INFIRMIERE PROMOTION 2020 / 2023 - ifsi beziers
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Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
DOSSIER D’INSCRIPTION EN FORMATION
INFIRMIERE
PROMOTION 2020 / 2023
Dossier à imprimer en Recto / Verso et
à rapporter complet lors
du rendez-vous pour votre inscription.
Institut de Formation en Soins Infirmier Marie Françoise COLLIERE
21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS
Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63
Mail : ifsi@ch-beziers.fr – Site : www.ifsibeziers.com
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Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
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Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
TOUTES LES PIECES DEMANDEES SANS EXCEPTION DEVRONT ETRE FOURNIES LORS DU
RENDEZ-VOUS POUR VOTRE INSCRIPTION.
EN CAS DE NON-RESPECT DE CETTE DEMANDE, VOTRE DOSSIER NE SERA PAS ACCEPTE
ET IL SERA FAIT APPEL AU CANDIDAT SUIVANT SUR LA PLATEFORME PARCOURSUP.
Vous devrez rendre dûment complétés toutes les pièces et documents demandés, soit :
Pour votre dossier Administratif :
La « Fiche d’inscription » complétée (page 5 / 6)
L’« Autorisation de publication des travaux / Droit à l’image » complétés et signés (page 8 à
10)
Les « Documents spécifiques pour les mineurs » le cas échéant (page 14)
Le « Certificat médical d’aptitude », la notion de « médecin agrée » et le tampon du
praticien sont obligatoires. Sans ces deux notions, le certificat sera refusé. (page 15)
Pour trouver la liste des médecins agréés, merci de vous rendre sur le site de l’ARS de votre
Département ou sur le lien en dessous du dossier d’inscription.
Pour votre dossier Financier :
La « Fiche de renseignement de prise en charge financière de formation » (page 11)
Un chèque de 170 € correspondant au montant des frais d’inscription pour l’année
universitaire 2020/2021
2 relevés d’identité bancaire à votre propre nom (RIB), sur une feuille au format A4
Attestation du CROUS faisant mention de l’acquittement de la CVEC (Contribution à la Vie
Etudiante et de Campus) Information page 12
Selon votre situation, merci de fournir l’un des justificatifs suivants :
Certificat de scolarité (2019/2020)
Attestation Pôle Emploi comprenant votre numéro identifiant ainsi que la date de votre
inscription et une notification d’attribution ou de rejet d’ARE (Allocation Retour à l’Emploi)
Attestation pour autre prise en charge (employeur / OPCO / financement personnel / autre)
Pour votre Dossier destiné à la Médecine du Travail :
Dossier pages 18 à 22
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Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
Autres documents à fournir pour votre inscription :
La « Fiche de renseignement à l’attention des Coordinatrices de stages » complétée et
signée (page 13)
1 attestation d’assurance responsabilité civile. L’attestation doit mentionner « la couverture
des accidents matériels et corporels causés aux tiers, les dommages immatériels tant lors
des stages que des trajets occasionnés par celui-ci » (modèle page 17)
1 copie de la carte grise du véhicule que vous utiliserez pour vous rendre en stage. Merci d’y
inscrire vos nom et prénom
1 copie du Baccalauréat ou du titre admis en dispense (ainsi que l’attestation délivrée par le
site : https://diplome.gouv.fr/sanddiplome/login confirmant la validité de votre diplôme)
2 copies de votre pièce d’identité avec photo, recto/verso, en cours de validité (hors permis
de conduire), sur une feuille au format A4
Pour information, votre pièce d’identité devra être valide au moment de votre présentation au
Diplôme d’Etat, nous vous demandons donc de faire renouveler votre pièce d’identité si celle-ci
n’est plus valide.
2 copies de votre attestation de droits à l’assurance maladie (site www.amelie.fr)
1 chèque de 75 € pour le paiement des tenues professionnelles (tableaux des tailles page 7)
1 copie du diplôme d’AFGSU Niveau 2 (Attestation de Formation aux Gestes et Soins
d’Urgences) datant de moins de 4 ans, si vous en êtes titulaire.
TOUTES LES PIECES DEMANDEES SANS EXCEPTION DEVRONT ETRE FOURNIES LORS DU
RENDEZ-VOUS POUR VOTRE INSCRIPTION.
EN CAS DE NON-RESPECT DE CETTE DEMANDE, VOTRE DOSSIER NE SERA PAS ACCEPTE
ET IL SERA FAIT APPEL AU CANDIDAT SUIVANT SUR LA PLATEFORME PARCOURSUP.
AUCUNE PHOTOCOPIE NE SERA REALISEE SUR PLACE
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FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION INFIRMIERE PROMOTION 2020/2023
(MERCI D’ECRIRE LISIBLEMENT EN MAJUSCULE)
INFORMATIONS DURANT LA SCOLARITE
Madame Monsieur
Nom : _____________________________________ Nom marital : _______________________________
Prénom : _______________________________________________________________________________
Né(e) le : ___________________________________ à __________________________________________
Département : ______________________________ Nationalité : _________________________________
N° de Sécurité Sociale : ___ / ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ / ___ ___ ___ / ___ ___
Adresse : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________________________Ville : ____________________________________
Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______
Email : ________________________________________________________.ifsi@gmail.com
(Il est impérativement demandé de créer une adresse mail : nomdenaiss.prénom.ifsi@gmail.com)
Permis de conduire : Oui Non En cours
Numéro INE ou BEA
(Identifiant National Etudiant ou Base Elèves Académie)
Pour information :
- Si vous avez passé le baccalauréat après 1995, vous pouvez trouver le numéro INE sur un certificat
de scolarité, un relevé de note ou à défaut, sur une ancienne carte d’étudiant. Un étudiant ayant
égaré son numéro INE, doit le réclamer auprès du service de scolarité du premier établissement
supérieur français qu’il a fréquenté.
- Si vous avez passé le baccalauréat avant 1995, vous n’avez pas de numéro INE.
- Pour les titulaires des Diplômes Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture qui n’ont pas le
baccalauréat, vous n’avez pas de numéro INE.
Numéro INE : ………/………/………/………/………/………/………/………/………/………/………
(11 caractères : 10 chiffres et 1 lettre)
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Promotion 2020 / 2023
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom et Prénom Personne 1 : ______________________________________________________________
Lien (père / mère / conjoint / autre à préciser) : _____________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________________________Ville : _________________________________
Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______
Nom et Prénom Personne 2 : ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Lien (père / mère / conjoint / autre à préciser) : _____________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code Posta l : __________________________________Ville : _________________________________
Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______
Nom et Prénom Personne 3 : ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Lien (père / mère / conjoint / autre à préciser) : _____________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code Posta l : __________________________________Ville : _________________________________
Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______
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6Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
TABLEAU DES TAILLES – COMMANDE DES TENUES PROFESSIONNELLES
Dans le cadre de la crise sanitaire Covid-19, nous ne serons malheureusement pas en mesure, cette année,
de vous faire essayer les tenues professionnelles pour la commande de celles-ci.
Merci donc de prendre vos mesures et de vous référer aux tableaux ci-dessous afin de pouvoir nous
communiquer les tailles des tenues à commander lors de votre rendez-vous d’inscription administrative.
Pour information : ces tenues vous appartiendront. Il faudra donc bien choisir la taille puisque vous devrez
les porter durant la totalité de votre formation (puis par la suite puisque vous les garderez).
En cas de doute entre deux tailles, nous vous conseillons de prendre la taille supérieure (en effet, vous devez
pouvoir bouger, vous accroupir, vous pencher, …).
Attention : plusieurs tableaux sont présents ci-dessous :
Un tableau pour les tuniques femmes,
Un tableau pour les tuniques hommes,
Un tableau pour les pantalons (mixte).
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7Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
AUTORISATION DE PUBLICATION DE TRAVAUX
Je soussigné(e) : ....................................................................................................................................
autorise l’IFSI de Béziers à publier à titre gratuit ou à mettre à disposition au niveau du centre de
documentation mon travail réalisé dans le cadre :
D’une Unité d’enseignement
D’un autre type de production
Dans le cas où l’IFSI reconnaît la qualité de mon travail.
Je m’engage, dans le cas où je prendrais l’initiative de diffuser, publier ou mettre à disposition mes
travaux effectués dans le cadre des études de l’IFSI à :
Anonymiser tous ces travaux
Ne pas faire figurer l’IFSI de rattachement
LE SIGNATAIRE ATTESTE LA SINCERITE DE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR LE PRESENT
DOCUMENT ET S’ENGAGE A NOUS INFORMER DE TOUT CHANGEMENT.
Fait à ………………………. Le ………………
Signature
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8Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
AUTORISATION DE REPORTAGE
et d’utilisation de l’image
des élèves et étudiants de l’IFSI
Je soussigné(e),
Nom : ................................................................. Prénom : .................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
e-mail : .................................................................................................................................................................
Etudiant infirmier Elève Aide-Soignant Elève Auxiliaire de Puériculture
Accepte la prise et la publication de photos, sons et vidéos, sur tous supports papier ou numérique, connus
ou inconnus, de communication du CHB et de l’IFSI (outils de formation, de communication interne ou grand
public, ou sur un évènement à l’IFSI et de tout autre besoin de communication institutionnelle du CHB) pour
une durée d’utilisation de 5 ans à compter de ce jour.
Date : .................................................................
L’interviewé ou son représentant l’égal
(Signature complétée de la mention « Lu et approuvé »)
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9Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
NOTE COMPLEMENTAIRE SUR LE DROIT A L’IMAGE
CONDITIONS D’UTILISATION DE CETTE AUTORISATION
DROITS A L’IMAGE ET CONDITIONS D’AUTORISATION
Toute personne a, sur l’utilisation qui est faite de son image, un droit absolu qui lui permet de s’opposer à sa
publication non autorisée et, de manière générale, à son exploitation sans consentement préalable.
Pour garantir ce droit, le Centre Hospitalier de Béziers exige le consentement écrit de toute personne
photographiée ou de son représentant légal, à partir du présent formulaire, rédigé en deux exemplaires
originaux, l’un pour archivage au dossier et disponible auprès du Service Communication, l’autre pour être
conservé par la personne photographiée/filmée ou son représentant légal.
L’autorisation signée avant publication des textes et images est valide sur tous supports papier ou
numérique, connus ou inconnus, de communication du CHB et de l’IFSI (outils de formation ou de
communication interne ou grand public ou sur un évènement). Cette autorisation est valable, sans
dénonciation écrite par lettre recommandée avec AR auprès de la Direction Communication de
l’établissement, pour une période de 5 ans non renouvelable tacitement. Toute utilisation et exploitation
postérieures par le Centre Hospitalier de Béziers ou par l’IFSI ou à d’autres fins que celles indiquées dans ce
formulaire fera obligatoirement l’objet d’une nouvelle autorisation par l’intéressé.
LE RECOURS EN CAS DE LITIGE
L’atteinte au droit à l’image, prévue par l’article 9 du Code Civil est appréciée en fonction de l’existence ou
de l’absence d’une autorisation de publication ou d’exploitation et en fonction de l’objet de celle-ci.
1°) Lorsque le sujet photographié a interdit formellement et de manière non équivoque la publication de
certaines photographies, considérant qu’elles concernent sa vie privée, les reporters – photographes et
agences de photographie qui ont utilisé les photographies litigieuses, ainsi que les quotidiens, journaux ou
revues qui les ont publiés, engagent leur responsabilité civile et doivent être condamnés au paiement de
dommages et intérêts destinés à réparer le préjudice causé par l’atteinte au droit à l’image et à l’intimité de
la vie privée des personnes concernées.
2°) En l’absence d’interdiction formelle, mais également de consentement exprès, la publication de
photographies engage également la responsabilité des reporters – photographes et des éditeurs des
supports, dès lors qu’il s’agit d’images concernant la vie privée des personnes photographiées.
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10Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
FICHE DE RENSEIGNEMENTS DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
NOM : __________________________________________ PRENOM : __________________________________________
TITRE D’INSCRIPTION
Candidat inscrit en terminale : Série : _______________ Année d’obtention : 2020
Baccalauréat : Série : ____________________________ Année d’obtention : __________
Autre diplôme niveau IV (à préciser) : _______________ Année d’obtention : __________
Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant : ___________________ Année d’obtention : __________
Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Puériculture ___________ Année d’obtention : __________
Autres (à préciser) : ______________________________ Année d’obtention : __________
STATUT LE JOUR DE VOTRE ENTREE EN FORMATION
Poursuite de scolarité CADRE RESERVE A L’IFSI
Demandeur d’emploi Kairos
o Date d’inscription au Pôle Emploi ______________________________ Bourses
o N° identifiant Pôle Emploi ____________________________________
o Oui / Non
o Percevrez-vous une indemnisation : Oui Non
PPH
Salarié en CDI ou fonctionnaire en activité
Salarié en CDI en congé sans solde ou fonctionnaire en disponibilité
o CHB / CH …………..
Contractuel (CDD) en activité Transition Pro
Contractuel (CDD) en congé sans solde OPCO ………………..
Salarié (CDI ou CDD) en congé parental Autres ……………………………
Autre : ____________________________________________________ Financement personnel
FORMATION PRISE EN CHARGE PAR
La Région
Un Employeur ou OPCA
o Nom _________________________________________________________________
o Adresse ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
o Téléphone ____________________________________________________________
o Personne de contact au RH ______________________________________________
o Adresse mail RH, service formation (obligatoire) :
________________________________ @__________________________________
Financement personnel (chèque)
LE SIGNATAIRE ATTESTE LA SINCERITE DE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR LE PRESENT
DOCUMENT ET S’ENGAGE A NOUS INFORMER DE TOUT CHANGEMENT.
Fait à : ____________ Le : ___________
Signature :
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11Dossier d’inscription en Formation Infirmière
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INFORMATION
Afin de valider votre inscription dans notre établissement, vous devrez IMPERATIVEMENT vous acquitter des
frais d’inscription ainsi que de la CVEC (Contribution à la Vie Etudiante et de Campus), qui sont obligatoires.
- Les frais d’inscriptions seront à régler lors de votre inscription auprès du secrétariat.
- La CVEC sera à régler sur le site du CROUS dès maintenant sur le site : http://cvec.etudiant.gouv.fr
Nathalie FAVIER
Directrice par Intérim
CVEC (CONTRIBUTION A LA VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS) : 92 EUROS
Depuis le 1er Juillet 2018, le paiement des frais d’inscription à la CVEC s’effectue sur le site du CROUS :
http://cvec.etudiant.gouv.fr
Cette somme de 92 € comprend :
- La cotisation au FSDIE (Fonds de Solidarité et de Développement des Initiatives Etudiantes)
- La cotisation pour les activités sportives et culturelles
- La cotisation pour la médecine préventive
(Article de loi N° 2018-166 du 08 Mars 2018)
Cette démarche est obligatoire pour tous les étudiants.
Vous avez 2 manières de vous acquitter de cette obligation :
- En payant la CVEC, car vous y êtes assujetti. Son montant est fixé à 92€.
- En étant exonéré de la CVEC. Dans ce cas, vous ne paierez rien.
Si vous êtes étudiants boursiers région ou boursiers sur critères sociaux, vous aurez la possibilité de vous faire
rembourser.
Dans les deux cas, vous pourrez, à l’issue de la démarche, obtenir une attestation :
- Vous devez IMPERATIVEMENT fournir cette attestation lors de votre inscription.
- Notez bien que l’IFSI du Centre Hospitalier de Béziers ne pourra pas finaliser votre inscription sans
cette attestation.
Sans cette attestation, votre inscription ne sera pas prise en compte.
Exception :
Si vous êtes inscrit(e) en formation continue (formation prise en charge par un employeur ou un organisme
collecteur) vous n’êtes pas concerné(e) par cette contribution. Merci d’en informer le secrétariat le jour de
votre inscription.
DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ IMPERATIVEMENT FAIRE UN POINT SUR
VOTRE COTISATION AVEC LE SECRETARIAT.
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12Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A L’ATTENTION DES COORDINATRICES DE STAGE
FORMATION INFIRMIERE PROMOTION 2020 / 2023
Nom : .............................................................................. Nom marital : .......................................................
Prénom : .........................................................................................................................................................
Enfants :
DATE DE NAISSANCE A CHARGE
Cette partie est à remplir uniquement pour les personnes ayant un diplôme d’Etat d’Aide-Soignant ou
d’Auxiliaire de Puériculture :
Activités professionnelles :
METIER(S) EXERCE(S) STRUCTURE / SERVICE(S)
INFORMATIONS SUR LES STAGES
Ils sont organisés et planifiés par l’IFSI
Ils s’effectuent sur la Région (ex. Languedoc Roussillon). Vous devez donc obligatoirement être
autonome dans vos déplacements
Les stages donnent droit à une indemnité
Une information complète sur le déroulement des stages vous sera donnée courant Septembre
Je soussigné, atteste avoir pris connaissance des informations relatives aux stages et m’engage à être
autonome lors de ma formation, tant pour venir en cours que pour me rendre sur mes lieux de stage.
Fait à : ___________________ Le : ___________
Signature :
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13Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
Béziers, le 15 Mai 2020
A remplir uniquement pour les
mineurs le jour de la rentrée
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Vous allez vous inscrire dans notre Institut de Formation et vous serez mineur(e) le jour de la rentrée
scolaire.
Vous devrez pour le jour des inscriptions être muni(e) :
D’une autorisation de vos parents ou de votre tuteur légal précisant leur accord pour que vous
puissiez recevoir les vaccinations obligatoires à votre affectation dans les terrains de stages
hospitaliers
D’une autorisation de vos parents ou de votre tuteur légal autorisant la Direction de l’IFSI à
déclencher votre prise en charge médicale immédiate :
En cas d’accident du travail
En cas d’urgence
D’une attestation de vos parents ou de votre tuteur légal attestant que vous serez autonome pour
effectuer vos stages qui se situent sur l’ensemble de la Région (ex. Languedoc-Roussillon) dont les
horaires de début et fin de journée de stage peuvent être très variables et qui peuvent se dérouler
sur les 7 jours de la semaine.
D’une prise en charge par l’assurance responsabilité civile vous couvrant pour dommages aux tiers et
à leur environnement. Cette assurance complète l’assurance souscrite par l’IFSI pour votre
couverture durant les stages et doit vous couvrir notamment dans le cas où vous seriez à l’origine
d’un dommage survenant sur des effets personnels ou au domicile des personnes que vous aurez à
prendre en charge.
Ces autorisations doivent comporter l’identité complète de vos parents ou de votre tuteur légal, leur
adresse précise et leur téléphone afin de faciliter les contacts que nous pourrions avoir à établir en
urgence.
Je vous prie d’agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Nathalie FAVIER
La Directrice par Intérim
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14Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je, soussigné(e) Docteur ……………………………………………………………………………………………………… ,
médecin agrée du département de ………………………………………………………………………….. atteste que
M…………………………………………………………………………………………………………………. ne présente pas de
contre-indication physique ou psychologique à l’exercice de la profession d’Infirmier(e).
Fait à .........................................................
Le ..............................................................
Signature et cachet du Médecin
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16Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
ATTESTATION DE RESPONSABILITE CIVILE
Je soussigné Société (Nom de la Compagnie d’Assurance) ....................................................................................
atteste que M. / Mme. (NOM et Prénom de l’assuré(e)).......................................................................................
est assuré(e) dans le cadre de ses études Infirmière et ce durant l’année scolaire 2020/2021 tant lors des
stages que des trajets occasionnées par celui-ci. L’assuré(e) est également couvert(e) dans le cadre des :
Accidents corporels causés aux tiers ;
Accidents matériels causés aux tiers ;
Dommages immatériels.
Nom du contrat d’assurance .................................................................................................................................
Numéro de contrat ................................................................................................................................................
Fait à .........................................................
Le ..............................................................
Cachet et signature de la Compagnie
d’Assurance
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17Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
PARTIE A RESTITUER
A LA PERSONNE RESPONSABLE DE LA
MEDECINE DU TRAVAIL
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18Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
SERVICE SANTE AU TRAVAIL
Docteur Anne de GINESTET Docteur F. OMARINI
Infirmière Corinne BERTIGNON Infirmière Vanessa STERN
Etudiants AS–AP 04.67.35.78.69 Etudiants IDE 04.67.35.74.29
Secrétariat Service Santé au Travail
CENTRE HOSPITALIER BEZIERS
2 rue Valentin Haüy – BP 740
34525 BEZIERS CEDEX
DOSSIER
SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL
ETUDIANTS IFSI
Remplir les cadres 1 et 2 de la page 19
Consulter dès à présent votre médecin traitant, avec ce document, pour mise à jour des
vaccinations.
PASSEPORT MEDICAL (page 20) à faire remplir par votre médecin traitant.
INFORMATION SUR LES VACCINATIONS
OBLIGATOIRE :
• Tubertest de référence datant de moins de 3 mois (résultat en mm).
Ne pas refaire le BCG si tubertest négatif
• Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche
• Hépatite B :
Pour les étudiants déjà vaccinés : un titrage des Anticorps anti Hbs.
Sinon, vous devez impérativement avoir réalisé au plus tard fin août votre 2ème injection
de vaccination Hépatite B (délai nécessaire pour être immunisé correctement avant le 1er
stage).
Le médecin du travail du Centre Hospitalier de Béziers déterminera si vos vaccinations sont
conformes ou non aux exigences requises. Dans la négative, vous ne pourrez pas partir en stage.
Institut de Formation en Soins Infirmier Marie Françoise COLLIERE
21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS
Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63
Mail : ifsi@ch-beziers.fr – Site : www.ifsibeziers.com
19Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
RECOMMANDE :
• R.O.R. : si pas de notion de Rougeole dans les antécédents, ou de vaccination complète avec
2 doses de vaccin trivalent (quelle que soit la date de naissance) faire 1 dose de vaccin
trivalent.
• Varicelle : sans antécédent -> sérologie à faire
Si sérologie négative : vaccin recommandé : 2 doses à 4 à 10 semaines d’intervalle.
Ces 2 vaccins sont contre indiqués pendant la grossesse. De même, une grossesse
doit être évitée dans le mois qui suit la vaccination.
Le jour de l’inscription à l’IFSI, apporter :
• Le PASSEPORT MEDICAL rempli (page 20)
• Le document page 19 dûment complété.
• Les photocopies des pages Vaccinations du Carnet de Santé + photocopie de la page
Maladies infantiles du carnet de santé.
• La sérologie complète de l’Hépatite B (prise de sang).
• Pour les élèves Auxiliaires de Puériculture sans antécédent de rubéole et non vaccinés par le
ROR, une sérologie de la rubéole est nécessaire.
Si vous n’êtes pas présent aux journées d’inscription pour nous remettre le dossier de santé au
travail, veuillez nous le faire parvenir par courrier au secrétariat du service de santé au travail
(adresse en en-tête).
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21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS
Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63
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20Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
Remplir les 2 premières cases, en lettres d’imprimerie (*) Rayer les réponses inutiles
NOM ..................................…………………….………née…………..……….……………………………..……..Prénom………………..…… ……………………………………..
(Nom d’épouse utilisé en M.T.) (Nom de naissance utilisé à l’IFSI) Sexe : F M (*)
Né(e) le …………………….… ……………….Ville ..............……………..……..….…………..…………………Dép.....……………………………………………………………….
Pays........…………………………………….….Nationalité ……………………………..…………………… Célib. Concub. Sép. Div. Mar. Veuv. (*)
Adresse (durée des études)...............................................................................................................................………………………………………………………………………….
.........................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal…………… …………………….. Ville…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
portable………………………………………… fixe….……………………………………… .. Fax et/ou e-mail………………………..……………………………………….
Adresse permanente.................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
N° Sécurité sociale………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….
Enfants (Nom/Prén./naiss.)……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous une Reconnaissance Travailleur handicapé – RQTH ? Si oui du………………………………au……………………………………………
Rentrée scolaire en Promotion professionnelle ? Section d’étude : Aide-soignant(e) 2020-2021
Oui Non
Aux. de Puériculture 2020-2021
Si oui, Employeur :…………………………………………………………….
IDE 2020-2023
Ne rien inscrire ci-dessous SVP : Colonnes réservées au Service de Santé au Travail
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D.T.P HEPATITE B BCG & Tests Autres Vaccins
tuberculiniques
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21Dossier d’inscription en Formation Infirmière
Promotion 2020 / 2023
PASSEPORT MEDICAL
(à faire remplir par votre médecin traitant)
NOM : ......................................... Prénom : ......................................... Date de Naissance : ...........................
Tel : ......................................................................................................................................................................
Section : Aide-Soignante Auxiliaire de Puériculture
Infirmière 1ère année 2ème année 3ème année
Bien que la vaccination BCG ne soit plus obligatoire Date BCG :
(décret n° 2019-149 du 27/02/2019), merci de noter ....../……/…………
la date en cas de vaccination antérieure. ……/……/…………
……/……/…………
Tubertest du IDR datant de moins de trois mois. Date Tubertest : ....../……/…………
Résultats (en mm) : ……………………………………..
Rappel DTP ou DRCP (si rappel à faire, privilégier le Date : ……/……/…………
DTCP). Nom du vaccin : …………………………………………
Hépatite B (vaccination OBLIGATOIRE° 1ère injection date : ……/……/…………
3 injections sont nécessaires avant le départ en 2ème injection date : ……/……/…………
stage 3ème injection date : ……/……/…………
Injection(s) supplémentaire(s) :
- ……/……/…………
- ……/……/…………
- ……/……/…………
Sérologie complète de l’hépatite B (OBLIGATOIRE) à Sérologie date : ……/……/…………
réaliser : Résultats :
- Si au moins 3 injections d’hépatite B ont été Ag HBS : ………………………………..
réalisées il y a plus de 6 semaines Ac anti-HBS : ……………………………………..
Ou Ac anti-HBC : ……………………………………..
- Six semaines après la deuxième injection (si
vaccination en cours)
ROR (vaccination recommandée) Date ROR : ……/……/…………
Personnes nées avant 1980 : 1 ROR ……/……/…………
Personnes nées après 1980 : 2 ROR
Maladies infantiles contractées (noter la date si Varicelle oui non date : ……/……/…………
connue) Rougeole oui non date : ……/……/…………
Rubéole oui non date : ……/……/…………
Oreillons oui non date : ……/……/…………
Pour les élèves Auxiliaires de Puériculture sans antécédent de rubéole et non vaccinés par le ROR, une
sérologie de la rubéole est nécessaire.
Pour tous renseignements vous pouvez nous joindre au Service de Santé au Travail :
- 04 67 35 74 29 Section infirmière
- 04 67 35 78 69 Section Aide-Soignante ou Auxiliaire de Puériculture
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Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63
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