Devenir des enfants atteints d'asthme: trajectoires et impact des traitements - Sze Man Tse, MDCM MPH FRCPC Pneumologue pédiatre CHU ...

Devenir des enfants atteints
d’asthme: trajectoires et
impact des traitements
               Sze Man Tse, MDCM MPH FRCPC
               Pneumologue pédiatre
               CHU Sainte-Justine
               9 novembre 2018

 Aucun conflit d’intérêt

Objectifs

 Décrire les trajectoires de l’asthme pédiatrique et l’impact à long terme
  des traitements pour l’asthme

 Évaluer l’association entre les infections respiratoires infantiles et le
  développement de l’asthme pédiatrique

Garçon de 2 ans
 Depuis l’âge de 1 an, “beaucoup de difficulté avec les
  rhumes”
 Va très bien entre les IVRS
 2 présentations à l’urgence où il a reçu des pompes et un
  traitement de corticostéroïdes
 Un diagnostic d’asthme est posé et l’enfant débute une
  thérapie quotidienne de corticostéroïdes inhalés

Les parents vous demandent si l’enfant va faire de l’asthme et
aura besoin de pompes toute sa vie…

Histoire naturelle de l’asthme
pédiatrique

Melbourne Asthma Study

 Étude prospective de 458 enfants de 7 ans en 1964
 Recrutés par un sondage à l’école
 Suivi à chaque 7 ans jusqu’à l’âge de 50 ans
 76% de participation à 50 ans, âge 51.4 ± 0,9 ans

                                                  J Allergy Clin Immunol 2014

Suivi de 5 groupes de patients

1) Contrôle: sans sibilance
2) Mild wheezy bronchitis:

Persistance des symptômes à 50 ans

          Épisodique   Persistent

Rémission de l’asthme

À 50 ans:
Asthme épisodique: 64% rémission (46% avant l’âge de 10 ans)
Asthme persistant: 47% rémission
Asthme sévère: 15% rémission

Message clé #1

 Majorité des enfants avec un asthme épisodique sont en rémission
  avant l’âge de 10 ans

 Rémission moins probable chez ceux avec un asthme persistent,
  surtout sévère (peu vu de nos jours)

Trajectoires des symptômes de
l’asthme
 ALSPAC (n=5760)

                                Savenije et al, JACI 2011

Trajectoires des symptômes de
 l’asthme
 PIAMA (n=2810)

                                 Savenije et al, JACI 2011

Est-ce que nous pouvons
prédire le trajectoire de
l’enfant?

Asthma Predictive Index (API) – asthme à 6 ans

 API+ = OR 9,8 pour développement de l’asthme à 6 ans

                                               Burbank et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017

Étude canadienne CHILD – asthme à
3 ans

2311 enfants évalués à 1 an
(eczema et allergies) et 3 ans
(asthme)

                      Tran et al, JACI 2017

Cohorte de naissance de 1623 enfants:

Associés avec sibilances persistents:
Asthme chez la mère
Bronchiolite infantile
Dermatite atopique

Chez les garçons seulement:
Asthme chez le père

                           Tse et al, 2016

Message clé #2

 Il existe différentes trajectoires d’asthme

 Certains facteurs peuvent aider à prédire la trajectoire
  individuelle de l’enfant, mais peu d’études ont évaluer
  les facteurs prédictif du trajectoire à long terme.

Les infections respiratoires infantiles et
le développement de l’asthme
 La majorité des bronchiolites sont causées par le VRS et
  rhinovirus (RV)

 Plusieurs études ont démontré une association entre la
  bronchiolite (VRS et RV) et le développement de l’asthme à
  l’âge scolaire

 Plus la bronchiolite est sévère, plus l’association est forte

 Risque augmenté si sensibilisé à un aéroallergène

Méta-analyse: bronchiolite à rhinovirus avant 3 ans et développement de l’asthme

                                                                            Liu et al, 2017

 Par contre, causalité pas démontrée

                   Bronchiolite à
                     VRS ou RV

        ???                             ???

                      Asthme

Facteurs contribuant au développement de l’asthme

                   Type de virus
                     VRS, RV-C
Inflammation                            Traitement
   des voies                            administré
 respiratoires                          - Corticostéroïdes
pré-existante                           oraux pour
                                        bronchiolite à RV
                                        - Palivizumab

                                         Environnement
                                         - Pollution
                                         - Tabac
 Génétique

                   Microbiote
                                                             Jartti et al, 2017

Message clé #3

 La bronchiolite infantile (surtout si VRS ou RV et sévère)
  est associée avec le développement de l’asthme

 Par contre, plusieurs autres facteurs contribuent
  également au développement de l’asthme

Est-ce que la trajectoire de
l’asthme est déjà établie en
enfance?

Fonction pulmonaire: Melbourne Asthma Study

Fonction pulmonaire établie en enfance

       Tucson Children’s Respiratory Study (1980-1984)

- Fonction pulmonaire à 1 mois et à 3 jours de vie associé avec diagnostic
d’asthme à 11 et 10 ans.

                                                                      Martinez et al, NEJM 1995
                                                                      Turner et al, AJRCCM 2004
                                                                      Haland et al, NEJM 2006

Message clé #4

 La trajectoire de la fonction pulmonaire est établie en
  enfance et est associée avec l’asthme plus tard

Impact de nos traitements

Impact du traitement sur les issues à
long terme
 Childhood Asthma Management Program (CAMP)
 1041 enfants de 5-12 ans avec asthme persistent léger à modéré
 Randomisés à budésonide, nédocromil ou placébo

 Budésonide (vs. placebo):
    43% moins d’hospitalisation
    45% moins de visite d’urgence
    43% moins de traitement de CSO
    Moins d’utilisation de BACA

Fonction
pulmonaire à
long terme
 CAMP vs. H6CS (contrôle)

 VEMS: Différence entre les
 2 groupes à partir de 10
 ans pour les garçons

 CVF: Différence à partir de
 6 ans

 VEMS/CVF: Différence à
 partir de 6 ans

 Différences soutenues
 malgré CSI

          J Allergy Clin Immunol 2006

Et si on intervenait plus tôt?

Essai randomisé (n=411 du
COPSAC birth cohort):

Budésonide vs. placebo au
premier épisode de sibilance x
2 semaines

Âge moyen 10 mois

Pas d’effet sur la progression au
“persistent wheezing”

Et si on intervenait plus tôt et pour plus
longtemps?
 Essai randomisé (n=200 du South Manchester birth cohort)
 Inclusion: 2 épisodes de sibilance ou 1 épisode prolongé
 Fluticasone vs. placebo + usage open-label de fluticasone
 Âge moyen 1.7 ans

À 5 ans, pas d’effet sur sibilance actuelle, diagnostic d’asthme,
utilisation de médicament pour l’asthme, fonction pulmonaire,
hyperréactivité bronchique

                                              Murray et al, Lancet 2006

 Étude PEAK (Prevention of Early Asthma in Kids)
    CSI quotidien chez enfants préscolaires avec API+ vs Placebo

                                                 Burbank et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017

Message clé #5

 Les CSI permettent de contrôler les symptômes et les
  exacerbations mais pas de changer l’histoire naturelle
  de l’asthme

Conclusions

 Différentes trajectoires de l’asthme: rémission chez une
  grande proportion des enfants
 Certains facteurs peuvent aider à prédire les différents
  trajectoires et le développement de l’asthme
 La fonction pulmonaire semble être déjà établie en
  jeune enfance
 Les traitements actuels ne permettent pas de changer
  l’histoire naturelle de l’asthme

 Focus sur le contrôle des symptômes de l’asthme et
  diminution des exacerbations