La thrombectomie: une nouvelle donne pour les AVC en phase aiguë - Influence sur le circuit patient - Congrès Aquitain de Médecine ...
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La thrombectomie:
une nouvelle donne pour les
AVC en phase aiguë.
Influence sur le
circuit patient.
Jérôme Berge, Neuroradiologie, CHU de Bordeaux
META-ANALYSE HERMES 2015
Campbell et al Lancet, June 201
Gravité
Age
Patients autonomes
Activité TM 2014-2017
Etat des lieux janvier 2018
Nombre de thrombectomies 2017 Nombre de thrombectomies par
en France centre en France en 2017
5591
151,1
4589
124
2933
79,2
1231 33,4
2014 2015 2016 2017 2014 2015 2016 2017
PERSPECTIVES D’ACTIVITE TM:
Synthèse de la littérature
u Estimation extrapolée à partir de la région Aquitaine:
u 20 000 TM / an
u REVASCAT 2015 (Catalogne): TM pour 4% AVC: 120 000 x
0,04
u 4 800 TM / an
u Campbell (Lancet neurol.2015): TM pour 10% AVC: 120
000/10
u 12 000 TM / an
u Vanacker (stroke 2016): 17% des AVC = 120 000 x 0,17
u 20 400 TM / an
u El Tawil (europ stroke j 2016): 15% des AVC = 120 000 x 0,15
u 18 000 TM / an
u Soderqvist (Karolinska 2016, base nationale 2013): 6% des
AVC
u 7200 TM / an
u France: Perspective moyenne 2025 = 13 600 TM / an
Perspective nationale 2017/2025
u Extrapolation à partir de la littérature 2015/2017
u Avant DAWN et DEFFUSE 3
14000 13600
12000
10000
10000
8000
6000
6000
4589
4000 2933
2000 950 1231
550 800
0
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2020
2025Evolution des indications ?
u Score NIHSS bas ? In Extremis
u Score ASPECT < 5 ? Tension / In Extremis
u Topographie vertébro-basilaire ?
u Suppression de la fibrinolyse veineuse préalable ? Swift Direct
u Délai de prise en charge supérieur à 6h ?
u Étude DAWN: (mars 2017)
u Efficacité TM sur fenêtre 6/24h sur 500/107 patients; (mRS à 3 mois)
u Mismatch entre la clinique et la zone d’infarctus (diffusion IRM ou CT
perfusion)
u Critères d’inclusion très restrictifs (infact core < 21 / 31 / 51 ml)
u mRSDEFFUSE 3: Results: mRS
Time window / mismatch window u Infarct core < 70 ml u Ratio MTT / CBV > 1,8
u Etudes par
sous groupes
u Le tri par la
zone de
pénombre
l’emporte sur
tous les autres
critères.Croissance et perspectives d’activité
à Bordeaux Moyenne 2016: 26,3 / mois u
u Moyenne 4° trimestre 2017: 38 / mois soit 450 / an
45
NOMBRE DE THROMBECTOMIE À
40
BORDEAUX 2015/2017
35
30
25
20 41 41
33 33 34 34
15
28 27 27 27 27
24 23
10 19 19 18 19 19
17
19 19
15 16 15 14 16 15
11 11 12
5 10 11
8
4 3 3
0PROSPECTIVE: Admission primaire CHU versus
admission secondaire depuis UNV à distance.
Répartition par provenance des patients
700
Nombre de thrombectomies annuelles
600 Admission
secondaire
500
350
400
300
176
200 140 Admission
primaire
25 250
100
140 140
100
0
2015 2016 2017 2020/2025Quel itinéraire patient choisir ?
u Accueil Urgences
Orthez + imagerie
u Télémédecine
avec Pau
u Thrombolyse
éventuelle
u Transfert vers UNV
territoire: Pau
u Ou UNV de
Recours
Bordeaux pour
thrombectomieDélais inter-hospitaliers en Aquitaine: faire un stop ou pas ?
Comment gagner du temps ?
Aller au plus court dans l’UNV la plus proche
centre intermédiaire de triage (CH ou UNV de territoire): Drip ‘n Ship
problème du transfert secondaire: surtout après rTPA
Ne pas perdre de temps en UNV périphérique
notion de DIDO
Directement du domicile à UNV de recours: Mothership
Décision de filière MotherShip: Quelles questions se poser ?
Comment faire le tri pour le 15 ? (score NIHSS)
Est-ce utile pour le patient ? (retard à thrombolyse iv)
Contre-indication à la thrombolyse ?
Surcharge de l’UNV de recours, retour des patients ?
TRIER LES PATIENTS: Prédiction clinique d’une occlusion d’un gros tronc
artériel (LVO) avant angio-TDM/IRMFPSS detected LVO with a sensitivity of 54%, specificity of 91%
Optimum NIHSS-8 cutoff of ≥ 8 Sensitivity of .81 Specificity of .75 for prediction of LVO
Prediction for LVO: ≥6
sensitivity 70%
specificity 81%Comparaison
Mothership / Drip’n Ship:
Que dit la littérature en fonction de la géographie ?
Exemple dans le Tennessee
Exemple à Paris+ 120 minutes = 2h00
PP
==0.012
0.012Création de nouveaux entres de TM en
région Nouvelle Aquitaine
• Aquitaine:
• Bordeaux (NRI)
• Périgueux
• Agen
• Mont de Marsan
• Dax
UNV existantes
• Bayonne, Pau
• Libourne
NRI existants • Arcachon
• Limousin:
NRI à créer • Limoges (NRI)
(sous tutelle des CHU) • Brive, Guéret, Tulle
• Poitou-Charentes:
• Poitiers (NRI)
• La Rochelle
Cercle rouge de 140 km de • Saintes, Niort
Rayon autour centres NRI • AngoulêmeConditions de création d’un nouveau
service de NRI: les critères de la SFNR.
u Distance > 140 km / centre NRI
le plus proche
u Bassin de population: minimum
de 300 000 habitants.
u Nombre de TIV effectuée dans
l’UNV au moins de 150 / an.
u Conditions requises:
Accréditation du nouveau
centre et formation de
nouveaux praticiens.
u Ouverture sous tutelle centre
NRIDiagnostic régional sur la qualité
de prise de décision de TM:
u Thèse présentée et soutenue publiquement le 27
Septembre 2017 Par Ludovic LUCAS:
« Etat des lieux de la Filière Thrombectomie en Aquitaine :
analyse des délais pré, inter et intra hospitaliers ».
Motifs identifiés d'absence de transfert
pour la réalisation d'une TM
Défaut de diagnostique radiologique
Défaut d’indication neurologique
Défaut de transportProjet de garde régionale de
télé-expertise AVC
u Le but est de proposer une expertise en
NRD pour tous les patients victimes d’un
AVC en Nouvelle Aquitaine.
u Mise en place d’une lecture centralisée
de toutes les imageries d’AVC en
urgence.
u Réseau d’imagerie régional « KRYPTON »
u Potentiel de 30 à 50 avis par nuit.
u Choix de la destination du patient:
u Local
Imagerie multimodale par utilisation
u UNV
de logiciels de post-traitement
u thombectomie
u Enjeu médico-économique majeur.UNE COURSE
CONTRE LA MONTRE
u Evaluation neurologique rapide
simple et efficace.
u Imagerie experte avec étude de la
pénombre ischémique
u Décision de transfert optimal
u Maillage des centre de TMVous pouvez aussi lire
