Physiothérapie et douleur chronique: trouver le point d'équilibre - JEAN-PHILIPPE BASSIN PHYSIOTHÉRAPEUTE, MSC, OMT - Clinique le Noirmont

Physiothérapie et douleur chronique:
trouver le point d'équilibre

JEAN-PHILIPPE BASSIN
PHYSIOTHÉRAPEUTE, MSC, OMT

Plan
Introduction
Place de la physiothérapie dans le suivi de personnes en situation de douleur chronique
Enjeux cliniques et objectifs de la physiothérapie
Eléments de physiologie de la douleur
Evaluation clinique physiothérapeutique
Détermination des objectifs et stratégies thérapeutiques
Approches physiothérapeutiques
Gestion et suivi de la démarche thérapeutique
Trouver le point d’équilibre
Eléments à retenir

Introduction
Un défi

La conduite d’une approche thérapeutique en situation de douleurs chroniques suggère
quelques mots-clés:
Patience
Humilité
Sérénité

Introduction
Changement de paradigme

Les physiothérapeutes sont plutôt formés à trouver le lien de cause à effet entre une lésion
structurelle et des symptômes.
En situation chronique, analyser l’impact de la douleur sur les fonctions, les émotions et les
comportements du patient.

Introduction
Admettre la complexité

Une personne souffrant de douleurs chroniques est toujours une situation complexe

… la réponse est donc forcément complexe

Introduction
Espoir personnel

Changer la perception de certains soignants:
«C’est «psy» donc on ne peut rien faire»
«C’est «un chronique» donc je ne m’attends pas à une amélioration»

Introduction
La question que les soignants doivent se poser

Veut-on guérir la patiente ?

Ou améliorer sa qualité de vie malgré la symptomatologie et la/les pathologies ?

Introduction
IASP
L’International Association for the Study of Pain fait référence dans le domaine de la douleur.
Edicte des recommandations, publie de nombreux documents et articles
Source élémentaire d’information
Editrice du journal « Pain ».

www.iasp-pain.org

Place de la physiothérapie
L’IASP préconise une approche interdisciplinaire des patients en situation de douleur chronique.
La physiothérapie est partie intégrante de cette approche.

Interdisciplinarité
Infirmière clinicienne
Physiothérapeute
Ergothérapeute
Psychiatre ou/et psychologue
Médecin
Assistant-e sociale
Autres professionnels selon situation

L’une de ces personnes doit être coordinatrice

Interdisciplinarité
1.   En milieu hospitalier ou en clinique de réadaptation

2.   En cabinet privé

Enjeux cliniques et
objectifs de la physiothérapie
 Culture du « c’est chronique, on ne peut donc rien faire »

 Crainte face à des diagnostics souvent peu rationnels, peu « palpables » et complexes

 Les physiothérapeutes sont plutôt formés pour l’action, pour le « faire »

Enjeux cliniques et
objectifs de la physiothérapie
 Difficulté à prendre du temps pour écouter et dialoguer avec le patient

 Impression de temps perdu, alors que les patients attendent une écoute pour pouvoir
exprimer leur souffrance

 Les physiothérapeutes « non-initiés » prennent moins en considération les aspects
psychologiques, cognitifs et sociaux de la douleur

Représentations et croyances
Des patients et …. des soignants

      Les soignants doivent se questionner sur leur propres représentations et croyances

      Envisager que le patient peut avoir un angle de vision différent du nôtre
       quant à sa situation

      Réfléchir à sa propre définition de la relation thérapeutique

Compréhension des mécanismes
Une bonne compréhension des composantes de la douleur permet :
 une meilleure analyse de la situation
 des explications pertinentes à la patiente
 une meilleure adaptation et un meilleur suivi du traitement

Transmission du signal nociceptif
Niveau périphérique

◦ Afférences nociceptives transmises par les fibres Aδ (myélinisées) et C (non-myélinisées)

Niveau spinal

◦ Transit vers la corne postérieure de la moelle épinière.
  Interneurones à la jonction des niveaux périphériques et spinaux

Voies de la douleur
3ème neurone : thalamo-cortical

2ème neurone : spino-thalamique

1er neurone : protoneurone moelle épinière

Transmission du signal nociceptif
 Niveau supra-spinal (cérébral)

 Plusieurs structures cérébrales impliquées:

  Thalamus latéral et médial
  Substance grise périaqueducale
  Formation réticulaire bulbaire, pontique et mésencéphalique
  Cortex sensitivo-moteur

A cela s’ajoutent des aspects sensoriels, émotionnels et cognitifs

Transmission du signal nociceptif
 Toute stimulation intense entraîne l’activation des fibres Aδ et C.
 Transmission au niveau médullaire
  libération de substances nociceptives, notamment substance P et glutamate
  activation des neurones de la corne postérieure médullaire
 Par l’intermédiaire d’un réflexe axonal, la substance P est également libérée au niveau
 périphérique

Transmission du signal nociceptif

Phénomènes de sensibilisation
 Se produisent à tous les niveaux: périphérique, spinal et supra-spinal (cérébral)
 A chaque «jonction» (interneurones), les récepteurs peuvent être sensibilisés
 Réaction précoce à un signal qui ne déclencherait normalement pas de douleur
 Le seuil de déclenchement nociceptif est alors abaissé
 Certains récepteurs considérés comme « dormants » en situation normale sont activés en
 situation de douleur chronique

Deux phénomènes courants
Hyperesthésie
Lors de sensibilisation anormale, un phénomène d’hyperesthésie apparaît.
Le patient perçoit le signal douloureux de manière amplifiée.

Allodynie
Si l’hyperesthésie a pour origine un stimulus douloureux, l’allodynie est une réponse à un
stimulus normalement non-douloureux.
Exemple: contact léger sur la peau, mains du physiothérapeute

Structures centrales

Modulation et influence sur la
perception Etude de Volz et al, 2017

Modulation du signal douloureux
 Aspects émotionnels et cognitifs = rôle de modulation

 Emotions négatives: colère, anxiété, tristesse
   atténuation des phénomènes inhibiteurs
   augmentation de la perception et de l’interprétation du signal douloureux

 La production opioïde endogène a un effet au niveau périphérique et central
   diminution de la perception de la douleur

Maintien de la douleur

La peur
Peur d’avoir mal
Peur d’être handicapé, d’être limité fonctionnellement
Peur de ne servir à rien ni à personne
Peur de vieillir, peur d’être malade, peur de mourir
Peur de, peur de, peur de, ….

La peur et les physiothérapeutes
Atténuation de la peur en physiothérapie

1.   Mettre en évidence et développer les capacités fonctionnelles
2.   Redonner confiance dans les mouvements, dans les activités physiques
3.   Rassurer, beaucoup, souvent, avec délicatesse et de manière ciblée
4.   Accompagner dans la progression

Evaluation clinique physiothérapeutique
Quelques éléments importants
 Considérer l’aspect multidimensionnel de la douleur

 Partir de la situation actuelle
   débuter par le présent et revenir dans le passé ensuite ; gestion du temps

Evaluation clinique
 Explorer les capacités fonctionnelles
   besoins fonctionnels et limitations fonctionnelles actuelles
   Exemple : « j’ai une hernie discale, une sclérose en plaques, une fibromyalgie

 S’enquérir du contexte socio-familial et de l’activité professionnelle
    conséquences concrètes de la douleur, restriction de capacités

Evaluation clinique
Diagnostic
 ◦ Souvent global, complexe, parfois mal défini = déstabilisant pour le patient

 ◦ Compréhension et interprétation du diagnostic par le patient
    implications et conséquences dans la vie quotidienne
    pronostic réel et pronostic perçu par le patient

Anamnèse
Chaque question doit avoir un objectif sous-jacent …

Anamnèse
Identification des facteurs concomitants
  Emotionnels et psychologiques (anxiété, peur, colère, tristesse,…)
  Croyances et représentations

 Identification des comportements spontanés face à la douleur
    Participation passive vs active
    Catastrophisme
    Kinésiophobie
    Evitement de la douleur

Anamnèse
Identification des phénomènes de sensibilisation centrale
Persistance des symptômes au-delà du temps de guérison «normal» d’une lésion
Comportement imprévisible et irrationnel des symptômes

Evaluation physique
 Rechercher des limitations fonctionnelles plutôt que des lésions structurelles

 Postures

 Capacité à se mouvoir, globalement

 Déconditionnement global, cardio-respiratoire

Evaluation physique
 Mouvements actifs de la région symptomatique et globalement
  Aspect quantitatif
  Aspect qualitatif

 Système nerveux central et périphérique

Questionnaires
Préférer les questionnaires multidimensionnels

Questionnaires pour les capacités fonctionnelles, la qualité de vie ou d’autres aspects ciblés

Questionnaires spécifiques
   Région anatomique : p.ex. Neck Disability Index
   Composante : p.ex. kinésiophobie, dépression, …
   Fremantle Back Awareness Questionnaire

Questionnaires
Objectifs
Evaluation de paramètres spécifiques
Transmission
Suivi

Limites
Réticence de certains patients
Risque de surcharge

Echelle visuelle analogique (EVA)
Attention !

N’évalue que l’intensité de la douleur perçue.
Insuffisante en situation chronique

Détermination des objectifs
et stratégies thérapeutiques
Phase cruciale de mise en lien et d’organisation des éléments à gérer

Identifier les paramètres impliqués
 ◦   Paramètres comportementaux
 ◦   Paramètres physiques
 ◦   Paramètres émotionnels
 ◦   Croyances et représentations

Identifier les interactions entre ces paramètres

Détermination des objectifs
et stratégies thérapeutiques
Enoncer une approche ou technique pour chaque paramètre
Déterminer les priorités et les interventions simultanées
Déterminer les paramètres de suivi
Enoncer une temporalité pour chaque intervention et globalement

Partager et discuter ces objectifs avec le patient
Expliquer/argumenter la temporalité (en semaines ou mois)

Approches physiothérapeutiques
 Elaboration d’un programme à domicile
  ◦   Exercices actifs
  ◦   Amélioration posturale
  ◦   Changements d’habitudes dans les AVQ
  ◦   ↗ progressive des sollicitations

 Encourager le mouvement, l’activité physique
 Détourner l’attention d’un patient focalisé sur la douleur pour l’orienter sur ses capacités plutôt
 que ses incapacités

Approches physiothérapeutiques
 Favoriser une participation active
 et une implication du patient dans la démarche thérapeutique

 Exercices de contrôle moteur et d’activation de la musculature profonde
 en posture statique et en mouvements dynamiques

Approches physiothérapeutiques
Enseignement au patient

   Notions simplifiées des mécanismes de la douleur et douleur chronique
   Distinction entre douleur «néfaste» et douleur « acceptable »
   Exposition progressive
   Education thérapeutique

Enseignement au patient
                         Mécanismes
                           de la
                          douleur

                        Modification
            Anatomie        du         Physiologie
                       comportement

                           Aspects
                         émotionnels

Enseignement au patient
Comportement
 Encourager un retour aux activités habituelles, progressivement
 Encourager le mouvement en général
 Favoriser l’alternance activité-repos
 Atténuer les comportements d’évitement

Enseignement au patient
 Gestion de l’environnement
 Gestion du temps
 Gestion du sommeil
 •   Durée
 •   Qualité (sources de perturbation)
 •   Matériel
 •   Environnement

Approches physiothérapeutiques
Adaptations de l’environnement

Adaptations simples à mettre en œuvre, trucs

Adaptations plus conséquentes par les ergothérapeutes et ergonomes, en collaboration

Correction posturale
                       1.   Prise de conscience
                       2.   Modification progressive (endurance)
                       3.   Adaptation et ↗ de la durée

                       Photos ou vidéo
                       Prise de conscience
                       Stimulation
                       Suivi
                       Résultat  récompense

Approches physiothérapeutiques
 Travail sur les représentations des patients
 Action sur la kinésiophobie et les stratégies d’évitement
  - en séance de physiothérapie et dans le quotidien
 Désensibilisation: favoriser le mouvement en acceptant un certain niveau de douleur
 Conversion des stratégies de participation passives en participation active

Modification de la perception corporelle
Douleurs chroniques  modification de la perception corporelle (body image brain)
Processus au niveau du cortex sensitivo-moteur  altérations
Plasticité cérébrale corticale en constant remaniement, défavorable vs favorable
Réaction en cascade :
    Perception spatiale altérée
    Troubles de la coordination
    Perte de précision dans les mouvements et gestes fonctionnels ralentis
    Apparition de schémas de compensation

Neuroplasticité corticale
Une révolution en physiothérapie !

Ce mécanisme permet de restaurer des fonctions ou de développer des suppléances
par «reprogrammation» cérébrale

Gestion et suivi
de la démarche thérapeutique
 Ecoute = élément-clé de la relation
  écoute interactive

 Valider les paroles du patient, faire des propositions, apporter des compléments,
  réinterpréter la situation de manière plus positive si nécessaire

 Etre présent dans la relation thérapeutique

 Capacités : « Chacun fait ce qu’il peut avec les capacités qu’il a »

Gestion et suivi
de la démarche thérapeutique
 Approche positive, jamais moralisatrice ou culpabilisatrice.
  Encourager le patient, valider et valoriser.

 Complexité : admettre que la situation est complexe, que de nombreux facteurs interagissent

 Rassurer: rassurer beaucoup et souvent, de manière ciblée

Gestion et suivi
de la démarche thérapeutique
Avoir des paramètres de suivi
Les utiliser régulièrement pour :
 ◦ Mesurer l’évolution
 ◦ Faire prendre conscience au patient de ses progrès
 ◦ Montrer au patient qu’il n’est pas seul et que vous maîtrisez la situation

Trouver le point d’équilibre
 Compassion sans culpabilisation
 Relation thérapeutique individualisée
 Bagage théorique et technique
 Maîtrise des paramètres de suivi
 Patience et sérénité
 Garder l’enthousiasme en réajustant les
 objectifs

Trouver le point d’équilibre
 Admettre l’imperfection
 Admettre l’éventualité de l’échec
 Chaque patient a ses propres ressources,
 plus ou moins développées
 Le soignant doit analyser ses propres
 croyances et représentations
 Admettre la lenteur du processus
 d’amélioration

Message à retenir
A situation complexe, réponse complexe
Approche progressive, pas spectaculaire
Garder la maîtrise de la démarche thérapeutique
Le temps consacré au dialogue avec le patient n’est pas du temps perdu
La physiothérapeute doit être plus dans « l’être » que dans le « faire »

Contact
Jean-Philippe Bassin
Physiothérapeute
Centre therapia
Rue de la Byronne 20
1800 Vevey

Courriel: j.bassin@therapia.ch