyse du niveau de corrélation
état psychopathologique est considéré gnostics se soit améliorée avec les éditions entre les facteurs, est conceptuellement
comme présent chez une personne quand successives du DSM (10), la validité est res- plus appropriée parce qu’elle correspond
la combinaison et le nombre de critères tée insuffisante. Enfin, l’utilité du diagnos- mieux à cette réalité. Elle permet de mieux
spécifiques sont remplis. Un diagnostic tic est nécessaire, afin que les praticiens de analyser la fluctuation au cours du temps
catégoriel a seulement deux valeurs pos- la clinique ou de la recherche, ainsi que des interrelations entre les différentes di-
sibles: présent ou absent. Bien que chaque les acteurs de la santé mentale (assurance- mensions. Outre le problème de rotation,
personne présente un profil symptoma- maladie, mutuelles, administrations sani- il n’existe pas de méthode consensuelle
tique ayant différentes variations quanti- taires) et les usagers puissent le considérer pour définir le nombre optimal de facteurs
tatives (le nombre de critères présents) et comme un instrument pertinent dans leur à extraire (valeurs propres > 1, pourcen-
une gradation distincte allant du normal au domaine respectif. Donc, contrairement à tage de variance expliquée, détermination
pathologique (la sévérité des symptômes), la validité, qui est un critère universel, le a priori, etc.). Par exemple, un choix basé
on utilise des cut-offs artificiels et donc degré d’utilité dépend de l’utilisateur (3). sur le pourcentage de variance expliquée
une méthode binaire ou qualitative. En Selon van Os, les catégories diagnostiques favorise le choix de dimensions constituées
soi, la plupart des symptômes sont dimen- actuelles des troubles psychotiques ne de nombreux symptômes au détriment de
sionnels. Mais, finalement, toute approche répondent pas aux critères classiques de dimensions moins représentées mais néan-
dimensionnelle peut devenir catégorielle à validation, notamment en termes de spé- moins cliniquement pertinentes, comme la
la suite de la définition d’un cut-off particu- cificité. Selon lui, il n’existe aucune preuve conscience morbide. De plus, les modèles
lier. L’approche catégorielle suppose que consistante de la spécificité – en termes comportant davantage de dimensions sont
tous les membres d’une catégorie soient de symptomatologie, d’étiologie, de trai- généralement mieux ajustés aux données
homogènes, que les limites entre classes tement et de pronostic – des différentes cliniques (2).
soient précises et qu’un individu ne puisse catégories diagnostiques (20, 21).
pas appartenir à deux catégories distinctes Les analyses factorielles ont montré que les
(mutuellement exclusives). 4.2. Approches bottom-up symptômes de la schizophrénie peuvent se
(phénoménologiques) et regrouper en 5 dimensions: positive, néga-
L’approche «dimensionnelle» implique top-down (théoriques) tive, cognitive/désorganisation, dépression/
l’existence de différences quantitatives au anxiété et excitation (ou impulsivité) (22).
sein d’un continuum. Elle caractérise des Une classification nosologique se fonde Bien que plusieurs études aient confirmé
symptômes par leur degré d’intensité (par sur une approche bottom-up, émergeant cette structure factorielle (22-28), d’autres
ex. la dimension psychotique ou dépres- des expériences et symptômes des patients, modèles [les modèles en 2 (29), 3 (30-32),
sive) (3). et/ou sur une approche top-down, où elle 6 (22), 8 (2) ou 9 (19) dimensions] ont été
est générée par des modèles explicatifs ou proposés pour regrouper les symptômes et
postulants. rendre compte de l’hétérogénéité clinique
L’approche catégorielle propose une du trouble. De plus, il semble que la struc-
démarche binaire ou qualitative: elle Dans l’approche bottom-up, sur le plan ture factorielle puisse varier en fonction de
vise à établir l’appartenance ou non statistique, les études d’analyse factorielle la phase de la maladie, de sa sévérité et
d’un individu à une catégorie dia- suggèrent que des groupes spécifiques de du type de trouble psychotique considéré
gnostique. L’approche dimension- symptômes tendent à s’agglomérer ou à (28, 33).
nelle est une démarche quantitative coexister chez les patients (2).
en «plus ou moins»: il s’agit d’éva- 5. Avantages et inconvénients
luer l’intensité de différents symp- L’analyse factorielle est une méthode de des approches catégorielles
tômes chez un individu. réduction d’un grand nombre de variables et dimensionnelles
(symptômes) en un petit nombre de «fac- 5.1. L’utilité des catégories
teurs» sous-jacents. Le choix des facteurs
4. Construire une classification est influencé par la méthodologie employée Les catégories du DSM sont facilement
nosographique scientifique: (par exemple, instrument d’évaluation de identifiables grâce aux critères opéra-
quelques réflexions la symptomatologie schizophrénique), par tionnels descriptifs qui les caractérisent.
4.1. Fiabilité, validité et utilité la sélection de populations spécifiques, Moyennant le respect des règles crité-
ainsi que par la capacité de s’affranchir de riologiques, d’exclusion et de la pré-
Une classification des troubles mentaux ses propres convictions sur l’étiopathogé- sence d’impact fonctionnel significatif
doit répondre à trois critères: la fiabilité, la nie du trouble. Différentes méthodes de des symptômes, tout sujet est identifié
5
Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 2016comme présentant ou non le diagnostic 5.3. Existence d’éléments qui ne satisfaisaient pas à tous les critères
concerné (1, 3). Cette démarche binaire transdiagnostiques définissant certains troubles spécifiques.
est bien connue des médecins (3). Le taux Cependant, pour diverses catégories du
d’accord inter-juges est bon, ce qui en fait Des études récentes (40-44) ont d émontré DSM, les catégories NOS sont les plus fré-
une classification fiable. Nous verrons, l’existence d’éléments transdiagnos- quemment utilisées. Un recours fréquent à
cependant, que la validité des catégories tiques. Ils comprennent des caractéris- ces catégories indique une inadéquation
pose question. Certains auteurs ont pro- tiques cliniques (par ex. hallucinations, de la classification aux réalités cliniques.
posé de décrire la structure de la patho- délire, symptômes dépressifs, impulsivité, En conséquence, le nombre des étiquettes
logie comme un réseau de composantes troubles cognitifs, conscience morbide, diagnostiques n’a cessé d’augmenter à
exerçant une interaction dynamique et etc.) ou étiologiques probables (par ex. travers les éditions successives du DSM,
non linéaire. À cause d’une connectivi- neurobiologique, génétique, traumatique, sans que l’on soit parvenu à identifier des
té accrue, l’individu peut développer un environnementale, etc.). En fait, il apparaît groupes cliniques stables, homogènes, co-
agglomérat des symptômes cliniques ap- qu’un grand nombre de diagnostics consi- hérents, susceptibles d’être représentés par
partenant à différentes catégories diagnos- dérés comme distincts sont sous-tendus par des catégories spécifiques bien délimitées.
tiques (34-39). des facteurs étiologiques communs (par Dans le DSM-5, ces catégories ont été
exemple, stress, trauma, drogues), et donc supprimées et remplacées par les sous-ca-
que les manifestations psychopathologiques tégories «troubles autrement spécifiés» et
Les avantages d’une approche caté- ne sont pas adéquatement représentées par «troubles non spécifiés» (ne regroupe que
gorielle sont multiples. En tant que des catégories distinctes. Ces éléments les phénomènes pour lesquels des informa-
clinicien, les concepts catégoriels transdiagnostiques sont des cibles poten- tions manquent pour établir un diagnostic
nous sont familiers. Ils rassemblent tielles pour des interventions thérapeutiques plus précis).
beaucoup d’informations en peu de qui pourront s’avérer efficaces dans les dif-
mots et ont une valeur pronostique. férents diagnostics où ils sont présents (45). 5.5. La stigmatisation
Ce sont par ailleurs des concepts Dès lors, une approche dimensionnelle cen-
aisément communicables, qui per- trée sur ces signes cliniques ou phénomènes Certains auteurs mettent en garde que
mettent de prendre rapidement des psychologiques plutôt que sur les catégories l’approche catégorielle favoriserait la stig-
décisions thérapeutiques (18). psychiatriques présente de nombreux avan- matisation. Le diagnostic, tel un label ac-
tages, dont l’étude approfondie de phéno- croché à un individu, influence souvent
mènes qui s’observent à des degrés d’inten- le regard et les attitudes des autres à son
5.2. Une comorbidité excessive sité divers dans les populations générales et égard. De plus, il détermine la manière
cliniques. Selon van Os, quelles que soient dont lui-même se perçoit et réagit. Il faut
L’un des problèmes majeurs dans l’ap- les entités diagnostiques psychiatriques faire particulièrement attention quand on
proche catégorielle est le fait qu’en psy- auxquelles ils sont associés, les symptômes pose un diagnostic chez un sujet jeune,
chiatrie les catégories diagnostiques psychotiques subcliniques sont apparus parce que, même s’il s’avère faux, ce juge-
coexistent fréquemment: il n’est pas rare d’importance pronostique (50). ment risque de rester attaché à la personne
qu’un même patient puisse être classé dans toute sa vie. Un diagnostic posé peut aussi
plusieurs catégories diagnostiques, ce qui L’hallucination, également peu spécifique influencer la prise en charge ultérieure à
met en doute la validité de ces catégories d’un diagnostic donné, s’envisage davan- long terme, y compris l’accès général aux
et limite leur utilité clinique. Le DSM s’est tage actuellement comme une dimension soins. Une personne étiquetée «schizo-
complexifié avec le temps, ajoutant sans clinique transnosographique. Les hallu- phrène» par son entourage ou par le clini-
cesse de nouveaux diagnostics possibles, cinations peuvent apparaître au décours cien ne peut donc pas facilement échapper
mais malgré cela, de n ombreuses données d’une multitude de pathologies psychia- à cette identification. En fait, il suffit de lire
montrent que la comorbidité constitue la triques (troubles de l’humeur, état de stress l’introduction du DSM pour constater que
règle plutôt que l’exception en psycho- post-traumatique, spectre schizophré- les auteurs ont mis en garde contre la pra-
pathologie. Une telle comorbidité peut nique, troubles de la personnalité), ainsi tique d’enfermer des personnes dans des
signifier que l’outillage conceptuel des que dans la population générale ou non catégories. Pour cette raison, les auteurs du
symptômes cliniques n’est pas assez spé- clinique* (46-49). Pour cela, les hallucina- DSM parlent par exemple «d’un individu
cifique et discriminant ou qu’au contraire, tions sont de plus en plus considérées dans avec une perturbation de type schizophré-
certains diagnostics devraient être regrou- une perspective dimensionnelle et transno- nique» au lieu «d’un schizophrène». En
pés en une entité plus grande. La forte sographique. conséquence, certains cliniciens évitent de
comorbidité observée pour les troubles
poser un diagnostic trop précis en utilisant
psychiatriques c ontinue d’apparaître Encore selon van Os, les grands systèmes la catégorie «non spécifiée», ce qui pose
comme l’indice d’une tare inhérente à la de classification en psychiatrie bénéficie- d’autres difficultés.
taxonomie actuelle. raient d’un système de dimensions cli-
niques transnosographiques, y compris Jim van Os a proposé de remplacer le
une dimension transnosographique de la diagnostic de schizophrénie par celui de
En psychiatrie, la co-occurrence de psychose (50). syndrome de saillance (SDS). Il postule
plusieurs troubles chez un même qu’un SDS sera moins stigmatisant qu’un
individu est la règle plutôt que 5.4. Le problème des diagnostic de schizophrénie et aura plus de
l’exception. Cela peut être une des troubles «non spécifiés» validité cliniquement (il sera plus proche
conséquences d’une approche caté- du vécu des patients). Le SDS est formé
gorielle, comme celle du DSM. Les catégories NOS (Not Otherwise Speci- de 6 dimensions ayant tendance à surve-
fied) visaient à regrouper les quelques cas nir conjointement (symptômes positifs,
6
Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 2016symptômes négatifs, symptômes dépres- logie. Elle permet de réaliser des analyses il y a fort à parier que 8 jeunes sujets ainsi
sifs, symptômes maniaques, altérations plus fines des caractéristiques de chaque labellisés sur 10 ne le deviendront jamais.
cognitives développementales et désor- individu et d’orienter le clinicien vers des Le résultat serait une inflation aberrante
ganisation), le long desquelles les sujets interventions plus spécifiques. Cependant, du diagnostic et des traitements donnés
peuvent passer du risque de transition à la il est nécessaire au préalable de déterminer à tort à des sujets jeunes, avec des effets
nécessité de prise en charge s’ils dépassent quelle est la dimension pathologique ayant secondaires graves.» À la suite d’un débat
le seuil pour une ou plusieurs dimensions, l’impact clinique prédominant. houleux au sein de l’American Psychiatric
ce qui conduit à une sous-catégorisation: Association, le diagnostic de risque de psy-
avec expression affective, avec expression 5.7. Continuum entre chose («syndrome de psychose atténuée»)
développementale et non spécifié (20, 21). normal et pathologique a finalement été écarté du DSM-5 et inclus
dans une liste de syndromes «exigeant des
Au Japon, le nom de la schizophrénie a L’approche catégorielle détermine un seuil études complémentaires» (56).
été modifié en 2002 dans le but de ré- qualitatif entre normal et pathologique;
duire la stigmatisation. Au lieu de «Seishin par contre, l’approche dimensionnelle est Cependant, selon Paris, le surtraitement
Bunretsu Byo» («esprit divisé»), on dit quantitative et présuppose l’existence d’un pourrait aussi découler d’une approche
maintenant qu’une personne est atteinte continuum entre normal et pathologique dimensionnelle, car la continuité entre le
de «Togo-shitcho sho» («trouble de l’inté- (52). Cette dernière permet plus facilement normal et le pathologique laisse le clini-
gration»). Après 7 mois, ce changement a de faire varier le seuil de passage du nor- cien sans repère à partir duquel un traite-
déjà entraîné une intégration du nouveau mal au pathologique et ainsi de s’adapter ment est indiqué. En effet, dans cette ap-
nom dans 78% des dossiers (n = 17.108). aux variations liées aux spécificités contex- proche, le signe clinique ou la dimension
Selon une autre étude, effectuée 11 mois tuelles, culturelles ou individuelles (53), n’est pas qualitativement différent(e) de
après ce changement, 86% de psychiatres en présence d’autres symptômes possibles l’état normal, mais une variation quantita-
trouvaient le nouveau terme plus adapté (52). Cependant, les systèmes dimension- tive d’un processus normal (3).
pour informer le patient de son diagnostic nels impliquent une lourdeur de com-
et pour expliquer la conception moderne munication puisqu’il faut citer toutes les
de ce trouble (51). dimensions présentes chez un sujet ainsi On a assisté à l’explosion du nombre
que leur intensité, qui est variable dans le de catégories en 33 ans: de 228
temps. Il existe moins de recherche, entre (dans le DSM-III) à 541 (DSM-5) (8).
Le diagnostic psychiatrique peut autres, sur les interactions dynamiques des Cependant, l’approche dimension-
avoir un effet stigmatisant, en par- dimensions entre elles, et les médecins nelle n’offre de solution ni au risque
ticulier chez les jeunes. Le diagnos- sont moins familiers avec leur utilisation. d’inflation diagnostique, ni à celui
tic peut changer à la fois la manière de surmédicalisation.
dont l’individu se voit et la manière 5.8. Risques de diagnostics excessifs
dont la société le voit (3). et de surmédicalisation
6. Conséquences potentielles
Il y a une inflation du nombre de troubles d’une approche catégorielle
5.6. Forte hétérogénéité mentaux répertoriés. En 50 ans, le nombre ou dimensionnelle
au sein d’une catégorie de troubles mentaux a été multiplié par 4. 6.1. Assurance-maladie
On est passé d’une centaine de troubles
Il existe une très grande hétérogénéité des dans le DSM-I (le DSM-I, édité en 1952, L’utilisation du DSM aux États-Unis est
patients recevant un même diagnostic. L’ap- comprenait 106 diagnostics différents, largement répandue. Depuis sa troisième
proche catégorielle ne tient pas compte principalement issus de la littérature publication, le DSM a servi aux États-Unis
de cette hétérogénéité et ne permet pas de psychanalytique d’où il puisait également de document de référence pour toute la
quantifier la sévérité des symptômes pré- sa validité) à plus de 400 dans le DSM-5 pratique psychiatrique, que ce soit la re-
sents. L’approche catégorielle en psychopa- (le DSM IV-TR comprenait 294 diagnostics cherche, l’exercice clinique (voir plus
thologie se heurte également au problème différents, exclusivement organisés en ca- loin), mais aussi le domaine médico-légal
dit des symptomatologies sous-syndro- tégories). De plus, les nouveaux critères du (10). L’une des principales conséquences
miques (ou symptomatologies «sous-seuil»), DSM-5 rabaissent les seuils nécessaires au de cette évolution concerne l’assurance-
c’est-à-dire les cas où un diagnostic ne peut diagnostic de trouble mental. Le psychiatre maladie: l’ouvrage sert de référence aux
pas être posé car les critères nécessaires ne américain Allen Frances s’alarme de ce fait compagnies d’assurance pour rembourser
sont pas présents. Ce phénomène est d’au- dans son récent ouvrage (54). les soins psychiatriques.
tant plus problématique que les syndromes
«partiels» (subliminal, sous-syndromique) Concernant les troubles du spectre de la Les sociétés d’assurance ont besoin d’une
sont fréquemment associés à une plainte schizophrénie, apparaît, dans les annexes, nomenclature aux limites clairement défi-
concrète et à une souffrance psychologique le «syndrome de psychose atténué», qui nies, notamment pour faire face à toutes les
significative et un dysfonctionnement ob- décrit des expériences fréquentes dans contestations judiciaires. Le système amé-
jectivable, et qu’ils ont parfois une valeur la population générale. Il a été proposé ricain est très contraignant, car le médecin
pronostique importante. L’approche di- comme diagnostic sous le nom de «syn- doit poser un diagnostic (10) dès la pre-
mensionnelle présente un meilleur pou- drome de risque de psychose» («attenuated mière visite si le patient veut faire interve-
voir descriptif, dans la mesure où elle per- psychosis syndrome» ou «ultra-high risk in- nir l’assurance. C’est une source d’erreurs
met de mieux couvrir l’hétérogénéité du dividuals») (55). Selon le Dr Frances, «nous et d’inflation des diagnostics. Une enquête
dysfonctionnement et de mieux décrire le n’avons en réalité aucun moyen de prédire auprès de psychiatres américains a montré
continuum des phénomènes/psychopatho- vraiment qui développera une psychose et que les impératifs des diverses assurances
7
Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 2016maladies privées influencent considérable- Administration (FDA) et, pour cela, effec- ’encourager les chercheurs dans cette voie
d
ment leurs décisions diagnostiques (10). tuer des études en utilisant principalement (59, 63). Selon le site du NIMH, «jusqu’à ce
les catégories du DSM. Comme une large jour, il y a eu un consensus général selon
En Belgique, les données médicales en- part de la recherche clinique est financée lequel les données scientifiques ne seraient
registrées servent de base de calcul pour par l’industrie pharmaceutique, les catégo- pas assez développées pour permettre une
une partie du financement des hôpitaux. ries du DSM servent de base à une grande classification fondée sur les neurosciences.
Celles-ci englobent, pour chaque hospi- partie des connaissances cliniques (3). Les Cependant, à un moment donné, il faut déci-
talisation, les données relatives à la pa- journaux scientifiques ont tendance à pré- der de mettre en œuvre de telles approches
thologie et aux traitements dispensés au férer les diagnostics du DSM et ils évitent si on veut que la psychiatrie soit un jour ca-
patient: le diagnostic principal, les éven- de publier des articles avec d’autres ap- pable d’atteindre le point où les avancées
tuels diagnostics secondaires et les inter- proches diagnostiques (3); par conséquent, en génomique, en pathophysiologie et en
ventions et examens pratiqués. On utilise les définitions du DSM exercent une in- sciences du comportement pourront contri-
le système de classification CIM-9 pour fluence restrictive sur les recherches me- buer de façon significative au diagnostic. Le
grouper tous les diagnostics et traitements nées en biologie, dans l’étiopathogénie et programme RDoC représente le début d’un
dans quelque 350 groupes de diagnos- dans le traitement des troubles mentaux. tel projet à long terme» (61).
tic différents ou APR-DRG (All Patients
Refined Diagnose Related Groups) et dans Le DSM-III a été en partie conçu pour facili- Les RDoC suivront 3 principes directeurs,
4 niveaux de sévérité. ter la recherche de marqueurs biologiques. qui divergent tous des approches diagnos-
Trente-cinq ans plus tard, le bilan est assez tiques actuelles:
En 2013, le ministre de la Santé publique négatif. L’Institut national de la santé men- 1. les RDoC sont conçus comme un
a programmé l’élaboration d’une feuille tale (NIMH), qui finance aux États-Unis système dimensionnel (reflétant, par
de route en vue du passage à un système l’essentiel de la recherche publique en exemple, des mesures au niveau des
de financement hospitalier forfaitaire pros- neurosciences, a annoncé qu’il ne soutien- circuits neuronaux, de l’activité com-
pectif, basé sur les pathologies. En d’autres drait plus le DSM-5 (8). Quelques semaines portementale, etc.) qui s’étend du
termes, des démarches seront entreprises avant la publication du DSM-5, le directeur normal à l’anormal;
en vue de passer à un «financement sur du NIMH a déclaré que le manuel souffrait 2. les RDoC sont «agnostiques» au sujet
base des pathologies», également appe- «d’un manque de validité scientifique» (58, des catégories actuelles de troubles
lé «financement all-in». Le «financement 59). L’objectif prioritaire de son institution mentaux, un peu comme le DSM-III
all-in» est un système de financement qui est de réorganiser la recherche en psychia- se voulait «athéorique» par rapport
prévoit un montant fixe par type de patho- trie pour qu’elle se concentre sur la biolo- aux conceptions psychodynamiques
logie. Dans ce système, on ne tient plus gie, la génétique et les neurosciences, de régnant avant sa publication. Plutôt
compte des actes posés dans le cadre d’un sorte que les scientifiques définissent les que de commencer avec une défini-
épisode de maladie, mais on procède à troubles mentaux par leurs causes et non tion de maladie et de rechercher en-
une estimation de l’effort moyen (justifié). plus par leurs catégories diagnostiques. suite ses substrats neurobiologiques,
Quelques risques d’un financement all-in «Tant que la communauté de chercheurs les RDoC commencent par chercher
(exclusif) sont: perte de qualité liée à une prendra le DSM pour une bible, nous ne fe- à comprendre les relations entre le
diminution des prestations fournies ou à rons aucun progrès, disait le directeur, en cerveau, la neurobiologie et le com-
un renvoi prématuré des patients chez eux, ajoutant que les gens pensent que tout doit portement, et ensuite les relient aux
dans une tentative de comprimer les coûts. correspondre aux critères du DSM, mais phénomènes cliniques;
De plus, une sélection des patients pré- vous savez quoi? La biologie n’a jamais lu 3. les RDoC utiliseront plusieurs uni-
sentant le moindre niveau de sévérité au ce manuel…» (59). Selon le Dr Hyman, tés d’analyse différentes pour définir
sein de chaque groupe de diagnostic risque ancien directeur du NIMH, «les inventeurs les entités à étudier (par ex. image-
d’apparaître (57). du DSM ont choisi un modèle dans lequel rie, activité physiologique, compor-
tous les troubles mentaux étaient agencés tement, description subjective de
comme des catégories différentes du nor- symptômes, etc.).
Aux États-Unis, les remboursements mal, ce qui est totalement faux». Selon lui,
et avantages sociaux sont fondés sur le DSM ne reflète pas la complexité de la Concrètement, le cadre de recherche pro-
les diagnostics DSM, ce qui pourrait plupart des troubles et la façon de catégo- posé s’organise autour d’une matrice qui
entraîner une inflation diagnostique riser les maladies mentales ne devrait pas croise 5 domaines ou «constructs» relevant
pour que les patients bénéficient des guider la recherche. Pour lui et d’autres des systèmes de valences positives (par
prises en charge par leur assurance. experts, la recherche doit être orientée à la ex. plaisir, récompense) et négatives (par
En Belgique, le système de santé manière de celle du cancer, qui a bifurqué ex. peur, réponse aversive), des systèmes
évolue vers le système américain: on d’une classification des tumeurs en fonction cognitifs, des systèmes relatifs aux pro-
parle de plus en plus de financer les de leur localisation dans le corps à une ca- cessus sociaux, des systèmes d’éveil et de
hôpitaux par diagnostic selon un ta- ractérisation de leurs signatures proprement régulation, avec 7 unités d’analyse (gènes,
rif moyen et non plus suivant le coût génétiques et moléculaires. molécules, cellules, circuits neuronaux,
réel des prestations fournies. physiologie, comportement, vécu subjec-
6.2.1. Le RDoC tif), auxquelles s’ajoute une 8e colonne qui
Pour ces raisons, le NIMH a lancé en 2010 tente de tenir compte du fait que tous ces
6.2. La recherche et la formation déjà le projet Research Domain Criteria domaines sont étudiés dans le cadre de
(RDoC) (60-62). Le NIMH indique que paradigmes scientifiques spécifiques qu’il
L’industrie pharmaceutique doit se confor- ses motivations n’étaient pas de dénigrer faut intégrer au dispositif (Tableau 1).
mer aux directives de la Food and Drug le DSM en tant qu’outil clinique, mais
8
Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 2016Tableau 1: Matrice du projet Research Domain Criteria (2015) (61)**.
Unités d’analyse
DOMAINES/CONSTRUCTS GÈNES MOLÉCULES CELLULES CIRCUITS PHYSIOLOGIE COMPORTEMENT VÉCU SUBJECTIF PARADIGMES
SYSTÈMES DE VALENCES NÉGATIVES
Menace aiguë («peur»)
Menace potentielle («anxiété»)
Menace prolongée
Perte
Frustration consécutive à la non-récompense
SYSTÈMES DE VALENCES POSITIVES
Motivation d’approche
Valorisation de la récompense
Valorisation de l’effort
Attente et erreur de prédiction
de la récompense
Choix d’action et de décision basé
sur la préférence
Réponse initiale à la récompense
Réponse soutenue à la récompense
Apprentissage de la récompense
Habitude
SYSTÈMES COGNITIFS
Attention
Perception
Perception visuelle
Perception auditive
Perception olfactive, somato-sensorielle ou
multimodale
Mémoire déclarative
Comportement langagier
Contrôle cognitif (avec effort)
Sélection du but; mise à jour, représentation
et maintenance
Sélection de la réponse; suppression,
inhibition
Monitoring de la performance
Mémoire de travail
Maintenance active
Mise à jour flexible
Capacité limitée
Contrôle d’interférence
SYSTÈMES RELATIFS AUX PROCESSUS SOCIAUX
Communication sociale
Affiliation/attachement
Réception de la communication faciale
Production
Réception de la communication non faciale
Production
Perception et compréhension de soi
Conscience d’être acteur (agency)
Connaissance de soi
Perception et compréhension des autres
Perception de l’animéité
Perception de l’action
Compréhension des états mentaux
SYSTÈMES D’ÉVEIL ET DE RÉGULATION
Excitation
Rythmes biologiques (circadiens)
Veille-sommeil
**traduction non validée effectuée par l’auteur
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Suppl. Neurone • Vol 21 • N° 2 • 2016Vous pouvez aussi lire
