DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION ASSURANCE MALADIES GRAVES

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DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION
   ASSURANCE MALADIES GRAVES

     Transformation de votre protection en vertu de la police d’assurance
      maladies graves collective en une police d’assurance individuelle

              Pour éviter toute interruption de votre protection,
                demandez votre transformation maintenant.

La présente brochure fait état des conditions auxquelles une personne qui n’est
plus admissible à l’assurance en vertu de la police collective établie par
Assurance-vie ACE INA peut demander la transformation de sa garantie en une
police d’assurance maladies graves individuelle.

Proposition

Il suffit de remplir le formulaire de proposition ci-joint, d’établir un chèque (à
l’ordre de Assurance-vie ACE INA) pour couvrir la prime initiale, et d’envoyer
le tout à l’adresse suivante :

ACE INA Life Insurance
1400 – 25 York Street
Toronto ON M5J 2V5
Proposition de transformation en une police d’assurance maladies graves individuelle
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’EMPLOYEUR (EN LETTRES MOULÉES)

Police cadre ou numéro de référence ___________________Preneur de la police___________________
Nom du salarié assuré _______________________________Date d’effet de l’assurance______________
                               (nom, prénom)                                                               (mm/jj/aa)
Le ___________, l’assuré dont le nom figure plus haut a cessé son emploi ou, pour une autre raison, a perdu son
       (mm/jj/aa)
admissibilité à la protection en vertu de la police d’assurance maladies graves collective établie par Assurance-vie
ACE INA.
Avant ladite date, l’assuré jouissait d’un capital assuré de ______________$ (assurance de base)
____________(assurance facultative).
Les personnes à charge du salarié assuré n’étaient pas couvertes         *étaient couvertes
*Si elles étaient couvertes, prière de fournir les renseignements demandés ci-dessous :
Conjoint
 Nom                      Prénom           Date de naissance   Sexe          Date d’effet de       Capital
                                               (mmjjaa)        (m/f)          l’assurance          assuré
                                                                                (mmjjaa)

Enfants – Capital assuré : ____________$
 Nom                  Prénom                 Date de   Sex     Enfant à charge de       Étudiant à temps       Enfant à charge   Date d’effet de
                                           naissance     e      moins de 21 ans            complet de           handicapé de      l’assurance
                                            (mmjjaa)   (m/f)                            moins de 25 ans        plus de 25 ans       (mmjjaa)

                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      

Signature____________________________________ Date_______________
                                                                       (mm/jj/aa)

Titre______________________________________ Numéro de téléphone_____________________
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PROPOSANT (EN LETTRES MOULÉES)

Une proposition est par la présente soumise pour la transformation de la garantie en vertu de la police collective
en une police d’assurance maladies graves individuelle.

Nom complet : _________________________________________________
                                                 (nom, prénom)
Adresse : ______________________________________________________

Ville :________________Province : _________________Code postal :______

Numéro de téléphone : Jour :______________Soir :____________________

Date de naissance : _______________________ Fumeur                 Non-fumeur
                              (mm/jj/aa)
*Non-fumeur : Personne qui n’a pas fumé de cigarettes, petits cigares, cigares ou pipe, et n’a pas fait usage de tabac
à mâcher ni d’autres produits à base de nicotine (timbres, gomme à mâcher, etc.) pour une période d’au moins
12 mois précédant la date de la présente proposition.

Je demande la transformation de __________$ (plafond de 25 000 $) de ma protection de salarié en vertu de la
police d’assurance maladies graves.

Je demande la transformation de __________$ (plafond de 25 000 $) de la protection de mon conjoint en vertu de
la police d’assurance maladies graves.

Conjoint : Fumeur          Non-fumeur

Je demande la transformation de __________$ (plafond de 5 000 $) de la *protection de mes personnes à charge en
vertu de la police d’assurance maladies graves.

*La protection des personnes à charge ne peut faire l’objet d’une transformation que si la protection du salarié ou
du conjoint fait l’objet d’une transformation.

Options de transformation :      Option A (garantie en cas de cancer seulement)
                                 Option B (garantie Spectrum)

Nom complet du bénéficiaire en lettres moulées et lien avec celui-ci : ________________________________

Mon chèque (établi à l’ordre de Assurance-vie ACE INA) de ______________$ est joint à la présente. (La
proposition et le règlement de la prime initiale doivent être postés dans les 31 jours d’admissibilité pour que la
transformation soit possible. Si l’option B est choisie, il faut également inclure une Déclaration d’assurabilité ─
Assurance maladies graves.)

J’ai pris connaissance des déclarations qui précèdent et je reconnais qu’elles sont, au meilleur de ma connaissance,
exactes et complètes. Je comprends que l’assurance demandée sera établie en fonction desdites déclarations.

Signature du proposant : ___________________ Date : ________________
                                                             (mm/jj/aa)
Qui peut demander une transformation ?
Vous pouvez demander une transformation de tout ou partie de votre garantie d’assurance maladies
graves, sous réserve d’un plafond de 25 000 $, dans les circonstances suivantes :
    cessation d’emploi ;
    cessation de votre admissibilité pour toute raison autre que l’âge ou la résiliation de la police
        collective en vertu de laquelle vous étiez assuré ;
    sous réserve de soumettre votre proposition de transformation dans les 31 jours suivant la
        cessation de votre assurance collective et de régler la prime exigée pour la nouvelle police, établie
        au taux alors en vigueur pour l’âge que vous aurez atteint et l’emploi que vous exercerez.

Options de transformation
   Option A – Cancer seulement – Déclaration d’assurabilité ou preuve médicale NON REQUISE.
  À la date de sa cessation d’emploi ou dans les 31 jours suivant sa cessation d’emploi, l’assuré peut
  demander la transformation de sa protection en une police d’assurance individuelle établie par
  Assurance-vie ACE INA. La police d’assurance individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera
  la protection en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait
  normalement une personne qui soumettrait la même proposition d’assurance individuelle à cette date.
  La proposition d’assurance individuelle peut être soumise à n’importe quel bureau de Assurance-vie
  ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation de l’assurance maladies graves ne doit pas
  excéder le capital établi pendant que l’assuré était un salarié, jusqu’à concurrence d’un plafond global
  de 25 000 $, toutes polices confondues.

   Cancer
   Tumeur maligne caractérisée par la prolifération et la propagation incontrôlées de cellules malignes et
   l’envahissement des tissus. Ceci inclut la leucémie, la maladie de Hodgkin et le mélanome invasif,
   mais exclut les maladies suivantes :
          carcinome in situ ;
          sarcome de Kaposi ou autres cancers reliés au SIDA, et le cancer en présence du virus de
          l’immunodéficience humaine (VIH) ;
          cancer de la peau ou mélanome non invasif d’une profondeur de moins de 0,75 millimètre ;
          cancer de la prostate diagnostiqué comme T1N0M0 ou à un stade d’évolution équivalent.
   Un médecin spécialisé en oncologie doit confirmer le diagnostic par écrit.

    Option B – garantie Spectrum – Preuve médicale ou déclaration d’assurabilité est REQUISE si
     la couverture a été acceptée auparavant sur une base établissement garanti. Prière de remplir la
     Déclaration d’assurabilté – Assurance maladies graves ci-jointe.
     À la date de sa cessation d’emploi ou dans les 31 jours suivant sa cessation d’emploi, l’assuré peut
     demander la transformation de sa protection en une police d’assurance individuelle établie par
     Assurance-vie ACE INA, sous réserve de la production d’une déclaration médicale
     d’assurabilité. La police d’assurance individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera la
     protection en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait
     normalement une personne qui soumettrait la même proposition d’assurance individuelle à cette
     date. La proposition d’assurance individuelle peut être soumise à n’importe quel bureau de
     Assurance-vie ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation de l’assurance maladies
     graves ne doit pas excéder le capital établi pendant que l’assuré était un salarié, jusqu’à
     concurrence d’un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues.
Pour renseignements sur les maladies couvertes, prière de consulter le libellé des dispositions
contractuelles en vigueur.

La police transformée
À la date de sa cessation d’emploi ou pendant la période de 31 jours suivant sa cessation d’emploi, un
salarié assuré peut demander la transformation de sa garantie collective en une police d’assurance
individuelle établie par Assurance-vie ACE INA. La police individuelle prendra effet à la date à laquelle
cessera l’assurance en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait
normalement une personne qui soumettrait la même proposition d’assurance individuelle à cette date. La
proposition d’assurance individuelle peut être soumise à n’importe quel bureau de Assurance-vie ACE
INA. Le capital assuré résultant de la transformation ne doit pas excéder le capital établi pendant que
l’assuré était un salarié, jusqu’à concurrence d’un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues.

Sous réserve des dispositions relatives au «Délai de grâce», à la «Résiliation par l’assuré» et au
«Règlement de la prime de renouvellement», la police est renouvelable sous réserve du consentement de
Assurance-vie ACE INA à chaque date de renouvellement moyennant le règlement ponctuel de la prime,
au taux de prime alors en vigueur à Assurance-vie ACE INA. Toutefois, la police ne sera pas renouvelée à
compter de l’anniversaire de police tombant le ou suivant immédiatement le 65e anniversaire de naissance
de l’assuré.

La présente police ne prévoit aucune indemnité pour toutes maladies couvertes résultant directement ou
indirectement d’une des causes suivantes :
A. blessures que l’assuré s’inflige volontairement, suicide ou tentative de suicide, que l’assuré soit sain
    d’esprit ou non ;
B. guerre déclarée ou non, ou tout acte de guerre ;
C. blessure ou malade autre qu’une des maladies couvertes, même si ladite blessure ou maladie peut
    avoir été compliquée par une des maladies couvertes ;
D. complication d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou toute infection
    connexe, y compris le SIDA et le syndrome apparenté au SIDA (ARC) ;
E. utilisation, existence ou fuite d’armes, de matière ou de radiations nucléaires, ou contamination
    radioactive provenant de tout carburant nucléaire ou de tous résidus de la combustion de carburant
    nucléaire ;
F. commission ou tentative de commission par l’assuré de tout acte qui, s’il était jugé par un tribunal,
    serait jugé illégal en vertu de la législation du territoire où la tentative ou l’acte a été commis ;
G. mauvaise utilisation de médicaments ou abus de drogues et d’alcool ;
H. tout état de santé préexistant, sauf si la garantie est en vigueur depuis au moins 24 mois consécutifs
    après la date d’effet de l’assurance de l’assuré.
    Attention ─ La date d’effet originale de la Demande de participation du proposant en vertu du régime
    d’assurance collective maladies graves de ACE sera la date utilisée en ce qui a trait aux jours
    accumulés aux fins de la période d’attente et (ou) de tout état de santé préexistant en vertu de la police
    résultant de la transformation.

Choix de la transformation du capital assuré
Le capital assuré résultant de la transformation ne peut excéder le capital assuré en vigueur sur la tête de
l’assuré pendant son emploi jusqu’à concurrence d’un plafond de 25 000 $, toutes polices confondues.
Coût annuel par tranche de 5 000 $ du capital assuré
Au moyen du tableau qui suit, veuillez déterminer votre prime annuelle en vertu du capital assuré choisi à
la suite de la transformation (plafond de 25 000 $) et joindre un chèque couvrant ladite prime (établi à
l’ordre de Assurance-vie ACE INA) à la présente documentation de transformation de la garantie
d’assurance maladies graves.

            TRANSFORMATION DE GARANTIE D’ASSURANCE MALADIES GRAVES
                                TABLE DES TAUX DE PRIMES
                            COÛT ANNUEL PAR TRANCHE DE 5 000 $
                                                   HOMMES
         Fourchettes d’âges           Non-fumeurs              Fumeurs
          Moins de 25 ans                 7,56 $                  8,50 $
            25 à 29 ans                   9,30 $                 10,50 $
            30 à 34 ans                  11,25 $                 12,75 $
            35 à 39 ans                  23,40 $                 43,80 $
            40 à 44 ans                  39,30 $                 73,80 $
            45 à 49 ans                  59,25 $                142,35 $
            50 à 54 ans                 104,10 $                249,75 $
            55 à 59 ans                 166,20 $                451,20 $
            60 à 64 ans                 274,95 $                746,10 $
                                                   FEMMES
         Fourchettes d’âges           Non-fumeuses             Fumeuses
          Moins de 25 ans                 5,25 $                 6,00 $
            25 à 29 ans                   8,70 $                 9,90 $
            30 à 34 ans                  13,80 $                15,60 $
            35 à 39 ans                  21,30 $                39,90 $
            40 à 44 ans                  35,40 $                66,30 $
            45 à 49 ans                  53,85 $               129.15 $
            50 à 54 ans                  79,05 $               189,60 $
            55 à 59 ans                 104,55 $               283,95 $
            60 à 64 ans                 139,20 $               377,85 $

Comment calculer votre prime annuelle

              Exemple : Non-fumeuse âgée de 50 ans demandant la transformation en une police
              d’assurance maladies graves de 10 000 $

 Sexe        Fourchette     Usage                                                 Prime annuelle
               d’âges      du tabac      Capital assuré à transformer
     F       50 à 54 ans     Non                    10 000 $                   2 x 79,05 $ = 158,10 $
ASSURANCES COLLECTIVES

                                      D É C L A R A T I O N D ’ A S S U R A B I L I T É
                                      A S S U R A N C E M A L A D I E S G R A V E S
RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPOSANT (en lettres moulées)
                                                                                                  Police cadre ou numéro
  Nom                                                                                             de référence
  Prénom                                                                                          Employeur
  Téléphone
  Adresse du
  domicile                                                                                        Ville
                                                                                                  Date de naissance
  Province                                     Code postal                                        (mm/jj/aa)

RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE (en lettres moulées) - (Prière de donner les noms des personnes à charge
mineures citées à la proposition, le cas échéant)
                                                                                              Date de               Enfants à                              Enfants
    Lien                        Nom                                 Prénom                   naissance    Sexe      charge de          Étudiants à      handicapés de
                                                                                             (mm/jj/aa)   (m/f)    moins de 21       temps complet      25 ans et plus
                                                                                                                       ans            de 25 ans et
                                                                                                                                         moins
 Conjoint
 Enfant                                                                                                                                                      
 Enfant                                                                                                                                                      
 Enfant                                                                                                                                                      
 Enfant                                                                                                                                                      

DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ

  J’ai lu et compris les renseignements relatifs à la garantie, et particulièrement les dispositions sur les exclusions et les états de santé pré-existants. Je
  déclare que ni moi ni mon conjoint, ni aucun des enfants à charge mineurs cités aux présentes (le cas échéant) n’avons reçu de diagnostic ou obtenu des
  consultations médicales sur n’importe laquelle des maladies couvertes. Je déclare en outre que ni moi ni mes enfants à charge mineurs, n’avons reçu de
  diagnostic d’arthrite, d’ostéoporose, de cancer, de diabète, de maladie cardiaque, d’hépatite, de maladie ophtalmologique grave, de perte auditive avancée,
  de maladie chronique ou évolutive des reins, des poumons ou du foie, d’accident d’ischémie transitoire (AIT) ou de résultats positifs quant au SIDA ou au
  VIH.

AUTORISATION

  Signature du salarié

  Lieu                                                            le                (date)                                                20
  Signature du conjoint,
  le cas échéant

  Lieu                                                            le                (date)                                                 20

  Politique de confidentialité — Lorsque vous soumettez une demande de participation au régime d’assurances collectives de ACE INA, établi par Assurance-vie
  ACE INA («ACE»), les renseignements déjà consignés aux dossiers d’assurances de ACE et les renseignements demandés dans la demande de participation sont
  requis par ACE, ses réassureurs et ses agents autorisés aux fins du traitement de votre demande de participation (et, si celle ci est approuvée), aux fins de
  l’administration de votre police d’assurance, de l’étude de vos demandes d’indemnisation et de l’investigation de déclarations dolosives. ACE créera un dossier
  auquel elle versera les renseignements sur vos assurances, et, advenant un sinistre, elle y versera également les renseignements qu’elle obtiendra de vous même
  ainsi que d’autres sources aux fins de l’étude de votre demande d’indemnisation et de l’administration des indemnités en vertu des garanties du régime. L’accès à ce
  dossier sera limité aux employés de ACE, à ses agents autorisés et à ses réassureurs qui devront y accéder aux fins de l’administration du régime et du traitement
  des demandes d’indemnisation ainsi qu’à d’autres personnes autorisées par la Loi. Vous pouvez demander d’examiner vos renseignements contenus à ce dossier et
  d’y faire apporter des corrections en communiquant par écrit avec le Chargé de la protection de la vie privée, Assurance-vie ACE INA, 1400 – 25 York Street,
  Toronto, ON, M5J 2V5.

               Les renseignements sur votre assurabilité et sur celle de vos personnes à charge seront traités de façon confidentielle.
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