Directives du Conseil International d'Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome
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Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome
Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le
traitement du glaucome
Les directives du Conseil International d'Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome ont été développées
comme un outil d’éducation initiale et continue pour les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins oculaires à
travers le monde. L'objectif est d'améliorer la qualité des soins oculaires pour les patients et de réduire le risque
de perte de vision par les formes les plus courantes du glaucome chronique à angle ouvert et par fermeture de
l’angle à travers le monde.
Les exigences fondamentales pour le traitement du glaucome à angle ouvert et fermé sont résumées ci-dessous et
prennent en considération les ressources des centres qu’elles soient limitées, intermédiaires ou élevées.
Ce document constitue la première édition des directives de l'ICO en ce qui concerne le traitement du glaucome
(février 2016). Il a été conçu comme un document de travail à adapter aux usages locaux et nous espérons que ces
directives sont faciles à lire et à traduire.
Groupe de travail 2015 pour le traitement du glaucome
Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Présidente Tin Aung,
MBBS, PhD
Nathan Congdon, MD Tanuj
Dada, MD Fabian Lerner, MD
Sola Olawoye, MD
Serge Resnikoff, MD, PhD Ningli Wang,
MD, PhD Richard Wormald, MD
Remerciements
Nous tenons à remercier le Dr Ivo Kocur, Médecin, Prévention de la Cécité, Organisation mondiale de la Santé
(OMS), à Genève (Suisse) pour sa contribution inestimable et pour sa participation dans les discussions du groupe
de travail.
Nous remercions sincèrement le Professeur Hugh Taylor, Président de l'ICO, Melbourne (Australie) pour ses
nombreuses contributions lors de l'élaboration de ces directives.
Nous remercions Arco International Languages pour la traduction de l'anglais au français des Directives de l'ICO pour le
traitement du Glaucome. Nous remercions aussi Professeur Jean-Jacques De Laey, Service d'Ophtalmologie à l'Hôpital
Universitaire de Gand, Belgique, pour son aide précieuse lors de la traduction des Directives de l'ICO pour le traitement du
Glaucome.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome
Table des matières
Introduction 2
Évaluation clinique initiale du glaucome 4
Evaluation du glaucome et équipement nécessaire 5
Check list pour l’évaluation du glaucome 6
Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert 10
Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert 13
Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle 15
Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle 16
Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome 19
Les directives de l’ICO pour le traitement du glaucome 20
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 1
Introduction
Le glaucome est, après la cataracte, la cause principale de cécité dans le monde. Le glaucome concerne un
groupe de maladies, où l’atteinte du nerf optique constitue la pathologie commune qui conduit à la perte de
vision. Les types de glaucome les plus observés sont la forme à angle ouvert et par fermeture de l’angle et
chacune de ces deux formes constitue environ la moitié des cas observés à travers le monde. Ensemble, elles
représentent la cause principale de la perte de la vision irréversible à l'échelle mondiale. L’importance de
chacune de ces maladies varie aussi considérablement entre les groupes raciaux et ethniques à travers le
monde. Par exemple, dans les pays occidentaux, la perte de vision due au glaucome chronique à angle ouvert
est la plus courante, alors qu’en Asie de l'Est, la perte de vision due au glaucome par fermeture de l’angle est
plus fréquente. Les patients atteints du glaucome ont en général une baisse de la qualité de vie, ainsi qu’une
diminution du bien-être physique, émotionnel et social et ils ont besoin de plus de ressources de soins de
santé.
L’élévation de la tension intra-oculaire est un facteur de risque majeur de perte de vue à la fois causée par le
glaucome à angle ouvert et par le glaucome par fermeture de l’angle. Elle constitue le seul facteur
modifiable. Le risque de cécité dépend du niveau de la tension intra-oculaire, de la gravité de la maladie, de
l'âge d'apparition, ainsi que d'autres facteurs de vulnérabilité, tels que l'histoire familiale de glaucome. Les
études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré que le contrôle optimal de la tension intra-
oculaire (TIO) réduit le risque de lésions du nerf optique et ralentit la progression de la maladie. La baisse de
la tension intra-oculaire constitue l’unique intervention qui prévient la perte de vue due au glaucome.
L’exclusion du glaucome doit faire partie de tout examen oculaire de routine, car la perte de vue n’y est pas
souvent associée. Il est essentiel, du point de vue thérapeutique, de différencier entre le glaucome chronique
à angle ouvert et le glaucome par fermeture de l’angle, car la gestion des différentes formes de la maladie
comprend des interventions et des aspects spécifiques. Une fois le diagnostic fait et la forme de glaucome
identifiée, des mesures appropriées peuvent être prises, que ce soit des médicaments, le laser, ou la
microchirurgie. Cette approche peut empêcher la perte de vision sévère et la déficience visuelle résultant du
glaucome.
Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, la prise en charge des patients atteints de glaucome
constitue des défis uniques. L'incapacité de payer, le refus du traitement, l’inobservation des conseils
thérapeutiques et le manque d'éducation et de sensibilisation sont des obstacles au traitement du glaucome.
La plupart des patients ne sont pas conscients qu’ils sont atteints de glaucome et une fois les symptômes
présents, plusieurs d’entre eux auront déjà subi une perte importante de la vision. La distance importante
vers les établissements de soins de santé ainsi que la pénurie des professionnels de la santé et la pénurie
d’équipement, ajoutent à la difficulté à traiter le glaucome. Un diagnostic du glaucome qui est soit à angle
ouvert ou fermé nécessite une intervention médicale ou chirurgicale afin d’éviter la perte de vision et afin de
préserver une bonne qualité de vie. Pour la prévention de la cécité associée au glaucome dans les milieux
défavorises il est nécessaire de prêter attention aux besoins d’éducation, à la disponibilité d’expertise et aux
besoins d’infrastructure de base.
Il existe une tendance importante à intégrer les soins du glaucome dans les programmes de soins oculaires
complets et à considérer les aspects de revalidation. Des efforts persistants pour soutenir des soins efficaces
et accessibles du glaucome sont nécessaires.
1. Santé oculaire universelle: plan d’action mondial 2014-2019, WHO, 2013
http://www.who.int/blindness/actionplan/en/.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 2
Glaucome chronique à angle Glaucome par fermeture de l’angle
ouvert
La lésion du nerf optique et la perte de Dans le glaucome par fermeture de l’angle , les
fonction visuelle sont caractéristiques du lésions du nerf optique et la perte de vision
glaucome chronique à angle ouvert, lorsque peuvent se produire lorsqu’il y a un bloc
l’angle ouvert est présent sans pathologie anatomique de l’angle de la chambre antérieure
apparente. Cette maladie est chronique et par l’iris. Cela peut conduire à une tension intra-
progressive. Bien que la tension intra- oculaire élevée et une atteinte du nerf optique.
oculaire (TIO) élevée soit souvent associée Le glaucome à angle fermé aigu peut être une
avec cette maladie, elle n’est pas nécessaire maladie douloureuse, nécessitant des soins
pour faire le diagnostic. Les facteurs de d'urgence. La maladie est plus souvent
risque pour la maladie comprennent la chronique, progressive, et sans symptômes. Les
tension intra-oculaire élevée, le facteurs de risque pour la maladie comprennent
vieillissement, les antécédents familiaux l’origine raciale, l'âge, le sexe féminin, les
positifs, l’origine raciale, la myopie, les antécédents familiaux et l'hypermétropie. Les
cornées minces, l'hypertension artérielle et le patients présentant ces facteurs de risque
diabète. Les patients atteints d'une TIO devraient faire l’objet d’un suivi régulier pour
élevée ou d'autres facteurs de risque identifier le développement du glaucome à angle
devraient faire l’objet d’un suivi régulier afin fermé.
d’identifier le développement du glaucome.
Angle ouvert Angle fermé
Atteinte glaucomateuse du nerf optique ± TIO élevée
± TIO élevée ± Atteinte glaucomateuse du nerf optique
± Atteinte du champ visuel ± Atteinte du champ visuel
La plupart des patients atteints des formes du glaucome chronique à angle ouvert ou fermé ne
sont pas conscients qu'ils ont une maladie qui menace la vue. Le dépistage de masse de la
population n’est pas actuellement recommandé. Cependant, tous les patients qui reçoivent des
soins oculaires devraient être examinés pour les facteurs de risque associés au glaucome et subir
des examens cliniques afin d’exclure le glaucome. Il faut conseiller aux patients atteints de
glaucome d’avertir leurs frères, sœurs, parents, fils et filles qu'ils ont un risque plus élevé de
développer la maladie et qu'ils doivent également faire l’objet d’un suivi régulier pour le
glaucome. La possibilité de faire un diagnostic précis du glaucome, de déterminer s’il s’agit de la
forme ouverte ou fermée et d'évaluer la gravité et la stabilité de la maladie, sont des stratégies
essentielles pour des soins appropriés et pour prévenir la cécité.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 3Évaluation clinique initiale du glaucome
Historique
L’évaluation du glaucome comporte un interrogatoire sur les plaintes qui peuvent se rapporter au
glaucome, telles que perte de vision, douleurs, rougeur et halos autour des lumières. Le début, la durée,
la localisation et la gravité des symptômes doivent être notés. Il est essentiel d’interroger les patients
concernant les membres de leur famille atteints de glaucome et de prendre une anamnèse détaillée.
Tableau 1- Check-list de l’historique
Plainte principale
Âge, race, profession
Anamnèse sociale
Possibilité de grossesse
Anamnèse familiale en rapport avec le
glaucome
Antécédents de maladies oculaires, de
chirurgie ou de traumatismes
Utilisation de corticosteroïdes
Médicaments pour les yeux
Médicaments systémiques
Allergies médicamenteuses
Consommation de tabac, d’alcool et de
drogues
Diabète
Maladie pulmonaire
Maladie cardiaque
Maladie cérébro-vasculaire
Hypertension/Hypotension artérielle
Calculs rénaux
Migraines
Maladie de Raynaud
Antécédents systémiques
Revue des systèmes
Évaluation initiale du glaucome
La recherche du glaucome est nécessaire dans le cadre d'un examen complet de la vue. La capacité de
diagnostiquer le glaucome dans ses formes à angle ouvert ou fermé, et d'évaluer sa gravité est
essentielle pour les soins appropriés au glaucome et pour prévenir la cécité. L'équipement de base
nécessaire pour le diagnostic et le suivi de patients atteints de glaucome sont repris dans le Tableau 2 ci-
dessous.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 4Tableau 2 – Évaluation du glaucome et équipement nécessaire: Recommandations Internationales
Equipement optionnel
Évaluation Equipement de base (Dans le cadre de ressources
clinique (Dans le cadre de ressources limitées) intermédiaires/dans le cadre de
ressources abondantes)
Test de Parinaud ou tableau à distance Acuité visuelle à 3 ou 4 mètres avec
Acuité visuelle avec 5 lettres ou symboles standards une échelle d'acuité visuelle à
Trou sténopéique contraste élevé
Boîte avec monture d’essai et lentilles Réfracteur
Réfraction
Rétinoscope, cylindre croisé de Jackson Autoréfractomètre
Pupille Photostyle (penlight) ou lampe de poche
Segment Lampe à fente (biomicroscope)
Pachymètre cornéen
antérieur Kératomètre
Tonomètre par aplanation Goldmann Tono-Pen
Tension intra-
Tonomètre par aplanation portable
oculaire Tonomètre à air
Tonomètre de Schiotz
Gonioscopie à la lampe à fente. Tomographie du segment antérieur
Structure par cohérence optique
Lentilles à gonioscopie de Goldmann,
d’angle
Zeiss / Posner Biomicroscopie échographique
Photographie du fond d’œil
Analyseurs d’image du nerf optique
Nerf optique Ophtalmoscope direct
Ophtalmoscopie au
(dilaté si à Lampe à fente et lentille portable de 78 laser confocal à balayage
angle ouvert) ou 90 D Tomographie par cohérence
optique
Polarimétrie laser à balayage
Ophtalmoscope direct
Lentilles de 12 et 30 D
Ophtalmoscope binoculaire indirect
Fond d’œil
avec lentille de 20 ou 25 D
Lentilles de 60 et 90 D
Lampe à fente avec lentille de 78 D
Périmétrie par la technologie à
Périmétrie manuelle ou périmétrie doublement de fréquence
Champ visuel
automatisée blanc sur blanc Périmétrie à onde courte
automatisée
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 5Check-list pour l’évaluation du glaucome
✓ Acuité visuelle ✓ Épaisseur de la cornée
La vision doit être testée (sans dilatation), L'épaisseur de la cornée est mesurée pour
sans correction et avec la meilleure aider à interpréter les mesures de la TIO.
correction au loin et de près. La vision En cas de cornée épaissie (~ 600 microns),
centrale peut être atteinte dans le la mesure de la TIO peut être surestimée et
glaucome avancé. dans le cas de cornée mince (~ 500
microns) la mesure peut être sous-estimée.
✓ Erreur de réfraction
L'erreur de réfraction aidera à comprendre ✓ Tension intra-oculaire
le risque du glaucome chronique à angle La tension intra-oculaire doit être mesurée
ouvert (myopie) ou du glaucome à angle dans chaque œil avant la gonioscopie et
fermé (hypermétropie). Il est nécessaire de avant la dilatation des pupilles. Il est
corriger l’erreur de réfraction pour évaluer recommandé de noter l’heure de la
l'acuité visuelle et le champ visuel. mesure de la TIO afin de tenir compte de la
variation diurne.
✓ Pupilles
Les réflexes pupillaires et le déficit ✓ Segment antérieur
pupillaire afférent doivent être testés. Un Le segment antérieur doit être examiné
déficit pupillaire afférent peut révéler un avant et après dilatation de la pupille (si
glaucome asymétrique modéré ou avancé. l'angle est ouvert). Rechercher une
diminution de la profondeur en particulier
✓ Paupières/Sclérotique/Conjonctive
en périphérie, une pseudoexfoliation, une
La présence d’inflammation, de rougeur,
dispersion pigmentaire, une inflammation,
de pathologie de la surface oculaire ou de
une néovascularisation ou d'autres causes
pathologie locale peut indiquer une TIO
de glaucome.
incontrôlée par fermeture de l’angle aigue
ou chronique, ou éventuellement une
possible allergie aux médicaments contre
le glaucome, ou d'autres maladies.
✓ Cornée
La cornée doit être examinée pour
l'œdème, qui peut survenir dans une TIO
élevée aiguë ou chronique. Notez que les
mesures de la TIO sont sous-estimées en
présence d'un œdème cornéen. Les
précipités cornéens peuvent indiquer une
inflammation.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 6Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)
✓ Structures de l’angle
L’angle doit être examiné, en chambre
noire, pour la présence de contact entre
l’iris et le trabéculum. La localisation et
l’étendue de la fermeture de l’angle et si
elle est du a une apposition ou à des
synechies doivent être déterminées par
gonioscopie avec indentation. La présence
d’inflammation, de pseudo-exfoliation, de
neovascularisatin, et d’autres pathologies
doit être notée.
Angle ouvert gonioscopie
✓ Iris
La mobilité et la régularité ou l’irrégularité
des iris doivent être examinées, de même
qu’il faut rechercher les synéchies
antérieures et postérieures, et la pseudo
exfoliation au bord de la pupille.
L’inclinaison vers l’avant, l’obstruction de
l’angle périphérique, l’insertion de l’iris
sont à noter ainsi que la présence d’une
inflammation, une néovascularisation, et
d’autres pathologies.
✓ Le cristallin
Angle fermé à la gonioscopie sans structures
Le cristallin doit être examiné pour la
visibles
présence de cataracte, sa taille, sa position,
présence de synéchies postérieures, de
matériel pseudoexfoliatif, et indications d’
inflammation.
Iris-plateau avec rouleau de la périphérie de l’iris
Dépôts de pseudo-exfoliation au bord de la
pupille
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 7Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)
✓ Nerf optique
Le nerf optique doit être évalué pour des signes caractéristiques du glaucome. Le degré de
l’atteinte du nerf optique permet de guider les objectifs du traitement initial.
• Le début de l’atteinte du nerf optique peut comprendre une excavation de ≥0.5, anomalies
focales de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, amincissement localisé de l’anneau
neurorétinien, allongement vertical de l’excavation, asymétrie, excavation focale,
hémorragie de la papille et modification de la règle ISNT (anneau neurorétinien inférieur le
plus épais, suivi par la portion supérieure, l’anneau nasal et enfin la portion temporale).
• Une atteinte du nerf optique modérée ou avancée peut comprendre une forte excavation ≥ 0.7,
des déficits diffus des fibres nerveuses rétiniennes, un amincissement de l’anneau neuro-
rétinien, excavation du nerf optique, trou acquis du nerf optique, et hémorragie de la papille.
Déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes Amincissement de l’anneau neuro-rétinien
Hémorragie de la papille à 5 heures Glaucome avancé avec excavation verticale de 0.9
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 8Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)
✓ Fond d’œil
Le pôle postérieur doit être évalué pour la présence de rétinopathie diabétique, de
dégénérescence maculaire et ou autres maladies de la rétine (voir les directives de l’ICO pour les
soins oculaires chez les diabétiques:
www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.
✓ Champ visuel
La préservation de la fonction visuelle est le but de traitement du glaucome. Le champ visuel est
une mesure de la fonction visuelle qui n’est pas obtenue par le test de l’acuité visuelle. Les
examens du champ visuel identifient, localisent et quantifient l’ampleur de la perte du champ
visuel. La présence d’atteinte du champ visuel peut indiquer une forme modérée ou avancée de
la maladie. La surveillance du champ visuel est importante pour déterminer l’instabilité de la
maladie comme on le voit ci-dessous.
Perte de vision progressive au fil du temps
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 9Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert
Si un diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert est posé, cela nécessite une intervention
médicale et chirurgicale afin d’empêcher la perte de la vision et de préserver la qualité de vie. Une fois le
diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert posé, le patient doit être informé sur la nature de la
maladie, la nécessité de réduire la TIO et les options de traitement doivent être discutées. Les patients
doivent être informés de la nécessité d'avertir leur famille au premier degré de l’importance d’un
examen pour exclure un glaucome.
Les charges financières, physiques, sociales, émotionnelles et professionnelles associées aux options de
traitement du glaucome devraient être soigneusement évaluées pour chaque patient. Les
recommandations, les risques, les options, et les conséquences de l'absence de traitement doivent être
discutées avec tous les patients dans un langage qui est facilement compréhensible pour toutes les
parties présentes. Identifier la maladie comme précoce, modérée ou avancée peut aider à guider les
objectifs du traitement de la TIO. Une approche simplifiée pour identifier le traitement chez les patients
atteints du glaucome est résumée dans le Tableau 3 ci-dessous.
Tableau 3- Traitement initial du glaucome chronique à angle ouvert – Recommandations internationales
Gravité du Réduction de la
Observations Options de traitement
glaucome TIO suggérée
Lésions du nerf optique Médicaments ou
Baisser la TIO de
Début ±
≥25% Trabéculoplastie au laser
Perte du champ visuel
Médicaments ou
Trabéculoplastie au laser ou
Lésions du nerf optique Trabéculectomie +Mitomycine C
Modéré / Baisser la TIO de ou implant de drainage (± opération de
+
Avancé ≥25-50% cataracte avec lentille intra-oculaire
Perte du champ visuel
[LIO]) et/ou
Cyclophotocoagulation
(ou cryothérapie)
Médicaments et/ou
Phase
Œil aveugle Baisser la TIO de
Terminale Cyclophotocoagulation
± ≥25-50%
(Glaucome (ou cryothérapie) et
Douleur (si douleurs)
réfractaire)
Centres de revalidation
Les centres à ressources limitées posent des défis uniques, variables selon la région. Une attention
particulière devrait être accordée en ce qui concerne le suivi du traitement et si le patient a la
possibilité d’obtenir et de prendre ses médicaments. Si un patient ne peut pas se permettre le coût
des médicaments, la trabéculoplastie au laser initiale serait préférable pour autant que
l’équipement et l'expertise soient disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont
insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 10Tableau 4- Médicaments pour le traitement du glaucome: Recommandations Internationales
Médicaments essentiels Médicaments optionnels
Gouttes pour les yeux (ressources limitées) (ressources intermédiaires /
ressources élevées)
Anesthésique Tétracaine 0.5%
Fluorescéine 1%
Diagnostique
Tropicamide 0.5%
Constriction de la pupille Pilocarpine 2% ou 4%
Atropine 0.1, 0.5 ou 1%
Dilatation des pupilles Homatropine, cyclopentolate
cyclopentolate
Anti-Inflammatoire Prednisolone 0.5% or 1%
Ofloxacine 0.3%, gentamycine 0.3%
Anti-Infectieux
ou azithromycine 1.5%
Analogues des prostaglandines,
Pression intra-oculaire Latanoprost 50µg/mL Autres bêta-bloquants,
Inhibiteurs de l'anhydrase
(Traitement Topique) Timolol 0.25% or 0.5% carbonique, alpha agonistes,
Association fixe de gouttes
Pression intra-oculaire acetazolamide oral et IV
Glycérol, méthazolamide
(Traitement Systémique) mannitol IV 10% or 20%
Voir 19e Liste modèle établie par l’ OMS des médicaments essentiels (Avril 2015), voir:
www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
Une approche éthique est indispensable pour assurer des soins cliniques de qualité. Téléchargez le
Code de déontologie de l'ICO à l'adresse:
www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 11Tableau 5- Trabéculoplastie au laser pour le glaucome: Recommandations Internationales
Paramètres de traitement Trabéculoplastie au Laser Argon Trabeculaplastie Sélective au laser
(ALT) (SLT)
Laser Q –switched Nd: Yag à
Type de laser Argon vert or vert-bleu / Laser Diode
fréquence doublée (532 nm)
50 microns (Argon) ou 75 microns
Taille du spot 400 microns
(diode)
Puissance 300 a 1000 mW 0.5 à 2 mJ
Jonction non pigmentée/ pigmentée
Site d’application du trabéculum Trabéculum (TM)
Lentille de Goldmann ou lentille
Verre de contact Lentille de Goldmann ou SLT
gonioscopique de Ritch
Circonférence traitée 180-360 degrés 180-360 degrés
Nombre de spots ~ 50 spots par 180 degrés ~ 50 spots par 180 degrés
Nombre de séances 1 ou 2 1 ou 2
Blanchiment à la jonction du
Critère trabéculum antérieur non - pigmenté Formation de bulles
et pigmenté
Table 6- Cyclo-photocoagulation pour le glaucome: Recommandations internationales
Paramètres de traitement Laser Nd: YAG Transscléral Laser Diode Transscléral
Type de laser Laser Nd: YAG Laser Diode
Puissance 4à7J 1.0 à 2.5 W
Temps de coagulation 0.5 à 0.7 secondes 0.5 à 4.0 secondes
Site d’application 1.0 à 2.0 mm du limbe 1.0 à 2.0 mm du limbe
Pièce à main du laser Contact transscléral Contact transscléral
Circonférence traitée 180-360 degrés 180-360 degrés
Nombre de coagulation ~ 15 – 20 spots par 180 degrés ~ 12 – 20 spots par 180 degrés
Nombre de séances 1 ou 2 1 ou 2
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 12Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert
Le suivi du glaucome dépend de la capacité à évaluer la réaction aux traitements et à déceler la
progression de la maladie. Les examens de suivi sont les mêmes que pour l'évaluation initiale et
doivent inclure l'historique et une évaluation clinique.
Historique Posez des questions sur les modifications de l’état de santé et la prise de
médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement anti-glaucomateux, la
difficulté avec les gouttes, et les effets secondaires éventuels.
Evaluation clinique: Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la
tension intra-oculaire, nouvelle atteinte du segment antérieur, les modifications de l’anatomie
de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel.
Indicateurs d’un glaucome chronique à angle ouvert instable
Tension intra-oculaire élevée
• Peut être dû à un mauvais suivi du traitement, une intolérance aux médicaments, ou une
aggravation du glaucome.
Changements progressifs du nerf optique
• Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation,
nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien.
Perte progressive de l’anneau neuro-rétinien inférieur
Progression de l’atteinte du champ visuel
• Progression d’une atteinte du champ visuel (en superficie ou en profondeur) confirmée
par des examens répétés.
Perte progressive du champ supérieur
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 13Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert
Une augmentation de la TIO et/ou l’atteinte progressive du champ visuel signalent la nécessité d’une
intervention médicale et/ou chirurgicale supplémentaire afin de prévenir la perte de vue. Une
approche simplifiée pour la surveillance et le suivi de patients atteints de glaucome est résumée dans
le tableau 7.
Tableau 7- Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert : Recommandations
internationales
Classification Constatations de l’examen Traitement Suivi
Glaucome Pas de modifications de la TIO, du nerf Poursuite du
~ 4 mois - 1 ans
stable optique et du champ visuel traitement
TIO augmentée
Baisse supplémentaire 1-4 mois (selon la
et/ou
de la TIO de ≥ 25% gravité de la maladie,
Glaucome Augmentation de l’atteinte du nerf
nécessaire les facteurs de risque
instable optique
(Reportez-vous au et les ressources du
et/ou tableau 3) centre)
du champ visuel
Un suivi plus régulier est suggéré lorsque la maladie est avancée, lorsque plusieurs facteurs de
risque sont présents ou lorsque la maladie s’aggrave rapidement. Dans les centres à faibles
ressources, l’adhérence au traitement et la capacité du patient à obtenir et à prendre ses
médicaments devraient être envisagées. Les options chirurgicales peuvent être envisagées de
façon plus précoce pour autant que l'équipement et l'expertise soient disponibles. Si les
ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, le patient devra être adressé à un centre
mieux équipé.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 14Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle
Le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle nécessite une intervention médicale et chirurgicale
pour prévenir la perte de vision. Si l’expertise et les ressources pour gérer le glaucome sont
insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un autre centre.
Une fois le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle posé, les patients doivent être informés
sur la nature de la maladie et sur le traitement nécessaire pour aider à prévenir la perte de vision. La
cause de la fermeture de l'angle déterminera la stratégie thérapeutique et comme le bloc pupillaire
constitue la cause la plus fréquente, l’iridotomie au laser est recommandée comme traitement de
première ligne pour tous les patients. Une approche simplifiée pour initier le traitement chez les
patients atteints de glaucome par fermeture de l’angle est résumée ci-dessous
Fermeture avancée de l’angle Le faisceau de la lampe à fente montre une
avec yeux rouges et iris bombé profondeur de chambre antérieure très réduite
Tableau 8- Traitement initial du glaucome par fermeture de l’angle: Recommandations internationales
Diagnostic Constatations cliniques Traitement essentiel Options chirurgicales
Constriction de la pupille et
Glaucome par diminution de la TIO Extraction
fermeture de Contact Irido –
Iridotomie au laser (souhaitable) du cristallin / LIO
l’angle aigu ou trabéculaire
ou ± trabéculectomie
chronique Iris bombé
(bloc pupillaire) Iridectomie chirurgicale ± mitomycine C
(laser à l’autre œil)
Constriction de la pupille et
diminution de la TIO Extraction
Glaucome à Contact Irido –
Iridotomie au laser (souhaitable) du cristallin / LIO
angle fermé trabéculaire
ou iridectomie chirurgicale ± trabéculectomie
(Iris-plateau) Plan irien plutôt plat
et iridoplastie au laser ± mitomycine C
(laser à l’autre œil)
En plus du bloc pupillaire, la fermeture de l'angle progressive et irréversible peut être due à un iris-
plateau et à d'autres causes. L'angle de la chambre doit être soigneusement examiné après
l’iridotomie au laser afin d’exclure d’autres mécanismes de fermeture de l’angle qui nécessiteraient
un traitement.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 15Tableau 9- Iridotomie et iridoplastie au Laser pour glaucome: Recommandation internationales
Paramètres de traitement Iridotomie au Laser Iridoplastie au Laser
Type de laser Laser Q –switched Nd: Yag Argon vert ou bleu-vert
Taille du spot – 200 – 500 microns
Puissance 2mJ à 8mJ 200 – 400 mW
Site d’application iris périphérique iris périphérique
Verre de contact lentille pour iridotomie au laser Lentille gonio de Goldmann
Circonférence traitée – ou de Ritch
180-360 degrés
Nombre de coagulations ougonioscopy lens or itch
– ~ 20-40 spotslens
par 180 degrés
Nombre de séances 1 1 ou 2
Contraction de l’iris par
Critères d’efficacité Ouverture de pleine épaisseur de l'iris
brûlures
Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle
Le suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle dépend de la possibilité d’évaluer la
réponse au traitement et à détecter la progression et l'instabilité de la maladie. Les examens de suivi
sont les mêmes que ceux de l’évaluation initiale et doivent inclure l’historique et l'évaluation clinique.
Historique : Posez des questions sur les modifications de l’état de santé générale et de la prise
de médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement prescrit, les
problèmes avec les gouttes et les effets secondaires possibles.
✓ Examen clinique : Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la
tension intra-oculaire, avec une attention particulière pour l’angle et modifications de l’état de
fermeture de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel.
Indicateurs d’instabilité du glaucome par fermeture de l’angle
Fermeture de l’angle persistante
• Formation de synéchies, échec de l’iridotomie
Tension intra-oculaire élevée
• Drainage inadéquat de l’humeur aqueuse
Modifications progressives du nerf optique
• Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation,
nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien.
Modifications progressives du champ visuel
• Progression d’une atteinte du champ visuel (en taille ou en profondeur) confirmée par des
examens répétés.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 16Poursuite du traitement du glaucome par fermeture de l’angle
La fermeture persistante de l'angle avec une augmentation de la TIO ; la progression de l’atteinte du
nerf optique, la perte progressive du champ visuel, indiquent la nécessité d’interventions
supplémentaires médicales et/ou chirurgicales afin de prévenir la perte de la vue. Une approche
simplifiée pour la surveillance de patients atteints de glaucome est résumée ci-dessous.
Tableau 10- Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle – Recommandation internationales
Classification Constatations des examens Traitement Suivi
~ 6 mois -1 an
(dépendant de la
Glaucome Pas de modifications de la TIO, du nerf gravité de la
Continuer
stable optique et du champ visuel maladie, des
facteurs de risque
et des ressources)
Fermeture persistante de l’angle
et
Nécessité d’une 1 – 4 mois
TIO élevée
diminution de TIO (dépendant de la
±
Glaucome supplémentaire gravité de la
Progression de l’atteinte du nerf
Instable de ≥ 25% maladie, des
optique
facteurs de risque,
±
(Voir Tableau 11) et des ressources)
Progression de l’atteinte du champ
visuel
En cas de maladie avancée, de facteurs de risques multiples, ou de progression rapide un follow-
up plus fréquent est conseillé. Dans les centres à ressource limitée il faut penser à une mauvaise
adhérence du patient au traitement ou éventuellement à ses problèmes à obtenir les
médicaments nécessaires. Un traitement chirurgical plus précoce est à envisager pour autant
que l’expertise et l’équipement sont disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont
insuffisantes il est indiqué d’adresser le patient à un centre mieux équipé.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 17Glaucome instable par fermeture de l’angle
Une fois le glaucome par fermeture de l’angle est considéré comme instable, classer la maladie en
débutante, modérée ou avancée permet de déterminer les objectifs du traitement de la TIO et la façon
d’y parvenir. Les options de traitement en cas de fermeture de l'angle diffèrent du traitement du
glaucome à angle ouvert, et sont résumées ci-dessous.
Tableau 11- Glaucome instable par fermeture de l’angle– Recommandations Internationales
Objectifs de
Gravité du
Constatations réduction de la TIO Considérations de traitement
Glaucome
et niveau de celle-ci
Fermeture de l’angle persistante
+
Baisser la TIO de Médicaments
Débutant Atteinte du nerf optique
≥25% Extraction du cristallin/ LIO
±
Perte du champ visuel
Médicaments et/ou
Trabéculectomie ou implant
Fermeture de l’angle persistante de drainage (avec ou sans
+ goniosynechiolyse, extraction
Modéré / Baisser la TIO de de la cataracte, et LIO)
Atteinte du nerf optique
Avancé ≥25-50% et/ou
+
Perte du champ visuel Cyclophotocoagulation
(ou cryothérapie)
Centres de revalidation
Phase Médicaments et / ou
Œil aveugle Baisser la TIO de
Terminale Cyclophotocoagulation (ou
± ≥25 – 50%
(Glaucome cryothérapie)
Douleur (Si douloureux)
réfractaire) Centres de revalidation
Le niveau de baisse de la pression intra-oculaire doit être ajusté en fonction des facteurs de
risques individuels. Les problèmes financiers ainsi que les contraintes physiques et
psychosociales de chaque option de traitement devraient également être considérés.
Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, les options chirurgicales peuvent être
favorisées. Le traitement de la maladie au stade final est similaire à celui du glaucome chronique
à angle ouvert. Si les ressources ou l'expertise pour gérer les cas de glaucome à angle fermé sont
insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 18Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome
a. Prévalence de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome
b. Proportion de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome
c. Dernier examen de la vue chez les personnes atteintes de glaucome (hommes/femmes)
• Le patient n’a jamais subi d’examen oculaire
• Il y a 0-12 mois
• Il y a 13–24 mois
• Il y a >24 mois
• Peut être simplifié comme: jamais/Il y a 0-12 mois/Il y a >12 mois
d. Nombre de patients qui ont été examinés pour glaucome au cours de l’année dernière.
e. Nombre de patients qui ont reçu une trabéculoplastie au laser, une iridectomie, une
trabéculectomie ou une chirurgie d’implant de drainage au cours de l'année dernière.
Définir les rapports tels que:
f. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie par million d’habitants
de la population générale par an [équivalent au taux de chirurgie de la cataracte (RSE)]
g. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie/implant de drainage par
nombre de patients atteints de glaucome dans une zone déterminée (zone desservie par un
hôpital, district de santé, région, pays)
Numérateur: Nombre de traitements au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage
pendant l’année précédente.
Dénominateur: Nombre de patients atteints de glaucome (population x prévalence du
glaucome)
h. Nombre de patients qui ont reçu du laser, une trabéculectomie, ou un implant de drainage par
nombre des personnes soufrant de glaucome menaçant la vision dans une région donnée (zone
desservie par un hôpital, district de santé, région, pays).
Numérateur: Nombre de traitement au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage
pendant l’année précédente.
Dénominateur: Nombre de patients avec glaucome menaçant la vision (population x
prévalence du glaucome)
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 19Directives de l’ICO pour le traitement du glaucome
Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été créées dans le cadre d'une nouvelle
initiative ayant pour but de réduire la perte de vision liée au glaucome à travers le monde. L’ICO a
rassemblé des directives pour le traitement du glaucome dans le monde entier. Voir les directives
recueillies à: www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucome.html.
En plus de créer un consensus sur les directives techniques, ce document sera également utilisé
pour:
• Stimuler une amélioration de la formation et du développement professionnel continu afin de
répondre aux besoins du public.
• Développer un cadre pour évaluer, stimuler et contrôler les systèmes de santé publique
concernés.
Crédit de la conception
Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été conçues en collaboration avec Marcelo
Silles et Yuri Markarov (photo, page 1), Médical Médias, Hôpital St. Michael, Toronto, Canada.
Pour en savoir plus: www.stmichaelshospital.com.
Crédit photo
Toutes les photos utilisées dans les directives de l’iCO pour le traitement été fournies par le Prof.
Neeru Gupta, Hôpital St. Michael, Li Ka Shing Knowledge Institute, Ophthalmology & Vision Sciences,
Université de Toronto, à l'exception des images sur la page 7, fournies par le professeur Li Ning Wang,
Institut d'Ophtalmologie de Beijing. Celles-ci ne peuvent être utilisées à des fins commerciales. Si les
photos sont utilisées, le crédit approprié doit être donné.
A propos de l’ICO
L'ICO est composée de 140 sociétés nationales et de sous-spécialités du monde entier. Les sociétés
membre de l'ICO font partie d'une communauté internationale ophtalmique travaillant ensemble
pour préserver et restaurer la vision. Pour en savoir plus allez sur: www.icoph.org.
L'ICO souhaite vos réactions, commentaires ou suggestions. S'il vous plaît écrivez-nous à info.icoph.org.
ICO Headquarters:
San Francisco, California
United States
Fax: +1 (415) 409-8411
Email: info@icoph.org
Web: www.icoph.org
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Note
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