PERSONNE ÂGÉE AUX URGENCES : L'ORGANE QUI PARLE EST-IL L'ORGANE MALADE ? - Dre Véronique Trombert Hôpital des Trois-Chêne Genève - Quadrimed

PERSONNE ÂGÉE AUX
URGENCES : L’ORGANE
   QUI PARLE EST-IL
 L’ORGANE MALADE ?
               Dre Véronique Trombert
               Hôpital des Trois-Chêne
  23/01/2018                             1
                       Genève

URGENCES GÉRIATRIQUES
HÔPITAL DES TROIS-CHÊNE

 23/01/2018

Ouverture le 1er novembre 2016

7j/7j 8h-19h

 Patient ≥ 75 ans
 Urgence non vitale
 Qui ne nécessite pas de spécialiste
 Qui ne nécessite pas de chirurgie,
  (pas de plâtre)

FONCTIONNEMENT
ORIENTATION PRÉ-HOSPITALIÈRE
SELON L’ÉCHELLE SUISSE DE TRI

                                4

ECHELLE SUISSE DE TRI

                        5

ECHELLE SUISSE DE TRI

                        6

FONCTIONNEMENT
INSTALLATION EN CHAMBRE AUX
          URGENCES

                          7

U3C : BILAN À 1 AN

Près de 3’000 patients sur 1 an: 65% ♀ , 35% ♂
Âge médian 85 ans (91% >75 ans)
30% degré d’urgence 1 et 2, 70% degré
d’urgence 3 et 4 (EST)
Temps d’attente 0h
Temps moyen passé en zone d’évaluation: 4,7h
20% RAD, 80% hospitalisations (2/3 aux 3C)

ADMISSION SELON LE DEGRÉ
       D’URGENCE
                 30% degrés 1 et 2
                 70% degrés 3 et 4

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PARTICULARITÉS DE LA PERSONNE ÂGÉE

 Anamnèse difficile et parfois peu fiable : l’anamnèse doit
 être élargie aux proches, au médecin traitant, aux intervenants à domicile
 (soignants, AS).
 Les symptômes d’appel sont souvent peu spécifiques
 confusion, chute, globe vésical…
 Mode de présentation atypique : l’organe qui parle n’est pas
 toujours l’organe malade (confusion.)
 Pathologies intriquées : une pathologie              X chez un patient
 polymorbide entraîne des complications (infection urinaire chez
 parkinsonien => mobilité ↘ , tr. de la déglutition, BPN aspiration,
 malnutrition, escarres…)
 Bouchon 1+2+3 : illustre la diminution de la réserve fonctionnelle
 d’organe et l’importance des facteurs intercurrents

 Bouchon JP. Particularités diagnostiques et grands principes thérapeutiques en gériatrie.
 Traité de médecine AKOS, 2003 : 7-19.

Fonction d’organe                             1 Vieillissement physiologique
                                               2 Maladie chronique de l’organe
                                               3 Maladie aiguë : affection intercurrente
     100%

                                                   1
                                          2
                                               3                  3
                Seuil de défaillance
                Perte de fonctionnalité

            0                          Age                            1OO ans
J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

PATHOLOGIES EN CASCADE

                         12

CAS CLINIQUE N°1
Patiente de 83 ans, amenée en ambulance pour CHUTES
TA: 155/83 mm Hg, Pouls: 84/min, Satu: 91% (AA), T°: 37,6°C
ATCD :
- insuffisance cardiaque diastolique
- HTA
- insuffisance veineuse
- PTH droite (coxarthrose)
TRAITEMENT :
-Co-Diovan (valsartan) 80/12.5
-Dafalgan en réserve
- Anxiolit 7,5 mg au coucher

AA :
Peu fiable mais hétéro-anamnèse révèle 3-4 chutes depuis la veille selon infirmières à
domicile, instabilité à la marche, « comportement inhabituel »
STATUS :
B1B2 sp, Ø souffle, qq râles aux 2 bases (collaboration limitée), abdomen sp, LRSI, Ø
masse sus-pubienne, neuro : désorientée T+E , NC et VL sp mais déambulation, contact
difficile à établir.
                                                                                         13
                            => CONFUSION ?

CAS N°1 : CONFUSION

   Fréquent : 7-10% des patients âgés arrivant aux
    urgences ont une confusion.

   50% d’entre eux ont une démence sous-jacente.

   Mortalité augmentée.

   La confusion est le révélateur d’une pathologie à
    rechercher

Samaras N. Older patients in the emergency department: a review. Ann
Emerg Med .2010 Sep;56(3):261-9.
                                                                       14

CONFUSION

 Diagnostic difficile : démence ?
 Hyperactif (25%) ? Hypovigile (25%) ?
 Échelle CAM.
 Rechercher une cause sous-jacente.

ET

                                      PLUS

                                        OU

Présence de 1+2 + (3 ou 4): diagnostic d’état confusionnel

Infection
Hypoxie
SCA, arythmie
AVC, épilepsie
Hypercalcémie, hypoglycémie, dysthyroïdie
Déshydratation
Médicaments (anticholinergiques,…)
Sevrage (alcool ou drogues)
Encéphalopathie hépatique, urémique
Douleur
Constipation ou rétention d’urine

CAS CLINIQUE N°1
 Labo   : discret syndrome inflammatoire

 ECG : sp

 RXthorax : BPN base D

=> BPN avec état confusionnel
  entraînant des chutes
                                            18

CAS N°1: PNEUMONIE CHEZ L’ÂGÉ
      paucisymptomatique : la triade usuelle, toux, fièvre, dyspnée,
          peut manquer dans plus d'un tiers des cas. Les patients  75 ans ont
          jusqu’à 3,3 fois moins de symptômes de pneumonie comparés à ceux de
          18-44 ans.

      atypique : la confusion ou la chute peuvent être la seule
          manifestation clinique d’une infection (absence de symptômes typiques
          tels que dyspnée, tachycardie et fièvre chez l’âgé).
          Confusion dans près de la moitié des patients âgés (78,5 ans)
          présentant une pneumonie

Marrie T. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 2000 ; 31 :1066-78.
Metlay J. Does this patient have community-acquired pneumonia ? Diagnosing pneumonia by
history and physical examination. JAMA 1997 ; 278 :1440-5.
Riquelme R. Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Resp CritCare Med 1997;19
156 :1908-14.

CAS CLINIQUE N°2
Patient de 88 ans, amené en ambulance pour DYSPNEE
TA : 140/80 mm Hg, Pouls : 96/min, Satu : 94% (AA), FR: 20/min, T°: 34,5°C (34.7°C),
Gly : 8,1
ATCD :
- CPI FEVG=40% en 2013
- Diabète
- HTA
- AVC
- Adénocarcinome de la prostate T1N0M0 traité par radiothérapie (2001).
- Ostéoporose
TRAITEMENT :
- Aspirine cardio 100mg 1-0-0
- Enalapril 5mg 1/2-0-1
- Torem 5mg
- Crestor 5mg
                                                                                20
- Targin 10mg 2x/j

CAS CLINIQUE N°2
AA :
Un épisode de diarrhée et vomissement alimentaire
(Ø douleurs abdominales), puis dyspnée (Ø DRS),
notion de chute dans les jours précédents

STATUS :
Mauvais état général, déshydraté, hypotherme, B1B2 sp,
Ø souffle, auscultation pulmonaire sp, abdomen sp, LRSI,
Ø matité sus-pubienne, neuro : désorienté T+E, reste sp

                                                       21

CAS CLINIQUE N°2

RSR, BBG connu     22

CAS CLINIQUE N°2
 Labo : GB 15’700, CRP = 2 mg/l, urée=16 mmol/, créat=150 µmol/l
  Troponines US = 103 ng/l (N surveillance HD au 13+ et antibiothérapie large

                                                               23

CAS CLINIQUE N°2 : ÉVOLUTION
 Normotherme.

 Tendance hypotension artérielle => remplissage.

 Apparition de décompensation cardiaque sur remplissage.

 Oligurique.

 Patient commence à devenir opposant aux soins (arrache ses
  équipements).

=> Ad CT thoraco-abdominal: recherche de foyer profond
                                                   24

CAS CLINIQUE N°2 : ÉVOLUTION

CT scan : embolie pulmonaire massive bilatérale25

CAS N°2 : EMBOLIE PULMONAIRE
    MTEV survient principalement après l’âge de 65 ans.
    Chez le sujet âgé ≥ 65 ans, le taux de décès après un événement thrombo-
     embolique est de 11% à 30 jours et 31% à 1 an.
    Les autopsies démontrent que les EP sont sous-diagnostiquées :
      TVP moins symptomatiques chez l’âgé.
          Facteurs confondants : insuffisance cardiaque, comorbidités
           pulmonaires préexistantes.
          D-dimères moins utiles chez l’âgé : seuil à 500µgl/l permet d’exclure
           5% des EP chez sujets >80 ans. Si on élève le seuil des D-dimères
           avec l’âge, on diminue la sensibilité et la VPN  maintien seuil 500µgl/l.
      Scintigraphie ventilation-perfusion : moindre apport chez l’âgé car
       fréquemment ininterprétable

Mean M. Maladie thromboembolique veineuse chez la personne âgée. Rev Med Suisse 2009; volume 5. 2142-2146.
Righini M. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am J Med 2000 ;109 26
                                                                                                                   :357-61.

CAS CLINIQUE N°3
Patiente de 86 ans, amenée par son fils pour VOMISSEMENTS,
CÉPHALÉES ET DOULEURS ABDOMINALES depuis des semaines.

TA : 81/58 mmHg, Pouls : 91/min, Satu : 94% (AA), FR 18/min, T°: 36°C

ATCD :
- HTA
- Fractures

TRAITEMENT :
- Tenormine
- Stilnox
                                                                  27

CAS CLINIQUE N°3

AA :
Ce jour un épisode de vomissement (Ø sang),
Ø diarrhées, douleurs abdominales depuis des
semaines, puis céphalées.

STATUS :
Bon état général mais hypotendue, B1B2 lointains,
irréguliers, Ø souffle, auscultation pulmonaire
antérieure sp, abdomen sp hormis sensibilité FIG,
LRSI, neuro : sp

                                                    28

CAS CLINIQUE N°3
 Labo : en cours

 Gazométrie artérielle : alcalose respiratoire
  partiellement compensée, Lactates 3,3 mmol/l

 ECG : RSR, BBG

Hypotension, DRS irradiant dans le
dos, dyspnée avec désaturation
                                                  29

CAS CLINIQUE N°3 : ECG INITIAL

     ECG d’entrée: RSR, BBG non daté   30

CAS CLINIQUE N°3 : ECG APRÈS 30 MIN

                                               31
 DRS + : FA, BBG avec critères de Sgarbossa+

BBG TYPIQUE

Discordance appropriée entre QRS et ST

SCA CHEZ BBG : CRITÈRES DE SGARBOSSA

                                  5 points : ST + ≥ 1 mm si
                                  QRS > 0 (concordance
                                  « positive »)
                                  3 points : ST - ≥ 1 mm si
                                  QRS < 0 en V1, V2 ou V3
                                  (concordance « négative »)
                                  2 points : ST + ≥ 5 mm si
                                  QRS < 0 («majoration de
                                  la discordance»).

Concordance/discordance majorée entre QRS et ST

SCA CHEZ BBG : CRITÈRES DE SGARBOSSA

 Concordance/discordance majorée entre QRS et ST
 Sgarbossa EB (1996).Electrocardiographic diagnosis of evolving Acute Myocardial infarction in
 the presence of LBBB. N Engl J Med 1996; 334:481-487.

CAS CLINIQUE N°3 : ÉVOLUTION
 ECG : FA, BBG avec critères de Sgarbossa+

 ETT : akinésie antéro-septo-apicale, FE VG 40%, IM modérée

    Choc cardiogène, alerte STEMI => transfert au SU
   Coronarographie : impossible à faire car OAP et impossibilité
    de rester à plat sans être intubée. Limitation de soins discutée
    avec le fils => traitement conservateur, amines transitoirement

 Labo : GB10’500, CRP=1,8mg/l, urée=11mmol/, créat=150 µmol/l
    Troponines US=265ng/l (N

SCA CHEZ LE PATIENT ÂGÉ

 Les patients sans DRS, hommes ou femmes, sont banalisés et non thrombolysés, pourtant leur
  mortalité va être supérieure. La mortalité est plus élevée chez la femme, ajustée à l’âge et aux
  comorbidités (moins de recours à l’angioplastie chez l’âgé et la femme).

 Le Dg d’infarctus s’appuie sur une triade : DRS, anomalies ECG, Troponines
                                               MAIS
 Le diagnostic d’infarctus (clinique et électrique) est plus difficile chez l’âgé
                                              CAR
         Chez les patients ≥ 75 ans, l’infarctus se manifeste de façon atypique dans 40% des
          cas (contre 10% d’atypie chez les plus jeunes): douleurs dorsale ou épigastrique,
          manifestations digestives isolées.

         Anomalies ECG fréquentes chez les âgés:
               BAV 1er degré, axe G, HBAG, BBD, ESV: bénin
               FA, BBG, HVG, troubles de repolarisation, ondes Q: mauvais pronostic

Then KL. Atypical presentation of acute myocardial infarction in 3 age groups. Heart Lung 2001 Jul-
Aug;30(4):285-93.
Canto JG. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality.
JAMA 2012 Feb 22;307(8):813-22.
Juliard JM. Infarctus du myocarde chez le sujet âgé Sang Thrombose Vaisseaux 2008;6:295-301.          36
Bensaid J. Électrocardiogramme du sujet âgé. Cardiologie Angéiologie 1 (2004) 11–22.

CAS CLINIQUE N°4
Patient de 78 ans, amené par sa fille pour baisse de l’état général

TA : 120/70 mm Hg, Pouls: 38/min, Satu : 95% (AA), T : 37,2°C, Gly 7,4

ATCD :
- Démence Alzheimer probablement discrète
- Glaucome
- TURP, CCK

TRAITEMENT :
- Aspirine 100 mg
- Gingko biloba
- Vitamines
- Collyres
                                                                      37

CAS CLINIQUE N°4
AA :
Depuis environ une semaine, asthénie importante, se
mobilise de moins en moins, tendance aux chutes,
Ø fièvre, Ø toux, Ø dyspnée, Ø troubles du transit
mais s’alimente moins.

STATUS :
Etat général diminué (ralentissement psychomoteur),
normohydraté, B1B2 sp, Ø souffle, mais bradycardie
au scope, auscultation pulmonaire sp, abdomen sp,
neuro : sp

                                                      38

CAS CLINIQUE N°4
 Labo : en cours

 ECG : bradycardie sinusale 38/min, reste sp

=> Transfert au 13+ immédiat pour
   surveillance rythmique
                                                39

CAS CLINIQUE N°4

 Infirmier : équipement par 2 venflons, mise en
  place d’une sonde urinaire.

 Globe vésical 800ml : disparition quasi
  immédiate de la bradycardie sinusale 38/min,
  reste sp.

                                                 40

GLOBE VÉSICAL ET BRADYCARDIE
 Un globe vésical va classiquement stimuler le
  système nerveux sympathique (HTA, tachycardie),
  mais peut exceptionnellement se manifester par
  une réponse paradoxale parasympathique.
 Mécanismes ?

 Koch HJ. Severe bradyarrhytmia …by acute distension of the bladder. Int J Clin Pract. 2001 Jun;55(5):323-5
 Lee TM. Acute effects of urinary bladder distension on the coronary circulation in patients with early
 atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000 Aug ;36(2) :453-60.
 Lee TM. Distension of urinary bladder induces exaggerated coronary constriction in smokers with early
 atherosclerosis. See comment in PubMed Commons below Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000
 Dec;279(6):H2838-45
 Wells R. Clinical approach to autonomic dysfunction. Intern Med J. 2016 Oct;46(10):1134-1139.
 Fagius J.Sympathetic activity and blood pressure increases with bladder distension in humans.Hypertension.
                                                                                                        41
 1989 Nov;14(5):511-7

LES TROUBLES SPHINCTÉRIENS

 Rétention urinaire : 10% de la
  population âgée.

 Fécalome : fréquent. Attention
  aux diarrhées paradoxales.

TAKE HOME MESSAGE
 Les pathologies de l’âgé ne diffèrent pas fondamentalement des
  pathologies de l’adulte, mais leur présentation peut être différente.
 Le sujet âgé fait moins de syndrome inflammatoire (moins de fièvre).
 Une TA normale à basse doit être interprétée comme une
  « hypotension relative » chez un patient HTA.
 Le sujet âgé a moins de sensation de soif => risque de
  déshydratation.
 Présentations atypiques possibles de :
      SCA : DRS atypique ou absence de DRS
      Pneumonie : absence de dyspnée, toux, fièvre
      Pathologies abdominales : absence de douleur
      Pyélonéphrite : absence de douleur loge rénale
 Toujours éliminer la possibilité d’un globe vésical, d’un fécalome.
 Regarder ce qui se cache derrière une chute, derrière une confusion.
  L’organe qui parle est-il l’organe malade ?                         43

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