DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION ASSURANCE MALADIES GRAVES
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DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION
ASSURANCE MALADIES GRAVES
Transformation de votre protection en vertu de la police d’assurance
maladies graves collective en une police d’assurance individuelle
Pour éviter toute interruption de votre protection,
demandez votre transformation maintenant.
La présente brochure fait état des conditions auxquelles une personne qui n’est
plus admissible à l’assurance en vertu de la police collective établie par
Assurance-vie ACE INA peut demander la transformation de sa garantie en une
police d’assurance maladies graves individuelle.
Proposition
Il suffit de remplir le formulaire de proposition ci-joint, d’établir un chèque (à
l’ordre de Assurance-vie ACE INA) pour couvrir la prime initiale, et d’envoyer
le tout à l’adresse suivante :
ACE INA Life Insurance
1400 – 25 York Street
Toronto ON M5J 2V5Proposition de transformation en une police d’assurance maladies graves individuelle
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’EMPLOYEUR (EN LETTRES MOULÉES)
Police cadre ou numéro de référence ___________________Preneur de la police___________________
Nom du salarié assuré _______________________________Date d’effet de l’assurance______________
(nom, prénom) (mm/jj/aa)
Le ___________, l’assuré dont le nom figure plus haut a cessé son emploi ou, pour une autre raison, a perdu son
(mm/jj/aa)
admissibilité à la protection en vertu de la police d’assurance maladies graves collective établie par Assurance-vie
ACE INA.
Avant ladite date, l’assuré jouissait d’un capital assuré de ______________$ (assurance de base)
____________(assurance facultative).
Les personnes à charge du salarié assuré n’étaient pas couvertes *étaient couvertes
*Si elles étaient couvertes, prière de fournir les renseignements demandés ci-dessous :
Conjoint
Nom Prénom Date de naissance Sexe Date d’effet de Capital
(mmjjaa) (m/f) l’assurance assuré
(mmjjaa)
Enfants – Capital assuré : ____________$
Nom Prénom Date de Sex Enfant à charge de Étudiant à temps Enfant à charge Date d’effet de
naissance e moins de 21 ans complet de handicapé de l’assurance
(mmjjaa) (m/f) moins de 25 ans plus de 25 ans (mmjjaa)
Signature____________________________________ Date_______________
(mm/jj/aa)
Titre______________________________________ Numéro de téléphone_____________________CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PROPOSANT (EN LETTRES MOULÉES)
Une proposition est par la présente soumise pour la transformation de la garantie en vertu de la police collective
en une police d’assurance maladies graves individuelle.
Nom complet : _________________________________________________
(nom, prénom)
Adresse : ______________________________________________________
Ville :________________Province : _________________Code postal :______
Numéro de téléphone : Jour :______________Soir :____________________
Date de naissance : _______________________ Fumeur Non-fumeur
(mm/jj/aa)
*Non-fumeur : Personne qui n’a pas fumé de cigarettes, petits cigares, cigares ou pipe, et n’a pas fait usage de tabac
à mâcher ni d’autres produits à base de nicotine (timbres, gomme à mâcher, etc.) pour une période d’au moins
12 mois précédant la date de la présente proposition.
Je demande la transformation de __________$ (plafond de 25 000 $) de ma protection de salarié en vertu de la
police d’assurance maladies graves.
Je demande la transformation de __________$ (plafond de 25 000 $) de la protection de mon conjoint en vertu de
la police d’assurance maladies graves.
Conjoint : Fumeur Non-fumeur
Je demande la transformation de __________$ (plafond de 5 000 $) de la *protection de mes personnes à charge en
vertu de la police d’assurance maladies graves.
*La protection des personnes à charge ne peut faire l’objet d’une transformation que si la protection du salarié ou
du conjoint fait l’objet d’une transformation.
Options de transformation : Option A (garantie en cas de cancer seulement)
Option B (garantie Spectrum)
Nom complet du bénéficiaire en lettres moulées et lien avec celui-ci : ________________________________
Mon chèque (établi à l’ordre de Assurance-vie ACE INA) de ______________$ est joint à la présente. (La
proposition et le règlement de la prime initiale doivent être postés dans les 31 jours d’admissibilité pour que la
transformation soit possible. Si l’option B est choisie, il faut également inclure une Déclaration d’assurabilité ─
Assurance maladies graves.)
J’ai pris connaissance des déclarations qui précèdent et je reconnais qu’elles sont, au meilleur de ma connaissance,
exactes et complètes. Je comprends que l’assurance demandée sera établie en fonction desdites déclarations.
Signature du proposant : ___________________ Date : ________________
(mm/jj/aa)Qui peut demander une transformation ?
Vous pouvez demander une transformation de tout ou partie de votre garantie d’assurance maladies
graves, sous réserve d’un plafond de 25 000 $, dans les circonstances suivantes :
cessation d’emploi ;
cessation de votre admissibilité pour toute raison autre que l’âge ou la résiliation de la police
collective en vertu de laquelle vous étiez assuré ;
sous réserve de soumettre votre proposition de transformation dans les 31 jours suivant la
cessation de votre assurance collective et de régler la prime exigée pour la nouvelle police, établie
au taux alors en vigueur pour l’âge que vous aurez atteint et l’emploi que vous exercerez.
Options de transformation
Option A – Cancer seulement – Déclaration d’assurabilité ou preuve médicale NON REQUISE.
À la date de sa cessation d’emploi ou dans les 31 jours suivant sa cessation d’emploi, l’assuré peut
demander la transformation de sa protection en une police d’assurance individuelle établie par
Assurance-vie ACE INA. La police d’assurance individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera
la protection en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait
normalement une personne qui soumettrait la même proposition d’assurance individuelle à cette date.
La proposition d’assurance individuelle peut être soumise à n’importe quel bureau de Assurance-vie
ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation de l’assurance maladies graves ne doit pas
excéder le capital établi pendant que l’assuré était un salarié, jusqu’à concurrence d’un plafond global
de 25 000 $, toutes polices confondues.
Cancer
Tumeur maligne caractérisée par la prolifération et la propagation incontrôlées de cellules malignes et
l’envahissement des tissus. Ceci inclut la leucémie, la maladie de Hodgkin et le mélanome invasif,
mais exclut les maladies suivantes :
carcinome in situ ;
sarcome de Kaposi ou autres cancers reliés au SIDA, et le cancer en présence du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) ;
cancer de la peau ou mélanome non invasif d’une profondeur de moins de 0,75 millimètre ;
cancer de la prostate diagnostiqué comme T1N0M0 ou à un stade d’évolution équivalent.
Un médecin spécialisé en oncologie doit confirmer le diagnostic par écrit.
Option B – garantie Spectrum – Preuve médicale ou déclaration d’assurabilité est REQUISE si
la couverture a été acceptée auparavant sur une base établissement garanti. Prière de remplir la
Déclaration d’assurabilté – Assurance maladies graves ci-jointe.
À la date de sa cessation d’emploi ou dans les 31 jours suivant sa cessation d’emploi, l’assuré peut
demander la transformation de sa protection en une police d’assurance individuelle établie par
Assurance-vie ACE INA, sous réserve de la production d’une déclaration médicale
d’assurabilité. La police d’assurance individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera la
protection en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait
normalement une personne qui soumettrait la même proposition d’assurance individuelle à cette
date. La proposition d’assurance individuelle peut être soumise à n’importe quel bureau de
Assurance-vie ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation de l’assurance maladies
graves ne doit pas excéder le capital établi pendant que l’assuré était un salarié, jusqu’à
concurrence d’un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues.Pour renseignements sur les maladies couvertes, prière de consulter le libellé des dispositions
contractuelles en vigueur.
La police transformée
À la date de sa cessation d’emploi ou pendant la période de 31 jours suivant sa cessation d’emploi, un
salarié assuré peut demander la transformation de sa garantie collective en une police d’assurance
individuelle établie par Assurance-vie ACE INA. La police individuelle prendra effet à la date à laquelle
cessera l’assurance en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait
normalement une personne qui soumettrait la même proposition d’assurance individuelle à cette date. La
proposition d’assurance individuelle peut être soumise à n’importe quel bureau de Assurance-vie ACE
INA. Le capital assuré résultant de la transformation ne doit pas excéder le capital établi pendant que
l’assuré était un salarié, jusqu’à concurrence d’un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues.
Sous réserve des dispositions relatives au «Délai de grâce», à la «Résiliation par l’assuré» et au
«Règlement de la prime de renouvellement», la police est renouvelable sous réserve du consentement de
Assurance-vie ACE INA à chaque date de renouvellement moyennant le règlement ponctuel de la prime,
au taux de prime alors en vigueur à Assurance-vie ACE INA. Toutefois, la police ne sera pas renouvelée à
compter de l’anniversaire de police tombant le ou suivant immédiatement le 65e anniversaire de naissance
de l’assuré.
La présente police ne prévoit aucune indemnité pour toutes maladies couvertes résultant directement ou
indirectement d’une des causes suivantes :
A. blessures que l’assuré s’inflige volontairement, suicide ou tentative de suicide, que l’assuré soit sain
d’esprit ou non ;
B. guerre déclarée ou non, ou tout acte de guerre ;
C. blessure ou malade autre qu’une des maladies couvertes, même si ladite blessure ou maladie peut
avoir été compliquée par une des maladies couvertes ;
D. complication d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou toute infection
connexe, y compris le SIDA et le syndrome apparenté au SIDA (ARC) ;
E. utilisation, existence ou fuite d’armes, de matière ou de radiations nucléaires, ou contamination
radioactive provenant de tout carburant nucléaire ou de tous résidus de la combustion de carburant
nucléaire ;
F. commission ou tentative de commission par l’assuré de tout acte qui, s’il était jugé par un tribunal,
serait jugé illégal en vertu de la législation du territoire où la tentative ou l’acte a été commis ;
G. mauvaise utilisation de médicaments ou abus de drogues et d’alcool ;
H. tout état de santé préexistant, sauf si la garantie est en vigueur depuis au moins 24 mois consécutifs
après la date d’effet de l’assurance de l’assuré.
Attention ─ La date d’effet originale de la Demande de participation du proposant en vertu du régime
d’assurance collective maladies graves de ACE sera la date utilisée en ce qui a trait aux jours
accumulés aux fins de la période d’attente et (ou) de tout état de santé préexistant en vertu de la police
résultant de la transformation.
Choix de la transformation du capital assuré
Le capital assuré résultant de la transformation ne peut excéder le capital assuré en vigueur sur la tête de
l’assuré pendant son emploi jusqu’à concurrence d’un plafond de 25 000 $, toutes polices confondues.Coût annuel par tranche de 5 000 $ du capital assuré
Au moyen du tableau qui suit, veuillez déterminer votre prime annuelle en vertu du capital assuré choisi à
la suite de la transformation (plafond de 25 000 $) et joindre un chèque couvrant ladite prime (établi à
l’ordre de Assurance-vie ACE INA) à la présente documentation de transformation de la garantie
d’assurance maladies graves.
TRANSFORMATION DE GARANTIE D’ASSURANCE MALADIES GRAVES
TABLE DES TAUX DE PRIMES
COÛT ANNUEL PAR TRANCHE DE 5 000 $
HOMMES
Fourchettes d’âges Non-fumeurs Fumeurs
Moins de 25 ans 7,56 $ 8,50 $
25 à 29 ans 9,30 $ 10,50 $
30 à 34 ans 11,25 $ 12,75 $
35 à 39 ans 23,40 $ 43,80 $
40 à 44 ans 39,30 $ 73,80 $
45 à 49 ans 59,25 $ 142,35 $
50 à 54 ans 104,10 $ 249,75 $
55 à 59 ans 166,20 $ 451,20 $
60 à 64 ans 274,95 $ 746,10 $
FEMMES
Fourchettes d’âges Non-fumeuses Fumeuses
Moins de 25 ans 5,25 $ 6,00 $
25 à 29 ans 8,70 $ 9,90 $
30 à 34 ans 13,80 $ 15,60 $
35 à 39 ans 21,30 $ 39,90 $
40 à 44 ans 35,40 $ 66,30 $
45 à 49 ans 53,85 $ 129.15 $
50 à 54 ans 79,05 $ 189,60 $
55 à 59 ans 104,55 $ 283,95 $
60 à 64 ans 139,20 $ 377,85 $
Comment calculer votre prime annuelle
Exemple : Non-fumeuse âgée de 50 ans demandant la transformation en une police
d’assurance maladies graves de 10 000 $
Sexe Fourchette Usage Prime annuelle
d’âges du tabac Capital assuré à transformer
F 50 à 54 ans Non 10 000 $ 2 x 79,05 $ = 158,10 $ASSURANCES COLLECTIVES
D É C L A R A T I O N D ’ A S S U R A B I L I T É
A S S U R A N C E M A L A D I E S G R A V E S
RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPOSANT (en lettres moulées)
Police cadre ou numéro
Nom de référence
Prénom Employeur
Téléphone
Adresse du
domicile Ville
Date de naissance
Province Code postal (mm/jj/aa)
RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE (en lettres moulées) - (Prière de donner les noms des personnes à charge
mineures citées à la proposition, le cas échéant)
Date de Enfants à Enfants
Lien Nom Prénom naissance Sexe charge de Étudiants à handicapés de
(mm/jj/aa) (m/f) moins de 21 temps complet 25 ans et plus
ans de 25 ans et
moins
Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ
J’ai lu et compris les renseignements relatifs à la garantie, et particulièrement les dispositions sur les exclusions et les états de santé pré-existants. Je
déclare que ni moi ni mon conjoint, ni aucun des enfants à charge mineurs cités aux présentes (le cas échéant) n’avons reçu de diagnostic ou obtenu des
consultations médicales sur n’importe laquelle des maladies couvertes. Je déclare en outre que ni moi ni mes enfants à charge mineurs, n’avons reçu de
diagnostic d’arthrite, d’ostéoporose, de cancer, de diabète, de maladie cardiaque, d’hépatite, de maladie ophtalmologique grave, de perte auditive avancée,
de maladie chronique ou évolutive des reins, des poumons ou du foie, d’accident d’ischémie transitoire (AIT) ou de résultats positifs quant au SIDA ou au
VIH.
AUTORISATION
Signature du salarié
Lieu le (date) 20
Signature du conjoint,
le cas échéant
Lieu le (date) 20
Politique de confidentialité — Lorsque vous soumettez une demande de participation au régime d’assurances collectives de ACE INA, établi par Assurance-vie
ACE INA («ACE»), les renseignements déjà consignés aux dossiers d’assurances de ACE et les renseignements demandés dans la demande de participation sont
requis par ACE, ses réassureurs et ses agents autorisés aux fins du traitement de votre demande de participation (et, si celle ci est approuvée), aux fins de
l’administration de votre police d’assurance, de l’étude de vos demandes d’indemnisation et de l’investigation de déclarations dolosives. ACE créera un dossier
auquel elle versera les renseignements sur vos assurances, et, advenant un sinistre, elle y versera également les renseignements qu’elle obtiendra de vous même
ainsi que d’autres sources aux fins de l’étude de votre demande d’indemnisation et de l’administration des indemnités en vertu des garanties du régime. L’accès à ce
dossier sera limité aux employés de ACE, à ses agents autorisés et à ses réassureurs qui devront y accéder aux fins de l’administration du régime et du traitement
des demandes d’indemnisation ainsi qu’à d’autres personnes autorisées par la Loi. Vous pouvez demander d’examiner vos renseignements contenus à ce dossier et
d’y faire apporter des corrections en communiquant par écrit avec le Chargé de la protection de la vie privée, Assurance-vie ACE INA, 1400 – 25 York Street,
Toronto, ON, M5J 2V5.
Les renseignements sur votre assurabilité et sur celle de vos personnes à charge seront traités de façon confidentielle.Vous pouvez aussi lire
