Dyspnée et soins palliatifs - Les mardis de la kinésithérapie " le rôle du kinésithérapeute en soins palliatifs " Erasme le 23/02/2021 ...
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Dyspnée et soins
palliatifs
Les mardis de la kinésithérapie « le rôle du kinésithérapeute en soins palliatifs »
Erasme le 23/02/2021
Van Hove Olivier
Kinésithérapeute
Hôpital Erasme
olivier.van.hove@erasme.ulb.ac.be
Dyspnée
“une expérience subjective d'inconfort
respiratoire qui consiste en des sensations
qualitativement distinctes qui varient en
intensité ”
Parshall, Am J Respir Crit Care Med. 2012
Dyspnée à l’hôpital en général
88 dyspnée
70
53
35
18
0
général gravement USI cancer min cancer max
malade
Gentzler, Am J Respir Crit Care Med. 2019, Henson J Clin Oncol. 2020, Parshall Am J Respir Crit Care Med 2012
Dyspnée expérience de la pandémie actuelle
125
100
75
50
25
0
SS(6801) Deng (109) Yang (20) Sun(30) Lovell(101)
Dyspnée Pas de dyspnée
Keeley, BMJ Support Palliat Care 2020//J Am Geriatr Soc 2020
Dyspnée expérience de la pandémie actuelle
Soins palliatifs
Soins palliatifs
Notre sensation
Fin de vie Fin de vie
Curtis Eur Respir J. 2019
Mécanismes de la dyspnée
Mécanismes de la dyspnée
Respiration automatique:
Le complexe pré-Botzinger: inspiration
le groupe respiratoire
Para-facial / noyau rétro-trapézoïdal:
Expiration Tronc cérébral
Thorax
Poumons
Bronches
Plèvre
Vaisseaux
Muscles respiratoires PaO2
PaCO2
ph
Modifié de MORELOT-PANZINI Capucine
Dyspnée mécanismes
Décharge corollaire
Effort respiratoire
Effort respiratoire:
Cortex moteur Cortex somatosensoriel
-Hyperinflation
-Augmentation du travail respi.
-Capacité Musculaire
-Muscles pas capable d’assumer
Commande
Motrice Tronc cérébral Afférence
Une décharge corollaire est alors respiratoire
transmise des centres moteurs
corticaux vers le cortex somesthésique
Poumons Thorax
Bronches
Déséquilibre entre l’effecteur Plèvre
(les muscles) et la commande Vaisseaux
Muscles respiratoires
PaO2
PaCO2
DYSPNEE ph
Modifié de MORELOT-PANZINI Capucine
Décharge corollaire Dyspnée mécanismes
Soif d’air
Cortex moteur Cortex somatosensoriel
Soif d’air:
-Hypercapnie/hypoxémie
-Augmentation commande ventilatoire
-Capacité Musculaire
(faible, paralysé)
-Muscles pas capable d’assumer
Commande
Motrice Tronc cérébral Afférence
respiratoire
Une décharge corollaire est alors
transmise du tronc cérébral
vers le cortex somesthésique
Poumons Thorax
Bronches
Plèvre
Vaisseaux l’inadéquation entre l’augmentation
de cette
commande respiratoire et
Muscles respiratoires la réponse ventilatoire
PaO2
PaCO2
ph
Modifié de MORELOT-PANZINI Capucine
DYSPNEE
Dyspnée et douleur
Dyspnée et douleur
Chémorécepteurs
Périphériques
RARs
SARs
Récepteur Fibre-C
C1
C1-2 sternocléidomastoïdien
C2
C3
C3-5 mécanorécepteurs C4
diaphragme
C5
C4-8 scalène C6
C7
C8
T1 Nocicepteurs
T2
T3
T4
T5
C8-T11 Mécanorécepteurs
des muscles intercostaux T6
T7
T8
T9
T10
T11
Modifié de: Nausherwan, Chest, 2010//Nishino, JBA, 2011Dyspnée et douleur
Charge inspiratoire
Travail/effort
Inhibe le reflex nociceptif RIII (flexion) Diminue l’amplitude de la réponse
Fibre-C (contribution spinal) nociceptive au laser
CENTRAL ET PERIPHERIQUE
Bouvier, J app physiol, 2012
Morelot-Panzini, J Neurophysiol. 2007Dyspnée et douleur
SOIF D’AIR
Hypoxémie/hypercapnie
Pas d’inhibition du reflex RIII Diminution de l’amplitude N2-P2
CENTRAL
Morelot-Panzini, Respir Physiol Neurobiol. 2014 Dangers, Front Physiol. 2015Evaluation de la dyspnée
Dyspnea: Don’t Just Look, Ask!
Banzett, Am J Respir Crit Care Med. 2015Evaluation de la dyspnée
Patients Infirmières Médecins Diff
Dyspnée 5 (2–7) 2 (0–3.75) 2 (1–4)Evaluation de la dyspnée Intensité de la dyspnée:
Evaluation de la dyspnée
Distinction: partie sélectionnée du MDP
-Travail respiratoire/charge respiratoire: Effort respiratoire.
-Hypoxémie/hypercapnie: Soif d’air
Questions relativement complexesEvaluation de la dyspnée
Non-communicant Hétéro-anamnèse de la dyspnée
CALCUL du IC-RDOS
Variable Score
/ 3,3 Un score de 2,4 prédit une dyspnée supérieure à 4
Fréquence cardiaque FC/65 Spécificité/sensitivité= 72%
Utilisation muscle de la nuque durant
l’inspiration
-Présent +1 Un score de 6,3 prédit une dyspnée supérieure à 4
-Absent -1 Spécificité/sensitivité= 100%
Pardoxe abdominal
-Présent +1
-Absent -1
Peur sur le visage
-Présent +1
-Absent -1
Supplément en oxygène
-Présent +0,7
-Absent -0,7
Persichini Anesthesiology. 2015Evaluation de la dyspnée
Evaluation de la dyspnée
Fréquence respiratoire
Palpation sternocléidomastoïdien Respiration paradoxale/signe de Hoover
(Tobin. Clin Chest Med. 2019) Fréquence cardiaque (Tobin. Clin Chest Med. 2019)
Tirage muscles respiratoires
Pattern respiratoire
Respiration paradoxale
Apport en oxygène
Robert Tait McKenzie (1905) Pattern respiratoire (anxiété)
Via: Malpass et al. Med Humanities 2019 (Tobin. Clin Chest Med. 2019)Evaluation de la dyspnée
Difficultés énormes de communiquer ce qu’est une dyspnée quand on ne
la ressent pas et que l’on ne l’a jamais ressentie
Pour se rendre compte de ce que le patient vit, il faut lui demander de
l’exprimer avec ses mots
L’anxiété
Les métaphores
La frustration
Les peurs
Banzett BMJ Open Respir Res. 2020Evaluation de la dyspnée
Est-ce que l’évaluation de la dyspnée entraine une action?
Opioïdes Benzodiazépines Bronchodilatateur Oxygène Ajustement du Changement
respirateur d’interface
Douleur 2,70/p=0,03 0,69/p=0,5 0,96/p=0,93 3,11/p=0,67 0,67/p=0,53 1,32/p=0,57
Dyspnée 0,72/p=0,36 0,70/p=0,45 1,55/p=0,26 0,3/p=0,27 0,69/p=0,5 0,8/p=0,63
La détection de la dyspnée n’est pas associée à une action thérapeutique à l’inverse de la douleur
qui elle est significativement associée à l’utilisation d’opioïdes.
Gentzler, Am J Respir Crit Care Med. 2019Facteurs influençant la dyspnée
Facteurs influençant la dyspnée
Anxiété:
Dyspnée
Anxiété liée à la
dyspnée
Tan. Front Physiol. 2019Facteurs influençant la dyspnée
Le rejet social
Herzog, Eur Respir J. 2019Lutte contre la dyspnée
Béziaud Presse Med. 2009Comment lutter contre la dyspnée
L’oxygène
Béziaud Presse Med. 2009Comment lutter contre la dyspnée
Impact de l’hypercapnie
Impact de l’hypoxémie
- -
OPIOÏDE
- -
Impact de l’exercice
Impact de la charge inspiratoire
Dépression du centre respiratoire, insuffisance rénaleComment lutter contre la dyspnée
Illusion d’un plus grand volume courant
Furosemide:
16 sujet sains 24 sujets sains
Soif Travaille
d’air respiratoire
Grogno Respir Res. 2018 Effet? Waskiw-Ford Front Physiol. 2018Comment lutter contre la dyspnée
Comment lutter contre la dyspnée
Non pharmacologique: la distraction
6,3
5,
3,8
2,5
1,3
Lors d’un effort léger ou d’un teste de marche
la dyspnée diminue avec la musique. 0,
Baseline charge cogn charge insp les deux
von Leupoldt, chest, 2007
Shingai, Respiratory Care, 2015Comment lutter contre la dyspnée
Ventilation non-invasive:
Avantages Désadvantages
Persistance déraisonnable dans le traitement curatif avec
Améliore la survie de certains patients génération de faux espoirs et manque de compréhension
des effets secondaires (nécrose faciale)
Peut être intégrée dans une stratégie de soins continus Résultats médiocres, prolonge inutilement le processus de
pour le patient mort
Le confort du patient et la satisfaction de la famille n'ont
Palliation: soulage la sensation subjective de dyspnée
pas été évalués
Aucune étude n'a évalué systématiquement les résultats
Permet au patient de communiquer verbalement de la VNI palliative tout au long de la chaîne de soins, en
utilisant des approches qualitatives et quantitatives
L'USI pourrait être l'un des meilleurs endroits pour utiliser Taux de mortalité élevé. Le processus pour décider
la VNI palliative lorsqu'elle est indiquée (présence de d'utiliser la VNI palliative est complexe, peut-être sous-
médecins et d'autres professionnels de la santé). En cas optimal, et une source potentielle de confusion,
d'échec de la VNI palliative, la présence 24h / 24 du d'ambiguïté, de conflit et d'épuisement professionnel non
personnel de l'USI permet l'initiation rapide des opiacés et seulement chez le personnel, mais aussi chez les patients
des agents anxiolytiques et la famille.
Azoulay. Intensive Care Med. 2011Comment lutter contre la dyspnée
Confort et VNI
Confiant
Positif Doute
inconfort
Moins
positif
qu’au
départ
Cognitif Affectif
anxiété, sentiments claustrophobes, peur de la mort
Iosifyan,Ann Intensive Care. 2019Dyspnée: traitement
Diminution de la charge: VitaBreath VS lèvres pincées
Haute intensité Intensité modérée
Tolérance à l'exercice 5.2±5.9 min p=0.008 5.8±6.6min p=0.016
Dyspnée 4.8±1.2 to 3.9±1.4 p=0.050 4.0±1.1 to 3.2±1.1 p=0.004
Fatigue dans les 4.5±1.5 to 4.0±1.8 p=0.027 4.1±1.2 to 3.3±1.6 p=0.011
jambes
Chykiamis, Eur Respir J 2018
Mais discuté…
Cutts, Eur Res J. 2018
Après 12 semaines, les patients rapportaient une diminution de l’anxiété (p = 0.001) et une diminution de la
dyspnée post effort (17/24 patients; p = 0.002).
23/24 utilisaient l’appareil au moins une fois par semaine
Vogiatzis, J Clin Med. 2019Comment lutter contre la dyspnée
80,
pas de bénéfice
60, Incertain
Bénéfice
Bénéfice important
40,
20,
0,
Morélot-Panzini, Eur Respir J 2017//Luckett, Eur Respir J 2017Comment lutter contre la dyspnée
La présence de l’autre:
Herzog, Biol Psychol. 2019.Impact de la dyspnée chez les soignants
Soignants
taux de reconnaissance de dyspnée corrélé à l'empathie (= 0,27, p = 0,030)
Effet négatif pour les soignants
Herzog, ERJ, 2018Conclusion -Phénomène complexe -Evaluation et action -Pharmaceutique/non-pharmaceutique -Création d’équipe spécialisée
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