FRAIS DE SANTÉ " Actifs " NOTICE D'INFORMATION - 1er juillet 2018 - Malakoff Mederic
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FRAIS DE SANTÉ NOTICE D’INFORMATION - 1er juillet 2018 « Actifs »
SOMMAIRE ARTICLE 1. LES DISPOSITIONS RELATIVES À LA VIE DU CONTRAT 5 ARTICLE 2. L’AFFILIATION DES AGENTS ET LA DÉFINITION DE SES AYANTS DROIT 5 ARTICLE 3. L A DURÉE ET LE MAINTIEN DES GARANTIES 7 ARTICLE 4. LE PAIEMENT ET LE RECOUVREMENT DES COTISATIONS EN CAS D’APPEL INDIVIDUEL DES COTISATIONS 10 ARTICLE 5. L ES PRESTATIONS 11 ARTICLE 6. LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT 18 ARTICLE 7. LES GÉNÉRALITÉS DU CONTRAT 18 Lexique 21 Ce document, remis par l’employeur, définit les dispositions contractuelles organisant les rapports entre l’entreprise, l’agent, et l’organisme assureur. Si l’agent souhaite de plus amples informations, il doit s’adresser à son employeur, qui tient les conditions générales et documents contractuels à sa disposition. Cette notice satisfait aux obligations d’information des assurés (Article L.221-6 du Code de la mutualité). MALAKOFF MÉDÉRIC MUTUELLE PÔLE EMPLOI MUTEX Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité Date d’effet 01/01/2017 Siren n°130 005 481 Société anonyme à direc toire et conseil de Siège : 21 rue Laffitte 75009 Paris – N° SIREN 784 718 256 Contrat N° M3/Q10837-0001-S surveillance, régie par le Code des assurances, Une mutuelle du groupe Malakoff Médéric - 21 rue Laffitte 75009 Paris Entreprise n°201 433 740 125 avenue de Paris 92320 Châtillon malakoffmederic.com mutex.fr
Article 1. Les dispositions relatives Convention Collective Nationale de Pôle emploi et ceux
relevant du décret statutaire n° 2003-1370 du 31 décembre
à la vie du contrat 2003, ainsi que les fonctionnaires détachés, et leurs ayants
1.1 L’objet du contrat droit à charge au sens de la Sécurité sociale.
Le contrat est un contrat d’assurance collectif à adhésion Ces garanties s’appliquent quelle que soit la nature du contrat
obligatoire que Pôle emploi souscrit auprès de l’organisme de l’agent, sans condition d’ancienneté.
assureur. Cependant, les agents sous contrat à durée déterminée,
Il a pour objet de fixer les conditions dans lesquelles peuvent bénéficier, sur leur demande expresse, d’une
nous accordons aux agents et à leurs ayants droit, le dispense d’affiliation dans les conditions prévues aux 2° a
remboursement de tout ou partie des frais de santé et 2° b de l’article R.242-1-6 du Code de la sécurité sociale.
occasionnés en cas d’accident, de maladie ou de Les agents peuvent également bénéficier d’une dispense
d’affiliation conformément aux articles L.911-7 et D.911-2 du
maternité.
Code de la sécurité sociale.
Le contrat répond aux critères qualifiant les contrats de
« solidaires et responsables » par référence aux articles Article 2. L’affiliation des agents et la définition
L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale. de ses ayants droit
Il respecte en outre les critères de la couverture minimale 2.1 La demande d’affiliation
prévus aux articles L.911-7 et D.911-1 de ce même code.
Pour bénéficier des garanties, les agents de Pôle emploi
Il peut être complété d’avenants susceptibles de venir doivent compléter et signer un bulletin individuel d’affiliation
modifier ultérieurement les dispositions souscrites. en indiquant la liste de leurs ayants droit s’il y a lieu. Ils
Le contrat frais de santé ouvre droit aux garanties d’assistance, procèdent de la même façon s’ils souhaitent faire bénéficier
assurées par AUXIA Assistance, sous réserve de respecter les à leur conjoint non à charge de l’adhésion optionnelle. Ils
dispositions prévues aux conditions générales d’assistance. remettent à Pôle emploi, leur bulletin accompagné des
pièces nécessaires à l’affiliation. Pôle emploi s’engage à les
L’organisme assureur et AUXIA Assistance sont soumis au faire parvenir à l’organisme assureur.
contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution -
Les agents de Pôle Emploi peuvent également opter pour
ACPR 61 rue Taitbout, 75009 Paris.
l’affiliation en ligne via un écosystème numérique. Toute
1.2 La définition des bénéficiaires nouvelle affiliation génère des identifiants permettant
l’accès à l’espace dédié, et envoyés aux services Ressources
Les catégories de personnel assurées par le contrat sont :
Humaines. L’agent est invité ensuite à se connecter à son
les agents en activité, en contrat à durée indéterminée espace pour s’inscrire en renseignant les informations
ou déterminée ou en contrat de travail aidé, régis par la personnelles ainsi que celles de ses ayants droit.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018
Pour le conjoint non à charge de l’agent au sens de la Sécurité 2.3 La définition du conjoint et des ayants droit
sociale, sous réserve de l’affiliation effective de l’agent :
2.3.1 Définition du conjoint
–– s’il est déjà connu de l’organisme assureur à la date d’effet
du contrat et s’il le souhaite, l’affiliation est maintenue ; On entend par conjoint :
–– l’épou x ou l’épouse de l’agent, non-séparé(e)
–– s’il n’est pas connu de l’organisme assureur à la date
judiciairement, ni divorcé(e) ;
d’effet du contrat, l’affiliation prendra effet à la date
figurant sur le bulletin d’affiliation. –– ou à défaut le partenaire lié par un pacte civil de solidarité
(pacs) non dissous et non rompu ;
Les changements de situation de famille doivent être signalés à –– ou à défaut le concubin célibataire, divorcé ou veuf sur
l’organisme assureur (modification de l’affiliation du conjoint non production d’une déclaration sur l’honneur.
à charge au sens de la Sécurité sociale, inscription ou radiation
d’un ayant droit à charge au sens de la Sécurité sociale…), via 2.3.2 Définition des ayants droit
Internet sur le site malakoffmederic.com sur l’Espace client Bénéficient du régime à titre obligatoire en qualité
TOUTM ou par bulletin de changement de situation remis à d’ayants droit de l’agent :
Pôle emploi qui le transmet à l’organisme assureur. –– le conjoint tel que défini à l’article 2.3.1, à charge au sens
2.2 La fausse déclaration intentionnelle de la Sécurité sociale ;
–– les enfants de l’agent et de son conjoint tel que défini à
L’assurance accordée à l’agent par l’organisme assureur
l’article 2.3.1, à charge au titre de la Sécurité sociale, ainsi
est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration
que les enfants de moins de 21 ans qui exercent une
intentionnelle quand cette réticence ou cette fausse
activité professionnelle leur procurant un revenu apprécié
déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion
annuellement inférieur à 55 % du SMIC ;
pour l’organisme assureur, alors même que le risque omis
ou dénaturé par l’agent a été sans influence sur la réalisation –– le conjoint tel que défini à l’article 2.3.1 demandeur d’emploi,
du risque. ayant fait l’objet d’une affiliation volontaire optionnelle
antérieure s’il ne perçoit pas d’indemnités chômage ou à
l’expiration de ses droits aux prestations chômage ;
–– les enfants reconnus par la Maison Départementale du
Handicap (MDPH), atteints d’un handicap les mettant
dans l’impossibilité de se livrer à une quelconque activité
rémunératrice (ressources mensuelles au maximum
égales au quart du Plafond mensuel de la Sécurité sociale
en ce qui concerne exclusivement les ressources d’origine
professionnelles, abstraction faite des compléments de
salaire versés par l’État et de toutes ressources attachées
au handicap), sans limite d’âge.
Sont également considérés comme ayants droit jusqu’à la
fin du mois de leur 28e anniversaire :
–– les enfants qui poursuivent leurs études et qui :
• soit, bénéficient du régime des étudiants en application
de l’article L 381-4 du Code de la sécurité sociale,
• soit, sont considérés par la Sécurité sociale comme
ayants droit de l’agent assuré ou de son conjoint tel
que défini à l’article 2.31, à la charge de l’assuré au titre
de la Sécurité sociale, ou définis aux articles L 160-1
et suivants du Code de la sécurité sociale,
–– les enfants en contrat d’apprentissage ou contrat de
professionnalisation ou tout autre contrat d’alternance et
qui perçoivent une rémunération appréciée annuellement
limitée à 55 % du SMIC,
–– les enfants primo demandeurs d’emploi, inscrits à Pôle
emploi.
Sont également considérés comme ayants droit les
ascendants considérés par la Sécurité sociale comme ayants
droit de l’agent assuré, de son conjoint tel que défini à l’article
2.3.1, à charge de l’agent au titre de la Sécurité sociale.
Bénéficiaires à titre facultatif :
Peut bénéficier du régime, le conjoint tel que défini à l’article
2.3.1, non à charge au sens de la Sécurité sociale, qu’il
bénéficie ou non d’un régime complémentaire sous réserve
de l’affiliation effective de l’agent.
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018
Article 3. La durée et le maintien 3.2.2 Pour les ayants droit
des garanties En cas de radiation de l’agent pour quelque motif que
ce soit, les ayants droit à charge et les conjoints non à
3.1 La prise d’effet des garanties
charge, au sens de la Sécurité sociale sont de fait radiés
3.1.1 Pour les agents sauf en cas de maintien indiqués à l’article 3.6 du présent
document.
Les garanties prennent effet :
–– à la date d’effet du contrat pour tous les agents L’agent peut demander à tout moment la radiation de ses
appartenant à la catégorie de personnel assurée à cette ayants droit à charge au sens de la Sécurité sociale. Elle
date ; prend alors effet à la fin du mois civil au cours duquel elle
a été requise.
–– à la date d’entrée de l’agent, postérieurement à la date
d’effet du contrat ; 3.3 La dénonciation volontaire de l’assuré
–– à l’issue de la période de dispense de l’agent
En cas de modification apportée aux droits et obligations
postérieurement à sa date d’entrée et à la date d’effet
du contrat. contractuels du conjoint non à charge au sens de la Sécurité
sociale, l’assuré a la faculté de dénoncer l’affiliation de celui-
3.1.2 P
our les ayants droit dans le cadre de ci dans un délai d’un mois suivant la réception de la notice
la structure « famille hors conjoint non à d’information établie à cet effet.
charge au sens de la Sécurité sociale »
En tout état de cause, l’assuré peut dénoncer l’affiliation de
Les garanties prennent effet : son conjoint non à charge au sens de la Sécurité sociale,
–– à la même date que l’agent ; à chaque échéance annuelle du 31 décembre par lettre
–– ou à la date à laquelle ils répondent aux conditions recommandée avec avis de réception et en respectant un
d’ayants droit. préavis de deux mois avant la fin de l’exercice civil.
3.1.3 Pour les conjoints non à charge au sens Cette dénonciation est définitive, pour un même
de la Sécurité sociale sous réserve de bénéficiaire et pour toute la durée du contrat.
l’affiliation effective de l’agent
3.4 L e maintien des garanties en cas
Les garanties prennent effet : de suspension du contrat de travail
–– à la date d’effet du contrat ;
–– ou à la date de demande d’affiliation du conjoint non à 3.4.1 En cas de contrat de travail suspendu
charge. pour raison de santé
3.1.4 P
our les anciens agents et leurs ayants droit Les agents en suspension temporaire d’activité pour
bénéficiant du maintien des garanties défini raison de santé (dont le congé maternité) restent affiliés
à l’article 3.6 du présent document à titre obligatoire et continuent de bénéficier des mêmes
prestations que les agents actifs.
Les anciens agents et leurs ayants droit, peuvent bénéficier
des garanties du contrat s’ils continuent à remplir les Les agents en suspension temporaire d’activité pour raison
conditions. de santé sont cependant exonérés du paiement de la
cotisation salariale pendant toute la durée de la suspension
3.2 La cessation des garanties du contrat de travail pour raison de santé. La part Patronale
3.2.1 Pour les agents reste due.
Les garanties cessent : À rupture du contrat de travail, ils peuvent être assurés à titre
–– à la date d’effet de la résiliation du contrat ; facultatif sur le régime des maintenus et des retraités de Pôle
emploi en s’acquittant de la cotisation.
–– à la date de suspension du contrat de travail de l’agent,
sauf dispositions de l’article 3.4.1 ; Toutes ces dispositions induisent que l’Organisme assureur
–– à la date à laquelle l’agent cesse ses fonctions au sein soit informé par Pôle emploi ou par le gestionnaire du régime
de Pôle emploi, sauf en cas de maintien des garanties prévoyance des différents cas possibles :
défini à l’article 3.5 du présent document ; Cas d’information préalable à la charge de Pôle emploi
–– à la date à laquelle l’ancien agent cesse de remplir les –– suspension temporaire d’activité pour raison de santé ;
conditions lui permettant de bénéficier du maintien des
–– reprise d’activité.
garanties défini à l’article 3.5 du présent document ;
–– à la date d’effet de la retraite de la Sécurité sociale de Cas d’information à la charge du gestionnaire du régime
l’agent (sauf dans le cas de cumul emploi-retraite). prévoyance maintien de revenus :
En l’absence de déclaration de la radiation d’un agent de –– cas des salariés indemnisés par le régime de maintien
la part de Pôle emploi, l’organisme assureur se réserve la de revenus ;
possibilité de réclamer le remboursement des sommes –– cas des salariés indemnisés dont le contrat de travail
indûment versées auprès de l’agent. est rompu.
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 20183.4.2 E
n cas de contrat de travail suspendu Pôle emploi s’engage à adresser à l’organisme assureur la
pour des raisons autres que médicales demande de maintien au plus tard dans les quatre-vingt
dix jours suivant la suspension du contrat de travail. Le
1. Le régime frais de soins de santé peut être maintenu aux
maintien prend alors effet au lendemain de la suspension
agents de droit privé dont le contrat de travail est suspendu
du contrat de travail sous réserve du paiement des
au titre de l’article 28 de la CCN congés spéciaux :
cotisations correspondantes depuis le début de la date
–– Congé sans solde - article 28.1 de la CCN de la suspension. L’agent doit alors adresser à l’organisme
–– Mise en disponibilité - article 28.2 de la CCN assureur une demande de remboursement pour les
–– Congé pour création d’entreprise - article 28.3 de la CCN éventuelles prestations effectuées durant cette période et
non indemnisées par l’organisme assureur.
–– Congé de solidarité familiale - article 28.4 de la CCN
–– Congé en vue de l’adoption - article 28.5 de la CCN Le maintien de garanties cesse :
–– Congé de présence parentale - article 28.6 de la CCN –– à la fin de la suspension du contrat de travail ;
–– Congé divers - article 28.7 de la CCN –– à la date d’effet de résiliation ou de radiation du contrat ;
–– à la date d’effet de la retraite de la Sécurité sociale de
Les agents de droit privé en congé de solidarité familiale
l’assuré (sauf dans le cas de cumul emploi-retraite).
(article 28.4), d’adoption (article 28.5) ou de présence
parentale (article 28.6) continuent de bénéficier de la 3.5 L e maintien des garanties au bénéfice
participation patronale. Ils s’acquittent de la part salariale de
des anciens agents indemnisés au titre
cotisation directement auprès de l’organisme assureur, Pôle
emploi versant de son côté la part patronale. du chômage
Pour tous les autres congés article 28 de la CCN, l’agent DÉFINITION DES BÉNÉFICIAIRES
s’acquitte de la totalité de la cotisation directement auprès Le maintien des garanties est accordé :
de l’organisme assureur.
–– à l’ancien agent en cas de cessation du contrat de travail,
2. Le régime frais de soins de santé peut être maintenu non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise
aux agents de droit public dont le contrat de travail est en charge par le régime d’assurance chômage ;
suspendu en application du titre V du décret n° 86-83 –– au x ayant s droit des agent s qui bénéf iciaient
du 17 janvier 1986 ainsi que les agents en congé pour effectivement des garanties à la date de la cessation
convenance personnelle ou dans l’intérêt du service (articles du contrat de travail ;
26 et 27 du décret statutaire de 2003) :
–– aux conjoints non à charge qui bénéficiaient effectivement
–– Congé parental - article 19 du titre V du décret n° 86-83 des garanties à la date de la cessation du contrat de
–– Congé en vue d’adoption – article 19 bis du titre V du travail,
décret n° 86-83
dénommés les bénéficiaires, dans les conditions définies
–– Congé d’accompagnement d’une personne en fin de ci-après.
vie - article 19 ter du titre V du décret n° 86-83
–– Congé pour élever un enfant, suivre son conjoint – article CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
20 du titre V du décret n° 86-83 À LA PORTABILITÉ
–– Congé de présence parentale – article 20 bis du titre V Les droits sont examinés au jour de la rupture du contrat
du décret n° 86-83 de travail. Ils sont ouverts sous les conditions cumulatives
–– Congé pour convenances personnelles – article 22 du suivantes :
titre V du décret n° 86-83 –– la rupture du contrat de travail doit ouvrir droit à
–– Congé pour création d’entreprise – article 23 du titre indemnisation par le régime d’assurance chômage ;
V du décret n° 86-83 –– les droits à garanties doivent avoir été ouverts avant la
–– Congé pour convenances personnelles – article 26 du rupture du contrat de travail.
décret n° 2003-1370
PRISE D’EFFET
–– Congé dans l’intérêt du service – article 27 du décret
n° 2003-1370 Le maintien des droits prend effet au lendemain de la date
de rupture du contrat de travail.
Les agents de droit public en congé d’accompagnement
d’une personne en fin de vie (article 19 ter), d’adoption L’ancien agent devra nous fournir les éléments suivants :
(article 19 bis) ou de présence parentale (article 20 bis) –– le justificatif de prise en charge par le régime d’assurance
continuent de bénéficier de la participation patronale. Ils chômage ;
s’acquittent de la part salariale de cotisation directement –– l’information relative à toute modification de sa situation
auprès de l’organisme assureur, Pôle emploi versant de son entraînant la cessation du maintien des garanties.
côté la part patronale.
Par ailleurs, Pôle emploi devra nous communiquer :
Pour tous les autres congés du titre V du décret n° 86-83
–– le bulletin individuel de maintien des droits ;
du 17 janvier 1986 ainsi que ceux du décret n° 2003-1370
du 31 décembre 2003, l’agent s’acquitte de la totalité de la –– le cas échéant, le bulletin individuel de maintien des
cotisation directement auprès de l’organisme assureur. droits pour les conjoints non à charge.
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018DURÉE ET CONDITIONS DU MAINTIEN Les anciens agents et leurs ayants droit qui étaient couverts
à la date d’effet du contrat, par le contrat précédemment
L a duré e du main t ie n e s t é gale à celle de
souscrit auprès de l’organisme assureur, au titre de la
l’indemnisation chômage, dans la limite de la durée du
portabilité, bénéficient du maintien des garanties du présent
dernier contrat de travail de l’ancien agent, appréciée en mois
contrat s’ils continuent à remplir les conditions énoncées
entiers, arrondie au nombre supérieur et pour une durée
ci-dessus.
maximale de douze mois.
À l’issue de la période de maintien des garanties, les agents
Toute suspension des allocations-chômage pour cause
peuvent, à leur demande, bénéficier au titre du contrat
de maladie ou pour tout autre motif n’a pas pour effet de
collectif frais de santé facultatif n° M3/Q10839-0001-S des
prolonger d’autant la période de maintien des garanties.
mêmes garanties que celles proposées au régime obligatoire,
DÉFINITION DES PRESTATIONS moyennant le versement d’une cotisation spécifique
intégralement à leur charge, à condition d’en faire la demande
Les garanties maintenues sont identiques à celles définies auprès de l’organisme assureur, dans les trente jours suivant
dans le contrat des actifs pour la catégorie de population la fin de leur période de maintien.
assurée à laquelle l’ancien agent appartenait.
Les modalités de prise d’ef fet et de cessation des
En cas de modification du contrat des actifs, les modifications de garanties de ce maintien sont définies dans la convention
garanties sont appliquées à l’ancien agent et à ses ayants droit. de gestion.
CESSATION DU MAINTIEN 3.6 Le maintien des garanties aux ayants droit
d’un agent décédé
Le maintien des garanties cesse à :
En cas de décès de l’agent, les ayants droit à charge au
–– la date de cessation du versement des allocations payées
sens de la Sécurité sociale bénéficient du maintien sans
par le régime d’assurance chômage ;
contrepartie de cotisation de leur couverture maladie
–– la date de reprise d’activité professionnelle par l’agent pendant un an suivant le décès (de date à date).
entraînant la cessation des allocations chômage ;
Les ayants droit en font la demande directement auprès
–– la date d’effet de la retraite Sécurité sociale de l’ancien agent ; de l’organisme assureur.
–– l’issue de la durée de maintien à laquelle l’ancien agent
a droit et ce dans la limite de douze mois ; L’organisme assureur s’engage à recueillir de tous les
ayants droit même s’ils n’étaient pas inscrits sur le
–– la date d’effet de la résiliation de votre contrat.
contrat d’origine (exemple conjoint survivant non inscrit
MODALITÉS DE FINANCEMENT sur le contrat depuis l’origine, remariage ou pacs ou
concubinage pendant la durée de maintien gratuit de
a) Financement de la cotisation concernant les agents 12 mois, naissance…).
et leurs ayants droit à charge au sens de la Sécurité
sociale.
Les anciens agents et leurs ayants droit à charge au sens de
la Sécurité sociale bénéficient des garanties sans contrepartie
de cotisation.
b) Financement de la cotisation concernant les
conjoints non à charge au sens de la Sécurité Sociale.
Les conjoints non à charge au sens de la Sécurité sociale
peuvent bénéficier de la portabilité dans les mêmes
conditions que les anciens agents et leurs ayants droit
à charge, sous réserve du paiement de la cotisation
correspondante. La cotisation sera prélevée sur le solde de
tout compte de l’agent au moment de son départ, pour toute
la durée du maintien des garanties. Pôle emploi s’engage à
nous reverser cette cotisation sous forme d’une prime unique
correspondant à la durée maximale de maintien des garanties
à laquelle l’ancien agent peut prétendre.
Pôle emploi verse à l’organisme assureur lors de l’envoi de
chaque demande d’affiliation, les cotisations correspondantes
aux ouvertures de maintien de droit. Les cotisations seront
remboursées à Pôle emploi pour la période non courue :
–– En cas de résiliation du contrat ou de la garantie.
ou
–– Lorsque l’ancien agent n’a plus de droits au titre du
maintien, à charge pour Pôle emploi de restituer à cet
ancien agent, le montant de la cotisation.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018En tout état de cause, l’adhésion n’est soumise à aucune Cas d’information à la charge du gestionnaire du régime
période probatoire ni aucun examen ou questionnaire prévoyance maintien de revenus
médical. –– cas des salariés indemnisés par le régime de maintien
L’organisme assureur s’engage à les informer de cette de revenus ;
possibilité sous réserve que le décès ait été notifié auprès –– cas des salariés indemnisés dont le contrat de travail
de l’organisme assureur. Après cette période de douze est rompu ;
mois, les ayants droit pourront bénéficier du maintien de
garanties au titre du contrat collectif frais de santé facultatif 3.8 Le régime facultatif des agents sortants
n° M3/Q10839-0001-S, à condition d’en faire la demande
Les retraités de Pôle Emploi ainsi que les agents ayant quitté
dans les quatre-vingt dix jours suivant la fin du maintien
Pôle Emploi pour un motif autre que le départ à la retraite
gratuit du régime frais de santé.
peuvent, à leur demande avant le 31 décembre 2016 avec
L’organisme assureur s’engage à informer les ayants droit une prise d’effet de l’adhésion au plus tard à la date de
d’agents décédés de la fin de leur maintien à titre gratuit au résiliation de leur contrat en cours, continuer de bénéficier
moins 90 jours avant la date anniversaire de ce maintien au titre du contrat collectif frais de santé facultatif n°M3/
à titre gratuit et à leur proposer les modalités pratiques et Q10839-0001-S (contrat de base Inactifs) des mêmes
les tarifs du régime auquel ils peuvent adhérer moyennant garanties que celles proposées au régime obligatoire.
paiement de la cotisation. Les agents partant à la retraite après le 1er janvier 2017,
En tout état de cause, l’adhésion n’est soumise à aucune peuvent demander, dans les 6 mois suivant la date de
période probatoire ni aucun examen ou questionnaire leur départ à la retraite, à bénéficier de la garantie liée au
médical. remboursement des frais de soins de santé au titre du contrat
collectif à adhésion facultative n°M3/Q10839-0001-S (contrat
La garantie prend effet au terme de la période de de base Inactifs).
maintien gratuit du régime Frais de Santé au bénéfice des
ayants droit d’assurés décédés, ou à la date d’effet de la De même, les anciens agents ayant quitté Pôle Emploi à
résiliation du présent contrat. Les éventuels changements compter du 1er janvier 2017 pour un motif autre que le
de situation familiale pendant et à l’issue de cette période départ à la retraite peuvent, à leur demande, continuer de
de 12 mois de maintien gratuit seront pris en charge par bénéficier au titre du contrat collectif frais de santé facultatif
l’organisme assureur. n°M3/Q10839-0001-S (contrat de base Inactifs) des mêmes
garanties que celles proposées au régime obligatoire, à
Les conditions tarifaires du maintien de cette garantie sont condition d’en faire la demande auprès de l’organisme
celles des anciens agents de Pôle emploi. assureur dans les trente jours suivant la fin de leur contrat
de travail.
3.7 Le maintien des garanties aux agents radiés
qui au moment de leur radiation se trouvaient Article 4. Le paiement et le recouvrement
en état de maladie ou d’invalidité reconnus des cotisations en cas d’appel
par la Sécurité sociale individuel des cotisations
Les agents radiés qui au moment de leur radiation se 4.1 Appel collectif des cotisations
trouvaient en état de maladie ou d’invalidité reconnus par
Les cotisations, y compris les taxes éventuelles, sont
la Sécurité sociale et indemnisés par Malakoff Médéric
payables mensuellement par Pôle emploi.
Prévoyance au titre du contrat Pôle emploi du 19 décembre
2008 ou par MUTEX au titre des contrats N° 8004226 En cas d’affiliation d’un agent en cours de mois, les
51/17007676 84 hors REC du 1er janvier 2009, N° 1222575 cotisations correspondantes sont dues à partir du 1er jour
84, N° 122284 93 et le contrat à effet du 1er janvier 2017 du mois suivant.
peuvent conserver, sans contrepartie de cotisation, pour En cas de radiation d’un agent en cours de mois, les
les risques consécutifs aux maladies constatées et dûment cotisations correspondantes sont dues pour le mois en
déclarées, le bénéfice du régime frais de santé en vigueur à cours.
la date de radiation de vos effectifs.
À défaut de paiement de l’intégralité des cotisations à leur
Ce maintien avec exonération de la cotisation est également échéance, une mise en demeure de paiement chiffrée est
accordé aux agents dont le contrat de travail est rompu et adressée par lettre recommandée.
qui sont indemnisés par le contrat maintien de revenu prévu
au décret 99-528 du 25 juin 1999, dès lors que l’arrêt de Si le paiement n’est pas intervenu :
travail, ayant conduit au versement de la prestation maintien –– les garanties sont suspendues trente jours après l’envoi
du revenu, est intervenu à compter du 1er janvier 2017. de la lettre de mise en demeure ;
L’exonération de cotisation est totale, part salariale et part –– le contrat est résilié dix jours après la date d’effet de la
patronale. suspension.
Toutes ces dispositions induisent que l’organisme assureur Les cotisations antérieures à la date de résiliation restent
soit informé par Pôle Emploi de la date de rupture du contrat dues. L’organisme assureur a la faculté d’en poursuivre le
de travail. recouvrement par tous les moyens de droit.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 20184.2 A
ppel individuel (dans le cas des maintiens Article 5. Les prestations
facultatifs)
5.1 La définition des prestations
Les cotisations sont réglées par l’agent mensuellement
à terme à échoir par prélèvement automatique. L’agent Les remboursements des frais de soins de santé interviennent
adresse à l’organisme assureur la demande d’inscription en complément des remboursements de la Sécurité sociale
au régime complémentaire santé dûment complétée et dans la limite des niveaux de garanties figurant dans le tableau
signée, accompagnée d’un relevé d’identité bancaire ou ci-après et des frais réellement exposés.
postal ou de caisse d’épargne et d’une autorisation de Le contrat respecte la législation et la réglementation
prélèvement. en vigueur à la date des soins et sera adapté en cas de
En cas de non-paiement des cotisations à leur échéance, modification de celles-ci.
l’organisme assureur adresse une mise en demeure par Le montant et la date retenus pour les dépenses engagées
courrier recommandé avec accusé de réception à l’agent sont ceux figurant sur le décompte de prestations de la
adhérent, lui demandant d’effectuer son règlement. Sécurité sociale ou la facturation pour les actes non pris en
Si à l’expiration d’un délai de quarante jours à compter de charge par la Sécurité sociale.
la date d’envoi de la mise en demeure, aucun paiement Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de
n’est intervenu, son contrat est résilié de plein droit et cette garantie.
résiliation entraîne la déchéance de tous les droits sans
Les demandes de prestations doivent être adressées à
nouvel avis de l’organisme assureur. L’organisme assureur
l’organisme assureur dans un délai maximum de deux ans
procède à la radiation définitive de l’agent et se réserve le
à compter de la date des soins.
droit de réclamer les prestations indûment payées, par toutes
les voies de droit. L’assurance accordée à l’assuré par l’organisme assureur est
nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle
À défaut de paiement des cotisations avec maintien de la
quand cette réticence ou cette fausse déclaration change
participation employeur, les mêmes règles relatives au défaut
l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’organisme
de paiement des cotisations prévues au titre de l’appel
assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par
collectif s’appliquent.
l’agent a été sans influence sur la réalisation du risque.
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018TABLEAU DES PRESTATIONS
Les remboursements des dépenses de soins de santé Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale
s’entendent remboursements de la Sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les
inclus dans la limite des frais réellement exposés. franchises médicales, conformément à l’article L-871-1
du Code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à
Les sommes restant à charge de l’agent sont au minimum
remboursement complémentaire. La prise en charge des
égales à la participation forfaitaire mentionnée à l’article
prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale,
L.160-13 du Code de sécurité sociale.
est assurée à minima au TM.
Dans le respect des critères fixés par décret en Conseil
La prise en charge des dépassements est limitée aux
d’État conformément à l’article 57 de la loi du 13 août 2004,
dépassements autorisés par la Sécurité sociale.
les majorations du ticket modérateur pour non respect du
parcours médical et non communication du dossier médical,
et plus généralement toutes les pénalités qui en découlent
ne sont pas prises en charge dans le cadre de la présente
garantie.
NIVEAU DES GARANTIES
POSTES
Conventionné Non conventionné
HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE ET MATERNITÉ
Frais de séjour, salle d’opération 600 % BRSS 90 % (FR limitée à 600 % BRSS)
Honoraires déclarés SS - Actes codifiés en K y compris IVG dans
600 % BRSS néant
le cadre du contrat d’accès aux soins
Honoraires déclarés SS - Actes codifiés en K y compris IVG hors
200 % BRSS 90 % FR limité à 200 % BRSS
du cadre du contrat d’accès aux soins
Chambre particulière (Frais Hospitalisation chirurgicale) 4 % PMSS/jour
Chambre particulière (Frais Hospitalisation médicale) 4 % PMSS/jour
Forfait hospitalier 100 % du forfait
Frais d’accompagnement 4 % PMSS/jour (enfant à charge 70 ans)
Indemnité compensatrice d’hospitalisation
Accordée à partir du 8e jour d’hospitalisation médicale ou
2,50 % PMSS/jour
chirurgicale dans la limite de 3 mois, à la mère ou au père de
famille ayant un ou plusieurs enfants à charge de mois de 18 ans
Transport (remboursé par la Sécurité sociale) 100 % TCSS
ACTES MÉDICAUX
Généraliste dans le cadre du contrat d’accès aux soins 100 % (FR limitée à 300 % BRSS) néant
Généraliste hors du cadre du contrat d’accès aux soins 100 % FR limité à 200 % BRSS 90 % FR limité à 200 % BRSS
Spécialiste dans le cadre du contrat d’accès aux soins 100 % (FR limitée à 500 % BRSS) néant
Spécialiste hors du cadre du contrat d’accès aux soins 100 % FR limité à 200 % BRSS 90 % FR limité à 200 % BRSS
Radiologie dans le cadre du contrat d’accès aux soins 100 % (FR limitée à 500 % BRSS) néant
Radiologie hors du cadre du contrat d’accès aux soins 100 % FR limité à 200 % BRSS 90 % FR limité à 200 % BRSS
100 % (FR limitée à 600 % BRSS)
Analyses remboursées par la Sécurité Sociale
- SS
Auxiliaires médicaux 200 % TCSS-SS néant
Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie
100 % (FR limitée à 500 % BRSS) néant
hors hospitalisation) dans le cadre du contrat d’accès aux soins
Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors
100 % FR limité à 200 % BRSS 90 % FR limité à 200 % BRSS
hospitalisation) hors du cadre du contrat d’accès aux soins
PHARMACIE (REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE)
à 65 % 100 % BRSS
à 30 % 100 % BRSS
à 15 % 100 % BRSS
DENTAIRE
Soins dentaires (y compris inlay simple, onlay) 200 % BRSS
Prothèse dentaire remboursée (y compris inlay core – clavette
480 % BRSS
et couronne sur implant)
Orthodontie remboursée Sécurité Sociale 450 % BRSS
Orthodontie non remboursée Sécurité Sociale 300 % BRRSS – SS reconstituée
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018NIVEAU DES GARANTIES
POSTES
Conventionné Non conventionné
Parodontologie remboursée (sur la base d’une gingivectomie
300 % BRSS
étendue à un sextant)
Parodontologie non remboursée Sécurité Sociale 15 % PMSS par an et par bénéficiaire
Prothèse dentaire non remboursée 300 % BRSS – SS reconstituée
20 % PMSS/implant dans la limite de 3 implants par an et par
Implantologie (scanner, pose de l’implant, pilier implantaire)
bénéficiaire
Adjonction d’élément intermédiaire à une prothèse plurale
300 % BRSS – SS reconstituée
(bridge)
PROTHÈSES NON DENTAIRES
Prothèse auditive et implant cochléaire adulte remboursés SS 25,50 % PMSS/prothèse ou implant
Prothèse auditive adulte refusée SS 19,50 % PMSS/prothèse
Prothèse auditive et implant cochléaire enfant remboursés SS 25,50 % PMSS/prothèse ou implant
Prothèse auditive enfant refusée SS 19,50 % PMSS/prothèse
Orthopédie & autres prothèses acceptées SS 365 % BRSS
Plafond : 1 équipement (verres et monture) tous les 2 ans/bénéficiaire
OPTIQUE sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement
justifié par une évolution de la vue
Monture Adulte 150 €
Par verre adulte simple 100 % FR – SS, limitée à 160 € par verre
Par verre adulte complexe 100 % FR – SS, limitée à 300 € par verre
Par verre adulte très complexe 100 % FR – SS, limitée à 350 € par verre
Monture Enfants (moins de 18 ans) 150 €
Par verre enfant simple 100 % FR – SS, limitée à 160 € par verre
Par verre enfant complexe 100 % FR – SS, limitée à 300 € par verre
Par verre enfant très complexe 100 % FR – SS, limitée à 350 € par verre
Lentilles remboursées SS y compris les lentilles d’adaptation 8 % PMSS par paire
Lentilles non remboursées et jetables 8,5 % PMSS/an/bénéficiaire
CURE THERMALE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Frais de traitement et honoraires
20 % PMSS (18 jours maxi)
Frais de voyages et hébergement
Refusée SS, effectuée en France, sur accord du médecin-conseil
15 % PMSS
du prestataire
MATERNITÉ
Chambre particulière 4 % PMSS/jour
Forfait par enfant (y compris adoption) 15 % PMSS
DIVERS
Chirurgie de l’œil non prise en charge par la SS 25 % PMSS/œil/an/bénéficiaire
Vaccins non pris en charge par la SS : antigrippe saisonnière 100 % FR
Vaccins pris en charge par la SS 100 % FR
Forfait actes médicaux > 120 € 100% du forfait
Ostéodensitométrie osseuse 2 % PMSS/an/bénéficiaire
Contraceptifs oraux non pris en charge par la SS 5 % PMSS/an/bénéficiaire
Consultation Diététicien - lutte Obésité 3 % PMSS/an/bénéficiaire
Substituts nicotiniques prescrits par un médecin 50 €/an/bénéficiaire
Consultation de médecine douce (actes réalisés par des
spécialistes agréés) (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, 35 €/ séance avec maxi 4 séances/an/bénéficiaire
homéopathie…)
Détartrage annuel complet sus et sous gingival 2 séances/an/bénéficiaire
Dépistage des troubles de l’audition par audiométrie tonale
1 dépistage/5 ans/bénéficiaire
avec tympanométrie chez une personne de plus de 50 ans
BRSS = base de remboursement de la Sécurité sociale
FR = frais réels
PMSS = plafond mensuel de Sécurité sociale
SS = Sécurité sociale
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018Les remboursements forfaitaires annuels ou les limites par 5.2 Contrat responsable et couverture minimale
an et par bénéficiaire sont appliqués par année civile.
Les garanties du contrat respectent les obligations
Sur l’optique, la prise en charge concerne un équipement minimales et maximales légales et réglementaires de
optique, composé d’une monture et deux verres, tous les prise en charge conformément aux dispositions du contrat
deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en responsable prévues aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2
cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, du Code de la sécurité sociale et de la couverture minimale
la prise en charge est annuelle. prévus aux articles L.911-7 et D.911-1 de ce même code.
La périodicité de deux ans ou d’un an s’apprécie à compter Ainsi, le contrat assure obligatoirement :
de la date d’acquisition du précédent équipement optique –– la prise en charge du ticket modérateur pour
pris en charge par votre contrat. En cas de demande de l’ensemble des dépenses de santé remboursées par la
remboursement en deux temps, d’une part la monture Sécurité sociale, à l’exception des frais de cures thermales,
et d’autre part les verres, le point de départ de la période des médicaments remboursés à 30 % et à 15 % et
correspond à la date d’acquisition du 1er élément de de l’homéopathie. Il couvre notamment à hauteur
l’équipement (monture ou verres). du ticket modérateur l’ensemble des actes de
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et prévention pris en charge par la Sécurité sociale,
un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant –– la participation forfaitaire pour les actes mentionnés
pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties à l’article R.322-8 I du Code de la sécurité sociale,
des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux –– la prise en charge intégrale du forfait journalier
équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun hospitalier, sans limitation de durée,
un des deux déficits mentionnés ci-dessus.
–– la prise en charge des frais dentaires prothétiques
Les règles de couverture par les contrats responsables ou d’orthopédie dentofaciale dans le respect du
re s te n t ap plic able s à c hac un d e s é qui p e me n t s plancher de remboursement prévu par la réglementation,
considéré individuellement (plancher, plafond, délai de –– la prise en charge des équipements optiques, dans
renouvellement…). le respect de planchers et plafonds de remboursement
L’évolution de la vue permettant de renouveler l’équipement prévus par la réglementation.
selon une fréquence annuelle s’apprécie, soit sur la La prise en charge d’un équipement optique est composée
présentation d’une nouvelle prescription médicale portant d’une monture et deux verres, tous les deux ans par
une correction différente de la précédente, soit sur la bénéficiaire. Toutefois, pour les assurés mineurs ou en cas
présentation de la prescription initiale comportant les de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la
mentions portées par l’opticien en application de l’article prise en charge est annuelle.
R.165-1 du Code de la sécurité sociale.
La périodicité de deux ans ou d’un an s’apprécie à compter
Les garanties optique respectent les planchers par de la date d’acquisition du précédent équipement optique
équipement imposés par l’article D.911-1 4° du Code de la pris en charge au titre de votre garantie. En cas de demande
sécurité sociale portant sur la couverture minimale. de remboursement en deux temps, d’une part la monture
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, et d’autre part les verres, le point de départ de la période
complexes et très complexes selon le niveau de sphère et correspond à la date d’acquisition du 1er élément de
cylindre comme précisé dans le tableau ci-dessous. l’équipement (monture ou verres).
Verres unifocaux Verres multifocaux
Cylindre Cylindre
- 0,25 à 4,00 4,25 à 6 ≥ à 6,25 - 0,25 à 4,00 4,25 à 6 ≥ à 6,25
0 à 4,00
Verres simples
4,25 à 6,00
Sphère Verres complexes Verres complexes
6,25 à 8,00
≥ à 8,25 Verres très complexes
Notice d’Information - Pôle emploi - Actifs
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018L’évolution de la vue permettant de renouveler l’équipement Les médicaments achetés sur Internet sont remboursés
selon une fréquence annuelle s’apprécie, soit sur la dans la mesure où ils ont été achetés sur des sites autorisés,
présentation d’une nouvelle prescription médicale portant l’autorisation étant donnée par le directeur général de
une correction différente de la précédente, soit sur la l’Agence Régionale de Santé territorialement compétente.
présentation de la prescription initiale comportant les La liste des sites autorisés est disponible sur le site de l’Ordre
mentions portées par l’opticien en application de l’article National des Pharmaciens (www.ordre.pharmacien.fr).
R.165-1 du Code de la sécurité sociale. 5.4 F orfaits couvrant les dépenses non
Si le contrat prévoit le remboursement des dépassements remboursées par la Sécurité sociale
d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat
La garantie prévoit des forfaits couvrant les dépenses non
d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale
remboursées par la Sécurité sociale. Ils sont indiqués au
mentionnée à l’article L.162-5 du Code de la sécurité sociale, tableau de garanties.
il respecte les plafonds de prise en charge prévus par la
réglementation. Ces forfaits ne peuvent excéder le montant des dépenses
engagées.
Toutefois, le présent contrat ne prend pas en charge :
5.4.1 Spécialités médicales non remboursées
–– la participation forfaitaire et les franchises
annuelles prévues aux paragraphes II et III de Ce forfait permet de couvrir principalement les consultations
l’article L.322-2 du Code de la sécurité sociale ; liées à des actes de médecine douce réalisés par des
–– la majoration du ticket modérateur restant à la praticiens agréés, dans la liste exhaustive suivante :
charge de l’assuré en cas de consultations ou ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe…
visites d’un médecin effectuées en dehors du Le remboursement de l’organisme assureur est
parcours de soins coordonnés (sans prescription conditionné à la présentation d’une facture établie par
du médecin traitant ou sans désignation du le praticien mentionnant le diplôme de celui-ci, tel que :
médecin traitant) en dehors des cas d’urgence,
–– Les ostéopathes doivent être titulaires du titre
d’éloignement de la résidence habituelle et d’accès
d’ostéopathe dans le respect des lois et décrets qui
direct prévu pour certaines spécialités ;
régissent cette profession. Ils doivent avoir enregistré
–– les dépassements d’honoraires autorisés sur leur(s) diplôme(s) au sein du répertoire d’automatisation
les actes cliniques et techniques des médecins des listes (n°ADELI), système prévu par le Code de la
spécialistes consultés sans prescription préalable santé publique.
du médecin traitant (non-respect du parcours de –– Les chiropracteurs doivent être titulaires du titre de
soins coordonnés). chiropracteur dans le respect des lois et décrets qui
5.3 Autres limites de remboursement régissent cette profession. Ils doivent avoir enregistré
leur(s) diplôme(s) au sein du répertoire d’automatisation
Le total de nos remboursements, de ceux de la Sécurité des listes (n°ADELI), système prévu par le Code de la
sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi santé publique.
que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et –– Les acupuncteurs doivent être des médecins inscrits
les franchises médicales, ne peut excéder le montant des au Conseil National de l’Ordre des Médecins et titulaires
dépenses engagées telles que définies à l’article 5.1. d’un diplôme d’État appelé « capacité de médecine en
Les forfaits annuels ne sont pas cumulables d’une année sur acupuncture », ou des chirurgiens-dentistes et des sages-
l’autre. Ainsi, un forfait non utilisé sur une année ne sera pas femmes titulaires d’un diplôme interuniversitaire.
reporté sur l’année suivante.
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Régime Frais de santé à compter du 1er juillet 2018Vous pouvez aussi lire
