Diabète et Ramadan - GABORIT Bénédicte 30 Novembre 2009
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Diabète et Ramadan GABORIT Bénédicte 30 Novembre 2009
Le Ramadan dans la religion
musulmane
• Un des 5 piliers de l’Islam
• 9ème mois du calendrier lunaire Islamique
• Durée du jêune variable (10 -19h)
• Vient du mot arabe « ar ramad » : brûlure
• Interdiction de boire, manger, fumer ou
d’avoir des relations sexuelles
• 2 repas principaux « Suhur », « Iftar »
Le Ramadan
• Moment fort sur le plan religieux
– Un des cinq piliers de l’Islam
• Moment critique pour l’équilibre glycémique
– Durée du jeûne variable (10 -19h)
– Exemption accordée aux malades
• Coran, sourate 2 verset 183
• «Quand le jeûne peut altérer de façon significative la
santé du jeûneur ou quand la personne est malade,
l’Islam l’exempte du jeûne»Peu d’études sur…
• La fréquence de pratique du Ramadan
• EPIDIAR STUDY Diabetes Care 27:2306-2311, 2004
– Étude rétrospective transversale internationale
• Algérie, Bangladesh, Égypte, Inde, Indonésie, Jordanie, Liban, Malaisie,
Maroc, Pakistan, Arabie Saoudite, Tunisie, Turquie
– 12 000 patients
• 43 % diabétiques de type 1
observent le Ramadan
• 79 % diabétiques de type 2Peu d’études sur…
• Les risques liés aux jeûne pour les diabétiques
• EPIDIAR STUDY: étude principale
– ↑ Hypoglycémie sévère
• x 4,7 (type 1) x 7,5 (type 2)
– ↑ Hyperglycémie / acidocétose
• x 5 (type 2)
• L’adaptation thérapeutique
– Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005Définition de groupes à risque
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
Groupe à très haut risque Groupe à haut risque
• Hypo sévère (3 mois) • Hyperglycémie modérée
• Hypos à répétition – Glycémies 1,5 – 3g/L
• Hypos non ressenties – HbA1c 7,5 – 9 %
• Equilibre glycémique médiocre • Insuffisance rénale
• Acidocétose (3 mois) • Complications macro
• Coma hyperosmolaire (3 mois) vasculaires avancées
• DB type 1 • FRCV associés
• Femmes enceintes • Patients vivant seuls, sous
insuline ou sulfamides
• Dialysés chroniques
• Patients âgés avec AEG
• Métier physique
• Traitement altérant les
• Maladie aigüe fonctions cognitives
supérieures
ADA recommandationsProblème de l’ interdiction en éducation
Obstacle à
l’approche
éducative globale
du patient ?
International meeting on diabetes and Ramadan recommendations Edition of the Hassan II Foundation for
scientific and medical research on Ramadan, Casablanca, Morocco, 1995
Benaji et al, Diabetes Res Clin Pract 73:117-125, 2006Éducation thérapeutique
• Minorités ethniques
– Compétence culturelle
• Obstacles à l’éducation des Nord Africains
• Obstacle linguistique
– Illéttrisme
– Niveau scolaire et éducatif
• Obstacle économique
– Précarité
– Accès / Recours aux soins
• Obstacle éducatif
– Absence de support éducatif visuel
• Obstacle culturel et religieux
– Mode de représentation de la religion
• Dieu comme seul thérapeute
– Mode de représentation culturelle de la santé
Dadoun et al, Diabete Education 13:6-12, 2003Présentation de notre étude
• Objectif de notre étude :
– Faire du Ramadan
– Outil éducatif
– Outil de renforcement de la relation médecin
malade
– Éviter les écueils et les complications
• Pour mettre en place cet outil
– Analyser les attitudes des patients face au
jeûne du Ramadan
– Nombre et profil des patients qui jeûnent,
pratiques, adaptation thérapeutiqueMéthodologie
• Patients diabétiques musulmans hospitalisés
sur l’ APHM
• Recrutement : dans les 3 mois précédant le
Ramadan 2007
• Questionnaires standardisés Entretien 40’
• 54 questions :
– Caractéristiques socio démographiques
– Niveau d’éducation
– Niveau de religion
– Diabète et éducation
• type de diabète, durée d’évolution, suivi, traitement
– Le RamadanRésultats • Population étudiée (n) 101 • Sexe (%) 46% Hommes / 54% Femmes • Age (années) 57.5 +/- 17.3 Durée de vie en France (années) 35.6 +/- 17 Niveau d’études Ne sait pas lire les chiffres ou les lettres 53 (52 %) Ecole primaire 4 (0.4 %) Secondaire (collège, lycée) 37 (37 %) Universitaire 6 (0.6%) Niveau de religion Musulman pratiquant (prière 5 fois/jour) 72 (71%) Musulman mangeant uniquement de la viande halal 96 (95%) Musulman ayant déjà réalisé le pèlerinage à la Mecque 28 (28 %) Profession Oui : 58 (57 %) Non : 43 (43 %) Travailleur manuel 45 (78 %)
Résultats • Durée d’évolution du diabète (années) 13 +/- 8.6 • Type de diabète type 1 20 (19.8 %) type 2 81 (80.2 %) • Suivi médical Spécialiste 42 (42 %) Médecin traitant 59 (58 %) • Education sur le diabète Autonomie pour les contrôles glycémiques capillaires Oui : 85 (84 %) Non : 16 (16 %) Autonomie pour les injections d'insuline (n = 61) Oui : 34 (56 %) Non : 27 (44 %) Connaissance du traitement Oui : 62 (61 %) Non : 39 (39 %) HbA1c (%) 8.6 +/- 2.2 IMC (kg/m2) 27.9 +/- 5.9
Jeûner ou ne pas jeûner : les
facteurs de décision
• Discussion avec la famille : 100 %
• Discussion avec Imam : 25 %
• Discussion avec Médecin : 65 %
– 56 % à qui on interdit de jeûner
• dont 53 % qui outrepassent l’interdiction du médecin
– Logique d’interdiction ?
– 7 patients non compliqués sur 19Combien de patients font le Ramadan ?
Observance du Ramadan
60
50
40
30
20
10
0
R+ R- R0
R + Patients qui font encore le Ramadan (51%)
R - Patients qui ont arrêté de faire le Ramadan (40 %)
R 0 Patients qui n’ont jamais fait le Ramadan (9 %)Résultats
Groupe Groupe Arrêt du
Ramadan Ramadan p
Sexe 52 40 0.15
Age (années) 56.4 +/- 15.6 64.1 +/- 15.1 0.021*
Type de diabète 0.65
Type 1 (20) 35 % 65 %
Type 2 (81) 56 % 44 %
Durée d’évolution 10 +/- 8.6 16 +/- 8.1 0.002*
HbA1c (%) 8.7 +/- 2.3 7.8 +/- 1.5 0.035*
BMI (kg/m2) 29 +/- 5.8 27.4 +/-5.5 0.183
Durée de vie en
France 36.6 +/- 17 35 +/-17.4 0.672Résultats : traitement
Ramadan Arrêt Ramadan
% %
80
* 60 *
70
*P= 0.007 50
60 *P< 0.001
50 40
40 30
30 20
20
10
10
0 0
INSULINE ADO
Autonomie pour l’injection d’insuline : 61 % groupe Ramadan
versus 48 % groupe Arrêt du Ramadan (p = 0.37)Durée d’observance du Ramadan
100
95
Cumulative rate of observance of Ramadan fasting (%)
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Duration of diabetes since diagnosis (years)Différence selon le sexe
100
95
Hommes: médiane 20 années +/- 4.3
Cumulative rate of observance of Ramadan fasting (%)
90
Femmes : médiane 14 années +/- 3
85
80
75
70
65 P= 0.012*
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Duration of diabetes since diagnosis (years)Causes d’un arrêt définitif de la
pratique du Ramadan
– 45 % Hypo – 5 % Interdiction
médecin
– 15 % Mise sous
Insuline – 5 % Complication DB
– 12,5 % Hyper – 2,5 % Travail pénible
– 7,5 % Découverte DB – 7,5 % AutrePatients qui font le Ramadan appartenant au groupe à haut risque • Hypos avant Ramadan – 58 % hypos à répétition (>1 fois/sem dans les 3 mois) – 30 % non ressenties • Complications graves – 38,5 % au moins 1 complication grave IR (5), IDM (7), AVC (4), amputation (4) • Terrain : femmes enceintes – 6/8 qui ont fait le Ramadan pendant la grossesse
Complications métaboliques
pendant le jeûne
• Hypo systématique pendant Ramadan
– 2 continuaient la Novorapid midi
– 3 continuaient insulinosécrétagogues midi
– 1 doublement dose sulfamide
• Acidocétose
– 1 femme enceinteLe Manque d’éducation: un danger
• Adaptation thérapeutique A- Identification du
médicament comme
– 81 % des patients sous insuline dangereux
ne modifient pas leurs doses
60
• Identification des 40
médicaments à risque 20
0
– Parmi les patients qui 43 % Oui 57 % Non
consomment au moins un
médicament à risque : A B- Identification de l'insuline
– Parmi les patients sous comme dangereuse
60
insuline : B 50
40
• Nombre de repas 30
20
– 15 patients ne mangent pas 10
avant l’aube 0
50 % Oui 50 % Non
– dont 5 sous sulfamidesManque d’éducation et croyances religieuses
susceptibles d’être dangereux
CAT HYPOGLYCEMIE
11% CAT HYPERGLYCEMIE
4% 27%
2%
4% – 40 % se mettent en danger
– 36 % vont voir leur médecin
– 10 % prennent leurs ADO
ou font un rajout d’insuline
21% rapide
– 4 % font une insuline lente
31% – Aucun ne rompt le
Refus de resucrage
Se resucrent trop
Ramadan définitivement
Ne se resucrent pas assez
Vont voir le médecin
Rompent le ramadan définitivement
Prennent leur traitement ADO
Conduite adaptéePoints clés : étude patients • Importance du Ramadan pour les patients • Décision prise indépendamment de l’avis de l’équipe médicale • Distance soignant malade • Persistance situations à risque • Accidents hypoglycémiques évitables par une éducation sensibilisée
Problèmes soulevés par notre étude
• Vécu du patient musulman
– Mode de représentation de la religion
• Dieu seul thérapeute
– Mode de représentation culturelle de la maladie
• Châtiment
• Compétence transculturelle des médecins
– Problème de l’ Interdiction
• Distance relation médecin malade
– Entrave à la transmission de messages éducatifsRecommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Individualisation du discours
• Dextros
– Augmenter la fréquence des contrôles de
glycémie capillaire
• Conseils diététiques
– Régime équilibré
– Sucres « complexes » Suhur
– Sucres rapides Iftar
– Manger avant l’aube +++
– Augmenter les apports hydriques pendant les
heures non jeûnéesRecommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Conseils sur l’exercice physique
– Maintenir un exercice physique modéré
– A éviter pendant les heures précédant la rupture
du jeûne (↑ risque hypo)
• Conseils sur la rupture du jeûne
– Rompre immédiatement le jeûne si
– Glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) ou
– Glycémie < 0,7 g/L (3,9 mmol/L) dans les 1ères
heures du jeûne, surtout si trt insuline ou
sulfamides à l’aube
– Glycémie > 3 g/L (16,7 mmol/L)Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Evaluation médicale avant le Ramadan
– But : limiter le risque de survenue de
complications durant le jeûne
– Consulter son diabétologue 1 à 2 mois avant le
Ramadan
– Examen clinique : TA
– Bilan sanguin : HbA1c, BL
– Explication des risques potentiels sans jugement
• Adaptation thérapeutique et éducation
– Education du patient et de sa famille+++
– Sur les signes d’hypo et d’hyperglycémie
– Sur la fréquence des contrôles dextrosRecommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Adaptation thérapeutique et éducation
– Sur l’alimentation
– Nombre de repas ?
– Suhur ?
– CONDITIONNE L’ADAPTATION DU TRT +++
– Sur l’activité physique
– CAT en cas de complication
– Surtout le resucrage des hypos
– Injection de glucagonRecommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
Kobeissy et al, Clinical Therapeutics, 30 (8): 1408-1415, 2008
• Adaptation thérapeutique
• Biguanides : • Prémix 2 injections 70/30
•500 mg Suhur, 1000 mg Iftar Dose matin coucher du soleil
• Glitazones ou gliptines : ½ Dose du soir aube
pas de modification
• Sulfamides longue durée • Changement du schéma
d’action : coucher du soleil insulinique pour un basal bolus
avec ajustement des doses
• Sulfamides courte durée Entre 70 et 85 % de la dose habituelle
d’action : d’insuline totale sur la journée
• 60 % insuline lente (Lantus ou Levemir)
½ dose aube
• 40 % insuline ultrarapide (Humalog,
pleine dose le soir
Novorapid ou Apidra) en deux injections
(Suhur et Iftar)Recommendations
Al Arouj et al.Diabetes Care 28 (9):2305-2310, 2005
• Education du patient
• Sensibilisation à l’examen des pieds
systématique +++
• Un constat
- Fréquence plus importante des mycoses interdigitales
- Petite lésion type macération sur les pieds
• Cause
- Fréquence des prières (pieds nus)
- Ablutions lors de chaque prière
- Séchage des pieds incompletConclusion • Éducation lors du Ramadan : moment privilégié • Abord individualisé du patient • Ne pas imposer la décision • Conseils systématiques +++ moyens éducatifs simples • Moment transculturel qui renforce « l’empowerment » du patient
Merci pour votre attention
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