DPC CEFA-HGE - A retenir - Endoscopie digestive et gestion des patients sous AOD mise à jour Mars 2020 - CEFA HGE

DPC CEFA-HGE – A retenir
        mise à jour Mars 2020

   Endoscopie digestive et
gestion des patients sous AOD

              Christian BOUSTIERE
              Hôpital Saint-Joseph, Marseille

Introduction
• Les anti-thrombotiques sont un enjeu de santé publique en raison de
  l’augmentation des prescriptions qui est à la fois la conséquence du
  vieillissement de la population et de l’incidence des maladies cardio-
  vasculaires .
• Les anti-coagulants oraux directs (AOD) apportent un changement
  considérable par rapport aux AVK qu’ils vont remplacer rapidement du fait des
  restrictions de prescription du fluindione (Previscan) dans les 2 indications
  principales : fibrillation auriculaire non valvulaire et thrombo-phlébites.
• La connaissance des AOD est indispensable, même pour un non-cardiologue,
  pour la gestion sécurisée des patients qui doivent réaliser un acte
  endoscopique programmé ou en urgence et lors de complications
  hémorragiques.

publications récentes

- Guideline USA (ASGE), Gastrointest Endoscopy 2015, 83, 3-13

- Guideline Europe ESGE, Gut 2016 ; 65:374-389

- GIHP/SFAR : revue en ligne, sfar.org, Juillet 2019

texte de référence :
    - Post-U FMCHGE 2019 : 305-308

Pharmacologie des AOD

• Les AOD ont une ½ vie moyenne de 12 h, donc leur
  activité devient nulle après un arrêt de 3 X ½ vie, c’est à
  dire un arrêt de 36 à 48 h
• Les AOD ont en moyenne un T Max égal à 3 h, donc la
  pleine action est obtenue en 2 à 4 h après la prise.
• En cas d’insuffisance rénale avérée (clairance < 50,
  Cockroft), il existe un risque d’accumulation du produit et
  donc un effet prolongé dont il faudra tenir compte en cas
  d’arrêt de l’AOD en vue d’une endoscopie programmée.

les AOD : Qui sont-ils ?

• Dabigatran (PRADAXA®) :
                     - anti-thrombine (anti-II)

• Rivaroxaban (XARELTO®)
• Apixaban (ELIQUIS®)             Anti-Xa (Xabans)
• Edoxaban (ND)

Modalités d’action des AOD
Ces médicaments ont une action directe sur les dernières étapes de la coagulation
 intra-vasculaire, soit en bloquant l’activation de la pro-thrombine (Anti-Xa) soit
l’activation du fibrinogène (anti-thrombine).

                Voie Intrinsèque                              Voie Extrinsèque
                Facteurs IX, XI, XII                        Facteurs VII, tissue factor

                                              Facteurs Xa

                                                                 Xabans

                            Prothrombine                    Thrombine

                                                                   dabigatran

                                Fibrinogène                    Fibrine

Pharmacologie des AOD

               ½ vie    Tmax     Biodisponibilité   Elimination

Dabigatran     14-17h   0,5-2h        6-8%           80% rein
                                                     20% foie
anti-IIa
Pradaxa
Rivaroxaban    7-13h    2-4h          >80%           33% rein
anti-Xa                                             33% Foie
                                                    33% selles
Xarelto
Apixaban       8-15h    3-4h         50-85%          25% rein
                                                     75% foie
anti-Xa
Eliquis

Classification des actes endoscopiques en
    fonction du risque hémorragique
            Faible Risque                     Haut Risque

  Endoscopies diagnostiques        Endoscopie + polypectomie

  + biopsies à la pince *          Mucosectomie ou ESD

  Echoendoscopie sans ponction     Echoendoscopie + ponction

  CPRE sans sphinctérotomie **     CPRE + SE ou macrodilatation

                                   Dilatation sténoses digestives

  *biopsies superficielles         Traitement des VO

  ** prothèse possible             Gastrostomie per endoscopie

                ESGE guideline. Endoscopy 2016; 48(04): 385-402

Classification des actes endoscopiques
- ACTES à Faible Risque
Toutes les endoscopies diagnostiques +/- biopsies

         Maintien des anti-thrombotiques
           ou saut de la dernière prise
 - ACTES à Haut Risque
   Toutes les endoscopies thérapeutiques

          Arrêt des anti-thrombotiques

CPRE et AOD

• La CPRE sans sphintérotomie est classée comme un acte à
 risque faible y compris s’il y a pose d’une prothèse qui peut
représenter le traitement en urgence en cas d’obstruction biliaire.
• De même une dilatation modérée pourrait être une alternative à la
sphinctérotomie si l’on veut réaliser un geste en 1 temps (extraction
d’un petit calcul)
• Par contre toute sphinctérotomie nécessite l’arrêt des anticoagulants
qui augmentent significativement le risque de saignement

Les modalités de reprise des AOD
• Le relai par HBPM est rarement indiqué même si le
  geste expose à un risque de saignement retardé, et
  ce pour 3 raisons principales :
   – Il y a plus d’accidents hémorragiques lors d’un relai HBPM
     comme cela a été bien documenté avec les AVK
   – L’effet rapide « on-off » des AOD est donc équivalent à une
     héparine injectable et plus simple à gérer
   – En cas de saignement retardé, la suspension du traitement
     est aussi efficace que l’arrêt des injections car la durée
     d’action d’un AOD est voisine d’une HBPM, en l’absence
     d’insuffisance rénale sévère

HBPM et AOD : cas particuliers

• la reprise du traitement par injection d’une héparine
  fractionnée ou non, n’est pas un relai mais une
  substitution post-opératoire temporaire en cas de :
   – Insuffisance rénale sévère (

GIHP Juillet 2019

AOD : complications hémorragiques et antagonistes

 En cas de saignement grave et non contrôlable, on peut obtenir
 maintenant dans de nombreux centres le dosage plasmatique de produit
 résiduel :
 - le temps de thrombine dilué pour le dabigatran ou "pradaxémie »
 - l'activité anti-Xa spécifique pour l'apixaban et le rivaroxaban
 Si ce taux circulant reste élevé, on peut utiliser des concentrés
 hémostatiques standards ou enrichis (CPP-FEIBA) en milieu spécialisé.

 On peut maintenant avoir recours à des antidotes spécifiques :
 - idarucizumab (Praxbind®) pour le dabigatran
 - andexanet (Ondexxya®) pour les Xabans .

 Le recours à ces antagonistes est réservé à des accidents
 hémorragiques mettant rapidement le pronostic vital en jeu.