Erreurs fréquentes dans la prise en charge d'une DA chez l'enfant - Ludovic Martin

Erreurs fréquentes dans la prise en
   charge d’une DA chez l’enfant

           Ludovic Martin

Dr D. Wallach
    Histoire de la dermatite atopique

« Le traitement de la dermatite atopique est bien
codifié mais il existe un fossé entre les prescriptions
médicales et la façon dont elles sont appliquées par
les patients ou leurs parents. »

« Que ce fossé soit considéré comme un déficit
d’observance, une corticophobie, une méfiance ou une
hostilité vis-à-vis de la médecine que nous exerçons, il a
pour conséquence le fait que de nombreux patients ne
sont pas traités et souffrent de façon inacceptable. »

Plan
• « La DA est une allergie »
• « Il faut limiter le recours aux dermocorticoïdes
  dans la DA »
• « La DA c’est une affaire de prévention »

• Ces erreurs fréquentes sont au cœur du
  dialogue entre patients (parents) et médecins

Dr D. Wallach
    Histoire de la dermatite atopique
« L’étude de l’histoire de la dermatite atopique montre
que ce non-traitement trouve en grande partie son
origine dans une pensée et des doctrines médicales
qui considéraient depuis l’Antiquité l’eczéma comme
le reflet de perturbations humorales, ou plus
récemment comme la conséquence de troubles
digestifs ou l’expression d’une hypersensibilité
immunologique. »
« La mise en évidence récente du rôle d’anomalies
épidermiques dans la genèse de la dermatite atopique
devrait remettre la pensée dermatologique au centre
de la conception de cette maladie. »

« La DA est une allergie » (1)

• Le primum movens de la DA est une anomalie structurale et
  constitutionnelle, génétique, de la barrière épidermique
  (déficit en filaggrine, et donc en NMF – facteurs d’hydratation
  naturels, chez 30% des sujets atteints)

• La pénétration transcutanée facilitée d’allergènes détermine
  secondairement la sollicitation du système immunitaire et le
  développement d’hypersensibilités (au moins biologiques)
  impliquées dans la « marche atopique »

« La DA est une allergie » (2)
Au delà des anomalies épidermiques
• Quelle est la place
1) d’anomalies immunitaires génétiquement déterminées ?
2) d’une sollicitation « trop facile » du système immunitaire
   détourné de la lutte contre les infections (théorie hygiéniste) ?
3) et/ou d’une exposition à des allergènes « exotiques » ?

• Revue systématique des essais de désensibilisation: pas d’intérêt
  pour le pronostic de la DA
• Exposition précoce à l’arachide réduit le risque d’hypersensibilité

« La DA est une allergie » (3)

Pour la pratique
• Hydrater la peau très tôt dans la vie
• Ne pas (faire) craindre démesurément les intolérances
  alimentaires (sauf si syndrome oral)
• Ne pas initier la PEC de la DA par une exploration
  allergologique
• Discuter la place de la (dermato)allergologie dans le parcours
  de soin dans un nombre limité de cas
• Réserver les traitements immunologiques à des DA graves

« Limiter la dermocorticothérapie » (1)

Petit quizz
• Quantité de crème pour couvrir la peau d’un adulte ? D’un
  enfant de 2 ans ?
• Choix de la puissance d’un dermocorticoïde chez l’enfant ?

• Intérêt de l’utilisation des corticoïdes par voies orale,
  parentérale, inhalée, à des doses infra-thérapeutiques ??

« Limiter la dermocorticothérapie » (2)

• Dermocorticophobie = crainte ou réticence, qui limite
  l’adhésion thérapeutique

• Présente chez 40-80% des patients (parents)
• Chez des pharmaciens
• Chez des médecins de toutes spécialités

« Limiter la dermocorticothérapie » (3)
Lutter contre la dermocorticophobie en pratique

• Informer correctement et clairement sur la DA et les
  corticoïdes
• Proscrire les divergences de discours

• Rechercher systématiquement la dermocorticophobie chez les
  patients
• Laisser le patient s’expliquer sur ses croyances
• S’interroger sur sa propre corticophobie

• Proposer un contrat thérapeutique, et s’y tenir

« Une histoire de prévention » (1)

La portée des interventions préventives est assez limitée en
comparaison de la détermination génétique de la maladie

• De très nombreux essais existent, aux résultats parfois
  contradictoires: seules des revues systématiques et des méta-
  analyses permettent d’approcher la réalité épidémiologique
  et leur impact (faible)
• Ces travaux ne permettent souvent pas de déduire une
  conduite pour un patient singulier…

« Une histoire de prévention » (2)
• Les régimes d’exclusion allergénique en cours de grossesse ne
  réduisent pas l’incidence de la DA chez l’enfant quelques
  années plus tard
• La prise de vitamine D non plus
• La césarienne n’augmente pas l’incidence de la DA chez
  l’enfant quelques années plus tard
• L’allaitement exclusif jusqu’à 6-7 mois ne réduit pas
  l’incidence de la DA chez l’enfant quelques années plus tard
• Une antibiothérapie au cours de la première année de vie
  augmente le risque de DA (mais études parfois rétrospectives,
  biais de mémoire et de confusion)

Une histoire de prévention (3)
• Les probiotiques (en particulier les Lactobacillus) réduisent
  l’incidence de la DA chez les enfants à risque
• Mais les modalités précises restent à déterminer:
    – Probiotiques ou symbiotiques ?
    – Timing idéal inconnu: pendant la grossesse ? pendant
      l’allaitement ? chez l’enfant ? après la survenue de la DA ?
• Les compléments alimentaires (vitamines, oligoéléments,
  huiles…) ne réduisent pas l’incidence de la DA chez les enfants
  à risque
• Place des animaux familiers: un chien, oui ! un chat, non !

En pratique
• Bien hydrater la peau des enfants atopiques
• Recourir aux dermocorticoïdes en cas de
  poussées inflammatoires (eczéma)
• Ne discuter le recours aux explorations
  allergologiques cutanées ou sanguines qu’en cas
  de suspicion d’hypersensibilité claire (DA très
  sévère et résistante au traitement bien conduit,
  et non DA récidivante…)
• Suivre la littérature pour adapter son discours aux
  interrogations légitimes des parents/patients sur
  les éventuels moyens de prévention