Comment démarrer une activité d'ambulatoire ? - Dr Alain TAVILDARI Aix en Provence - europa ...

Comment démarrer une activité
     d’ambulatoire ?
        Dr Alain TAVILDARI
           Aix en Provence

DÉCLARATION DE LIENS D'INTÉRÊT AVEC
          LA PRÉSENTATION

Speaker's name : Alain TAVILDARI, Aix-en-Provence

☑ Je n'ai pas de lien d'intérêt potentiel à déclarer

Ambulatoire

 Peut-on le faire ?

 Doit-on le faire ?

 Que faire ?

 Comment le faire ?

Peut-on le faire ?

 Faisabilité
 Safety             Déjà largement démontré

 Coût-efficacité

Doit-on le faire ?
 Pourquoi ?

 Pour qui ?

Pourquoi ?

   De plus en plus de centres passent à l’ambulatoire
   Accélération du turn-over
   Diminution de la DMS
   Patient debout
   Baisse des coûts
   …

Besoin ?

 Pas de gain de temps au cath lab
 Temps et place gagnés en service
   – Manque réel de lits ?
   – Liste d’attente pour les examens ?
   – Fuite fréquente de patients faute de place ?

Pour qui ?

 Patient :
   – jeune, actif, cortiqué, compliant, entouré, citadin
 Praticien :
   – égo, rentabilité, organisation personnelle
 Institution :
   – image de modernité, économie de personnel
 Tutelle :
   – Économies de masse, objectif affiché 70% des actes chirurgicaux
     en 2020 (« virage ambulatoire »)

Que faire ?

 Coronarographie ?

 Angioplastie ?

 Coro + angioplastie ?

Quel examen : coro seule ?
Patients with angina and/or dyspnoea and suspected
coronary artery disease - Use of diagnostic imaging tests (1)
 Recommendations                                                                                      Class   Level
 Non-invasive functional imaging for myocardial ischaemia or coronary CTA is recommended as
 the initial test to diagnose CAD in symptomatic patients in whom obstructive CAD cannot be             I      B
 excluded by clinical assessment alone.
 It is recommended that selection of the initial non-invasive diagnostic test is done based on
 the clinical likelihood of CAD and other patient characteristics that influence test performance       I      C
 local expertise, and the availability of tests.
 Functional imaging for myocardial ischaemia is recommended if coronary CTA has shown CAD
                                                                                                        I      B
 of uncertain functional significance or is not diagnostic.
 Invasive angiography is recommended as an alternative test to diagnose CAD in patients with a
 high clinical likelihood, severe symptoms refractory to medical therapy or typical angina at a
 low level of exercise, and clinical evaluation that indicates high event risk. Invasive functional     I      B
 assessment must be available and used to evaluate stenoses before revascularization, unless
 very high grade (>90% diameter stenosis).

                                        2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
                                                                                    (European Heart Journal 2019; 10.1093)

Quel examen : coro seule ?

 Coro diagnostique indiquée seulement si :
   –   Haute probabilité d’atteinte coronaire
   –   Symptômes sévères malgré le traitement médical
   –   Angor typique à un faible niveau d’effort
   –   Évaluation clinique faisant craindre un haut risque d’événements
 Incompatible avec l’ambulatoire

Autres indications de coro

 Étiologiques non angineuses : CMD, troubles du rythme
 Anatomiques : anomalie de connexion, bilan pré-op

                      Scanner

 Exception discutable : bilan pré-op RAC

Quel examen : angioplastie ?

   Lésion monotronculaire
   Type A (type B ? ostium, thrombus, bifurcation…)
   Pré-chargement DAPT
   Abord radial
   Informations et consentements du patient en amont

Quel examen : angioplastie ?
 Documenter l’ischémie en rapport avec la lésion

                                     Les symptômes ne sont pas
                                     suffisants. Il faut une preuve
                                     fonctionnelle

                                     Apporter la preuve en amont de la
                                     coronarographie

                                     L’épreuve d’effort est un mauvais
                                     test

                                     Imagerie non invasive en première
                                     intention

Quel examen : angioplastie ?
 Compatible avec l’ambulatoire si :
   –   Patient OK
   –   DAPT OK
   –   Ischémie OK
   –   Anatomie coronaire connue
                                   Coronarographie
                                   Scanner

Quel examen : coro + angioplastie ?

 Compatible avec l’ambulatoire si :
   – Patient OK
   – DAPT OK
   – Ischémie OK
 Mais risque de conversion en hospitalisation

Comment le faire ?

 Comment ?

 Où ?

Comment ?

 Transposition de modèles existants (benchmarking)
 Conversion progressive
 Adaptation aux contraintes locales
 Accord de toute la chaine (correspondants,
  anesthésistes, cadres, …)
 Communication intérieure et extérieure

Où ?

   Transformation de lits d’hospitalisation
   Hôpital de jour/semaine
   Unité d’ambulatoire tout venant
   Unité dédiée : radial lounge

Notre expérience

 Modèle pris sur CH Versailles
 Début activité 2017
 Etude prospective angioplastie ambulatoire + gilet
  connecté

Radial lounge
                Montagne Sainte-Victoire

Radial lounge

Radial lounge ?

Mais…

C’est pas Versailles ici…

CONSTAT
Année          Coro          ACT                     Coro + ACT   Conversion
2017           104           0                       0            32%
2018           145           14                      2            20%
Q1Q2 2019      86            21                      1            12%
   160
   140
   120
   100
    80
    60
    40
    20
       0
            Coro      ACT          Coro+ACT          Conversion

                            2017    2018      2019

CONSTAT
                  Praticiens extérieurs            Conversion
                  n                 %          n                %
2017        89               85           33            37
2018        151              70           37            25
Q1Q2 2019   45               52           9             20

Analyse d’un « échec »

   Besoin mal défini
   Faible adhésion des correspondants
   Population de patients mal adaptée (distance, âge,…)
   Culture d’angioplastie ad hoc
   Haut volume de coroscanner
   Pas de chirurgie cardiaque sur place (peu de pré CEC)

On apprend des ses échecs…
    et de ceux d’autrui

Avant de commencer
 Pourquoi ?
   – Mode ? Besoin ?
 Pour qui ?
   – Patient ? Praticien ? Institution ? Tutelles ?
 Comment ?
   – Benchmarking, communication
 Où ?
   – Hospitalisation conventionnelle ? Hôpital de jour ? Radial lounge ?
 Quoi ?
   – Coro ? Angioplastie ? Coro + angioplastie ?

Schéma idéal
                 (opinion personnelle)

               Douleur thoracique (SCC)

Scanner et test ischémique (corrélation anatomie/fonction)

                    Lésion type A (B)

           Information-Consentement, DAPT

               Angioplastie ambulatoire

Ambulatoire

• Peut-on le faire ?   Oui

• Doit-on le faire ?   Peut-être

• Que faire ?          Angioplastie

• Comment le faire ? Mieux que nous…

Merci de votre attention