DYSPA et " la lutte contre les infections de cicatrices" - Congrès SFNP 2019 à Strasbourg - sfneuroped.fr
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DYSPA et « la lutte contre les infections de
cicatrices».
Congrès SFNP 2019 à Strasbourg
Présentation du
service
Service de pédiatrie
multidisciplinaire
13 lits: 10 chambres individuels/ 2
doubles.
Une équipe médicale
1 cadre de santé
2 IDE/ jour en 12h00+ 2 AS/AP
1 IDE détaché du service 1/semaine
pour l’activité de dystonie.
2 techniciennes.
Dystonie à la FOR
• Nombre de patient en tout pris en charge : 20 patients implantés
• 1 implantation/ mois
• 1 bilan pré-implantatoire pour chaque enfant protocolisé.
• 1 suivi protocolisé en hospitalisation sur 24 mois.
• Accueil des urgences DBS
• Equipe DYSPA : Mise en place d’un réseau interne de médecins et de paramédicaux référents
pour ces patients.
• Facilitation de la programmation et de l’accueil des patients
• Bilans pré et post-op effectués par les mêmes référents.
✓ Neuropédiatre et neurochirurgien
✓ ORL, anesthésistes, réanimateurs
✓ 1 Kiné, 1 psychologue et 1 psychiatre
✓ 2 Infirmières référentes
✓ Secrétariat dédié : 1 secrétaire
La stimulation cérébrale profonde (DBS)
• Stimulation du pallidum
• Le système (laboratoires Medtronic ou Boston) est
composé :
• Electrodes intracrâniennes (2 à 4)
• Boîtier générateur d’électricité (dans la paroi
abdominale)
La stimulation cérébrale profonde (DBS) 2
• L’enfant a donc en sortie de bloc 5 cicatrices :
✓ 3 crânes: une frontale gauche, une frontale droite et une pariétale droite ,
✓ Une sus-clavière
✓ Une abdominale.
• Chaque cicatrice est protégée d’un pansement.
• La cicatrice abdominale est la plus douloureuse vessie de glace, kt
anesthésique, antalgique en continu et systématique en fonction de la
douleur.
• 48h-72h post opératoire immédiat en USI
• Enfant souvent fatigué, prenant parfois des positions vicieuses, avec
possibles accès dystoniques, non levé les premiers jours.
La DBS et les risques • Immédiats post opératoire: décompensation de la maladie (état de mal dystonique), douleurs, complications respiratoires, saignement (risque per opératoire; rare). • Différés : complications cutanées, infections de cicatrice ou de matériel (en cours d’hospitalisation) ou à distance (parfois plusieurs années après sur un autre foyer infectieux).
COMPLICATIONS CUTANEES NON INFECTIEUSES
• Escarres (chez deux enfants)
• Talon: patiente DYT1
• Temporale (connecteur): dystonie cervicale
Points d’appuis très forts lors des accès
• Blessures sur les barrières (5 enfants au moins) Contexte de dénutrition fréquent
sous estimées pas toujours signalé par les familles /équipes Mouvements anormaux incontrolés ++
• Hématomes (2) Transpiration
• Lésions cutanées (3)
• 2 reprises de cicatrice sur connecteur sus clav Boston
• Affleurement à la peau/ Granulome inflammatoire.
Photos de complications de cicatrices en post op
Constat-questionnements
Les infections de cicatrice représentent une part importante des
complications (7 à 10% dans les différentes séries) et nécessite parfois une
ré-interventions (réimplantation après 6 mois sans matériel et traitement
antibiotique prolongé)
Il y a un risque de décompensation et de décès en arrêtant la DBS.
En tant qu’IDE il nous paraissait important de se questionner et se
demander ce que l’on pouvait améliorer dans nos pratiques pour diminuer
ou stabiliser ce taux.
Kaminska et al, 2016Actions
Prévention spécifique des escarres :
Matelas à air en post op et barrières de protection
Installation personnalisée
Formation des équipes par les infirmières référentes
Prévention des infections par :
Dépistage de portage de staphylocoque systématique (BAER) avec si besoin protocole de
décolonisation staphylocoque
ATB per op adaptée au portage ou non de germe résistant
Protocole de soins de cicatrices
Pas de sortie avant l’ablation des fils (J15)
Accompagnement et informations des familles par les soignants +++ :
Livret explicatif pré et post op remis aux familles systématiquement
Fiche de surveillance de cicatrices remis aux familles et centres
Site mail dédié pour envoi de photos en cas de doute
Numéro de téléphone IDE service.
Appel en post op à J15 pour s’assurer que tout va bienFiche surveillance cicatrices donnée aux parents
Résultats • Le protocole de cicatrice post opératoire est plutôt bien suivi ; il a permis une surveillance plus précise et fiable des cicatrices. • Familles plus informées et avisées de ce risque à plusieurs moments de la prise en charge permet une redite et une réinformation Pédagogie. • Identification claire de référents médicaux et paramédicaux. • Equipes rodées car activité bien connue et plus « apprivoisée » des soignants. • Pas de nouveau cas d’infection depuis la mise en place des actions
Analyse des cas infectieux
• Etude de chaque cas d’infection ou retard de cicatrisation par médecin et IDEPrise au
sérieux et retour d’expérience.
• 2 infections de matériel profond / 20 DBS
• 1 patient = non respect des consignes
• 1 patient infection tardive sur foyer orthopédique
• Cas d’Abdou, infection suite à une intervention orthopédique sur luxation de hanche aboutissant au décès sur
état de mal dystonique à l’ablation de matériel
• 2 infections de cicatrice superficielle (polyhandicap)
• défaut de respect du protocole de soins de cicatrices
• Sur escarre / colonisation pyo et staph => antibiothérapie générale et locale
• Sur cicatrice sus clav/ colonisation pyo et staph => antibiothérapie générale et localeLimites • Recul limité encore sur les infections de cicatrice ou difficultés de cicatrisation pour l’objectiver par des chiffres. • Mise en place des outils depuis trop peu de temps (deux ans). • Education thérapeutique limitée une IDE se forme cette année pour permettre de monter un vrai projet. • Temps IDE référente limité pour le moment.
Conclusion • Les infections de cicatrice et de matériel sont LE risque majeur de la stimulation cérébrale profonde • Elles peuvent induire le décès du patient • La mise en place de protocoles pré et post opératoire et la formation des équipes ainsi que des familles est indispensable et efficace pour prévenir les infections • Notre taux de complications post opératoire « immédiates » (
Merci pour votre attention
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