Pathologies d'hypersollicitation lors de la pratique du sport chez l'enfant - Dr E Bailly Clinique de l'Europe Vivalto Santé SNMS 20 mars 2019 ...

Pathologies d’hypersollicitation
lors de la pratique du sport chez l’enfant

                                 Dr E Bailly
                         Clinique de l’Europe Vivalto Santé
                                SNMS 20 mars 2019

La surcharge locale d’effort physique pendant l’enfance et l’adolescence
peut         générer au niveau des zones de croissance des lésions
                  regroupées sous le terme d’ostéochondrose
                              ostéochondrites
                              apophysites
                              épiphysites
                               ……..

favorisée par

       - augmentation de pratique intensive des activités sportives
       - enfants de plus en plus jeunes
         - nombre d’heure de sport
       - diminution des activités physiques quotidiennes
       - répétition du même mouvement ( sauts, lancer )
         - muscles des membres inférieurs « trop courts »
       - entrainement mal adapté (geste technique, stage intensif..)
       - équipement mal adapté

Physiologie

La survenue de ces lésions est basée sur 2 notions :

       1- atteinte d’une zone de croissance, fragile:

Classification de Siffert

    ostéochondrose physaire (cartilage de croissance)
    ostéochondrose épiphysaire (articulaire)
    ostéochondrose apophysaire (extra articulaire)

2- un mécanisme vulnérant:

     - la répétition des contraintes mécaniques ( compression, traction..)

     - cette léson est aggravée par le morphotype:

           genu varum, valgum,
           brieveté musculo-tendineuse
           pieds plats valgus, creux

Les 3 sites lésionnels de croissance

1° ostéonchondrose épiphysaire

différentes théories:
   vasculaire++
   endocrinnienne
   génétique
   micro traumatique
   multi factoriel

Ischémie transitoire de toute ou partie de l’épiphyse aggravée par
 les forces de pression :

nécrose localisée
revascularisation
réparation complete
 ou non >
    déformation séquellaire
   atteinte du cartilage articulaire

La réparation est fonction:

      - du degré de maturité osseuse, (plus l’âge est avancé, plus les chances
  de réparation sont faibles)

      - de l’importance des charges appliquées +++

2 types :

      a – ostéochondrite primitive:

atteinte globale chez un enfant jeune:
             maladie de Kohler Mouchet, maladie de Panner
             Legg Perth Calvé

      b – ostéochondrite disséquante :

atteinte plus restreinte chez l’enfant plus âgé:
             Condyle femoral, talus, capitellum

2° ostéochondrose physaire

 atteinte primitive du cartilage de croissance :

par traumatismes répétés

            Scheuerman
            radius
  l

3° Atteinte apophysaire

      la plus fréquente
      touche les apophyses d’insertion tendineuse

      Maladie d’Osgood Schlatter
      Maladie de Sever

La traction mécanique de l’insertion tendineuse sur les apophyses:
génèrent 2 types de troubles :

   • les apophysoses = ostéochondroses apophysaires
   (lésions micro-traumatiques, de surmenage)

   • les arrachements apophysaires
   (traumatismes quasi-fracturaire)

Physiopatholgie

La traction excessive du tendon sur son apophyse est favorisée par:

            - période pré-pubertaire et pubertaire

            - la différence de croissance entre l’os et le système musculo-tendineux
                         > raideur musculo-tendineuse équivaut à un déficit relatif d’extensibilité ( quadriceps, ischio-jambiers )

            - l’ augmentation des activités physiques

            - la force musculaire augmente plus rapidement que la résistance des cartilages de croissance

les micro-traumatismes répétés génèrent, à la jonction du tendon-
cartilage de croissance:

       des micro-décollement-fractures, des réactions inflammatoires et
des ossifications ectopiques.

Contrairement aux ostéochondroses épiphysaires
   pas de lésion nécrotique
   pas de déformation séquellaire sévère

Ostéochondrose par traction et non par pression

La qualité de la réparation dépend aussi de:
      l’ âge
      diminution voire suppression des forces de traction locale

Caractères communs des ostéochondroses apophysaires

   - Calendrier d’ossification des zones de croissance:
   Chaque apophysose survient pendant une tranche d’âge précise

Diagnostic clinique :

C’est un diagnostic d’élimination
  des pathologies infectieuses, inflammatoires, tumorales

1- L’interrogatoire

Essentiel pour faire le diagnostic

Permet d’optimiser la prévention pour diminuer le risque de
  récurrence

- Grand enfant, adolescent, le plus souvent sportif ( ostéochondrose
apophysaire )

- La douleur: signe essentielle des lésions d’ hyper-sollicitation+++

- Douleur mécanique, déclenchée ou augmentée par l’activité physique,
  calmée par le repos

- Installation:
       a) Progressive

      b) brutale: arrachement apophysaire

- Localisation
Précise, au doigt, d’autant que l’apophyse est superficielle

- Développement pubertaire
Résistance à l’effort variable dans
 la même tranche d’âge

- Analyser l’activité sportive
       nombre d’heures par semaine
       le niveau sportif
       motivation à pratiquer le sport

- Recherche des signes précoces d’hyper sollicitation
      fatigue
      baisse des performances sportives
      troubles du sommeil

Renseignement sur:

l’équipement

      le type de chaussure adapté au sport et au terrain

      analyse des ballons, balles, raquettes

le type de terrain (terre, pelouse synthétique..)

technique sportive, modification récente d’un geste

2- L’examen clinique :

recherche de raideur myo-tendineuse, notamment aux membres
  inférieurs

douleur sur les autres apophyses

examen du rachis, hanches, genoux, chevilles

testing neurologique et musculaire

Imagerie

Intérêt de la radiographie:

Diagnostic

- Lésions unilatérales
- Douleurs inhabituelles ( nocturnes, inflammatoires )

- Diagnostic différentiel:
       - autre affection: infection, fracture, tumorale

Echographie
      Inutile au diagnostic sauf pour les apophysoses profondes (bassin)

IRM
      inutile pour le diagnostic
      Évaluation anatomique des lésions ostéochondrales

Principales pathologies

  Chaque noyau d’ossification où s’insère un muscle ou un tendon
est              susceptible de développer une ostéochondrose de
croissance

Membres inférieurs

Les lésions apophysaires du bassin

Période pré pubertaire et pubertaire

2 types de lésions
      - ostéochondroses apophysaires (apophysoses)
      - décollements apophysaires

1) Ostéochondroses apophysaires du bassin

             EIAS
      EIAI
      ischion
      petit trochanter

- Le diagnostic est souvent difficile et tardif:

    symptomatologie douloureuse
    et atypique de hanche

Radiographie: aspect non spécifique

Echographie: réaction inflammatoire

Epine iliaque antéro-inférieure

Branche ischio-pubienne :
 maladie de Van Neck Odelberg

Tubérosité ischiatique : maladie de Mc Master

           Petit trochanter

Devant une douleur de hanche avant de retenir le diagnostic
d’ostéochondrose (tendinite !), il faut éliminer les autres
diagnostics: +++

      -   synovite transitoire aigue
      -   maladie de Legg-Perthes Calvé
      -   épiphysiolyse
      -   infections
      -   tumeurs
      -   pathologie du rachis

Traitement:

Supprimer le mécanisme vulnérant

Repos sportif jusqu’à l’indolence y compris à la palpation et aux
exercices contre résistances

Puis kiné: étirement, renforcement musculaire

Evolution: favorable

2) Décollements apophysaires: Apophysiolyses

Arrachement partiel ou total du noyau apophysaire

Entre 13 et 18 ans, garçons

Tous les sports surtout football, gymnastique,
 patinage et athlétisme

Traction brutale et excessive de l’insertion tendineuse d’un muscle puissant et souvent raccourci sur l’apophyse

Arrachement de l’apophyse de EIAS, EIAI, et du petit trochanter

- EIAS: sartorius, TFL
         sprinter, football

- EIAI: droit fémoral
        shoot dans le vide, football

- Petit trochanter: ilio-psoas
         gymnastique, saut

Points communs:

Douleur brutale inguinale ou cuisse pendant l’effort sportif
Craquement
Impotence fonctionnelle totale

Examen:

Mobilisation passive de la hanche globalement douloureuse
Flexum de hanche
Douleur en regard EIAS sinon inguinale

Arrachement de l’apophyse de EIAS, EIAI, et du petit trochanter

La radiographie

                  EIAS                                            EIAI

                               Petit trochanter

Traitement :

    - Surtout orthopédique :

        - Repos au lit 5 à 10 jours, hanche fléchie (muscle incriminé au repos)

        - puis reverticalisation sous couvert de cannes anglaises.

        - Reprise du sport progressive après le 3 ème mois (test d’étirement tendineux indolore, cal
          osseux).

        - Reprise des compétitions entre le 4 ème et le 6 ème mois

        - Etirements des muscles courts après la guérison ++

Chirurgical :

très rarement

n’accélère pas la reprise du sport

fragment volumineux très déplacé (supérieur à 2 cm)

Avulsion de l’apophyse ischiatique

Saut, course de haie, football, gymnastique

 Douleur violente de la région fessière
 Craquement
 Irradiation jusqu’au creux poplité

  Examen:

  Douleur exquise sur la tubérosité ischiatique
          voire fessière
           majorée par l’étirement des ischio-jambiers

Radiographie de bassin face :

Abaissement du noyau apophysaire

Traitement:

Comme les autres arrachements apophysaires du bassin

Reprise du sport après 6 mois

Evolution des arrachements apophysaires
    - le plus souvent favorable

Evolution défavorable:
    - diagnostic erroné de claquage musculaire
   - reprise sportive prématurée, récidive
   - soins locaux intempestifs ( rééducation, massages,
      mobilisation précoce)

Genou

Ostéochondrose épiphysaire

1- Poly-ostéochondrose de l’enfant

Avant 10 ans
Suractivité, surmenage
Guérit avec le repos

2- Ostéochondrose disséquante du condyle fémorale: maladie de König

La plus fréquente ( parfois patella, plateau tibial)

4 garçons, 1 fille, entre 10 et 13 ans

75% des cas au niveau du versant latéral du condyle fémoral médial

Examen clinique

Pauvre
Douleur mécanique mal précisée, à l’intérieur du genou
Amyotrophie du quadriceps
Douleur à la palpation du condyle fémoral médial, genou fléchi autour de 120° (
Wilson)

La radiographie

Rx du genou : face en schuss + profil +fémoro-patellaire

Classification de la lésion ( Bédouelle )
    Stades: I, II, III, IV

                                                           ménisque lat. discoïde (?)

IRM:

examen essentiel, évalue le stade de la lésion

Arthro-scanner ou arthro-IRM

Le pronostic

 dépend de :

       - l’âge : plus l’enfant est jeune ! meilleures sont les capacités de
cicatrisation

       - du stade : moins le cartilage articulaire est lésé ! meilleur est le
résultat

       - de la surface et du volume : plus les dimensions sont faibles, plus le
résultat est bon: - de 240mm²

- de l’axe des membres inférieurs

- de la localisation en zone portante ou non : vrai chez l ’adulte,
discutable chez l’enfant

- une très large majorité d’enfant va bien sur le plan clinique
  alors que les radiographies ne sont pas toutes parfaites.
  Leur histoire n’est pas terminée

I le traitement orthopédique

 - arrêt de sport de première intention pendant au moins 6 mois

Si la douleur persiste ou enfant hyperactif :
        immobilisation plâtrée de 6 semaines à 2 mois

A réévaluer jusqu’à cicatrisation

II Traitement chirurgical

Échec du traitement médical

1- Les perforations trans chondrales type Prydie : stade 2

      Reprise du sport en moyenne après 4 à 6 mois

80% de bons résultats quand le cartilage de croissance est ouvert

60 % quand le cartilage de croissance est fermé

                                                  19 mois post opératoire

- 2 Le traitement par curetage-greffe-fixation : stade 3

   fragment instable
  67 % de bon résultat fonctionnel
               si
le cartilage de croissance est ouvert

- 3 Les greffes ostéochondrales en mosaïque :

 Stade 3 surtout 4

Très rare

Grand adolescent

- 4 Ablation du fragment ostéochondral :

 Expose à long terme à un risque d’arthrose

Ostéochondrose apophysaire du genou:

Maladie d’Osgood Schlatter

Entre 11-15 ans chez le garçon, 9-13 ans chez la fille

50% bilatéral

4% des cas, enfants peu ou non sportifs en surcharge pondérale

Tuméfaction douloureuse de la TTA

Douleur à l’extension contrariée

Genou normal

Raideur des ischio-jambiers et du quadriceps

Radiographie => De profil :

      oedème en regard de la TTA

      stade de la maladie

      ossicules à la base du tendon rotulien

- Formes bilatérales:

    pas de Rx nécessaire

- Formes unilatérales:

    éliminer une infection
             une tumeur +++

Traitement

- Réduction ou arrêt de l’activité sportive

- Immobilisation 3 à 4 semaines (phase hyper algique, enfant
  indiscipliné)

- Orthèses plantaires moulées, amortissantes

- Etirements du quadriceps et des IJ

- Ablation du séquestre osseux intra-tendineux ( 5 % des cas)

Evolution

Fonction du repos sportif

      Favorable, guérison avec hypertrophie locale à Risser 1

      Ossifications dans le tendon rotulien
        - soit incorporation à la TTA, cicatrisation hypertrophique
        - soit séquestre douloureux à la fin de la croissance

Ostéochondrose de la pointe de la rotule

Décrite en 1921 par Sinding Larsen et Johansson

Age de découverte identique à l’Osgood Schlatter

Même contexte (saut, course, shoot)

Association possible avec Osgood Schlatter

Douleur et tuméfaction
à la pointe de la rotule

Traitement = Osgood Schlatter

Guérison

Ostéochondrose apophysaire du calcanéum:

- Décrite par Sever en 1912

- Touche autant les filles que les garçons 7 - 14 ans

- Atteinte de l’ apophyse postérieure du calcanéum

- Bilatéral dans 60% des cas

- Contraintes
    en impaction
   et en traction ( tendon d’Achille)

- Sport:
       - de course : football, athlétisme

      - sauts à répétition

      - chaussures inadaptées au terrain

Douleur élective sur le noyau d’ossification
Augmentée par la contraction contrariée du triceps

Boiterie, voire esquive d’appui

FF:
  tendons d’Achille courts
  valgus de l’arrière-pied

Radiographie

Aucune spécificité

Normale

Importante pour le diagnostic différentiel :
  fracture
  infection
  tumeur

Traitement

- Adapter l’activité sportive

- Talonnettes visco-élastiques, amortissantes ou

- Semelles correctrices du trouble morphostatique du pied

- Etirements passifs doux des chaines suro-achilléo-plantaires

- Botte résine dans les formes hyper algiques et les enfants indisciplinés

- Evolution favorable en quelques mois

•
• L’ostéochondrite du talus
•
• - après 10 ans

•    - micro-traumatismes répétés probables
•          sports en salle: volley, hand ball

•    - revêtement peu amortissant

•    - mauvais chaussage

•

•
• 2 lésions individualisées :

•     1- lésion antéro-latérale
• fracture parcellaire ostéochondral
• post traumatique

•

•
• 2- lésion postéro-médiale:
• microtraumatiques vraies
• ( et/ou ischémique )
•

•

• Traitement

•       Stade I – II :
•                 - semelles stabilisatrices et amortissantes
•                   ou mise en décharge 1 mois
•                   repos sportif au moins 6 mois
•                   perforation trans chondrales

•        Stade III : rare
•                 - traitement chirurgical ( curetage, fixation )

    •

    •   Stade IV : très rare
•                - traitement chirurgical ( ablation du CE, mosaïcplastie?)

•
• évolution

•
•             - Le plus souvent favorable

•             - L’image radiographique persiste alors que la
                cheville demeure indolore
•

Les ostéochondroses au niveau du pied

Maladie de Köhler Mouchet

Enfant moins de 8 ans

Douleur mécanique bord médiale du pied, oedeme

Rx:
Applatissement os naviculaire

Traitement:
      Repos sportif
      Orthèses plantaires
      Bottes résine en cas de boiterie

Evolution:
       Favorable
       Restitution ad intégrum du naviculaire en quelques mois

Autres ostéochondroses

Base du 5è métatarsien:               Iselin
      maladie de Iselin

La tête du 2è voire 3è métatarsien:
       maladie de Freiberg

Les sésamoïdes: maladie de Renander

Traitement
      repos sportif
      orthèses plantaires

Chirurgical:
      maladie de Freiberg

Fracture de fatigue

Pas de spécificité pédiatrique
Fracture de stress à l’effort
Sport avec sauts à répétition

Extrémité supérieure du tibia à la jonction métaphyso-diaphysaire 1 fois sur 2,
 fibula, calcanéum, métatarsiens

Douleur mécanique
Oedeme , inflammatoire
Pas de fièvre

Radiographie

Signes Rx retardés par rapport à l’apparition des douleurs

Appositions périostées à partir de 3 semaines
 et condensation osseuse

Aspect parfois d’infection ou pseudo-tumoral

IRM
Permet de faire le diagnostic précoce

Traitement
Arrêt sportif 2 à 3 mois
Immobilisation 3 à 6 semaines

Membres supérieurs

Les lésions d’hypersollicitation sont plus rares qu’au niveau du membre
inférieur

Coude

 - valgus physiologique
- compartiment latéral
       contraintes en compression
- compartiment médial
       contraintes en traction

Gymnaste, lancer, tennis

Compartiment latéral

1- Ostéochondrose primitive de l’ensemble du capitellum: maladie de Panner

Enfant de 6 à 10 ans
Chocs répétés coude en extension:
       gymnastique, tennis, lancer

Douleur latérale, flessum antalgique
blocage

Rx: nécrose, fragmentation puis reconstruction en 12 à 18 mois

Traitement
Repos sportif > 4 mois
Immobilisation ( formes hyperalgiques)

Evolution favorable 18 à 24 mois
       restitution ad integrum du capitellum

2- Ostéochondrose disséquante

Atteinte localisée du capitellum
Après 10 ans
Surtout coude droit ( lancer, gymnastique )
Douleur latérale, flessum, blocage

Rx: lacune, corps étranger

IRM ou arthoscanner: définit le stade

Traitement

Arrêt sportif
       définitif si la douleur persiste
       temporaire si indolence: parfois protégée par une orthèse déchargeant
le compartiment latéral et une modification du geste sportif

Chirurgie
gêne fonctionnelle persistante, stade 2, 3, ou 4
      perforations trans chondrales S2
      curetage, fixation de la lésion S3
      ablation de corps étranger S4

Evolution

Pronostic sportif = étendue de la lésion
(car noyau mature)

50% des patients gardent des douleurs et un flessum de coude

Retour à un sport de haut niveau est souvent problématique chez les gymnastes

Le poignet:

Ostéochondrose physaire du radius distal, la plus fréquente

Jeune fille gymnaste
douleur chronique à l’entrainement intensif
diminution des mobilités articulaires

Rx: élargissement du cartilage de croissance
(index ulnaire négatif
contrainte sur le radius, plus long)

IRM: oedeme métaphysaire et inclusions cartilagineuses métaphysaires

Si les contraintes persistent:
     Ponts d’épiphysiodèse avec troubles de croissance secondaire
        - totale: index ulnaire positif (radius plus court)
        - partielle: déformation ressemblant à la maladie de Madelung

Traitement

Repos sportif

Surtout au stade de l’élargissement de la physe avant l’apparition des ponts
d’épiphysiodèse+++

       - immobilisation par résine circulaire de 4 à 6 semaines permet la
guérison

Conclusion

« La survenue d’un syndrome d’hypersollicitation atteste
      d’une erreur de prise en charge de l’enfant »

Prévention

Pour éviter l’apparition, la récurrence, la chronicisation des lésions

- Rechercher par l’interrogatoire les facteurs favorisants les lésions
  d’hypersollicitation

- Hygiène de vie

- Équipement sportif adapté

- Analyser la quantité et la qualité de la pratique sportive

- Prévenir la raideur musculo-tendineuse
       exercices d’étirements pendant toute la croissance
       surtout pubertaire
       même en l’absence de douleur

- Tenir compte du stade d’avancée pubertaire de l’enfant:

      pour un même âge civil l’appareil musculo-squelettique
      peut être très différent: grande inégalité
            > entrainement adapté à chaque enfant

- Eviter une spécialisation sportive trop précoce
       afin de faire travailler des groupes musculaires différents

- Investir l’enfant dans sa prise en charge préventive:
       apprendre à s’écouter et à exprimer sa douleur
        pour stopper, freiner, changer un geste douloureux
       avant que les lésions d’hypersollicitation ne se pérennisent

- L’entourage doit connaître aussi les signes précurseurs d’hypersollicitation

merci de votre attention