Erklärung für den Arzt Explication à l'attention du médecin
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Erklärung für den Arzt
Explication à l’attention du médecin
Sehr geehrte Ärztin, sehr geehrter Arzt, Sie außerdem bitten, alle von Ihnen erho
zur besseren und reibungsloseren medizi benen Befunde, eingeleiteten oder durchge-
nischen Versorgung ausländischer Patienten führten diagnostischen oder therapeutischen
haben wir dieses einfache Gesundheitsheft Maßnahmen, sowie Ihre Kontaktadresse für
entwickelt. eventuelle Rückfragen weiterbehandelnder
Ärzte dem Heft beizufügen. Dafür können
Hintergrund Sie entweder eine Kopie oder einen Ausdruck
In den ersten Monaten ihres Aufenthaltes Ihrer Patientenakte mit abheften, oder aber
in Deutschland durchlaufen Asylbewerber das beigefügte Formular für einen Kurzarzt
im Rahmen des Asylverfahrens mehrere Sta- brief nutzen.
tionen an verschiedenen Orten und konsul- Sollten Sie einzelne Komponenten dieses
tieren dabei ggf. verschiedene Ärzte. Durch Heftes nutzen wollen, können Sie den gewün-
Probleme in der Übermittlung von Befunden schten Teil (oder das ganze Heft) unter folgen-
wird eine kontinuierliche Behandlung von Er- dem Link kostenfrei downloaden:
krankungen dabei oft erschwert. Dies führt in www.medinetz-halle.de/gesundheitsheft
vielen Fällen nicht nur zu Verzögerungen in Nachfolgend finden Sie zudem weitere
der Diagnostik und Behandlung, sondern ver- Links, auf denen weiterführende Informa-
ursacht durch mehrfach durchgeführte diag- tionen zur Gesundheit und medizinischen
nostische Maßnahmen auch unnötige Kosten. Versorgung von Asylbewerbern bereit gestellt
Um diesem Problem zu begegnen, soll sind.
dieses Heft beim Patienten verbleiben und
möglichst alle relevanten gesundheitsbezo- Weitere Ressourcen
genen Informationen enthalten. Damit soll Zweisprachige Aufklärungsbögen für Im
sichergestellt werden, dass auch nach einem pfungen finden sich auf der Internetseite des
Ortswechsel die bisherige Krankengeschichte Robert-Koch-Institutes:
nachvollziehbar ist. www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materi-
alien/materialien_fremdsprachig_node.html
Zu diesem Heft
Nach einem Informationstext für Patienten, Im Epidemiologischen Bulletin Nr. 34 findet
in dem das deutsche Gesundheitssystem sich ab Seite 329 der Nachhol-Impfkalender,
erklärt wird, enthält dieses Heft zwei zwei der das Impfschema für bislang ungeimpfte
sprachige Anamnesebögen. Der eine soll Flüchtlinge nach Alter gestaffelt darstellt:
Ihnen bei der Erhebung der allgemeinen www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/
Krankengeschichte und der Erfassung von Archiv/2013/Ausgaben/34_13.pdf?__blob=
Vorerkrankungen helfen, der andere erfasst publicationFile
die aktuell akuten Beschwerden.
Eine Terminliste soll einerseits analog Bei Sprachproblemen bietet die “Sprach-
zu Bestellkärtchen den Patienten helfen, mittlung in Sachsen-Anhalt” telefonische
vereinbarte Termine im Blick zu behalten, Dolmetscherdienste an. Die Hotline, von der
anderer seits aber auch weiterbehandeln- aus Sie an einen Dolmetscher weiterverbun-
den Ärzten einen Überblick ermöglichen, zu den werden, erreichen Sie unter folgender
welchen Kollegen und Fachrichtungen ihr Nummer: 0345/213 893 99.
Patient bereits Kontakt hatte.
Damit Redundanzen in Diagnostik und Weiteres mehrsprachiges Infomaterial unter:
Therapie vermieden werden, möchten wir http://medinetz-halle.de/materialien
Informations sur ce carnet et
sur le système de santé allemand
1. Ce Carnet de santé 2. Droits des patients
L’intention de ce document est de vous En Allemagne, chaque personne bénéficie à
aider à mieux comprendre le système Alle- tout moment d’un droit aux soins médicaux.
mand de Santé, et d’assurer que les médecins L’utilisation des services médicaux n’a pas
qui vous traitent soient informé des résultats d’impact négatif sur votre procédure de de-
de vos examinations antérieures. mande d’asile.
Il se compose de différentes parties. Cette Les médecins traitants bénéficient d’un
première partie contient des informations pouvoir discrétionnaire. Cela signifie qu’ils ne
importantes sur le système de santé en Alle- peuvent parler de leurs patients avec des tiers
magne et vous explique comment vous pou- que si leurs patients le permettent. Il interdit
vez obtenir une assistance médicale en cas de également de transmettre des informations
maladie. Il contient également des informa- aux gouvernements.
tions relatives à ce carnet et destinées à votre
médecin. Toute personne est libre de choisir son
médecin elle-même. Si vous n’êtes pas satis-
La deuxième partie contient deux ques- fait(e) de votre médecin, vous pouvez consul
tionnaires sur vos antécédents médicaux ter un autre médecin.
(les maladies et les problèmes que vous avez
eus) que vous pouvez remplir avant de voir Tant que votre procédure de demande
un m édecin, pour faciliter les communica- d’asile sera en cours, le bureau d’aide sociale
tions avec ce dernier : sur le premier ques- (Sozialamt) est responsable du paiement de
tionnaire, vous pouvez indiquer vos mala- votre traitement médical. Pour cela, vous avez
dies antérieures et les antécédents médicaux. besoin de demander au bureau d’aide sociale
Sur le deuxième questionnaire, vous pouvez un certificat de traitement (Behandlungs
décrire vos symptômes actuels. schein).
Il est également possible pour le médecin Ce certificat garantit à votre médecin la
de documenter les traitements dans ce c
arnet. prise en charge des dépenses engagées pour
Veuillez apporter ce carnet chaque fois que tous les traitements médicaux qui s’avèrent
vous consultez le médecin. Ainsi, il pourra nécessaires.
rapidement avoir un aperçu de vos antécé-
dents médicaux. Si votre bureau d’aide sociale refuse un
traitement, vous pouvez contester cette déci-
Ce carnet est uniquement pour vous. Il n’est sion avec le médecin pour obtenir le réexamen
pas lié à votre procédure de demande d’asile de la prise en charge financière.
et concerne uniquement vos soins médicaux.
Vous décidez à qui vous voulez le montrer. Après plus de 15 mois passés en Allemagne,
Personne ne peut voir vos informations per- vous aurez accès au système de santé normal.
sonnelles contenues dans ce document contre
votre volonté.3. Santé et procédure de demande d’asile Avec le certificat de traitement, vous pou-
Vous allez passer par différentes phases au vez consulter un médecin généraliste. Si vous
cours de votre procédure de demande d’asile. souhaitez consulter d’autres médecins, vous
avez besoin d’une lettre de référence rédigée
3.1 Accueil initial – examen par le médecin généraliste (Überweisungs
Après leur arrivée en Allemagne, les de- schein) à l’attention d’un médecin spécialiste.
mandeurs d’asile sont logés dans les institu- Pour les médecins spécialistes, il est générale-
tions centrales. Vous serez enregistré(e) pour ment nécessaire de prendre un rendez-vous.
pouvoir être en mesure de faire votre de- Les temps d’attente pour un rendez-vous peu-
mande d’asile. vent même atteindre plusieurs semaines. Au
rendez-vous, vous devez être à l’heure parce
Chaque demandeur d’asile doit subir un que le médecin a réservé ce créneau horai-
examen médical par un médecin dans le cadre re pour vous. Si vous ne parlez pas allemand,
de son enregistrement. Cet examen permet de demandez l’aide d’un ou d’une interprète et
dépister les maladies infectieuses et i mplique demandez au médecin s’il ou elle peut vous
habituellement un examen physique et un accompagner.
examen radiographique des poumons. De
plus, il vous sera proposé dans le cadre de cet Si vous avez besoin de médicaments, le
examen, de vous faire vacciner. médecin vous fera une ordonnance (Rezept).
Il existe deux types d’ordonnance, de deux
Veuillez partager avec votre médecin les couleurs différentes (rouge et verte). Avec ces
informations importantes sur votre état de ordonnances, vous devez aller à la pharmacie
santé! Il peut vous aider à obtenir le traite- pour recevoir votre ou vos médicaments. Vous
ment nécessaire en cas de maladie. Si vous n’aurez rien à payer pour les médicaments
avez un certificat de vaccination ou d’autres prescrits sur une ordonnance rouge, tandis
documents sur votre santé, veuillez les ap- que vous devrez payer les médicaments pre-
porter et les lui présenter. scrits sur une ordonnance verte. Le bureau
d’aide sociale vous délivrera le certificat de
3.2 Conseils pratiques traitement ainsi qu’un document qui montre
Après un certain temps, vous serez logé(e) à la pharmacie que vous ne devez pas payer
dans un centre d’hébergement collectif. Dans pour les ordonnances rouges. Veuillez bien
ces centres d’hébergement, vous serez accue- conserver ce document et le montrer au phar-
illi(e) par des travailleurs sociaux (Sozialar macien.
beiter) qui ne manqueront pas de vous v enir
en aide pour bien vivre en Allemagne en Urgences
répondant à toutes vos questions. En cas d’urgence, vous n’avez pas besoin
d’un certificat de traitement et vous pouvez
Traitement non urgent vous présenter aux services d’urgence des
Si vous voulez voir un médecin, vous avez hôpitaux. Les services d’urgence sont ouverts
besoin d’un certificat de traitement (Behand 24 heures sur 24, y compris les jours fériés. En
lungsschein). Pour les maux de dents, vous avez cas de symptômes engageant votre pronostic
besoin d’un certificat de traitement dentaire vital ou si vous ne pouvez pas aller aux ur-
spécial. Ces deux certificats sont fournis par gences à cause de votre maladie, vous pouvez
le bureau d’aide sociale (Sozialamt). Deman- appeler les services d’urgence. Le numéro du
dez à votre travailleur social où se trouve le service d’urgence est le 112. Si vous ne parlez
bureau d’aide sociale compétent en la matière pas allemand, essayez de trouver quelqu’un
et comment vous pouvez obtenir le certificat qui appellera une ambulance pour vous. Si
de traitement. Veuillez décrire clairement personne n’est disponible, donnez lentement
vos symptômes actuels au responsable du bu- votre nom et le lieu d’où vous appelez (p. ex. le
reau d’aide sociale. Si vous avez des douleurs, nom de la rue).
veuillez les préciser.3.3 À la fin de la procédure de demande d’asile
Une fois que votre procédure de demande Avec cette carte à puce, vous pouvez avoir
d’asile est terminée ou après avoir vécu pen- accès à tous les soins médicaux (et à tous les
dant 15 mois en Allemagne, vous pourrez médecins).
bénéficier de l’assurance-maladie qui est
réservée aux résidents. Vous recevrez alors
une carte d’assurance-maladie (une carte à
puce) et vous n’aurez plus besoin des certifi-
cats de traitement du bureau d’aide sociale.
4. Contacts
Si vous tombez malade et qu’il vous est difficile d’être soigné(e), vous pouvez contacter le
travailleur social de votre logement. En outre, il existe beaucoup de centres de conseil et d’associa-
tions qui offrent leur aide gratuitement.
Pour avoir de l’aide en cas de difficultés pour Défense des intérêts des réfugiés en
vous faire soigner : Saxe-Anhalt :
Medinetz Halle e. V. Flüchtlingsrat Sachsen-Anhalt e.V.
Ludwigstraße 37, 06110 Halle Schellingstraße 3-4, 39104 Magdeburg
Téléphone: 0152/159 300 43 Téléphone: 0391/53 71 281
jour et horaires de consultation:
les jeudis de 16 à 18h
Assistance téléphonique avec en cas de
Medinetz Magdeburg e. V. problèmes avec la langue :
Schellingstraße 3-4, 39104 Magdeburg
Téléphone : 0176/665 308 54 Sprachmittlung in Sachsen-Anhalt
jour et horaires de consultation: (Médiation linguistique en Saxe-Anhalt)
le mardi de 15 à 17h Téléphone: 0345/21 38 93 99
Pour recevoir des conseils et une thérapie
pour des problèmes de santé mentale :
Psychosoziale Zentren für Migrantinnen
und Migranten (PSZ)
(Centres psycho-sociaux pour les migrants)
PSZ Halle
Charlottenstraße 7, 06108 Halle
Téléphone: 0345/21 25 768
PSZ Magdeburg
Liebknechtstraße 55, 39108 Magdeburg
Téléphone: 0391/63 10 98 07Behandlungsschein Certificat de traitement Überweisungsschein Lettre de référence Rotes Rezept Ordonnance rouge
Allgemeine Krankengeschichte / Vorerkrankungen
Antécédents médicaux généraux / maladies antérieures
Datum:
Name
Nom
Geburtsdatum Telefonnummer
Date de naissance Numéro de téléphone
Geschlecht weiblich männlich
Sexe féminin masculin
Familienstand alleinstehend verheiratet verwitwet getrennt
Situation matrimoniale célibataire marié(e) veuf(ve) séparé(e)
Kinder Nein Ja Anzahl Kinder
Enfants Non Oui Nombre d’enfants
Herkunftsland
Pays d’origine
Beruf im Herkunftsland
Profession dans le pays d’origine
Vom Gesundheitsamt auszufüllen!
Partie réservée au service de santé publique allemand!
Medizinische Erstuntersuchung
Lungentuberkulose ausgeschlossen durch:
Röntgen-Thorax:
Quantiferon-Test:
Tuberkulin-Hauttest:
Tuberkulose festgestellt:
Kommentar:Allgemeine Anamnese Anamnèse générale
Welche Krankheiten haben/hatten Sie? Quelles maladies avez-vous eues ou avez-vous
actuellement?
Herz Cœur
Herzinfarkt Infarctus du myocarde
Herzschwäche Insuffisance cardiaque
Herzklappenfehler Problème de valve cardiaque
Andere: Autres:
Lunge Poumon
Asthma Asthme
Andere: Autres:
Magen Estomac
Magenentzündung Gastrite
Sodbrennen Brûlures d’estomac
Leber Foie
Leberzirrhose Cirrhose du foie
Andere: Autres:
Galle Bile
Steinleiden Lithiase
Andere: Autres:
Darm Intestin
Krebs Cancer
Hämorrhoiden Hémorroïdes
Hernien Hernies
Andere: Autres:
Niere/Blase Maladies rénales, de la vessie
Nierenschwäche Insuffisance rénale
Nierensteine Calculs rénaux
Blasenentzündungen Cystites
Andere: Autres:
Frauen Femmes
Brustkrebs Cancer du sein
Gebärmutterkrebs Cancer de l’utérusMänner Hommes Prostatavergrößerung Hypertrophie bénigne de la prostate Prostatakrebs Cancer de la prostate Skelett Squelette Arthrose Arthrose Rheuma Rhumatismes Wirbelsäulenschäden Traumatismes médullaires (de la moelle épinière) Andere: Autres: Krebs Cancer Krebsleiden Maladies cancéreuses Bestrahlung Radiothérapie Chemotherapie Chimiothérapie Krebs-Operation Chirurgie du cancer Nerven/Hirn Nerfs/cerveau Epilepsie Épilepsie Schlaganfall AVC Andere: Autres: Augen Yeux Glaukom Glaucome Katarakt Cataracte Haut Peau Psoriasis Psoriasis Andere: Autres: Schilddrüse Thyroïde Überfunktion Hyperthyroïdie Unterfunktion Hypothyroïdie Andere Autres Diabetes Diabète Bluthochdruck Hypertension artérielle Muskelkrankheiten Maladies musculaires Thrombose Thrombose Blutungsneigung Hémorragie Andere: Autres:
Welche Organe wurden Quels organes ont-ils été operiert? opérés ? Lunge Poumon Herz Cœur Brust Poitrine Gebärmutter Utérus Kaiserschnitt Césarienne Ausschabung Curetage Schädel Crâne Gelenke Articulations Knochenbruch Fracture osseuse Wirbelsäule Colonne vertébrale Galle Bile Leber Foie Magen Estomac Darm Intestin Blinddarm Appendice Hämorrhoiden Hémorroïdes Blase Vessie Niere Rein Prostata Prostate Augen Yeux Schilddrüse Thyroïde Andere: Autres: Welche der folgenden Laquelle ou lesquelles de Infektionskrankheiten ces maladies infectieuses wurde bei Ihnen schon avez-vous déjà eue(s) ? einmal festgestellt? Tuberkulose Tuberculose HIV VIH Röteln Rubéole Hepatitis Hépatite Windpocken Varicelle Masern Rougeole
Sind bei Ihnen Allergien Êtes-vous allergique ou in-
oder Unverträglichkeiten tolérant à certaines
bekannt? substances ?
Medikamente: Médicaments:
Nahrungsmittel: Allergie alimentaire:
Pollen: Pollen:
Andere: Autres:
Nehmen Sie regelmäßig Prenez-vous régulièrement
Medikamente? des médicaments ?
Nein Non
Ja Oui
Wenn ja, welche? (Bitte unten notieren) Si oui, lesquels ? (Veuillez les noter ci-dessous)
Name des Medikamentes Wirkstoffmenge Anzahl frühs Anzahl mittags Anzahl abends
Nom du médicament Quantité de principes Quantité prise Quantité prise Quantité prise
actifs (posologie) le matin à midi le soir
Nehmen Sie aktuell noch Prenez-vous actuellement
andere Medikamente? d’autres médicaments ?
Nein Non
Ja Oui
Wenn ja, welche? Si oui, lesquels?Vorlagen: Modèle de texte: Anamnesebogen 2 Questionnaire 2 Arzttermine Rendez-vous médicaux Kurzarztbrief Rapport médical court
Anamnesebogen 2 Questionnaire 2
Datum:
Name
Nom
Geburtsdatum
Date de naissance
Telefonnummer
Numéro de téléphone
Aktuelle Symptomatik Symptômes actuels
Welche dieser Beschwerden haben Sie an sich Parmi ces symptômes, lesquels avez-vous eus
in den letzten Tagen bemerkt? pendant ces derniers jours?
Fieber Fièvre
Husten Toux
Atemnot Essoufflement
Erbrechen Vomissement
Durchfall Diarrhée
Verstopfung Constipation
Schwarzfärbung des Stuhls Selles de couleur noire
Schmerzen beim Wasserlassen Miction douloureuse
Rotfärbung des Urins Urine de couleur rouge
Nächtliches Wasserlassen Miction nocturne
Anschwellen der Beine und /oder der Füße Gonflement des jambes et /ou des pieds
Juckreiz Démangeaisons
Gelbfärbung der Augen und /oder der Haut Jaunissement des yeux et /ou de la peau
Vermehrtes nächtliches Schwitzen Sueurs nocturnes (excessives)
Hörminderung Perte auditive
Sehminderung Perte de vision
Schlafstörungen Troubles du sommeil
Leistungsminderung Perte d’énergie
Sind Sie schwanger? Êtes-vous enceinte?
Ja Oui
Nein Non
Vielleicht Peut être
Wie viele Geburten? Combien de naissances ?
Wie viele Schwangerschaften? Combien de grossesses ?
Vor wie vielen Wochen war Ihre letzte Combien de semaines se sont-elles écoulées
Regelblutung? depuis votre dernière période menstruelle?Haben Sie in den letzten 3 Monaten an Gewicht verloren? Nein Ja
Avez-vous perdu de poids au cours des 3 derniers mois? Non Oui
Wenn ja, wie viel Kilogramm?
Si oui, combien de kilogrammes?
Haben Sie in der letzten Zeit darüber nachgedacht sich umzubringen? Nein Ja
Avez-vous récemment pensé à vous suicider? Non Oui
Haben Sie aktuell Schmerzen?
Avez-vous actuellement des douleurs ?
Nein Ja
Non Oui
Wenn ja, wie oft?
Si oui, à quelle fréquence?
selten manchmal oft meistens immer
rarement parfois souvent la plupart du temps toujours
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 1 (keine Schmerzen) bis 10 (maximale Schmerzen)?
Quelle est l’intensité de la douleur sur une échelle allant de 1 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale)?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Wo haben Sie Schmerzen?
(Bitte einzeichnen mit x)
Où avez-vous des douleurs?
(Veuillez indiquer avec x)
Wo haben Sie Wunden?
(Bitte einzeichnen mit o)
Où avez-vous des plaies?
(Veuillez indiquer avec o)
Wo haben Sie Hautauffälligkeiten?
(Bitte einzeichnen mit #)
Où avez-vous des problèmes de peau?
(Veuillez indiquer avec #)Anamnesebogen 2 Questionnaire 2
Datum:
Name
Nom
Geburtsdatum
Date de naissance
Telefonnummer
Numéro de téléphone
Aktuelle Symptomatik Symptômes actuels
Welche dieser Beschwerden haben Sie an sich Parmi ces symptômes, lesquels avez-vous eus
in den letzten Tagen bemerkt? pendant ces derniers jours?
Fieber Fièvre
Husten Toux
Atemnot Essoufflement
Erbrechen Vomissement
Durchfall Diarrhée
Verstopfung Constipation
Schwarzfärbung des Stuhls Selles de couleur noire
Schmerzen beim Wasserlassen Miction douloureuse
Rotfärbung des Urins Urine de couleur rouge
Nächtliches Wasserlassen Miction nocturne
Anschwellen der Beine und /oder der Füße Gonflement des jambes et /ou des pieds
Juckreiz Démangeaisons
Gelbfärbung der Augen und /oder der Haut Jaunissement des yeux et /ou de la peau
Vermehrtes nächtliches Schwitzen Sueurs nocturnes (excessives)
Hörminderung Perte auditive
Sehminderung Perte de vision
Schlafstörungen Troubles du sommeil
Leistungsminderung Perte d’énergie
Sind Sie schwanger? Êtes-vous enceinte?
Ja Oui
Nein Non
Vielleicht Peut être
Wie viele Geburten? Combien de naissances ?
Wie viele Schwangerschaften? Combien de grossesses ?
Vor wie vielen Wochen war Ihre letzte Combien de semaines se sont-elles écoulées
Regelblutung? depuis votre dernière période menstruelle?Haben Sie in den letzten 3 Monaten an Gewicht verloren? Nein Ja
Avez-vous perdu de poids au cours des 3 derniers mois? Non Oui
Wenn ja, wie viel Kilogramm?
Si oui, combien de kilogrammes?
Haben Sie in der letzten Zeit darüber nachgedacht sich umzubringen? Nein Ja
Avez-vous récemment pensé à vous suicider? Non Oui
Haben Sie aktuell Schmerzen?
Avez-vous actuellement des douleurs ?
Nein Ja
Non Oui
Wenn ja, wie oft?
Si oui, à quelle fréquence?
selten manchmal oft meistens immer
rarement parfois souvent la plupart du temps toujours
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 1 (keine Schmerzen) bis 10 (maximale Schmerzen)?
Quelle est l’intensité de la douleur sur une échelle allant de 1 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale)?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Wo haben Sie Schmerzen?
(Bitte einzeichnen mit x)
Où avez-vous des douleurs?
(Veuillez indiquer avec x)
Wo haben Sie Wunden?
(Bitte einzeichnen mit o)
Où avez-vous des plaies?
(Veuillez indiquer avec o)
Wo haben Sie Hautauffälligkeiten?
(Bitte einzeichnen mit #)
Où avez-vous des problèmes de peau?
(Veuillez indiquer avec #)Anamnesebogen 2 Questionnaire 2
Datum:
Name
Nom
Geburtsdatum
Date de naissance
Telefonnummer
Numéro de téléphone
Aktuelle Symptomatik Symptômes actuels
Welche dieser Beschwerden haben Sie an sich Parmi ces symptômes, lesquels avez-vous eus
in den letzten Tagen bemerkt? pendant ces derniers jours?
Fieber Fièvre
Husten Toux
Atemnot Essoufflement
Erbrechen Vomissement
Durchfall Diarrhée
Verstopfung Constipation
Schwarzfärbung des Stuhls Selles de couleur noire
Schmerzen beim Wasserlassen Miction douloureuse
Rotfärbung des Urins Urine de couleur rouge
Nächtliches Wasserlassen Miction nocturne
Anschwellen der Beine und /oder der Füße Gonflement des jambes et /ou des pieds
Juckreiz Démangeaisons
Gelbfärbung der Augen und /oder der Haut Jaunissement des yeux et /ou de la peau
Vermehrtes nächtliches Schwitzen Sueurs nocturnes (excessives)
Hörminderung Perte auditive
Sehminderung Perte de vision
Schlafstörungen Troubles du sommeil
Leistungsminderung Perte d’énergie
Sind Sie schwanger? Êtes-vous enceinte?
Ja Oui
Nein Non
Vielleicht Peut être
Wie viele Geburten? Combien de naissances ?
Wie viele Schwangerschaften? Combien de grossesses ?
Vor wie vielen Wochen war Ihre letzte Combien de semaines se sont-elles écoulées
Regelblutung? depuis votre dernière période menstruelle?Haben Sie in den letzten 3 Monaten an Gewicht verloren? Nein Ja
Avez-vous perdu de poids au cours des 3 derniers mois? Non Oui
Wenn ja, wie viel Kilogramm?
Si oui, combien de kilogrammes?
Haben Sie in der letzten Zeit darüber nachgedacht sich umzubringen? Nein Ja
Avez-vous récemment pensé à vous suicider? Non Oui
Haben Sie aktuell Schmerzen?
Avez-vous actuellement des douleurs ?
Nein Ja
Non Oui
Wenn ja, wie oft?
Si oui, à quelle fréquence?
selten manchmal oft meistens immer
rarement parfois souvent la plupart du temps toujours
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 1 (keine Schmerzen) bis 10 (maximale Schmerzen)?
Quelle est l’intensité de la douleur sur une échelle allant de 1 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale)?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Wo haben Sie Schmerzen?
(Bitte einzeichnen mit x)
Où avez-vous des douleurs?
(Veuillez indiquer avec x)
Wo haben Sie Wunden?
(Bitte einzeichnen mit o)
Où avez-vous des plaies?
(Veuillez indiquer avec o)
Wo haben Sie Hautauffälligkeiten?
(Bitte einzeichnen mit #)
Où avez-vous des problèmes de peau?
(Veuillez indiquer avec #)Arzttermine Rendez-vous médicaux Datum Uhrzeit Adresse Fachrichtung Date Heure Adresse Spécialité médicale
Arzttermine Rendez-vous médicaux Datum Uhrzeit Adresse Fachrichtung Date Heure Adresse Spécialité médicale
Kurzarztbrief Rapport médical court Datum: Name der Patientin/des Patienten: Geburtsdatum: Adresse des behandelnden Arztes: Diagnose: Therapie: Weiteres Vorgehen: Beigefügte Befunde:
Kurzarztbrief Rapport médical court Datum: Name der Patientin/des Patienten: Geburtsdatum: Adresse des behandelnden Arztes: Diagnose: Therapie: Weiteres Vorgehen: Beigefügte Befunde:
Kurzarztbrief Rapport médical court Datum: Name der Patientin/des Patienten: Geburtsdatum: Adresse des behandelnden Arztes: Diagnose: Therapie: Weiteres Vorgehen: Beigefügte Befunde:
Kurzarztbrief Rapport médical court Datum: Name der Patientin/des Patienten: Geburtsdatum: Adresse des behandelnden Arztes: Diagnose: Therapie: Weiteres Vorgehen: Beigefügte Befunde:
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