DOSSIER DE DEMANDE D'ACCES A L'AIDE ALIMENTAIRE - Fédération ...
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DOSSIER DE
DEMANDE D’ACCES A
L’AIDE ALIMENTAIRE
Dossier numéro : ___________________________________
Numéro d’adhérent : _______________________________
Nom du référent : __________________________________
Affectation : _________________________________________
Fédération des Associations Étudiantes d’ Aquitaine Dossier demande
Université de Bordeaux 3ter place de la Vi ctoire 33000 Bordeaux d’aide al imenta ire
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Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Présentation du projet
L a f é d é r a t i o n A l i é no r a m o n t é u n p r o j e t , e n 2 0 1 7 , d ’ é p i c er i e s o li d ai r e e t s oc i o -
c u l t ur e l l e : le Co m pt o i r d ’ A li é n o r . A f i n d e p e rm e t t r e à de s é t u d i a n t s e n d i f f i c ul t é
f i n a n c i è r e d ’ ac c é d e r à d e s d e n ré e s de p r em i è r e n é c e s s i té à u n p r i x a v a n t a g e u x . C ’ es t
a u s s i u n li e u de c o h és i o n e t d e m i x i t é s oc i a l e po u r tou s le s é t u di a n t s , pa r
l ’ i n t e r m é d i ai r e d ’ ac ti v i t és c ul t u r e l le s , s po r t i v es , d e p r é v e n ti o n e t d e s a n t é . T o us l e s
é t u d i a n t s p ou r r o n t pr o f i t er d e c e li eu d e v i e , d ’ é c o u t e, d e r e nc o n t r e e t d e pa r t a g e , c e
q u i p e rm e t t r a d e l ut t e r c o n t r e l ’ e x c l us i o n e t l ’ i s o l em e n t . Ce p r o j e t s e f i x e pou r
o b j e c t i f d e fa v o r i s e r l e s r e n c o n t r es e n t r e c es pu b l i c s d i f f ér e n t s pa r l e bi a i s
d ’ a n i m a ti o ns o r g a n i s é e s à d es t i n a ti o n d e t o u s , b é n é f i c i a i r es ou n o n , é t u d i a n t s o u no n
P o u r l a r e n t r é e 2 0 18 , e n c o l l a bo r a t i o n a v e c la b a n q u e a l i m e n t a i r e , d e u x é p i c e ri es
i t i n é r a n te s o n t v u le j o u r s u r le c am p us d e P e s s ac e t s u r l e c a m p us d e C a r r ei r e . C e s
d e n r é es a l i m e n t ai r es d e 1è r e n é c e s s i t é s e r o n t a c c es s i b l es a ux b é n é f i c i ai r es , u n e foi s
p a r s em a i n e. D e u x j ou r s p a r m o i s s er o n t r é s e r v és à l a v e n t e de p r o d u i ts d ’ h y g i è n e e t
s c o l a i re ( s ui v a n t l e s s t oc k s e t a r r i v a g es ) , a u x b é n é f i c i ai r es d e s é p i c e r i e s i ti n é r a n te s ,
s u r T a l e nc e . C e t t e dém a rc h e pe r m e t a i ns i d ’ a u g m e n t e r le n om b r e d e b é n é fi c i ai r es qu i
a u r o n t é g a l em e n t ac c è s a u x a c ti v i t és o r ga n i s ée s .
Les étapes
I. L’entretien
I l v i s e à f a i re l e p o i n t s u r l a s i t u a ti o n p e r s o n n e l le d e l ’ é t u d i a n t a v e c u n m e m b r e d u
p e r s o n n e l d e l ’ é pi c er i e . I l p e rm e t d e v o i r s i l e d o s s i e r e s t c om p l e t e t q u ’ i l r em p l i t à
p r i o ri l e s c o n di t i o n s p o u r p a s s e r e n Com i t é d ’ E t u de .
II. Le Comité d’Etude
I l s t a t ue s u r l ’ ac c ep t a t i o n o u l e r ef us d u d o s s i e r e n fo n c t i o n d es c a pa c i t és d e s
é p i c e r i e s e t s u r l e re n o u v e l l em e n t e n j a n v i e r . L e c om i t é d ’ ét u d e es t c o m po s é de s
m em b r es d e l ’ é q u i pe o p é ra t i o n n e ll e e t s e u l u n m em b r e d e c e c om i té es t h a b i li t é à
a c c e p t e r u n d os s i e r.
III. L’accès aux épiceries
U n e f oi s l ’ ac c e p t a ti on p a r l e c om i t é d ’ é t ud e , u n e c a r t e v ou s s er a f o u r ni e p ou r a c c éd e r
à u n e d e s é p i c e ri es s u r l e s h o ra i re s d ’ o u ve r t u r e . L a c a r te e s t s t r i c t em e n t p e rs o n n el l e
e t n e p e u t ê t r e p r ê t é e q u e s o us c e r t ai n es c o n d i ti o ns , u n e p i èc e d ’ i d e n t i t é p o ur r a v o us
ê t r e d e m a n dé e . L a c a r t e e s t v a l a b l e j u s qu ’ e n j a n v i e r e t p e u t ê t r e r e n o u v e l ée p a r l e
c om i t é d ’ é tu d e a p rè s r é é v a l u a ti o n .
N o us n e f ai s o n s p as d e c r é di t e t l ’ a c h a t d e s d e n r ée s n e p eu t s e f ai r e u ni q u em e n t e n
e s p èc es . L e s b o ns a li m e n t a i r es f ou r n i s p a r l ’ U n i v e rs i t é d e Bo r d e a u x e t l es c hè qu e s
r e s t au r a n t s n e s o n t p a s a c c e p té s
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Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Les critères pour accéder à l’épicerie :
- Ê t r e é t u d i a n t d a n s l ’ e n s e i g n em e n t s u pé ri e u r e n A q u i t ai n e ( U n i v e rs i té d e
B o r d e a u x , U n i v e rs i té B o r d e au x M o n t a i g n e , B o r d e a u x A g r o, S c i e n c e P o,
B o r d e a u x IN P , … )
- R e s t e à v i v re i n f é ri eu r o u é g a l à 7€ p a r j o u r
- A v i s f a v o ra b l e d u c om i té d ’ é t u d e .
Pièces à fournir
( s ui v a n t v o t r e s i t u a ti o n )
Ca rt e d’é t udi a n t ou ce rt i fi ca t de scola r i t é ( obl iga t oire)
J ust i fi ca t i f loge me n t (q ui t t a n ce de loye r , a t t e st a t i on de loge me n t , b a i l, …)
At t e st a t i on CAF (AP L /AL S )
E ché a n ci e r TBM
J ust i fi ca t i f de s fa ct ure s ou con t r a t s (e a u, é le ct ri ci t é, t é lép hon e s , …)
Not i fi ca t i on de b ourse s
2 de rn i e rs b ulle t i n s de sa la i re ou cop i e de con t ra t de t ra va i l
At t e st a t i on sur l’hon n e ur de p e n si on ali me n t a i re ve rsé e
P hot ocop i e du li vre t de fa mi lle si e n fa n t (s) à cha rge
P our le s j ust i fi ca t i fs é t ra n ge rs, n ’oub li e z p a s de fa i re la con ve rsi on e n €
P our le s é t udi a n t s e n coup le , le s re ven us du con j oi n t se ron t p ri s e n comp t e.
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Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Feuillet à détacher avant l’étude en commission
Etat civil
N om : Prénom :
Sexe : ☐ f ém i n i n ☐ m as c u l i n ☐autre
Adresse :
T é l é ph o n e p o r ta b l e :
T é l é ph o n e do m i c i l e ( s i p a s d e p o r t a b l e ) :
Mail :
E t a b l i s s em e n t u ni v er s i t ai r e :
N a t i o n a l i té :
D a t e d e n ai s s a n c e : __ / __ / ____
Cadre réservé au comité d’étude
Dossier numéro : ___________________________________
Date de validité : _________________________________
Nom du référent : __________________________________
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Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Situation familiale
C o c h e z l a s i t u at i o n c o r r e s p o n d a n t e :
☐ C é l i ba t a i re
☐ Marié(e)
☐ D i v o rc é ( e )
☐ Concubinage
☐ Pacsé(e)
☐ Autre : ……
R é s i d e z - v o u s a u d om i c i l e p a r en t a l ?
☐ OUI ☐ NON
S i n o n , o ù ê t e s - v o us l o g é ?
☐ R é s i d e n c e U ni v e rs i t ai r e ☐ C o l oc a ti o n ☐ L o c a ti o n ☐ HLM
☐ Autre :
F a i t e s -v o u s un e d é cl a r a t i o n f i s c a l e i n dé p en d a n t e ?
☐ OUI ☐ NON S i ou i , de p u i s q u a n d :
D e r n i e r m o n t a n t a n nu e l d éc l a r é :
E x e r c e z - v o u s r é g u l iè r e m en t un e a ct i v it é s a l a r i é e ?
☐OUI ☐ N ON
Type de contrat : ☐CDD ☐CDI ☐ Autre :
Début : Fin : N om b r e d ’ h eu r es :
N a t u re d e l ’ e m pl o i :
C o m p o s i t i on d e v o t r e f o y e r ( l a p e r s o n n e a v e c q ui v o u s ê t e s m a r i é o u p a c s é et
v o s e n f an t s l e c a s éc h é a n t )
Personne Age Lien de Activité / O b s e r v a t i o ns
vivant dans le parenté Scolarité
foyer
1
2
3
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Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Calcul des ressources mensuelles :
Ressources Charges
Recettes mensuelles Frais mensuelles
Loyer (sans
Salaire : déduction APL ou
AL)
Indemnité de
Electricité/gaz
chômage
Stage Chauffage
Bourse d’étude Eau
Allocations adulte
A s s u r a nc e
h a nd i c a p é
Allocations Téléphone /
familiales CAF internet
Allocations
A b o n ne m e nt T B M
logement CAF
Pension
alimentaire versée
Aides familiales
p o u r u n e nf a n t à
charge
Autres
Recette annuelles /12 C h a r g e s a n nu e l l e s / 1 2
FNAU :
Fond national Taxe d’habitation
d’aide d’urgence
Total des
Total des charges
ressources :
L a f o r m u l e u ti l i s ée p o u r l e c a l c u l d u r es te à v i v r e q u o ti d i e n = ( r e s s o u rc es –
d é p e n s es ) / 3 0 :
L e m o n t a n t i c i i n d i q ué l ’ e s t à t it r e i n d i c a t if e t p o u r r a ê t r e r e c a l c u l é p a r l a C o m i t é
d ’ E t u d e e n f o n ct i o n de s d o c u m e n t s p r o d u i ts .
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Page 6
Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Etudes
Inscription Niveau d’études
E t a bl i s s e m e nt f r é qu e n t é , f i l i è r e d ’ é t u d e
Universitaire (bac+)
2 0 1 6 -2 0 1 7
2 0 1 7 -2 0 1 8
2 0 1 8 -2 0 1 9
F u t u r es é t u d es e n v i s a g é e s ou p r o j e t p r o fe s s i o n n e l ( fa c u l t a ti f) :
Préférence d’épiceries
Classez les épiceries dans votre ordre de préférence (de 1 à 3)
__ Talence : __ Carreire : __ Pessac :
Informations supplémentaires :
Les données de cette partie sont à titre indicatif, et ne seront pas pris en compte dans
l ’ é v a l u a ti o n d e l a d em a n d e .
a ) Co mment a vez - vou s connu l ’ép iceri e sol id a ire ?
b) Q u el l es sont vos hora ires et jou rs p réf érent iel s p ou r venir f a ire vo s
a c h at s ?
c ) Q u el s s ont vos h obbies ? Q u el l es sont l es a ct ivit és aux qu el l es vou s
a imeriez p a rt icip er ou p rop oser ?
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Mail : comptoir .dalienor@gmail.com Té léphone : 06.8 7.02.16.79Charte d’engagement
( S o us r és e r v e d ’ ac c ep t a t i o n d u do s s i e r p a r l e c om i t é d ’ é t u de )
L ’ é p i c e ri e es t c o n ç ue s u r u n p ri n c i p e d e s o li d a ri t é . S o n b o n f o n c t i o n n e m e n t d é p en d
d o n c d u c om p o r t em en t d e c h ac u n .
M o i l ’ét u d ia nt :
J e m ’ e n g a g e à r e s p ec t e r l e s l i e u x e t l e s p er s o n n es a f i n d e g a r an t i r l a q u a l i té d e
l ’ a c c è s au s e r vi c e e t f a v o r i s e r l ’ e n g a g em en t d e s b é n é v o l es d es é p i c er i es .
P a r r e s p ec t p ou r l es b é n é v o l es e t v o lon t a i r es , j e m ’ e n g a g e à r e s p ec t e r le s
h o r ai r es d ’ o u v e r tu r es q u i m e s o n t c om m un i q u é s .
P o u r fa v o r i s e r l es éc h a n g e s , l e di a lo g u e , la c o n vi v i a li t é , l a m i xi t é s oc i a le e t l es
r e n c o n t r es , j e m ’ e n ga g e à p a r ti c i p e r à au m oi n s de u x ac t i vi t é s o r g a n i s é e s , d a ns
l e s em es t r e . P a r p a r ti c i p a t i o n e s t e n t e n du e l ’ a c t i o n d e v e n i r a s s i s t e r à u n e d es
a c t i vi t és p r o p os é es , d e p r o p o s e r s o i t m êm e u n e ac t i vi t é ou d’ ê t r e b é n é v o l e d e
f a ç o n p o nc t u el l e .
J ’ a d h è r e à l a F é dé r a ti o n A l i é no r e n p a y a n t l a c o t i s a ti o n d ’ 1 €
J e m ’ e n g a g e à r e s pe c t e r l ’ é pi c e ri e a t t ri b u é e p a r l e c om i t é d ’ é t u d e , e n c as
d ’ e m p êc h em e n t , j e d o i s p r é v e n i r l ’ é q u i p e d u c o m p to i r d ’ A li é n o r a u m o i ns 3
j o u r s à l ’ a v a n c e . E n c a s d e 3 a b s e n c es c o n s é c u t i v es n o n j u s t i fi é es , l e c om i t é
d ’ é t u d e s e r és e r v e l e d r o i t d ’ e x c l u r e l e b é n é f i c i ai r e d u s ys t è m e d ’ a c c ès a u x
épiceries.
E n c as d ’ i m p os s i b i li t é l e j o u r m êm e , j e m ’ e n g a g e à p r é v e ni r l e c om i t é e t le s
a c h a ts p ou r r o n t ai n s i ê t re e f fe c tu é s p a r u n e p e rs o n n e m a n d a t ée p a r le
b é n é f i c i ai r e a v ec p r és e n t a t i o n d e l a c a r t e d ’ a d h é s i o n .
J e m ’ e n g a g e à m e t t re e n œ u v r e le s m o y en s n é c e s s a i r e s à m a p r o g r e s s i o n d a ns
l e s é t ud e s .
J e m ’ e n g a g e à a p po rt e r m es s ac s de c o u rs e e t u n s ac i s o t h e rm e p ou r n e b ri s e r
l a c h ai n e d u fr o i d .
A t t e s t e s u r l ’ h o n n eur l ’ e x a c t i t ud e d es r en s e i g n em e n ts f o u r ni s d a n s c e d os s i e r.
L e b é n é f i c i a i r e n e p e u t e n a u c u n c as p r o c é de r à l ’ é c h a n ge o u l a v e n t e d e s
p r o d u i ts i s s us d e l ’ ép i c e ri e s o us p ei n e d ’ e x c l us i o n d é f i ni t i v e
S I G N AT U R E S p ré c édé e s d e la m e n ti o n « lu e t a p p r o u v é » :
L a c o m m i s s i o n d ’ a t t r i b u t i o n s e r é s e r v e l e d r o i t d e r o m p r e l ’ a c co r d o u d e n e p a s l e
r e n o u v e l e r e n c a s d e m a n q u e m e n t g r a v e e t r é p é t é à c e s r è g l e s d e f o n c t io n n e m e n t e t a u
règlement intérieur.
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Page 8
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