Gastro-entérites aiguës : démarche diagnostique, qui et quand traiter ? - Quadrimed - "Notre pain quotidien" - nutrition et santé
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Gastro-entérites aiguës : démarche
diagnostique, qui et quand traiter ?
Diem-Lan Vu Cantero, CDC scientifique
Service des maladies infectieuses, HUG
Quadrimed - "Notre pain quotidien" – nutrition et santé
30 janvier 2020
Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014 • Quelles approches de prise en charge? Mentimeter! • Pathogènes spécifiques: Mentimeter! • Norovirus • Campylobacter spp • Salmonella spp • Autres: Listeria spp, EHEC
Plan de la présentation (2)
• Tests diagnostiques en 2020
• Tests moléculaires
Les pros et les cons
• Résistance aux antibiotiques
• Algorithme de prise en charge
• Conclusion
Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014
Introduction
Contexte
• Gastroentérite aigüe (GEA)
• Seuls ~10% des cas de GEA aboutissent à une consultation médicale
• Cause microbiologique?
• OFSP:
• Laboratoire: Campylobacter spp, Salmonella spp, Shigella spp
• Praticien et laboratoire: Listeria monocytogenes, E. coli (EHEC)
Incidence et prise en charge des GEA en Suisse (Sentinelle 2014)
Schmutz C et al. Infection 2017
Introduction
Résultats
• Incidence: 2146 cas/100’000 habitants
• Age médian: 21 (IQR 5-41)
• Délai de consultation: 2 jours (IQR 1-3 jours)
• Etat général (échelle 1-10): 7 (IQR 5-9)
• 86% incapacité de travail
• Durée absentéisme: 4 jours (IQR 3-5 jours)
• Symptômes ~ 90%: diarrhée
• 3% hospitalisation (>74 ans: 11%)
Schmutz C et al. Infection 2017
Introduction
Résultats
• Analyses microbiologiques 11% • Traitement antibiotique 8.5%
• 36% positivité • Prescription
• 50% Campylobacter spp • 60% quinolone
• 10% Norovirus • 15% macrolide
• 5.4% Entamoeba spp • 13% métronidazole
• 5.3% E. Coli pathogène • 72% à la première consultation
• 3.8% Salmonella spp
Motif: durée des symptômes, EF, mauvais EG, âge avancé, voyage récent
18% abstention de traitement malgré bactériologie positive
Schmutz C et al. Infection 2017
Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014 • Quelles approches de prise en charge? Mentimeter! • Pathogènes spécifiques: Mentimeter! • Norovirus • Campylobacter spp • Salmonella spp • Autres: Listeria spp, EHEC
Mentimeter!
Quelle approche?
1. Wait and see
2. Treat and see
3. Treat and test
4. Test and see
5. A mixture of 1. and 3.
Bless PJ et al. PloS One 2016
Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014 • Quelles approches de prise en charge? • Pathogènes spécifiques: Mentimeter! • Norovirus • Campylobacter spp • Salmonella spp • Autres: Listeria spp, EHEC
Pathogènes spécifiques: Norovirus
Le norovirus se serait retrouvé dans les fruits de mer suite
à une première épidémie de gastro-entérite humaine en
France. Suite à de fortes pluies, certaines stations
d'épuration n'aurait pas été en mesure de traiter toutes les
eaux usées et le virus se serait alors répandu dans les
eaux de mer, infectant les bassins de production.Mentimeter!
Norovirus
1. Le Norovirus fait partie de la famille des Reoviridae
2. Les individus de groupe sanguin B et AB sont moins susceptibles
3. L’infection à Norovirus confère une immunité à vie
4. La dose infectieuse du Norovirus est élevéePathogènes spécifiques: Norovirus
Norovirus: N°1 des épidémies virales
• 9-20% des épidémies de source alimentaire en Europe
• 3-8 épisodes/personne durant une vie
• Aliments concernés (prévalence médiane en Europe)
• Fruits de mer: 44% (IQR 21-52)
• Légumes/fruits crus: 5% (IQR 0.8-20)
Randazzo W et al. Adv Food Nutr Res. 2018; De Graaf M et al. Nat Rev Microbiol. 2016; Guix S et al. Viruses 2019Pathogènes spécifiques: Norovirus
Norovirus: N°1 des épidémies virales
• Faible dose infectieuse
• Infection < 100 particules virales
• Excrétion > 10E5 particules virales (vomissement, diarrhées)
• Grande résistance du virus à l’environnement
• Spécificités génétiques du virus
• Variabilité génétique (pas d’immunité protectrice croisée)
• Emergence de nouvelles (population non immune)
De Graaf M et al. Nat Rev Microbiol. 2016Pathogènes spécifiques: Norovirus
Norovirus: N°1 des épidémies virales
• Incubation 12-48h
• Durée des symptômes 1-3 jours
• Porteurs asymptomatiques
• Milieu de la restauration > milieu de la santé
• Déterminants génétiques liés au groupe sanguin peuvent être
protecteurs (HBGAs)
• Contagiosité précédant le début des symptômes et persistant après la
fin des symptômes
Randazzo W et al. Adv Food Nutr Res. 2018; De Graaf M et al. Nat Rev Microbiol. 2016; Sabria A et al. J Clin Virol 2016Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014 • Quelles approches de prise en charge? • Pathogènes spécifiques: Mentimeter! • Norovirus • Campylobacter spp • Salmonella spp • Autres: Listeria spp, EHEC
Epidémiologie
OFSP, 2019Mentimeter!
Campylobacter spp
1. La première épidémie fut décrite en 1938 et attribuée à vendeur
de poulet rôti dans l’Illinois
2. Les animaux domestiques ne sont pas un réservoir
3. Les antibiotiques sont très efficaces pour les GEA à Campylobacter
4. Il y a une association entre Campylobacter et le syndrome de
Guillain-BarréPathogènes spécifiques: Campylobacter spp
Campylobacter spp
• Réservoir animal: volaille > bovins > animaux domestique, porc,
invertébrés!
• 1 poule contaminée > reste de l’élevage contaminé en quelques jours
• Retrouvé dans 60-80% des volailles mis sur le marché en EU!
• Grand capacité de persistence (semaines)
Chlebicz A, Slizewska K. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018; De Cesar A, Adv Food Nutr Res. 2018Pathogènes spécifiques: Campylobacter spp
Campylobacter spp
• C. Jejuni (95%)
• Réservoir=volaille
• C. Coli (5%)
• Réservoir= porc
• C. Fetus (~2%): opportuniste, exposition professionnelle
• Réservoir bovin, moutons
• Dissémination systémique 25-40%
• Méningo-encéphalite, ostéomyélite, abcès pulmonaires, arthrite, anévrysmes
mycotiques, endocardites, vasculites
• Infections périnatales (fausses-couches), 65% mortalité chez le nouveau-né
Wagenaar JA et al. CID 2014Pathogènes spécifiques: Campylobacter spp
Campylobacter spp
• Faible dose infectieuse (500-800 microorganismes)
• Incubation: 1-3j
• Durée des Sx: 5-7j, auto-résolutif.
• Diarrhée inflammatoire, dlr abdominales (iléocolite)
• Complication: GBS
• Infection à Campylobacter précède 20-50% des GBS
• Incidence 1/1000 infections
• AB: peut diminuer la durée des Sx (-1.3j)
Chlebicz A, Slizewska K. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014 • Quelles approches de prise en charge? • Pathogènes spécifiques: Mentimeter! • Norovirus • Campylobacter spp • Salmonella spp • Autres: Listeria spp, EHEC
Mentimeter!
Salmonella spp
1. Les poulets sont l’unique réservoir animal pour la Salmonelle
2. Les quinolones sont le traitement de choix pour la Salmonelle
3. L’infection systémique et récidivante à Salmonelle est une maladie
définissant le SIDA
4. La dose infectieuse est bassePathogènes spécifiques: Salmonella enterica non typhi
Salmonella enterica non typhi
• Réservoir animal:
• Volaille (poulet, oie, dinde, canard)
• Animaux domestiques: tortue, chien, chats, oiseaux
• Aliments concernés (prévalence Europe)
• Volaille: 6-7%
• Porc: 2%
• Œufs: 0.3%
De Cesar A, Adv Food Nutr Res. 2018Pathogènes spécifiques: Salmonella enterica non typhi
Salmonella enterica non typhi
• S. Enteridis, S. Typhimurium, S. Cholerasuis
• Incubation: 6-72h
• Diarrhée inflammatoire 2-7 jours, auto-résolutif
• Complications: ostéomyélite/arthrite, infection de prothèse,
anévrysme mycotique, méningite
• Incidence 5%
• Ages extrêmes, IS, co-infection HIV, malaria, malnutrition
• S. Typhimurium ST 313, S. Cholerasuis
• AB: efficacité relative (shedding prolongé)
Crump JA et al. Clin. Microb. Rev. 2015Plan de la présentation (1) • Introduction • Programme surveillance Sentinelle 2014 • Quelles approches de prise en charge? • Pathogènes spécifiques: Mentimeter! • Norovirus • Campylobacter spp • Salmonella spp • Autres: Listeria spp, EHEC
Mentimeter!
Kesako?
1. Listeria
2. EHEC
3. EPEC
4. ETECPathogènes spécifiques: E. coli enterohémorragique (EHEC)
EHEC/STEC
• 4000 patients infectés
• 900 SHU
• 55 décès
• Souche rare:
• EHEC O104:H4Pathogènes spécifiques: E. coli enterohémorragique (EHEC)
EHEC/STEC
• 4000 patients infectés
• 900 SHU
• 55 décès
• Souche rare:
• EHEC O104:H4Pathogènes spécifiques: E. coli enterohémorragique (EHEC)
EHEC/STEC
• 4000 patients infectés
• 900 SHU
• 55 décès
• Souche rare:
• EHEC O104:H4Pathogènes spécifiques: E. coli enterohémorragique (EHEC)
EHEC/STEC
Ingestion EHEC
3-4 jours • EHEC O157:H7
10% • Réservoir: bovin > maladie du hamburger
Crampes abdominales
Résolution
Diarrhées non sanglantes • Incubation: 2-10j
• Absence de fièvre! Diarrhée sanglante
90%
90%
Diarrhées sanglantes Résolution
Adapté de Mariani-Kurkdjian P. mt pédiatrie 2013Pathogènes spécifiques: E. coli enterohémorragique (EHEC)
EHEC/STEC
Ingestion EHEC
3-4 jours • EHEC O157:H7
10% • Réservoir: bovin > maladie du hamburger
Crampes abdominales
Résolution
Diarrhées non sanglantes • Incubation: 2-10j
• Absence de fièvre! Diarrhée sanglante
90%
90% • Shiga-like toxine: risque de SHU/PTT
Diarrhées sanglantes Résolution
• Antibiothérapie: proscrite! Lyse
7 jours 10-20% chez le sujet âgé
bactérienne augmente sécrétion de la
toxine Stx
SHU
• Azithromycine: peut diminuer la synthèse
de toxine Stx
Adapté de Mariani-Kurkdjian P. mt pédiatrie 2013Mentimeter!
Listeria spp
1. Parmi les 17 espèces de Listeria, seul L. Monocytogenes est
pathogène pour l’homme
2. Il n’y a pas de risque d’infection à Listeria si la chaîne du froid est
respectée
3. La Listeria a failli éradiquer le vacherin Mont-d’Or
4. 1. et 3. sont justesPathogènes spécifiques: Listeria Monocytogenes
Pathogènes spécifiques: Listeria Monocytogenes
Listeria Monocytogenes
• Capacité de croissance 4-10°C, pH 4.4-9.4
• Inactivation totale à 75°C
• Dose infectieuse dépend de la souche et de l’immunité de l’hôte
• Ubiquitaire!
• 99% des cas associé à un aliment contaminé
• Prêt-à-manger
• Lait/fromage
Chlebicz A, Slizewska K. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018Pathogènes spécifiques: Listeria Monocytogenes
Listeria Monocytogenes
• Incubation: 1-70 jours!
• ~1j pour la gastroentérite (6h-10j)
• Durée des Sx: 1-3j
• Diarrhée sécrétoire, céphalée, arthralgie
• Complications: sepsis, méningo-encéphalite (rhomboencéphalite),
fausse-couches, sepsis/méningite du nouveau-né
• Ages extrêmes, femmes enceintes, immunosupprimés
• Mortalité 10-30%
Chlebicz A, Slizewska K. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018Pathogènes spécifiques: réservoirs et mode de contamination
Réservoirs et mode de contamination
Salmonella Campylobacter EHEC Listeria Yersinia
non typhi
Classique Volaille, oeuf Volaille Bœuf Environnemental Porc
Autre Porc, bovins Porc, bétail*, Ovins, Bétail, volaille, Volaille, bétail*,
animaux chevaux, porc, chevaux, rongeurs,
domestiques/ animaux poisson, oiseaux animaux
sauvages domestiques fruits de mer domestiques
Contamination Viande contaminée, contact direct avec animal infecté, environnement souillé
(légumes, eau), lait non pasteurisé, produits laitiers
Dose infectieuse élevée faible faible moyenne élevée
*bovin+ovinPathogènes spécifiques: population particulière
MSM
• 56% microbiologie positive
• 43% co-infection ≥ 2 pathogènes
• 89% bactérie: Shigella 30%, Campylobacter 17%
• Evolution favorable chez 11/14 patients non traités
• 26% virus: 60% Norovirus
• 40% parasite: 50% Giardia
• Taux de résistance aux antibiotiques élevée
• Evolution favorable chez 4/27 patients traités avec un antibiotique non
efficace
Newmann LK et al. CID 2019Plan de la présentation (2)
• Tests diagnostiques en 2020
• Tests moléculaires
Les pros et les cons
• Résistance aux antibiotiques
• Algorithme de prise en charge
• ConclusionTests diagnostiques
Diagnostic clinique GEA
World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2012Tests diagnostiques
Rappel des tests diagnostiques
• Culture, examen microscopique
• Mise en évidence d’un pathogène
• ±Croissance/ réplication
• Tests immuno-enzymatiques (ELISA)
• Mise en évidence d’un antigène
• Tests moléculaires
• Mise en évidence de séquences d’ADN/ARNTests diagnostiques
Rappel des tests diagnostiques
• Culture, examen microscopique
• Mise en évidence d’un pathogène
• ±Croissance/ réplication
A chaque pathogène correspond un test
• Tests immuno-enzymatiques (ELISA)
la demande du clinicien suppose un diagnostic
• Mise en évidence d’un antigène
présomptif
• Tests moléculaires
• Mise en évidence de séquences d’ADN/ARNTests diagnostiques
Panels de détection moléculaire
BDmax Biofire BDmax Biofire
Rochat L et al., RMS 2017Tests diagnostiques
Taux de positivité
• Routine: 8.3%
• Panel A: 28%
• Panel B: 20%
Khare R et al., J. Clin. Microb. 2014Tests diagnostiques
Spécificité biologique ≠ clinique
• 24% détection chez contrôles asymptomatiques
• 14-27% détection de plusieurs pathogènes
• Pathogénicité
• C. difficile, astrovirus, Aeromonas, EPEC, EIEC, EAEC
• Relevance épidémiologique
• Vibrio cholerae, E. histolytica, Plesiomonas, Aeromonas
Tilmanne A et al. CMI 2019; Bruijnesteijn van Coppenraet LES et al. CMI 2015; Khare R et al. J. Clin. Microb. 2014Tests diagnostiques
Panels de détection moléculaire
PROs
• Rapidité (1-6h), technique,
diminution des coûts
• Un test pour un syndrome avec
plusieurs pathogènes possibles
• Sensibilité
• Réduction d’examens
complémentaires, d’usage d’AB
• Réassurance du patient/clinicienTests diagnostiques
Panels de détection moléculaire
PROs CONs
• Rapidité (1-6h), technique, • Interprétation
diminution des coûts • Co-infection, asymptomatique
• Un test pour un syndrome avec • Trop sensible
plusieurs pathogènes possibles
• Spécificité clinique?
• Sensibilité • Surtraitement?
• Réduction d’examens • Non ciblé (tous pathogènes)
complémentaires, d’usage d’AB
• Trop ciblé (cible génétique >
• Réassurance du patient/clinicien variant?)Plan de la présentation (2)
• Tests diagnostiques en 2020
• Tests moléculaires
Les pros et les cons
• Résistance aux antibiotiques
• Algorithme de prise en charge
• ConclusionMentimeter!
Résistance aux antibiotiques
1. L’azithromycine devient l’AB de choix à cause de l’émergence de
résistances
2. En Suisse, la prévalence d’Entérobactéries résistantes aux
antibiotiques est négligeable
3. Les patients des généralistes qui ont voté «Treat and see» sont
davantage porteurs de bactéries résistantes
4. Les bactéries (ou virus) de la Chine ne nous affectent pasRésistance aux antibiotiques
ABE, février 2019:
41% des crevettes crues en
provenance du Vietnam sont
porteuses de bactéries multi-
résistantesRésistance aux antibiotiques
Campylobacter spp
60% résistance
aux quinolones
www. anresis.chRésistance aux antibiotiques
Campylobacter spp
• Fluoroquinolones
Quinolones dans la production animale et milieu vétérinaire
Développement rapide de résistance des souches isolées chez l’homme
• Asie: ~ 80% (Chine: 95-99%!), Europe: ~ 40-50%
Emploi contrôlé des quinolones
Prévalence de souches R reste bas
• Australie, Danemark
• 60% des Campylobacter de retour de voyage sont R quinolones vs 13% des
souches acquises localement (US)
• Acquisition de résistance après 24h sous traitement (10%)
Wieczorek K, Osek J. Biomed Res Int. 2013; Tribble DR. J Travel Med. 2017Résistance aux antibiotiques
Campylobacter spp
• Macrolides
• Thérapeutique et stimulateurs de croissance
• Barrière de résistance plus élevée
• Usage augmenté depuis la haute prévalence de souches R aux quinolones
• Souches R aux macrolides dans les élevages
• Chine: 26% R à l’azithromycine (C. jejuni)
• Pologne: doublé en 20 ans!
Wieczorek K, Osek J. Biomed Res Int. 2013Résistance aux antibiotiques
Salmonella spp
15% résistance
aux quinolones
www. anresis.chPlan de la présentation (2)
• Tests diagnostiques en 2020
• Tests moléculaires
Les pros et les cons
• Résistance aux antibiotiques
• Algorithme de prise en charge
• ConclusionAlgorithme de prise en charge
Diagnostic différentiel de la GEA
Pathogène Contage, épidémie Contamination Dysenterie Retour de voyage
Durée des alimentaire
symptômes spécifique
Virus Norovirus, rotavirus, Norovirus Norovirus, rotavirus,
2-5j astrovirus astrovirus
Bactérie Shigelle EHEC, Salmonelle, EHEC, Shigelle, ETEC, Salmonelle,
> 72h Campylobacter, Campylobacter Shigelle,
Listeria (Salmonelle) Campylobacter
Parasite Giardia, Amibe Giardia, Amibe,
> 7-10j cryptosporidies Cryptosporidies,
Cyclospora
Diarrhée > 14 j: rechercher une cause non infectieuse (IBS, MICI)Algorithme de prise en charge
Algorithme de prise en charge
GEA chez l’adulte
Pas de RED FLAGS
Traitement symptomatique
Résolution des SxAlgorithme de prise en charge
Algorithme de prise en charge
GEA chez l’adulte
Pas de RED FLAGS RED FLAGS:
- Clinique sévère: AEG, dlr abdo sévère, déshydratation, confusion
- Signe de dysenterie: sang±lc dans les selles, selles>6-10/j
- Patients à risque: âge, diabète, athérosclérose, prothèse
endovasculaire/articulaire, valve cardiaque, IS, grossesse, MSM, MICI
Traitement symptomatique
Résolution des Sx Evolution des Sx>72h Analyse des selles±hémocultures
+/- retour de voyage
GEA: gastro-entérite aigüe; Sx: symptômes; AEG: altération de l’état général: dlr: douleur; Lc: leucocytes;
IS: immunosuppression; MSM: men sex with men; MICI: maladie inflammatoire chronique intestinaleAlgorithme de prise en charge
Algorithme de prise en charge
GEA chez l’adulte
Pas de RED FLAGS RED FLAGS:
- Clinique sévère: AEG, dlr abdo sévère, déshydratation, confusion
- Signe de dysenterie: sang±lc dans les selles, selles>6-10/j
- Patients à risque: âge, diabète, athérosclérose, prothèse
endovasculaire/articulaire, valve cardiaque, IS, grossesse, MSM, MICI
Traitement symptomatique
Résolution des Sx Evolution des Sx>72h Analyse des selles±hémocultures Antibiothérapie empirique
+/- retour de voyage
Azithromycine 500 mg/j ≥ 3j
Ciprofloxacine 2x500mg/j 3-7jAlgorithme de prise en charge
Algorithme de prise en charge
GEA chez l’adulte
Pas de RED FLAGS RED FLAGS:
- Clinique sévère: AEG, dlr abdo sévère, déshydratation, confusion
- Signe de dysenterie: sang±lc dans les selles, selles>6-10/j
- Patients à risque: âge, diabète, athérosclérose, prothèse
endovasculaire/articulaire, valve cardiaque, IS, grossesse, MSM, MICI
Traitement symptomatique
Résolution des Sx Evolution des Sx>72h Analyse des selles±hémocultures Antibiothérapie empirique
+/- retour de voyage
Antibiothérapie cibléeAlgorithme de prise en charge
Traitement spécifique
Indication au traitement spécifique: Traitement spécifique
dans tous les cas si clinique sévère/dysenterie
Salmonella non typhi IS, patients âgés, infection extra-intestinale ou à risque, Ceftriaxone/Azithromycine/Ciprofloxacine
(S. cholerasuis)
Campylobacter spp IS, patients âgés, femme enceinte Azithromycine
Shigella spp oui Ceftriaxone/Azithromycine/Ciprofloxacine
Listeria Monocytogenes Patients âgés, femme enceinte, IS Amoxicilline
Yersinia enterocolitica IS, patients âgés Ceftriaxone/Ciprofloxacine/TMP-SMX
EHEC non -
ETEC IS, patients âgés Ciprofloxacine
Vibrio spp clinique sévère, IS, patients âgés Doxycycline/Ciprofloxacine
Amibiase oui Metronidazole 3x500mg/j 10j
inclus asymptomatique +paromomycine 3x500mg/j 7j
Giardiase IS, patient âgés, diarrhée chronique Metronidazole
Cryptosporidiose (IS, patients âgés) (Nitazoxanide, paromomycine)
IS: immunosuppressionAlgorithme de prise en charge
Prévention
Cuisson à cœur des viandes
Lait pasteurisé
Lavage+pelage des fruits/légumes
Séparer viandes/poissons crus des
autres aliments lors préparation
Hygiène des mains inclus lors de
contact avec animaux
Alimentation clean lors de voyages
Arrêt de travail, éviter les lieux publics
en promiscuité, piscines…
www.who.intPlan de la présentation (2)
• Tests diagnostiques en 2020
• Tests moléculaires
Les pros et les cons
• Résistance aux antibiotiques
• Algorithme de prise en charge
• ConclusionConclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»Conclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»
• Globalisation, changement climatiqueConclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»
• Globalisation, changement climatique
2019-nCoVConclusion
One Health
• Risque de contamination alimentaire «From Farm to Fork»
• Globalisation, changement climatique
• Portage asymptomatique
• Enfants
• Professionnels alimentation/milieu de soinsConclusion
One Health
Postulats de Koch (1884) ≠ «Biocomplexity model» (2000)
• Pathogène: variant, charge
• Hôte: immunité, génétique, co-
1 pathogène= 1 maladie morbidité
• Environnement microbiologique:
interactions entre les divers
pathogènes et système immun
Byrd AL, Segre JA. Science 2016; Sultana S et al. Environ Microbiol. 2017; Levine MM et al. CID 2012Merci pour votre attention
Vous pouvez aussi lire
