Echo-Doppler après PTA /stenting

Echo-Doppler après PTA /stenting

COURS FINAL SSUM – ARTÈRES ET VEINES PÉRIPHÉRIQUES
         DE LA SECTION «VAISSEAUX», SSUM

                     24./25. mars 2022

                    Dr. med. Kerstin Kotteck
      Allgemeine Innere Medizin FMH und Angiologie FMH
  SGUM Tutor Modul Abdomen, Gefässe, Basis-Notfall-Sonographie

Contenu

1. Echo-Doppler après PTA /stenting
   Qu’est-ce que est écrite dans les guidelines

2. Indications possibles
• Diagnostic d’une resténose symptomatique
• Définition de l’étiologie de la resténose
• Contrôle de qualité/suivi après PTA
• Prévision de l’outcome de la PTA au moyen de l’écho-doppler

Contenu

1. Echo-Doppler après PTA /stenting
   Qu’est-ce que est écrite dans les guidelines

Recommendations for Longitudinal Follow-Up

     Marie D. Gerhard-Herman et al. Circulation. 2017;135:e686-e725

S3-Guidelines pour la diagnostique, thérapie et suivi médicale en AOMI:

Diagnostique premièrement:

                                                   Vasa (2016) 45 Suppl. 95 1–96

S3-Guidelines pour la diagnostique, thérapie et suivi médicale en AOMI:

Diagnostique en cours:

                                              Vasa (2016) 45 Suppl. 95 1–96

S3-Guidelines pour la diagnostique, thérapie et suivi médicale en AOMI:

Diagnostique en cours:

      … Die Aufgabe des Gefäßmediziners ist die Erhebung des Gefäßstatus,
      Kontrolle nach Gefäßrekonstruktion und die Dokumentation des Behandlungsverlaufes.
      Hinzu kommt die spezifische Beratung bei gefäßmedizinischen Fragestellungen
      (z. B. postoperative Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmung). …

      Pas de intervalle définit!
      Pas de déclaration claire, quand echodoppler pour le suivi!
                                                                               Vasa (2016) 45 Suppl. 95 1–96

Contenu

1. Echo-Doppler après PTA /stenting
   Qu’est-ce que est écrite dans les guidelines

2. Indications possibles
• Diagnostic d’une resténose symptomatique

• Re-sténose après interventions femoro-poplités sont la “talon d’Achille” dans la
  thérapie endovasculaire
• La procédure post-interventionelle optimale n’est pas définit
• Recommandations s’appuyent sur “best clinical practice”, pas de études
  randomisés et contrôlés
   o Contrôles régulièrement (risque cardiovasculaire, clinique, mesures  mesure des
     pressions de cheville, ABI, Oscillographie, écho-Doppler couleur  appréciation des
     segmentes des vaisseaux traitées pour des re-sténoses)
   o «Il est plus facile de traiter une re-sténose que une occlusion.»
   o À partir de quelle degré de stenose une re-intervention est raisonnable?
   o Dans le stent vélocités du flux est plus vite!

                                                                Circulation. 2013;128:749

Définition d’une re-sténose dans les études d’intervention

 Problème: Le rapport entre re-sténose (degré) et le problème clinique (claudication,
 douleurs au repos, guérison de plaie retardé, etc.) est mal définit.

                                                                Circulation. 2013;128:749

Stents – Influence aux propriétés biomécanique de la
                                paroi du vaisseau
études pour CAS (carotide artery stenting):

… a stent in the carotide artery alters its biomechanical properties, which may cause an
  increase in US velocity measurements …

… the arterial wall also contributes to the overall stiffness of the stented site,
  and this varies according to the amount of atherosclerosis and calcium load
  within the wall …

                                                                    J Vasc Surg 2004;39:58-66

Stents – Influence aux propriétés biomécanique de la
                 paroi du vaisseau

                               Aussi chez des
                               artères
                               périphériques?

                                     J Vasc Surg 2004;39:58-66

Diagnostic de la resténose symptomatique par écho-
                                    Doppler

• Resténose versus sténose de novo
• Toujours explorer tout le vaisseau sanguin, pas seulement le segment PTA
• Schéma de PTA, angiographie, visualisation du stent servent à la localisation du
  segment PTA

• Qu’est-ce qu’on décrit?
  o Image en mode B: qualité de la paroi, morphologie de la plaque,
    position du stent (indication pour une dislocation/fracture)
  o Écho-Doppler couleur: perfusion des vaisseaux ou stents
    hémogénique ou une niche, artefact comme Aliasing/Blooming pour
    indication d’une sténose
  o analyse du spectre: proximal/dans/distal des stents ou bien des
    sténose

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1. Echo-Doppler après PTA /stenting
   Qu’est-ce que est écrite dans les guidelines

2. Indications possibles
• Diagnostic d’une resténose symptomatique
• Définition de l’étiologie de la resténose

Etiologie resténose/réocclusion

•   Elastic recoil (resténose précoce), sténose résiduelle
•   Occlusion précoce
•   Progression de l’artériosclérose
•   Hyperplasie de néointimale

Peut être important pour le choix du ballons/stent (DES etc.) en cas de
réintervention.

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1. Echo-Doppler après PTA /stenting
   Qu’est-ce que est écrite dans les guidelines

2. Indications possibles
• Diagnostic d’une resténose symptomatique
• Définition de l’étiologie de la resténose
• Contrôle de qualité/suivi après PTA

Contrôle de qualité/surveillance après PTA:
                               quelle méthode?
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral
Arterial Disease:

The use of duplex ultrasound is not well established to assess long-term patency of
percutaneous transluminal angioplasty. (Level of Evidence: B)

No randomized trials have assessed the clinical benefit and cost-effectiveness of various
surveillance methods after endovascular interventions. 2

                                                               Circulation March 2017, e686-e725

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Programme de surveillance?
• Permettrait une réintervention avant la survenance de la thrombose ou de l’occlusion.
  Il est plus facile de traiter les resténoses que les réocclusions!

• Mais: aucune étude sur
  o suivi fondé sur les symptômes versus
  o suivi clinique structuré après interventions endovasculaires. Uniquement
    évaluations rétrospectives de programmes de surveillance (1)

• Pourrait déterminer une meilleure perméabilité (single center experience) (2)

• Suivi typique par échographie duplex dans les études interventionnelles: 3, 6, 12 (24
  mois)

                         1 J Vasc Surg 2012;55:346-52, 2 Catheterization and Cardiovascular Interventions 2011 77:1055–1062,

Approche pragmatique de suivi

• Suivi fondé sur les symptômes
   o patients avec claudication intermittente après interventions simples

• Suivi structuré (p. ex. 3, 6, 12, 24 mois après l’intervention) avec examen clinique,
  mesures hémodynamiques +/- écho-Doppler
   o patients avec ischémie critique des membres inférieurs
   o patients avec claudication intermittente après interventions complexes

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1. Echo-Doppler après PTA /stenting
   Qu’est-ce que est écrite dans les guidelines

2. Indications possibles
• Diagnostic d’une resténose symptomatique
• Définition de l’étiologie de la resténose
• Contrôle de qualité/suivi après PTA
• Prévision de l’outcome de la PTA au moyen de l’écho-doppler

Prévision du résultat de la PTA au moyen de l’écho-
                      doppler post-interventionel?
Résultats contradictoires des études:

• Vélocités peuvent être plus élevées dans segments PTA mais ne signifient pas un taux
  de perméabilité plus mauvais
   o Pourraient être causées par des dissections iatrogènes qui subiront un remodelage
     par la suite

• Vélocités plus élevées dans les segments PTA juste après la PTA sont un indicateur
  d’un échec précoce de la PTA.
                         AJR 1994;162:179-183, Radiology 1990; 176:39-44 , J Vasc Surg 1996;23:691-7
                         Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 418-423, J Vasc Surg 1992;15:860-6, Arch Surg. 1991;126:743-747

Synthèse:
• Diagnostic de la resténose symptomatique
   Mêmes critères de sténose que pour sténoses primaires, également en cas de
     resténoses intra-stent

• Etiologie de la resténose
   distinction importante pour le choix du matériel en cas de réintervention

• Contrôle de qualité/surveillance
   bien que souvent utilisé, l’écho-Doppler est mal étudié.

• Prévision du résultat de la PTA au moyen de l’écho-Doppler graphie post-interventionel
   Résultats contradictoires

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Merci de votre attention!

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