LES HÉPATECTOMIES PAR LAPAROSCOPIE POUR CHC

LES HÉPATECTOMIES PAR
LAPAROSCOPIE POUR CHC

OLIVIER SOUBRANE
SERVICE DE CHIRURGIE HÉPATO-BILIAIRE ET DE
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
HOPITAL BEAUJON

Homme de 65 ans
Cirrhose (NASH)
CHC du lobe gauche
HTP = 0
Bilirubine : N

RISQUES DES HÉPATECTOMIES SUR
CIRRHOSE
Embolie gazeuse                               Cirrhoses

Hémorragie                   Risque augmenté
Exploration / mobilisation   Plus difficile : dysmorphie,
du foie                         ligaments modifiés (courts,
                                rétractés), risque de
                                saignement, écho artéfactée
Section du parenchyme        Vaisseaux fragiles dans un parenchyme
                                dur : CUSA, pas d’agrafeuses !

Clampage pédicule            Risque augmenté de lésions d’I/R

Résultats oncologiques       Echo difficile (imagerie pré-op +++),
compromis                       segmentectomie (injection de
                                colorant)
Résections postérieures      Sont-elles faisables sur cirrhose ?
et majeures

RÉSULTATS GLOBAUX DES
HÉPATECTOMIES LAPAROSCOPIQUES
  Pas d’étude randomisée publiée
  Six revues systématiques y compris 5 méta-analyses
   • Simillis, Surgery 2007
   • Vigano, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009
   • Croome, Arch Surg 2010
   • Mirnezami, HPB 2011
   • Tri Nguyen, Arch Surg 2011
   • Rao, Am J Surg 2012
  35 comparaisons rétrospectives
   • 1998-2010
   • 2466 malades dont 1161 par lap (47 %)
  Deux études randomisées en cours
  (Orange II plus, Norwegian mets)

CHC ET LAPAROSCOPIE
The international position on laparoscopic liver surgery
(the Louisville statement, 2008):
                             « Laparoscopy can be used to assist in diagnosis,
                                              staging and treatment of HCC »

                                                             Ann Surg 2015

          «Results of LLR not inferior to open surgery; low level of evidence »
AASLD Practice Guideline about HCC (2010):
                                                 laparoscopy not even quoted!
AHPBA consensus on surgical treatment of HCC (2010):
                           « No obvious compromise in oncologic principles »

EASL-EORTC Clinical practice guidelines (2012):
   « The positive results reported for specific tumor locations in cohort series
need prospective comparison with traditional laparotomic resection before any
                                          change in current practice is made »

RÉSECTIONS PAR LAPAROSCOPIE
 POUR CHC

 Pas d’essai randomisé
 En cours :                                                        NCT00606385
   Prospective Randomized Trial of Laparoscopic Versus Open Liver
   Resection for HCC
   Study Chair:Ho-Seong Han, MD, PhD, Department of Surgery,
   Seoul National University Bundang Hospital
                                                                    Orange II Plus trial
 Etudes de cohorte : 15 articles spécifiques du CHC
 Etudes rétrospectives appariées comparant
  laparoscopie et chirurgie ouverte : 15 articles
 5 méta-analyses focalisées sur le CHC :
         •   Zhou, Dig Dis Sci 2011
         •   Fancellu, J Surg Res 2011
         •   Li, Hepatol Res 2012
         •   Xiong, World J Gastroenterol 2012
         •   Morise, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015

RHL VS. RHO POUR CHC

             Pertes sanguines

              Transfusions

Overall survival   Recurrence-free survival

RHL VS. RHO POUR CHC (2)

                     Morbidité

           Durée d’hospitalisation

RHL VS RHO POUR CHC:
L’EXPERIENCE DE HONG KONG
 • 2002-2009
 • 32 malades avec RHL
   vs 64 malades avec
   RHO, appariés
 • 80% de résection
   laparoscopique pure
 • Résection non-
   anatomique dans 70%

  Ann Surg 2013

RÉSULTATS ONCOLOGIQUES

CONSÉQUENCES SUR LA GREFFE HÉPATIQUE
ULTÉRIEURE

Laurent et al.

1998-2011, 9 centres français                 HPB, 2013

351 malades avec CHC
Âge médian : 63 ans (extrêmes : 30-90)
Cirrhose ou fibrose : 85%                 Type de résection:
                                  •   Résection non-anatomique : 40 %
                                  •   Sectionectomie latérale gauche : 26 %
                                  •   Segmentectomies : 24 %
                                  •   Hépatectomies majeures : 10 %

                                Clampage pédiculaire : 24 %
                                Durée opératoire médiane : 180 (50-655) mn

ÉTUDE FRANÇAISE CHEZ
     351 MALADES AVEC CHC

                                                    Overall survival
 Mortalité à 30j : 2 %                                  64 %

 Morbidité globale : 22 %
 Taux de transfusion : 5 %
                                                        40 %
 Taux de conversion : 13 %                      Recurrence-free survival

                                Number at risk

   Soubrane O, et al. (HPB, 2013)

FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITÉ
                                         Univariate analysis             Multivariate analysis
                                          Global survival HR             Global survival HR
                            % Patients                         p value                        p value
                                              (95% CI)                       (95% CI)
Peri-operative
features
AFP ≥ 200 ng/ml vs.
                               17%        2.56 (1.46 - 4.48)   0.001      1.77 (0.82- 3.79)    0.14
AFP < 200 ng/ml

Major hepatectomy              11%        1.01 (0.46- 2.23)     0.98

Pedicle clamping              24%         0.95 (0.58- 1.56)     0.84

Blood transfusion
                               6%          1.68 (0.72-3.88)     0.15     5.67 (0.91- 35.37)    0.05
requirement

Histological features

Cirrhosis                     70%          3.23 (1.56- 6.7)    0.002      1.68 (0.38- 7.46)    0.5

Fibrosis                       16%         0.27 (0.1- 0.74)     0.01      0.72 (0.12- 4.49)    0.72

Single HCC vs. multiple       86%         2.99 (1.74- 5.12)

PEUT-ON ÉTENDRE LES INDICATIONS DE
RÉSECTION GRÂCE À LA LAPAROSCOPIE ?

L’HTP : TOUJOURS UNE
CONTRE-INDICATION ?

Mortalité à 3 ans
      x2

Mortalité à 5 ans
      x2

Décompensation
   hépatique
      x3

LAPAROSCOPIE ET
HTP : UN RATIONNEL

• Abord pariétal limité
• Peu d’interruption de la circulation collatérale
• Moins de mobilisation
• Moins de manipulation
• Moins de recours au clampage du pédicule hépatique
• Moins de pertes sanguines et de transfusions

              Une meilleure tolérance en cas d’HTP ?

LES HÉPATECTOMIES MAJEURES
SONT-ELLES FAISABLES ?

CONCLUSIONS

• La résection laparoscopique des CHC apparaît sûre
  avec :
    Des pertes sanguines et des taux de transfusion faibles
    Une faible morbidité
    Pas de compromis oncologique
• La résection laparoscopique du CHC donne des taux
  de survie de malades dans les valeurs
  habituellement observées après chirurgie ouverte
  (réserve méthodologique)
• La résection laparoscopique peut représenter un
  traitement de premère intention du CHC avec
  fonction hépatique normale et localisation « facile ».

PERSPECTIVES

 Un nouveau concept ?
 • Principes oncologiques de la résection chirurgicale
            ET
 • Une faible morbidité (RFA-like ?)

 Les résultats oncologiques à long terme nécessitent
  confirmation

 Ces données doivent être validées par des :
 • Registres prospectifs
 • Études contrôlées par tirage au sort ??