Facteurs pronostiques et prédictifs, dans les cancers colorectaux métastatiques: analyse de sous-groupe d'une étude randomisée multicentrique ...
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SPÉCIAL CANCER
Facteurs pronostiques et prédictifs,
dans les cancers colorectaux métastatiques:
analyse de sous-groupe d’une étude randomisée
multicentrique algérienne
Par S. Belhadef | A. Arab | H. Mahfouf *
INTRODUCTION données cliniques, biologiques et moléculaires peuvent in-
fluencer la survie sans récidive et la survie globale des pa-
Le cancer colorectal (CCR) est une tumeur maligne fré- tients atteints de CCR, indépendamment du stade tumoral.
quente, dans le monde et en Algérie, avec une incidence Au stade métastatique, le pronostic des patients dépend
en augmentation. Selon la base de données GLOBOCAN de la localisation et de l'étendue de la maladie métasta-
2018, l’incidence, en Algérie, est estimée à 13,9 nouveaux tique à distance. Nous discuterons, dans cet article, les
cas /105 habitants; pour les deux sexes confondus. Selon facteurs pronostiques chez des patients traités en situa-
les données 2017, du réseau centre des registres du cancer, tions métastatiques, dans le cadre d’une analyse de sous-
le CCR occupe la première place, chez les hommes, avec groupe réalisée sur une étude randomisée multicentrique.
une incidence brute de 15.03 nouveaux cas / 105 hab, et
la deuxième position, chez les femmes, après le cancer du Mots clés: cancer, colorectal, métastase, pronostic, prédic-
sein, avec un taux brut de 12.9 nouveaux cas / 105 hab. Il tif, RAS, BRAF
occupe la première place, selon les statistiques du réseau
régional nord de l’institut national de santé publique de LES FACTEURS PRONOSTIQUES
l’année 2017. (1) Aux USA, environ 149 500 nouveaux cas
sont diagnostiqués chaque année et environ 52 980 décès; a. Variables socio-démographiques
ce qui représente, environ, 9 pour cent de tous les décès
par cancer. (2) • Âge: Les âges extrêmes semblent être un facteur de
Le traitement de référence reste la résection chirurgicale risque de progression de la maladie, chez les patients at-
carcinologique, pour les formes localisées (stade I à III). teints de CCRm.(3)
L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire • Sexe: Le sexe et l’âge sont des facteurs pronostiques,
est un puissant indicateur pronostic. En plus des carac- selon une enquête menée sur plus 50000 patients atteints
téristiques histologiques de la pièce opératoire, d’autres de CCRm, la survie des femmes âgées entre 18 à 65 ans
62 Santé-MAG N°84 - Mars 2021était plus élevée que celle des hommes du même âge Des propositions ont été émises, afin d’intégrer, dans les (17 mois versus 14 mois; P
SPÉCIAL CANCER
Toutes ces données suggèrent que la latéralité de la chute péritonéale. L’extension locale vers le péritoine peut
tumeur primitive pourrait être un facteur prédictif de la se traduire par l'un des éléments suivants: (32)
réponse aux thérapies, qui ciblent le récepteur du facteur • • - Une réaction inflammatoire et/ou hyperplasique
de croissance épidermique (EGFR), chez les patients at- mésothéliale, avec une tumeur proche de la surface
teints de CCR métastatique de type sauvage RAS. séreuse,
• Tumeur présente à la surface séreuse, avec réaction
Le type histologique et le degré de différenciation inflammatoire, hyperplasie mésothéliale et/ou érosion,
Peut être utilisé comme un facteur pronostic robuste, en ou ulcération,
résumant les grades en deux classes de sévérité. Comme • Cellules tumorales libres, sur la surface séreuse, dans
suggéré et simplifié par la plus récente (cinquième) édi- le péritoine, avec ulcération sous-jacente du péritoine
tion de la classification de l'OMS des tumeurs du système viscéral.
digestif, l'OMS recommande l'utilisation d'un système à
deux niveaux: bien et moyennement différencié, en grade Les trois types d'atteinte péritonéale locale peuvent être
inférieur et mal différencié, en grade élevé. (27) utilisés pour définir l'atteinte séreuse (les tumeurs T4a),
Il semble que la présence de mucine soit indépendamment avec un impact négatif sur le pronostic. (33)
associée à des résultats moins bons, dans les tumeurs rec- La présence de cellules libres, sur la surface séreuse, est
tales, mais pas coliques; mais, il existe des données contra- plus péjorative que les deux autres formes d'atteinte péri-
dictoires sur l'impact pronostique, indépendant du sous- tonéale. Il semble que la taille tumorale n’exerce pas un im-
type mucineux, dans le cancer rectal. (28) pact significatif sur le pronostic. Cependant, des données
D'autres rapportent que le traitement multimodal, utili- plus récentes suggèrent que la taille de la tumeur peut être
sant une radiothérapie préopératoire de courte durée, ou un facteur pronostique défavorable, pour le cancer du cô-
une chimio-radiothérapie de longue durée, pour le can- lon, mais pas pour le cancer rectal. La taille > 4,5 cm était
cer rectal, pourrait avoir de meilleurs résultats, réduisant un prédicteur indépendant de mauvais résultats, mais avec
l'écart entre les adénocarcinomes classiques et les cancers une implication d’un autre facteur, qui est l'emplacement
mucineux. (29) anatomique dans le côlon, avec un mauvais pronostic
De plus, les tumeurs du colon droit, sont souvent associées à droite.(34)
à un déficit en MMR (dMMR, dont l'empreinte biologique
est la présence de taux élevés de MSI [MSI-H]), qui ont un Extension ganglionnaire régionale
pronostic relativement plus favorable, dans les formes non L'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux est l'un
métastatiques. des prédicteurs les plus puissants, après une résection
Cela a été montré dans une série de 394 patients, avec un chirurgicale du CCR, juste après la présence de métastases
CCR de stade III, qui a reçu une chimiothérapie adjuvante. La à distance. L’atteinte ganglionnaire est une indication for-
survie à trois ans était significativement meilleure, pour les melle, pour un traitement adjuvant du CCR, afin de réduire
patients ayant une histologie non-mucineuse (79% vs 57 %). le risque de récidive.
Les adénocarcinomes mucineux et à cellules en bague à La dissémination métastatique à distance suit, générale-
chaton ont un mauvais pronostic, avec des réponses ré- ment, la voie hématogène et non lymphatique. Certaines
duites à la chimiothérapie et aux thérapies ciblées. (30) données suggèrent que les métastases lymphatiques et à
distance proviennent de sous-clones tumoraux indépen-
Le stade tumoral TNM dants. Ces résultats démontrent que l'atteinte des gan-
Le stade tumoral évalué, après chirurgie du CCR, est un glions lymphatiques pourrait refléter un potentiel métas-
indicateur important .La survie à cinq ans est corrélée avec tatique intrinsèque.(35)
le stade tumoral, en se basant sur les critères de stadifi- La classification TNM stratifie l'atteinte ganglionnaire en
cation de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC, fonction du nombre de ganglions lymphatiques impliqués,
septième édition de l'AJCC Cancer Staging Manual). 31) le nombre total de ganglions lymphatiques, dans l'échan-
Au-delà du stade pathologique pTNM, les autres facteurs tillon chirurgical, influence directement le pronostic de la
pronostiques les plus importants, pour le CCR sont: maladie de stade II (ganglion négatif) et de stade III (gan-
• la présence de dépôts tumoraux non locorégionaux, glion positif). Cependant, l’impact pronostic de l’atteinte
• l'invasion lympho-vasculaire et péri-neurale, ganglionnaire, dans une situation métastatique, reste dé-
• le grade histologique de différenciation, battu. (36)
• le taux d'antigène carcino-embryonnaire sérique
(ACE), en préopératoire, Niveau d’envahissement hépatique
• l'instabilité microsatellite (MSI) et les mutations BRAF. La taille des métastases hépatiques de plus de 10 cm
est apparue comme facteur de mauvais pronostique. De
L’extension locorégionale même que le pourcentage de foie envahi, avec une survie
Le franchissement de la séreuse semble avoir un impact à 5 ans de 15%, au-delà de 50% de foie envahi.(37)
négatif sur durée de survie des patients atteints de CCR,
au stade non-métastatique. Marges de résection
La signification pronostique d'une tumeur qui se trouve à Des marges de résections envahies au niveau d’une métas-
moins de 1 mm de la surface séreuse sans la franchir, n'est tase hépatique, ou pulmonaire, sont associées à un mau-
pas claire, mais semble avoir un risque plus élevé de re- vais pronostic. (38)
64 Santé-MAG N°84 - Mars 2021Nombre de sites métastatiques Mutations RAS.
Le nombre de site métastatique était corrélé au pronostic. La pathogenèse du CCR implique l'accumulation de modi-
Les patients avec un seul site métastatique avaient une fications génétiques et épigénétiques au sein des voies qui
meilleure survie.(39) La présence de métastases hépatiques, régulent la prolifération, l'apoptose et l'angiogenèse. Les
associées à d’autres localisations, aggravait le pronostic mutations RAS et BRAF ont une valeur pronostique et pré-
de la maladie. Le nombre total de métastases, plus que dictive, dans le CCR métastatique:
leur localisation intra ou extra-hépatique, a été identifié Les mutations KRAS, impliquant le codon 12, ou 13, peuvent
comme un facteur de mauvais pronostic.(40) être identifiées, dans 12 à 75% des tumeurs. Elles ont été, in-
dépendamment, associées à un pronostic plus défavorable,
Carcinose péritonéale dans la plupart des études.(46) Dans l'analyse multi-variée,
La présence d’une carcinose péritonéale assombrit le pro- seules les mutations du codon 12 étaient, indépendam-
nostic, avec des survies qui ne dépassent pas une année, ment, associées à un risque accru de récidive et de décès.
avec traitement spécifique et moins de 6 mois, sans trai- Cependant, dans une analyse ultérieure, qui a été étendue,
tement.(41) pour inclure 4268 patients et 12 mutations possibles dans
les codons 12 et 13, une seule mutation spécifique sur le
Délai de rechute codon 12, trouvée dans 9 % de la cohorte, était significati-
Le délai de récidive à distance (>1 an) a été corrélé à un vement associée à un résultat négatif et uniquement, chez
meilleur pronostic.(42) les patients avec maladie ganglionnaire positive. (47)
Réponse tumorale à la chimiothérapie Bien que moins d'informations soient disponibles, les mu-
Une réponse objective rapide et profonde est corrélée tations NRAS sont, également, associées à un pronostic
avec un meilleur contrôle de la maladie, en cas d’asso- inférieur. (48)
ciation d’une chimiothérapie avec des thérapies ciblées, L'activation de la cascade de signalisation EGFR est une
comme les anti-EGFR. Un taux de réponse supérieur à 20% voie bien décrite menant à la tumori-genèse du CCR.
prédisait, significativement, une meilleure survie sans pro- Des mutations au sein des oncogènes RAS et BRAF,
gression (11,8 vs7, 3 moisSPÉCIAL CANCER
Il n'y a pas de données traitant de la valeur prédictive des
mutations BRAF non V600, pour la réponse aux agents Bras painitumumab
anti-EGFR.
1,0
P=0,02
Statut MSI
Le statut MSI confère au CCR un meilleur pronostic dans les
0,8
stades localisés, avec une meilleure survie; Ce gain en sur-
SURVIE CUMULÉE
vie n‘est pas retrouvé pour les cancers métastatiques. (52)
0,6 18 mois
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
Notre étude a été réalisée entre janvier 2016 et janvier 0,4
2019. 190 patients atteints d’un cancer colorectal au stade 14 mois
de métastases non résécables RAS sauvage, ont été ran-
domisés, pour recevoir un protocole thérapeutique. (100 0,2
patients dans le bras FOLFOX6m plus panitumumab et 90
patients dans le bras FOLFOX6m plus bevacizumab).
Dans notre étude, l‘impact pronostique de certains fac- 0,0
teurs, sur la survie des patients atteints d‘un CCR métas-
0 10 20 30 40
tatique, a été observée, pour le statut de performance de
l’OMS, le siège des métastases, le siège de la tumeur primi- SURVIE GLOBALE
tive, la mutation de BRAF, les taux initiaux de l’hémoglo-
bine et phosphatase alcaline. Figure 1
Bras bevacizumab
FACTEURS PRONOSTIQUES
1,0
Statut de performance PS P=0,7
PATIENTS SSP=2 mois pour les PS=2 versus 13 mois pour les PS=0
Indice de masse corporelle IMC
La SG en cas d'insuffisance pondérale = 12 mois versus 17 mois 0,8
(p=0.03)
SURVIE CUMULÉE
Colon droit vs colon gauche dans le bras panitumumab
La SSP = 7 mois à droite vs 11 mois à gauche; (p=0,05) 0,6 18 mois
La SG = 18 mois à droite vs 14 mois à gauche; (p=0,02)
TUMEUR Métastases péritonéales (M1c)
La SG = 16 mois versus 29 pour le site hépatique; p=0.06
BRAF muté dans le bras panitumumab 0,4
SG = 7 mois BRAF muté vs 18 mois si BRAF sauvage;p=0.03 13 mois
CHB initial < 11 g/dl
0,2
La SG = 14 mois vs 23 mois; (p=0,03)
La diminution des taux d'hémoglobine pendant le traitement
BIOLOGIE La SG = 12 vs 23 mois; p=0.01
Taux élevé des phosphatases alcalines (PAL) 0,0
La SSP = 6 mois vs 12 mois; p=0.03
et la SG=12 vs 23 mois, p=0.001 0 10 20 30 40
Figure 1: Résumé des facteurs pronostiques, dans l’étude SURVIE GLOBALE
Le statut de performance OMS avait influencé les durées Colon droit
de survie, sans progression et survie globale, surtout pour Colon gauche
Siège de la tumeur primitive
les patients avec PS=2 (2 mois versus 13 mois pour les 1- censuré
PS=0). 2- censuré
Figure 2: Durée de survie, en fonction du siège de la tumeur
Le statut pondéral basé sur l’IMC, avait influencé la survie primitive
globale, chez les patients avec une insuffisance pondérale
(12 versus 17 mois); la différence était statistiquement si- Dans notre étude, le taux d’hémoglobine initial, inférieur à
gnificative (p=0.03). la normale (fixé à 11 g/dl), était corrélé à une diminution de
la survie globale (23 vs 14 mois, p=0.03), concordant avec
La localisation de la tumeur primitive était un facteur les données de la littérature. (53)
pronostique, dans notre étude, avec une survie globale Un taux élevé de phosphatase alcaline (PAL) était, aussi,
moindre, dans les cancers du côlon droit, dans le bras pani- corrélé à un mauvais pronostic, dans notre étude. La survie
tumumab (14 mois, contre 18 mois, pour la survie globale). sans progression (SSP à 6 vs 12 mois, p=0.001) et la survie
La différence était significative, en termes de survie glo- globale (SG à 12 vs 23 mois, p=0.001) étaient significative-
bale (p =0.02). Figure 2 ment différentes. (54)
66 Santé-MAG N°84 - Mars 2021Dans notre série, les patients avec des métastases périto- Dans notre série, le rash acnéiforme de grade 1-2, a été
néales avaient une survie globale réduite, par rapport aux corrélé, dans le bras panitumumab, à une meilleure survie
autres sites (16 mois versus 29 mois, pour le site hépatique, sans progression (12 mois vs 4 mois, p=0.008).
p=0.006). Aucun impact, sur la survie sans progression,
n’a été démontré. Figure 3 La survie globale a été améliorée, dans le groupe de
patient, qui avait présenté un rash acnéiforme grade 1-2.
Ces résultats concordent avec celles des études randomi-
Fonctions de survie
sées. Une étude algérienne n’avait pas objectivé de lien
significatif entre le rash et la survie [534]. Figure 5
1,0
Fonctions de survie
0,8
1,0
SURVIE CUMULÉE
P=0,008
0,6
0,8
SURVIE CUMULÉE
0,4
0,6
12 mois
0,2
0,4
0,0
0,2
0 10 20 30 40
4 mois
SURVIE GLOBALE
0,0
M1a
M1b 0 10 20 30 40
M1c
Site métastiques 1- censuré
SURVIE SANS PROGRESSION
2- censuré
3- censuré
Fonctions de survie
Figure 3: Durée de survie et carcinose péritonéale
1,0
Les facteurs prédictifs P>0,001
Les facteurs prédictifs observés, dans notre étude, étaient
la toxicité cutanée (rash acnéiforme) dans le bras panitu- 0,8
mumab, la réponse biologique précoce, basée sur la dimi-
SURVIE CUMULÉE
nution des marqueurs tumoraux (ACE et CA 19.9), dans les
deux bras de l’étude; aucun facteur prédictif de réponse, 0,6
dans le bras bevacizumab, n’a été objectivé. Figure 4
FACTEURS PRÉDICITFS 18 mois
0,4
Rash acnéiforme dans le bras panitumumab
PATIENTS SSP=12 mois vs 4 mois, p=0.008
6 mois
SG =18 mois vs 6 mois, p=0.001
0,2
Colon droit et protocole panitumumab
La SG = 14 mois en cas de cancer colique à droite vs 18 mois
dans le colon gauche. Ces résultats n'étaient pas significatifs
TUMEUR 0,0
dans le bras bevacizumab
BRAF muté dans le bras panitumumab
0 10 20 30 40
SG = 7 mois BRAF muté vs 18 mois si BRAF sauvage;p=0.03
SURVIE GLOBALE
La diminution et/ou normalisation des taux d'ACE après
traitement:
La SSP = 18 mois en cas de dimunition; 12 mois en cas de
stabilité; et 5 mois en cas d'augmentation; p:0.001; p=0.001
Oui
BIOLOGIE Non
La SG était meilleure en cas de diminution des taux d'ACE (33 Rash cutané
mois vs 11 mois, p=0.001) 1- censuré
La diminution des taux de CA 19.9 2- censuré
La SG = 33 mois vs 11 mois; p=0.001
Figure 5: Durée de survie en fonction du rash cutané,
Figure 4: Résumé des facteurs prédictifs dans l’étude dans le bras anti-EGFR
N°84 - Mars 2021 Santé-MAG 67SPÉCIAL CANCER
La réponse biologique, dans notre étude, a été explorée
par la diminution des taux des marqueurs tumoraux. La Bras painitumumab
diminution et/ou normalisation des taux d’ACE, après trai-
tement, était corrélée à une meilleure survie sans progres- 1,0
sion (SSP: 18 mois vs 5 mois, en cas d’augmentation du
taux et 12 mois, en cas de stabilité du taux, p=0.001). La
survie globale était meilleure, en cas de diminution des 0,8
SURVIE CUMULÉE
taux d’ACE (33 mois vs 11 mois, p=0.001).
La diminution des taux de CA 19.9 était corrélée significa- 0,6
tivement avec une meilleure survie globale (SG: 33 vs 11 18 mois
mois, p=0.001).
0,4
7mois
La diminution des taux d’hémoglobine, pendant le traite-
ment, avait prédit une détérioration de la survie globale 0,2
(SG: 12 vs 23 mois, p=0.01).
Dans notre étude, le statut BRAF muté était corrélé à une 0,0
moindre survie sans progression, dans le protocole panitu-
mumab. La significativité a été atteinte en survie globale 0 10 20 30 40
(SG: 18 mois vs 7 mois en cas de BRAF sauvage, p= 0.03). SURVIE GLOBALE
Figure 6
CONCLUSION Bras bevacizumab
La survie des patients atteints de CCR, au stade métasta- 1,0
tique, nécessitent une prise en charge personnalisée adap-
tée aux différents facteurs pronostiques et prédictifs, afin
de garantir des réponses, en termes de survie. 0,8
SURVIE CUMULÉE
L’identification de nouveaux paramètres cliniques et mo-
léculaires permettront, à l’avenir, de concevoir des scores 0,6
18 mois
pronostiques puissants, afin d’améliorer notre démarche
thérapeutique en proposant un algorithme basé sur la bio-
logie de la tumeur 0,4
14 mois
____________________________________________
0,2
* S. Belhadef - A. Arab - H. Mahfouf,
Service d’Oncologie Médicale Universitaire de Rouiba.
0,0
0 10 20 30 40
SURVIE GLOBALE
Muté
Sauvage
BRAF
1- censuré
2- censuré
Figure 6: Durée de survie en fonction de la mutation BRAF
68 Santé-MAG N°84 - Mars 2021RÉFÉRENCES
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