ETABLISSEMENT FRANÇAIS DU SANG NOTICES D'INFORMATION - GARANTIES FRAIS DE SANTE GARANTIES PREVOYANCE
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ETABLISSEMENT FRANÇAIS DU SANG
NOTICES D’INFORMATION
GARANTIES FRAIS DE SANTE
-
GARANTIES PREVOYANCE
Date d’effet : 1er avril 2015
Mise à jour : 1er janvier 2020SOMMAIRE
Les documents à signer et à remettre à votre employeur 3
PARTIE 1 – NOTICE D’INFORMATION FRAIS DE SANTE 5
Régime des Actifs
PARTIE 2 – NOTICE D’INFORMATION PREVOYANCE 34
A compter du 1er janvier 2020, Malakoff Médéric Prévoyance devient Malakoff Humanis
Prévoyance, Institution de prévoyance venant aux droits de Humanis Prévoyance à effet du
23/10/2019 suite à une opération de fusion-absorption (Décision ACPR n°2019-C-51 du 17/10 /
2019 - J.O. n°0247 du 23/10/2019).
Ce document qui vous est remis par votre employeur, définit les dispositions réglementaires et
contractuelles organisant les rapports entre votre entreprise,
vous-même, et Malakoff Humanis Prévoyance.
Si vous souhaitez de plus amples informations, adressez-vous à votre employeur qui tient
l'ensemble des conditions générales et documents contractuels à votre disposition.
Cette notice satisfait aux obligations d'information des assurés
(Article L 932-6 du Code de la sécurité sociale)
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 2/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris
Document
à remettre
à votre employeur
Je soussigné(e), ____________________________________
reconnais avoir reçu une notice d'information sur les garanties
frais de santé et prévoyance souscrites par mon entreprise à effet
du 1er avril 2015:
__________________________________________________
auprès de Malakoff Humanis Prévoyance.
A ___________________ le _____________
Signature :
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 3/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisMalakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015 Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852 N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720 SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 4/64 Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris
PARTIE 1
-
NOTICE D’INFORMATION
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GARANTIES FRAIS DE SANTE
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 5/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisSOMMAIRE
TITRE 1. Le Régime des Actifs 7
Chapitre 1. Dispositions relatives au contrat à adhésion obligatoire 7
L’objet 7
Votre affiliation 7
Quand bénéficiez-vous des garanties ? 8
Les cotisations 10
Les prestations 11
Quelles sont vos formalités déclaratives ? 14
Les généralités du contrat 15
Spécificité de vos garanties – Tableau de garanties 19
Annexe – Qu’est-ce-que Malakoff Humanis Assistance ? 26
Chapitre 2. Dispositions relatives à l’extension des garanties à titre facultatif à vos ayants
droit 27
Définition de l’extension à titre facultatif 27
L’affiliation de vos ayants droit 27
Quand vos ayants droit bénéficient-Ils des garanties ? 28
Les cotisations 28
Les prestations 28
Quelles sont vos formalités déclaratives ? 28
Les généralités du contrat 31
Chapitre 3. Dispositions relatives au maintien des garanties à titre facultatif 32
Définition du maintien à titre facultatif 32
Quand bénéficiez-vous des garanties ? 32
Les cotisations 32
La faculté de renonciation 33
La résiliation volontaire 33
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 6/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisPARTIE 1 - NOTICE D’INFORMATION FRAIS DE SANTE LE REGIME DES ACTIFS CHAPITRE 1 – Dispositions relatives au contrat à adhésion obligatoire L’objet du contrat Votre entreprise a souscrit un contrat d’assurance collectif à adhésion obligatoire auprès de Malakoff Humanis Prévoyance (nouvelle dénomination sociale de Malakoff Médéric Prévoyance à compter du 01/01/2020, Institution de prévoyance venant aux droits de Humanis Prévoyance à effet du 23/10/2019 suite à une opération de fusion-absorption, Décision ACPR n° 2019-C-51 du 17/10 / 2019 - J.O. n°0247 du 23/10/2019), dont le siège social est situé au 21 rue Laffitte 75009 PARIS, Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la sécurité sociale, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro 775 691 181. Cette notice a pour objet d’indiquer les conditions dans lesquelles nous vous accordons le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés en cas d'accident, de maladie ou de maternité. Les prestations sont indiquées au tableau de garanties figurant aux pages 22 à 25. Vos garanties répondent aux critères qualifiant les contrats de « solidaires et responsables » par référence aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale. Elles respectent en outre les critères de la couverture minimale prévus aux articles L.911-7 et D.911-1 de ce même code. Le contrat frais de santé souscrit par votre employeur, ouvre droit aux garanties d’assistance, assurées par AUXIA Assistance, sous réserve de respecter les dispositions prévues à la notice d’assistance jointe à la présente. Le montant de la cotisation relative à la garantie assistance respecte le plafond de la doctrine administrative permettant à votre employeur de bénéficier des exonérations de cotisations sociales conformément à l’article L.242-1 alinéas 6 à 8 du Code de la sécurité sociale. Malakoff Humanis Prévoyance et AUXIA Assistance sont soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) – 4 Place de Budapest – CS 92459 - 75436 Paris cedex 09. Votre affiliation Quelles sont les modalités d’affiliation ? Pour bénéficier des garanties, vous devez compléter et signer un bulletin individuel d’affiliation en indiquant la liste de vos ayants droit s’il y a lieu. Vous devez également mentionner dans le même document tout changement de situation familiale (mariage, naissance, pacs...). Vous remettez votre bulletin accompagné des pièces nécessaires à votre affiliation à votre employeur. Celui-ci s’engage à nous les faire parvenir dans les trente jours qui suivent la date d’affiliation demandée ou la modification de votre situation familiale. La fausse déclaration L’assurance est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de votre part ou de celle de votre employeur de nature à changer l’objet du risque garanti ou à en fausser notre appréciation. Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015 Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852 N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720 SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 7/64 Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris
Nous devons justifier par tous moyens de l’existence du caractère intentionnel de la fausse
déclaration.
Les cotisations payées nous sont acquises.
La structure d’affiliation
Votre employeur a choisi la structure d’affiliation : salarié, conjoint, enfant.
Votre affiliation est obligatoire, sous réserve des dispenses d’affiliation prévues dans la convention
collective de l’EFS.
Votre conjoint et/ou enfant(s) sont assurés à titre facultatif. Les modalités d’extension à titre
facultatif de vos garanties au bénéfice de vos ayants droit sont définies au CHAPITRE 2 de la
présente notice d’information Frais de santé.
Quand bénéficiez-vous des garanties ?
Quand prennent effet vos garanties ?
Les garanties prennent effet :
- à la date d'effet du contrat,
- sinon, à la date de votre embauche, postérieurement à la souscription.
Quand cessent vos garanties ?
Les garanties cessent :
- à la date d’effet de la résiliation du contrat,
- à la date de suspension de votre contrat de travail, sauf dispositions du paragraphe intitulé « Que
se passe-t-il en cas de suspension de votre contrat de travail ? »,
- à la date de votre radiation des effectifs, sauf en cas de maintien des garanties dans le cadre de
la portabilité,
- à la date à laquelle vous cessez de remplir les conditions vous permettant de bénéficier du
maintien des garanties dans le cadre de la portabilité et ce dans la limite de 12 mois,
- à la date d'effet de votre retraite de la Sécurité sociale (sauf dans le cas de cumul emploi-retraite).
En l’absence de déclaration de votre radiation par votre employeur, nous pourrons réclamer le
remboursement des sommes indûment versées.
Que se passe-t-il en cas de suspension de votre contrat de travail ?
En cas de suspension de contrat de travail indemnisée
Les garanties et leurs évolutions continuent à s’appliquer si votre contrat de travail est suspendu, si
vous êtes en arrêt de travail et indemnisé à ce titre par la Sécurité sociale, ou si vous bénéficiez d’un
maintien de rémunération de votre employeur.
Les garanties sont maintenues tant que vous faites partie des effectifs de l’Etablissement français du
sang. De plus, en cas de cumul emploi-retraite, le maintien est limité à la période de versement des
indemnités journalières de la Sécurité sociale.
Les cotisations sont intégralement dues.
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Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 8/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisEn cas de suspension de contrat de travail non indemnisée
Les garanties sont suspendues. Toutefois, elles peuvent être maintenues, à votre demande, dans les
conditions et modalités prévues au CHAPITRE 3 de la présente notice d’information Frais de santé.
Quand pouvez-vous bénéficier du maintien des garanties dans le cadre de la portabilité ?
Par portabilité de la couverture d’assurance, nous entendons le maintien de la garantie frais de santé
qui vous est accordé si vous êtes demandeur d’emploi et bénéficiaire de ce dispositif en vertu de la loi
2013-504 relative à la sécurisation de l’emploi.
En cas de rupture de votre contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d’assurance
chômage, en dehors du cas de licenciement pour faute lourde, vous bénéficiez du maintien de vos
garanties.
Pour bénéficier de la portabilité, vous devez avoir bénéficié des garanties avant la rupture du contrat
de travail.
Le maintien des garanties prend effet au lendemain de la date de rupture de votre contrat de travail.
Votre employeur est tenu de :
- vous informer de votre droit à bénéficier du maintien des garanties dans votre certificat de travail,
- nous informer de la cessation de votre contrat de travail déclenchant le droit au maintien, dans un
délai de trente jours.
La durée du maintien de vos garanties est égale à celle de l’indemnisation chômage, dans la limite de
la durée de votre dernier contrat de travail ou de la durée totale de vos contrats successifs chez un
même employeur, appréciée en mois et arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois.
Toute suspension de vos allocations chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n’a pas
pour effet de prolonger d’autant la période de maintien des droits.
Nous pouvons, à tout moment, vous demander de justifier que vous remplissez les conditions
requises pour bénéficier du maintien des garanties.
En cas de fausse déclaration intentionnelle de votre part, la garantie que nous accordons est nulle.
Le maintien de vos garanties cesse à :
▪ la date de cessation du versement de vos allocations payées par le régime d’assurance chômage,
▪ la date de reprise d’une activité professionnelle de votre part,
▪ la date d’effet de votre retraite Sécurité sociale,
▪ l'issue de la durée de maintien à laquelle vous avez le droit et ce dans la limite de douze mois,
▪ la résiliation du contrat de votre ancienne entreprise.
Le maintien des droits au régime frais de santé est assuré sans contrepartie de cotisations pour vous.
En cas de modification du contrat d’assurance, les modifications de garanties vous seront appliquées.
Le maintien individuel des garanties aux anciens assurés hors portabilité
Si :
▪ vous bénéficiez de prestations d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite, ou d’un
revenu de remplacement si vous êtes privé d’emploi
▪ ou si vous êtes préretraité,
▪ ou si vous êtes ayants droit de l’assuré décédé.
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SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 9/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisVous ou vos ayants droit peuvent demander :
- à bénéficier du maintien des garanties définies au présent Chapitre de la présente notice
d’information Frais de Santé.
ou
▪ à adhérer au régime d’accueil dans les conditions et modalités définies dans la notice
d’information Frais de Santé prévue à cet effet.
Dans tous les cas, le choix doit nous parvenir par écrit.
Quel que soit le choix retenu :
- aucune formalité médicale ou période probatoire ne sera requise,
- la demande de souscription doit être faite dans les six mois suivant la rupture de votre contrat de
travail.
Dans le cas particulier de la portabilité, le délai de six mois court à compter du terme de la période de
maintien des garanties.
Votre ancienne entreprise doit nous informer de la rupture du contrat de travail vous rendant éligible
au maintien individuel des garanties dans un délai de quinze jours afin de nous permettre de vous
adresser la proposition de couverture.
Nous adressons une proposition de maintien de la couverture à compter de la cessation de votre
contrat de travail ou de la fin de la période de maintien des garanties à titre temporaire.
La demande de souscription prend effet au plus tard au lendemain de la demande.
Le maintien des garanties au titre du présent contrat :
Si vous bénéficiez de prestations d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite, ou d’un revenu
de remplacement si vous êtes privé d’emploi, le maintien des garanties est viager.
Dans le cadre du maintien des garanties du présent contrat, le montant des cotisations ne pourra être
majoré de plus de 50% du tarif global de votre régime d’activité à la date d’effet dudit maintien.
La souscription à un contrat adapté à votre nouvelle situation :
Nous vous proposons un contrat tenant compte à la fois de vos besoins en matière de frais de santé
et de vos ressources.
Le montant des cotisations est alors en fonction des garanties choisies et de l’âge des bénéficiaires.
Les cotisations
Les cotisations qui nous sont versées par votre employeur sont exprimées en pourcentage du plafond
annuel de la Sécurité sociale. (PASS)
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Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
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Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisLes prestations
Quelles sont les prestations ?
La nature et le niveau des garanties sont décrits dans la partie « Spécificités de vos garanties ».
Le contrat prend en charge, dans la limite du niveau de garanties, le remboursement :
- des frais restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale pour les actes faisant
l’objet d’une prise en charge de la Sécurité sociale,
- des dépenses de soins médicalement prescrites à caractère thérapeutique non prises en charge
par la Sécurité sociale,
- des dépenses de soins prises en charge dans le cadre de forfaits spécifiques prévus au tableau
de garanties,
- des dépenses de prévention mentionnées au tableau de garanties.
Pour les prestations remboursées par la Sécurité sociale : le niveau des prestations est établi en
fonction de la codification des actes médicaux, du tarif en vigueur fixé par la Sécurité sociale (base du
remboursement de la Sécurité sociale ou ticket modérateur) et de la législation en vigueur à la date
des soins.
Le montant retenu pour les dépenses engagées est celui déclaré à la Sécurité sociale et figurant sur
le décompte de prestation de cet organisme ou celui qui vous est facturé, en l’absence de prise en
charge par la Sécurité sociale.
Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de garantie, la date des soins retenue est celle
prise en compte par la Sécurité sociale, ou celle de facturation pour les actes non pris en charge par
la Sécurité sociale.
Les demandes de prestations doivent nous être adressées dans un délai maximum de deux ans à
compter de la date des soins.
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, de votre part ou de celle de votre employeur,
entraîne la nullité de l’assurance et la déchéance de tous droits aux prestations.
Les critères du contrat responsable et de la couverture minimale ANI
Les garanties respectent les obligations minimales et maximales légales et réglementaires de
prise en charge conformément aux dispositions du contrat responsable prévues aux articles L.871-1,
R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale et de la couverture minimale prévus aux articles
L.911-7 et D.911-1 de ce même code.
Ainsi, les garanties assurent obligatoirement :
- la prise en charge du ticket modérateur pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées
par la Sécurité sociale, à l’exception des frais de cures thermales, des médicaments remboursés
à 30 % et à 15 % et de l’homéopathie. Il couvre notamment à hauteur du ticket modérateur
l’ensemble des actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale,
- la participation forfaitaire pour les actes mentionnés à l’article R 160-16-I du Code de la sécurité
sociale,
- la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée,
- la prise en charge des frais dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale dans le
respect du plancher de remboursement prévu par la réglementation,
- la prise en charge des équipements optiques, dans le respect de planchers et plafonds de
remboursement prévus par la réglementation.
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Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
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Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisLa prise en charge d’un équipement optique est composée d’une monture et deux verres, tous
les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par
une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle.
La périodicité de deux ans ou d’un an s’apprécie à compter de la date d’acquisition du précédent
équipement optique pris en charge au titre de vos garanties. En cas de demande de remboursement
en deux temps, d’une part la monture et d’autre part les verres, le point de départ de la période
correspond à la date d’acquisition du 1er élément de l’équipement (monture ou verres).
L’évolution de la vue permettant de renouveler l’équipement selon une fréquence annuelle s’apprécie,
soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la
précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par
l’opticien en application de l’article R.165-1 du Code de la sécurité sociale. (cas de l’adaptation par
l’opticien d’une prescription sauf opposition du médecin, dans les conditions visées à l’article L. 4362-
10 du Code de la santé publique).
Tout équipement optique composé de verres plans ne donne pas lieu à remboursement de
notre part, sauf en cas d’atteinte oculaire unilatérale.
Le contrat prévoit le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant
pas adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée regroupant l’Option Pratique Tarifaire
Maîtrisée (OPTAM) et l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) et
respecte les plafonds de prise en charge prévus par la réglementation.
La liste des praticiens concernés est consultable sur ameli-direct.fr.
Toutefois, les garanties ne prennent pas en charge :
- la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de
l’article L 160-13 du Code de la sécurité sociale,
- la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré en cas de consultations ou
visites d’un médecin effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés (sans
prescription du médecin traitant ou sans désignation du médecin traitant) en dehors des
cas d’urgence, d’éloignement de la résidence habituelle et d’accès direct prévu pour
certaines spécialités,
- les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des
médecins spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant (non-
respect du parcours de soins coordonnés).
Quelles sont les autres limites de remboursement ?
Le total de nos remboursements, de ceux de la Sécurité sociale et de ceux de tout autre organisme
complémentaire ainsi que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et les franchises
médicales, ne peut excéder le montant des dépenses engagées.
Les forfaits annuels ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre. Tout forfait non utilisé sur une
année ne donnera lieu à aucun report sur l’année suivante.
Les médicaments achetés sur Internet sont remboursés dans la mesure où ils ont été achetés sur des
sites autorisés, l’autorisation étant donnée par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé
territorialement compétente. La liste des sites autorisés est disponible sur le site de l’Ordre National
des Pharmaciens (www.ordre.pharmacien.fr).
Les forfaits couvrant les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale
Votre garantie prévoit des forfaits couvrant les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. Ils
sont indiqués au tableau de garanties. Ces forfaits ne peuvent excéder le montant des dépenses
engagées.
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Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 12/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisSpécialités médicales non remboursées Ostéopathie et chiropractie : ce forfait permet de couvrir les consultations liées à des actes d’ostéopathie, de chiropractie non remboursés par la Sécurité sociale, et sur présentation d’une facture établie par le praticien. Le nombre de séances donnant lieu au versement de ce forfait est limité à quatre par bénéficiaire et par année d’adhésion. Diététicien : ce forfait permet de couvrir les consultations liées à des actes de diététicien, non remboursés par la Sécurité sociale, et sur présentation d’une facture établie par le praticien. Le nombre de séances donnant lieu au versement de ce forfait est limité à trois par bénéficiaire et par année d’adhésion. Vaccins prescrits non remboursés et Pilule contraceptive prescrite Ces forfaits annuels permettent de couvrir : - les vaccins prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale, - les pilules contraceptive prescrites. La demande de remboursement doit être accompagnée de la prescription médicale et d’une facture justificative nominative (désignation du médicament et du bénéficiaire du traitement) du pharmacien. Les réseaux de soins Nous pouvons passer des conventions particulières avec les praticiens et les établissements. Nous avons notamment conclu un accord auprès d’opticiens, audioprothésistes et chirurgiens- dentistes constituant un réseau pouvant vous permettre de bénéficier d’avantages lorsque les dépenses y sont engagées. Toutefois, vous conservez le libre choix de votre praticien. La liste des professionnels de santé appartenant à nos réseaux est disponible sur notre site internet www.malakoffhumanis.com. Le tiers payant Le contrat souscrit par votre employeur vous permet ainsi qu’à vos ayants droit de bénéficier du mécanisme de tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Au-delà, le bénéfice du tiers payant peut être conditionné au respect par le professionnel de santé de tarifs maximum ainsi que des tarifs contractuels, le cas échéant, dans des réseaux. Il est rappelé que la carte de tiers payant que nous vous délivrons doit nous être restituée sans délai lorsque vous êtes radié des effectifs de l’entreprise. Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015 Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852 N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720 SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 13/64 Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris
Quelles sont vos formalités déclaratives ?
Comment obtenir un remboursement ?
Pour obtenir le premier remboursement, votre demande d’affiliation doit nous avoir été adressée par
votre employeur.
Il existe une procédure de traitements automatiques des remboursements (NOEMIE) entre la Sécurité
sociale et nous. Cette procédure vous permet de ne rien nous adresser, sauf demande expresse, dès
lors que la demande de remboursement a été adressée à la Sécurité sociale.
Pour s’assurer que vous n’avez rien à nous adresser, vous devez vérifier que la mention « décompte
transmis à votre mutuelle », ou une formule similaire, est indiquée sur votre décompte de la Sécurité
sociale.
Si ce n’est pas le cas, vous devrez adresser l’original du décompte de la Sécurité sociale pour notre
remboursement.
Si, pour procéder au remboursement, nous avons besoin d'une facture (optique, prothèse dentaire…),
nous vous la réclamerons.
Si, par contre, vous n’avez pas adressé de demande de remboursement à la Sécurité sociale, par
exemple parce que vous n’avez acquitté que le ticket modérateur, vous devez nous adresser votre
reçu des sommes acquittées pour votre remboursement.
Les demandes de prestations doivent nous être adressées dans un délai maximum de deux ans à
compter de la date des soins.
Si, en changeant de domicile, vous changez de caisse primaire d'assurance maladie, vous devez
nous adresser une photocopie de votre nouvelle attestation de carte vitale pour continuer à bénéficier
de la procédure NOEMIE.
Comment consulter vos remboursements ?
Vous pouvez consulter à tout moment vos remboursements effectués sur votre compte en consultant
l’un des services suivants :
Notre site Internet :
www.malakoffhumanis.com
ou
Par téléphone au :
39 32
de 8h30 à 21h en continu du lundi au vendredi
A qui adresser vos courriers ?
Tous les courriers doivent être adressés à votre centre de gestion dont l’adresse figure sur votre carte
de tiers payant santé (aucun courrier ne doit être adressé à Viamédis qui est l’organisme gestionnaire
du tiers payant).
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement d’adresse et de coordonnées bancaires ou
postales.
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720
SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 14/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisLes généralités du contrat
Pièces justificatives
Le paiement des prestations est subordonné à la réception des pièces justificatives.
Nous pourrons demander la transmission des originaux de toutes pièces permettant de justifier la
dépense réelle engagée, avant ou après remboursement des prestations.
Dans l'attente de l'obtention de ces pièces, nous nous réservons le droit de suspendre le
remboursement des prestations.
Si nous avons déjà procédé au remboursement, nous serons en droit de vous demander la restitution
des sommes réglées indûment :
- dans le cas où les pièces demandées ne sont pas fournies dans un délai d’un mois après la
demande,
- dans le cas où les pièces retournées ne permettent pas de confirmer le caractère régulier et
légitime du remboursement.
Prescription
Les actions relatives au contrat sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de
l'événement qui y donne naissance.
Toutefois ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du
jour où nous en avons eu connaissance,
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils
prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque là.
Lorsque vous, votre entreprise ou le bénéficiaire intentez une action en justice à notre
encontre et que celle-ci a pour fondement le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne
court qu’à compter du jour où ce tiers a lui-même exercé l’action en justice à votre encontre,
celle de votre entreprise ou du bénéficiaire ou a été indemnisé par vos soins, votre entreprise
ou le bénéficiaire.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription
de droit commun que sont :
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait, prévue à
l’article 2240 du Code civil,
- la demande en justice, même en référé, prévue de l’article 2241 à 2243 de ce même code,
- un acte d’exécution forcée prévu, de l’article 2244 à 2246 de ce même code.
La prescription est également interrompue par la désignation d'experts à la suite de la
réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de
l'envoi d'une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec avis de
réception, soit que nous adressons à votre entreprise en ce qui concerne l'action en paiement
de la cotisation, soit que vous ou vos ayants droit nous adressez en ce qui concerne le
règlement de la prestation.
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
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SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 15/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisMobilités des assurés à l’étranger
Les soins effectués à l'étranger sont remboursés à la triple condition :
- que les soins aient été occasionnés lors d’un déplacement de moins de trois mois en dehors du
territoire français ou à l’occasion d’un détachement au sens de la Sécurité sociale,
- d'avoir fait l'objet d'un remboursement préalable par la Sécurité sociale,
- d'avoir été engagés de manière inopinée et non programmée (soins urgents), sauf dans le cas
particulier du détachement, pour les soins effectués dans le pays concerné.
Les remboursements complémentaires, établis en fonction de la codification des actes médicaux fixée
par la Sécurité sociale, sont effectués en euros, dans la limite des garanties.
Le remboursement des soins pratiqués à l’étranger est aligné sur celui des professionnels de santé
non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée.
Les dépenses réelles prises en considération pour le calcul des prestations complémentaires sont
plafonnées à hauteur du prix pratiqué en France pour des actes et des soins équivalents.
Subrogation
Lorsque vous ou un ayant droit êtes atteint d’une affection ou êtes victime d’un accident susceptible
d’être indemnisé par un tiers responsable, nous disposons d’un recours subrogatoire contre la
personne tenue à réparation ou son assureur.
Vous êtes tenu de nous en informer lors des formalités de demande de prestations.
A qui vous adresser en cas de réclamation ?
En cas de difficultés dans l’application du contrat, vous et/ou les bénéficiaires et votre employeur
pouvez contacter dans un premier temps votre conseiller ou contact habituel.
Si la demande ne trouve pas satisfaction, la réclamation peut être adressée comme suit :
- Pour votre employeur : reclamation-entreprise-assurance@malakoffhumanis.com ou à l’adresse
du Service Réclamations Entreprises Assurance - 78288 Guyancourt Cedex.
- Pour vous et/ou les bénéficiaires : reclamation-particulier-assurance@malakoffhumanis.com ou à
l’adresse du Service Réclamations Particuliers Assurance - 78288 Guyancourt Cedex.
Lorsqu’aucune solution à un litige relatif aux garanties n’a pu être trouvée, vous et/ou les bénéficiaires
et votre employeur pouvez, sans préjudice du droit d’agir en justice, vous adresser au médiateur de la
protection sociale (Centre Technique des Institutions de Prévoyance - CTIP) à l’adresse suivante :
M. le Médiateur de la protection sociale (CTIP) - 10 rue Cambacérès - 75008 Paris ou par voie
électronique : https://ctip.asso.fr/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip/ .
Informatique et libertés
Conformément à la réglementation européenne et française en matière de données à caractère
personnel, en ce compris le Règlement Général sur la Protection des Données n°2016/679 du 27 avril
2016 (dit « RGPD ») et la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés modifiée (dite « loi Informatique et Libertés »), vous reconnaissez que nous vous avons
informé, en notre qualité de responsable de traitement des données à caractère personnel collectées,
que :
Nous avons désigné un délégué à la protection des données à caractère personnel qui peut être
contacté par email à dpo@malakoffhumanis.com ou par courrier à : Malakoff Humanis, Pôle
Informatique et Libertés, 21 rue Laffitte 75317 Paris Cedex 9.
Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG
Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
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SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 16/64
Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris1. Vos données à caractère personnel peuvent être collectées et traitées au titre de :
- la souscription, la gestion, et l’exécution du contrat d’assurance ainsi que la gestion ou
l’exécution de tout autre contrat souscrit auprès de nous ou d’autres sociétés de notre groupe
auquel elles appartiennent; et ce y compris, en notre qualité d'organisme assureur, l'utilisation
de votre NIR pour la gestion, le cas échéant, de vos risques d'assurance complémentaire
santé et prévoyance (conformément au Pack de conformité « Assurance » de la CNIL de
novembre 2014 (dit « Pack Assurance ») ;
- la gestion de vos avis sur les produits, services ou contenus que nous ou nos partenaires
proposons ;
- l’exercice des recours à la gestion des réclamations et des contentieux ;
- l’élaboration de statistiques y compris commerciales, d’études actuarielles ou autres analyses
de recherche et développement ;
- l’exécution des dispositions légales, règlementaires et administratives en vigueur ; y compris
celles relatives à la lutte contre la fraude, pouvant conduire à votre inscription sur une liste de
personnes présentant un risque de fraude ; et à la lutte contre le blanchiment des capitaux et
au financement du terrorisme.
Nous nous engageons à ne pas exploiter vos données personnelles pour d’autres finalités que celles
précitées.
Vous reconnaissez que la collecte et le traitement de vos données à caractère personnel (en ce
compris des données d’identification, des données relatives à votre situation familiale, économique,
patrimoniale et financière, professionnelle, à votre vie personnelle, à votre santé, à l’appréciation du
risque, à la gestion du contrat...) sont nécessaires à la gestion et à l’exécution du contrat.
Le traitement, pour une ou plusieurs finalités spécifiquement déterminées, des données concernant
votre santé, données sensibles au sens de l’article 8 de la loi Informatique et libertés et de l’article 9
du RGPD, est soumis à votre consentement écrit et préalable pour une ou plusieurs des finalités
spécifiquement listées ci-dessus. En pratique votre signature du bulletin individuel d’affiliation vaut
recueil de votre consentement.
Les destinataires de vos données à caractère personnel sont, dans la limite de leurs attributions
respectives et suivant les finalités : les services de notre groupe dont le personnel est en charge des
traitements relatifs à ces données, ainsi que, le cas échéant les sous-traitants, les délégataires de
gestion, les intermédiaires, les réassureurs, les organismes professionnels habilités, les partenaires et
les sociétés extérieures et les souscripteurs du contrat.
Vos données de santé sont destinées à notre Service médical et à toute personne placée sous la
responsabilité dudit Service médical et ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales.
Nous nous engageons à ce que vos données à caractère personnel ne soient en aucun cas
transmises à des tiers non autorisés.
Vos données à caractère personnel relatives à votre santé sont traitées dans des conditions
garantissant leur sécurité notamment par la mise en œuvre de mesures techniques et
organisationnelles renforcées adaptées au risque élevé pesant sur de telles données.
Les durées de conservation des données à caractère personnel traitées dans le cadre de la gestion
des contrats d’assurance et de la relation clients avec vous varient en fonction des finalités susvisées
et sont conformes aux recommandations de la CNIL et notamment aux durées prévues par le Pack
Assurance.
En tout état de cause, le calcul de ces durées est réalisé en fonction des finalités pour lesquelles les
données sont collectées, de la durée de la relation contractuelle, de nos obligations légales et des
prescriptions légales applicables.
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Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015
Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852
N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S
AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P
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Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 ParisNous et nos partenaires nous engageons, (1) à prendre les mesures techniques et organisationnelles appropriées pour garantir un niveau de sécurité et de confidentialité adapté au risque présenté par le traitement de vos données et (2) à notifier à la CNIL et vous informer en cas de violation de vos données dans les limites et conditions des articles 33 et 34 du RGPD. Les données utilisées à des fins statistiques font l’objet d’une anonymisation préalable par des procédés techniques excluant tout risque de ré-identification des personnes. Les dispositions de la règlementation de protection des données ne s’appliquent pas à de telles données. 2. Vous disposez d’un droit de demander l'accès à vos données à caractère personnel, la rectification ou l'effacement de celles-ci, et de décider du sort de ces données, post-mortem. Vous disposez également d’un droit de vous opposer au traitement pour motifs légitimes, de limiter le traitement dont vous faites l’objet et d’un droit à la portabilité de vos données à caractère personnel dans les limites fixées par la loi. Vous disposez enfin de la possibilité de vous opposer, à tout moment et sans frais, à la prospection commerciale, y compris lorsque celle-ci est réalisée de manière ciblée. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, par email à dpo@malakoffhumanis.com ou par courrier à Malakoff Humanis, Pôle Informatique et Libertés, 21 rue Laffitte 75317 Paris Cedex 9. Vous disposez également du droit de contacter la CNIL directement sur le site internet https://www.cnil.fr/fr/agir ou par courrier à l’adresse suivante : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, 3 Place de Fontenoy - TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07. En cas de prospection commerciale par téléphone : Vous disposez également du droit de vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr. Contrôle de l’organisme assureur Nous sommes soumis au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - ACPR 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09. Malakoff Humanis Prévoyance ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG Institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale Date d’effet : 01/04/2015 Siège : 21 rue Laffitte, 75009 Paris Siren n° 428 822 852 N° SIREN 775 691 181 Contrat Santé / Régime des Actifs: n° M1 / M67892 – 0001 – S AUXIA Assistance Contrat Prévoyance n° M1 / B01686-0001-P Entreprise régie par le Code des assurances, Entreprise n° 200687720 SA au capital entièrement libéré de 1 780 000 euros – RCS de Paris 351 733 761 18/64 Siège social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris
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