DOSSIER D'INSCRIPTION FORMATION " AUXILIAIRE AMBULANCIER " - IRFSS Hauts-de-France
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DOSSIER D’INSCRIPTION
FORMATION
« AUXILIAIRE AMBULANCIER »
Centre Régional de Formation Professionnelle de Picardie
Avenue Jacqueline Mallet 60260 LAMORLAYE
Tél : 03 44 67 11 31
crfp.picardie@croix-rouge.frFORMATION
« AUXILIAIRE AMBULANCIER »
CONDITIONS D’INSCRIPTION
S’inscrire à la formation en ayant déposé un dossier complet comprenant :
Un permis de conduire conforme à la législation en vigueur et en état de validité
(3 ans ou 2 ans en cas de conduite accompagnée) ; (ne pas être sous permis probatoire)
L’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance après examen médical effectué auprès d’un
médecin agrée de la préfecture de votre domicile (R221- 10 du code de la route) ;
Un certificat médical de non contre-indication à la profession d’ambulancier et de vaccination (conforme à la
réglementation en vigueur des conditions d’immunisation des professionnels de santé en France)délivré par un
médecin agréé de l’Agence Régionale de Santé.
DATES DE FORMATION
Site de Lamorlaye :
SESSION 1 DU 28/05/2018 AU 08/06/2018
SESSION 2 DU 24/09/2018 AU 05/10/2018
Site d’Amiens :
SESSION 1 DU 12/02/2018 AU 23/02/2018
SESSION 2 DU 18/06/2018 AU 29/06/2018
SESSION 3 DU 15/10/2018 AU 26/10/2018
Site de Saint Quentin :
SESSION 1 DU 19/03/2018 AU 30/03/2018
SESSION 2 DU 03/12/2018 AU 14/12/2018
Site de Soissons :
SESSION 1 DU 09/07/2018 AU 20/07/2018
Durée de la formation :10 jours soit 70 heures
RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS
Centre Régional de Formation Professionnelle de Picardie
Avenue Jacqueline Mallet 60260 LAMORLAYE
Téléphone : 03 44 67 11 31
Email : crfp.picardie@croix-rouge.frPROGRAMME : AUXILIAIRE AMBULANCIER
DEFINITION DU METIER
L’Auxiliaire Ambulancier assure les transports sanitaires et la surveillance de patients stables à bord des
véhicules sanitaires légers.
Il est le second membre de l’équipage d’une ambulance et assiste l’ambulancier diplômé d’état (ADE) dans les
prises en charge au quotidien et dans l’urgence.
Il peut exercer son activité professionnelle au sein d’une entreprise privée ou d’un service hospitalier de transport
sanitaire.
THEMATIQUES DE LA FORMATION
Les gestes et soins d’urgence (validation AFGSU 2 ) OBJECTIFS
L’hygiène et la prévention de la transmission des infections
Manutention et règles de sécurité pour la mobilisation des patients + Développer des connaissances, un
Conduite et sécurité du transport sanitaire
comportement et des aptitudes afin
Règles professionnelles et gestion administrative des transports
Prévention et secours civique de niveau 1 d’acquérir des compétences
professionnelles.
METHODES PEDAGOGIQUES
Enseignement en alternance basé sur une pédagogie active et
+ Acquérir des capacités d’initiative,
participative intégrant cours magistraux, travaux de groupe et ateliers
d’anticipation et d’autonomie lors de
d’apprentissage pratiques.
transport en VSL.
Une approche pratique par « mise en situation professionnelle
simulée » se rapprochant des conditions réelles du métier.
+ Assurer sur prescription médicale ou en
Un suivi pédagogique individualisé permet à chaque élève d’identifier
ses difficultés, de déterminer ses axes de progrès et d’évaluer sa urgence tout type de transport en VSL.
progression.
L’équipe pédagogique met à disposition des élèves des ressources et + Collaborer et assister l’ambulancier DE.
des moyens qui le guident dans son apprentissage.
INTERVENANTS + Se positionner en tant qu’auxiliaire des
Une équipe de professionnels pluridisciplinaire du domaine pré hospitalier professionnels de santé
et hospitalier.
DUREE
10 jours (70 heures réparties sur 2 semaines)
EVALUATION & VALIDATION
+ Certificats PSC1 et Brevet européen des premiers secours
+ L’attestation Auxiliaire Ambulancier est délivrée par l’institut de Formation d’Ambulancier aux candidats ayant suivi et validé
l’AFGSU 2 et l’ensemble des compétences liées à l’exercice du métier d’Auxiliaire Ambulancier.
+ Un dispositif de rattrapage est mis en place pour les élèves ayant rencontré des difficultés sur une ou plusieurs
compétences.
+ Ce rattrapage peut être mis en place pendant la formation ou contraindre l’élève à revenir suivre une partie ou l’intégralité
du cursus auxiliaire ambulancier, dans un délai maximum d’une année.FICHE D’INSCRIPTION : AUXILIAIRE AMBULANCIER
INDIQUER LA DATE PHOTO
DE SESSION RETENUE : A
COLLER
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
NOM DE NAISSANCE NOM MARITAL
PRENOM NATIONALITE
DATE DE NAISSANCE /___ ___/___ ___/___ ___/ LIEU DE NAISSANCE PAYS
DEPARTEMENT DE NAISSANCE /____/____/____ / SEXE /____/ F pour Féminin – M pour Masculin
ADRESSE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL……………………..…….VILLE………………………………………………………………………………………………………
FIXE……………………………………………………………………….
N° SECURITE SOCIALE
PORTABLE ……………………………………………………………….
………………………………………………………....
E-mail : …………………………………………………………………….
NOM :………………………………Tél. …………………………………..
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : NOM :………………………………Portable …………..…………………
NOM :………………………………Bureau ………………………………
N°permis de conduire : ………………………………………………… Date d’obtention du permis : ……………………………………………
Conduite accompagnée : oui non date :………………………………………………………………………………………………
Validation ambulance : oui non date :………………………………………………………………………………………………
DIPLOMES SCOLAIRES FORMATIONS ET EXPERIENCES
Sans diplôme AFGSU N°1 : date ………………Remise à niveau : date……………….
BEP / CAP……………………………………….……..…….. AFGSU N°2 : date ………………Remise à niveau : date……………….
Diplôme du secteur sanitaire et social (DEAS, DEAP, ….) PSC1 : date……………… Remise à niveau : date………............
BAC / BTN / BP………………………………………………. Auxiliaire Ambulancier : depuis …………………………………
Diplôme d’études supérieures ……………………...……… Autres : ……………………………………………………………………….SITUATION PROFESSIONNELLE
Salarié(e)
A la recherche d’un emploi
Profession : ……………………………….……………………..
Depuis le : ………………………………………………………………………
Employeur : ……………………………….…………………….
Adresse du Pôle Emploi d’appartenance :………………………….
……………………………….…………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………………………….…………………………………..
Numéro Identifiant :…………………………………………………………..
Tel : ……………………………….…………………………….
PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION
Moi-même Mon entreprise Un organisme
Raison sociale : ……………………………………………….
Raison sociale : ………………………………………………
Adresse :……………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………..….
N°Siret :………………………………………………………...
Nom du responsable : …………………………………........
Nom du responsable :………………………………….........
Montant :……………….Décision notifiée le : ……………
Je, soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
A…………………………………le………………………………………. Signature :
Les informations mentionnées dans ce document font l’objet d’un traitement informatisé. Elles sont indispensables à la prise en compte de votre
candidature. Elles pourront être transmises à toutes personnes ou organismes participant au déroulement des épreuves de sélection.
Conformément à l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978, chaque candidat bénéficie du droit d’accès et de rectification au dossier informatique le
concernant auprès du secrétariat de l’IFA. Par ailleurs, vos nom et prénom pourront être diffusés sur l’Internet. Vous pouvez vous y opposer à tout
moment.NOTICE FINANCIERE : AUXILIAIRE AMBULANCIER
Pour les financements individuels : 750€
Soit un coût horaire de 10.72€ (70h x 10.72€ = 750€)
COÛT DE LA FORMATION
Pour les autres financements : 770 €
CONFIRMATION D’INSCRIPTION 150€ soit 20% des frais de formation.
Pour les financements individuels :600€
Pour les autres financements : 770 €
PAIEMENT DU SOLDE Lors du retour de la convention ou contrat de formation et de l’annexe
financière.
Les espèces devant être déposés le jour de la rentrée.
DOCUMENTS A FOURNIR
+ La fiche d’inscription complétée et signée avec une photo d’identité.
+ Une grande enveloppe format 21 x 29,7, libellée à vos noms et adresse timbrée 1 €.
+ Le certificat médical joint dûment complété et signé par un médecin agréé par l’ARS Territoriale.
+ Une photocopie du diplôme Psc1
+ Une photocopie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance après examen médical délivré par
un médecin agréé par la Préfecture de votre domicile (R221-10 du code de la route).
+ Une photocopie du document CERFA délivré par un médecin agréé ARS
+ Pour les personnes demeurant dans le Val d’Oise, fournir la photocopie du CERFA (attestation préfectorale non
délivrée dans ce département).
+ Une photocopie de la carte nationale d’identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité.
+ Une photocopie de la carte de séjour pour les candidats de nationalité étrangère.
+ Une photocopie du permis de conduire (recto-verso) depuis plus de 3 ans ou 2 ans pour les conducteurs en
conduite accompagnée (fournir la copie du livret d’auto école).
+ Les frais de constitution de dossier : 20% du coût de la formation, soit 150 €, par chèque bancaire ou postal à
l’ordre de « Croix-Rouge Française – CRFP ».
Pour toute annulation de la part du stagiaire les frais d’inscription seront acquis par la Croix-Rouge française.
Cursus partiels :
Si vous êtes déjà titulaire de l’AFGSU ou de la formation « Brancardier Hospitalier », délivrée par la Croix-Rouge
française, nous contacter.
Tout dossier incomplet (administratif et financier) ne sera pas retenu.CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Le certificat devra être remis au dépôt du dossier d’inscription et devra dater de moins de 3 mois ; il doit être
rempli obligatoirement par un médecin agréé par l’ARS (Agence Régionale de Santé).
Je soussigné(e), Docteur ................................................................................................................
Certifie avoir examiné ce jour : M - Mme – Mlle ...............................................................................
J’atteste :
de non contre indication à la profession d’ambulancier, (absence de problème locomoteur
psychique, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif,
amputation d’un membre…)
qu’il (elle) a subi les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite ou qu’il (elle)
a reçu depuis les dates de vaccinations, une injection de rappel tous les 5 ans
qu’il (elle) a subi les vaccinations contre l’hépatite B une attestation médicale indiquant la
date et lerésultat du contrôle du taux anticorps anti-HBS doit obligatoirement compléter
l’attestation médicale despersonnes vaccinées après l’âge de 25 ans (arrêté du 16 avril 1999).
qu’il (elle) :
o est indemne de toute infection tuberculeuse*
o peut être considéré(e) comme guéri(e)*
qu’il (elle) a subi les vaccinations contre le BCG et contrôlé(e) il y a moins de 3 mois par une
IDR à 10 UI de tuberculine qui s’est révélée positive :
o spontanément*
o après vaccination au BCG*
Ce certificat établi à la demande de l’intéressé(e) pour servir et faire valoir ce que de droit.
Lieu, Date et signature du médecin agréé
Cachet du médecin agréé
* rayer les mentions inutilesVous pouvez aussi lire
