Gestion du risque héréditaire de cancer du sein - Chirurgienne oncologue Par Louise Provencher, m.d.,M.A., FRCSC - Je tiens aussi à saluer ...

Gestion du risque héréditaire
de
cancer du sein
                Par
Louise Provencher, m.d.,M.A., FRCSC
      Chirurgienne oncologue

    Centre des maladies du sein
        du CHU de Québec

        24 novembre 2017

Divulgation des conflits
d’intérêts potentiels

         TYPE            COMPAGNIES            PÉRIODE
     D’AFFILIATION
  Comité aviseur       Roche, Amgen,      3 dernières années
                       Genomic Health,
                       Novartis, Pfizer

  Fonds de recherche   Roche, Pfizer,     3 dernières années
                       Novartis,

Objectifs

• Décrire les principales recommandations
 concernant la prise en charge du risque héréditaire
 de cancer du sein (dépistage, chirurgie préventive);

• Comprendre le rôle des différents professionnels
  dans la prise en charge.

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2 différents scénarios
1. La patiente a une histoire familiale importante de
   cancer du sein ou des ovaires, et, selon son historique
   familial, elle est testée et se sait porteuse d’une
   mutation. Elle est cependant indemne de cancer. Elle
   vient me voir pour connaître ses options.

2. La patiente a un diagnostic d’un cancer du sein. On
   suspecte ou on sait qu’elle a une mutation génétique.

                                                             4

• La patiente est indemne et vient vous voir
  pour sa condition: elle se sait porteuse
  d’une mutation BRCA 1 ou 2.

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Questions à discuter!

• Si je ne me fais pas opérer, comment me
  suivra-t-on?

• Puis-je avoir une pilule préventive?

• Dois-je absolument avoir une chirurgie
  préventive des seins?

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Si je ne me fais pas opérer, comment me
suivra-t-on?
• IRM annuelle à partir de 25 ans ET mammographie
  annuelle à partir de 30 ans
   • Débuter avant si le plus jeune cancer à survenir
     dans la famille est à moins de 30 ans
   • Échographie mammaire au besoin selon les
     recommandations du radiologiste
• Examen physique annuel des seins par le médecin
• Examen en alternance aux 6 mois

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• Même le meilleur suivi ne préviendra pas un
  cancer du sein

• Par contre, il peut être diagnostiqué plus tôt.

• Cependant, comme chez les BRCA 1, le cancer du
  sein triple négatif est très fréquent : il peut
  apparaître entre 2 examens. De plus, un tel
  cancer, même de petite taille, requiert souvent une
  chimiothérapie adjuvante….

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Puis-je avoir une pilule préventive et ne pas
 faire de chirurgie préventive du sein?
• Moins efficace qu’une chirurgie

• Pas d’études avec seulement des patientes mutées, mais dans
  une cohorte de patientes plus à risque ( NSABP-P1)

• NSABP-P1: analyse d’un sous-groupe, mais petit nombre.
  • 8 avec BRCA1 et 11 avec BRCA2.

                                                                9

• Pas d’étude à plus de 5 ans.

• La prévention, logiquement, serait plus utile pour les BRCA 2,

  car elle ne prévient pas les cancers non hormono-sensibles

• Pas d’études spécifiquement pour raloxifène ou IA

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Si je subis une SOB, le risque de cancer du
sein diminue : cela peut-il être suffisant?
OUI ….et NON!
• On estime en général que la SOB diminue le risque de
  cancer du sein de 46-50%

• Méta-analyse publiée en 2015
     • Rôle de la MBP (mastectomie bilatérale
       préventive) et/ou SOBP (salpingo-ovariectomie
       bilatérale préventive) pour réduire le risque de
       survenance d’un cancer du sein

                             De Felice, F. et all.
                             Ann Sur Oncol (2015) 22:2876-2880   11

Méta-analyse 2015
• 2635 patientes
   • 631 (23.95 %) ont eu MPB
   • 2004 (76.06 %) ont eu une surveillance sans chirurgie.
• La mastectomie prophylactique bilatérale diminue le risque
  de développer un cancer du sein de 93%
• Même si la patiente a eu une SOB, il y a encore un
  bénéfice à la mastectomie prophylactique
   • Sans SOB : HR 0.06; p= 0.005
   • Avec SOB : HR 0.11; p=0.03
                           De Felice, F. et all.
                           Ann Sur Oncol (2015) 22:2876-2880
                                                               12

Dois-je absolument avoir une
     chirurgie préventive des seins?
• Non, mais c’est la seule procédure qui diminue
  efficacement et à long terme le risque de cancer du
  sein (plus de 90 %).

• Le risque de cancer du sein devient moindre que
  celui de la population générale féminine.

• On désescalade les examens à la suite. Pas de
  résonnance magnétique, pas d’échographie et pas
  de mammographie.

                            Hartmann, L.c. .Lindor, M.N.
                                                           13
                            NEJM 374;5 feb 4 2016

Atlas d’anatomie humaine, 4e
édition, 2006

• On retrouve de façon fortuite du cancer dans les
  spécimens de mastectomie préventive dans moins
  de 5 % des cas.
   • Pas nécessaire de rechercher un ganglion
     sentinelle

• Une reconstruction simultanée est habituellement
  offerte, mais non obligatoire

                           Hartmann, L.c. .Lindor, M.N.
                                                          15
                           NEJM 374;5 feb 4 2016

Mastectomie préventive

• Indiquée si risque à vie >30 %

 • À discuter pour BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN

 • À considérer selon l’histoire familiale et
   personnelle pour PALB2, ATM, CDH1

 • Évidence insuffisante, à gérer selon histoire
   familiale et aussi personnelle pour CHEK2, NBN,
   NF1, STK11

                            NCCN, 2018,
                                                     16
                            ESMO guidelines 2016,

Quand subir une telle chirurgie?

• Quand la patiente est prête!

• On souhaite, comme médecins, que ce soit avant
  l’âge de survenance de la plus jeune parente ayant
  eu un cancer du sein.

• Il doit y avoir une période de réflexion suffisante
  entre la connaissance de l’état de porteuse et la
  chirurgie de prévention.

                                                        17

Chirurgie préventive des seins?

On prescrit une évaluation par imagerie mammaire
(IRM) dans les 6 mois précédant cette ablation

• Presque toujours associée à une reconstruction
  simultanée

 • On doit rencontrer un chirurgien plastique

                                                   18

Chirurgie préventive des seins?

Irréversible

C’est souvent un long processus.

Plusieurs étapes.

Engagement personnel nécessaire

Jamais comme « avant »!

                                              19

Quel type de reconstruction

• Variable selon les personnes et, surtout, selon leur
  configuration physique.

• La chirurgie que l’on veut n’est pas toujours celle qui
  est possible

                                                            20

Prémisse à une reconstruction simultanée à
  une mastectomie préventive

NE PAS FUMER( TABAC ET/OU CANNABIS) NI ÊTRE ENCORE
SOUS LA DÉPENDANCE DE LA NICOTINE DEPUIS AU MOINS
3-4 MOIS

 Ceci est une chirurgie non urgente!

                                                     21

Le type de reconstruction dépend de
plusieurs facteurs

 • Le désir de la patiente
 • La grosseur des seins actuels ou désirés
 • L’état de la peau et des cicatrices anciennes, ainsi
   que des chirurgies au site donneur
 • Quantité de graisse de votre corps
 • Votre corpulence
 • Votre état de santé
 • L’acceptation ou non de plusieurs procédures et
   aussi, parfois, de longues procédures

                                                          22

Le type de reconstruction dépend de
plusieurs facteurs

 • Les antécédents de radiothérapie

 • La nécessité ou non de traitements subséquents
   de radiothérapie après la mastectomie

                                                    23

Quel type de mastectomie
• Mastectomie totale

• Mastectomie totale avec préservation de
  l’enveloppe cutanée

• Mastectomie totale avec préservation du complexe
  aréolo-mammelonnaire (CAM)

• Mastectomie totale avec préservation de l’aréole et
  sacrifice du mamelon

                                                        24

Mastectomie totale
• Utilisée lorsqu’un cancer est diagnostiqué

• Peu fréquemment utilisée en « prévention » vu
  l’aspect final peu cosmétique

• Utilisée si la patiente a beaucoup de morbidité ou si
  ne veut pas de reconstruction

• La patiente pourra utiliser une prothèse externe
  dans son soutien-gorge

                                                          25

Mastectomie totale avec préservation de
l’enveloppe cutanée
  • On garde le maximum de peau

  • Incision péri-aréolaire en procédant à l’exérèse de
    du CAM

  • Utilisée particulièrement si la patiente ne veut pas
    garder le CAM ou encore s’il n’est pas placé
    optimalement (seins ptosés)

                                                           26

Tiré du livre de Fitsoussi A. et all
Chirurgie du cancer du sein, tecnhniques   27

Mastectomie totale avec préservation de
       l’enveloppe cutanée
• La reconstruction peut se faire avec un expanseur
  tissulaire, puis avec une seconde chirurgie pour mise en
  place de la prothèse.

• Reconstruction possible en un seul temps avec la mise
  en place d’une prothèse définitive avec utilisation d’une
  mèche, soit une matrice d’origine biologique acellulaire.

• Par des tissus autologues ( DIEP, TRAM)

                                                              28

Mastectomie totale avec préservation du
complexe aréolo-mammelonnaire (CAM)

« Nipple-sparing mastectomy »

 • Tout le tissu mammaire visible est enlevé et la région
   sous-mammelonnaire immédiate est soumise
   séparément pour évaluation histologique

                                                            29

Ciba, vol 32 #2,

Mastectomie totale avec préservation du
complexe aréolo-mammelonnaire (CAM)

 Le mamelon et l’aréole sont épargnés
   • Perte de sensibilité
   • Pas de pouvoir érectile
   • Associée avec un plus haut taux de complication
      • Ischémie
      • Perte partielle ou totale du mamelon

                                                       31

Mastectomie totale avec préservation du
complexe aréolo-mammelonnaire (CAM)

• Patiente idéale:

  • Patiente jeune
  • Non obèse
  • Sein de petit ou de moyen volume
  • Pas ou peu de ptose
  • Pas de chirurgie (réduction ou mastopexie) ou de
    radiothérapie antérieure

                      Hieken,T., et all
                      Ann surg oncol (2016) 23:3138-3144   32

Mastectomie totale avec préservation du
complexe aréolo-mammelonnaire (CAM)

• Sécuritaire?

  • Endossée par le NCCN, par l’ASBS et l’ESMO

  • Risque faible de récidive, certainement moins de 3%

                                                          33

Mastectomie totale avec préservation du
  complexe aréolo-mammelonnaire (CAM)
• Sécuritaire?

  • Étude récente:
     • 346 patientes avec mutations
     • Provenant de 9 institutions différentes
     • 548 Mastectomies totales avec préservation de la
       CAM
     • A un suivi médian et moyen de 34 et 56 mois,
       pas de survenue de cancer du sein

                         Jakub, J.W., JAMA Surgery
                         Published online September 13, 2017   34

Risques et complications:
     2 chirurgies en une procédure

• Infection de plaie,

• Nécrose du mamelon

• Saignement

• Retrait de la prothèse

• Ischémie et retrait du lambeau

                                     35

Risques et complications

• Les complications sont différentes en fréquence et
  en importance selon les types de reconstruction

• Le fait d’avoir eu de la radiothérapie
  antérieurement augmente les complications et
  rend plus important l’ajout d’un lambeau.

• Le fait d’ajouter la radiothérapie à la reconstruction
  peut altérer les tissus irradiés (un lambeau
  autologue le tolérera mieux qu’une prothèse)

                                                           36

Est-ce tout payé?

• Oui, entièrement

• Faut-il prévoir une longue convalescence?
   • Il faut prévoir environ 3 mois, avec variation
     selon le travail et les conditions associées

  • Il faut récupérer de cette chirurgie et aussi faire
    le deuil de cette perte….même si longtemps
    murie.

                                                          37

Légendes urbaines!
• Croire que cette chirurgie de prévention est une
  urgence!

• Croire que la reconstruction sera « mieux »
  cosmétiquement que nos seins naturels

• Croire que ce sera une seule étape pour soi et que tout
  ira certainement très bien!

• Croire que quand c’est décidé, l’acceptation de cet état
  de « mastectomie bilatérale » sera facile au quotidien.

                                                             38

Cancer du sein
  chez une patiente
       avec mutation

                       39

Qui cela pourrait-il être?
• Patiente qui se sait porteuse et que le temps rattrape au
  détour d’un IRM anormal ou d’une masse palpée.

• Patiente ayant déjà eu antérieurement un cancer du sein
  traité conservativement avec radiothérapie et présentant
  un cancer controlatéral

• Patiente jeune avec un cancer du sein triple négatif

• Patiente avec cancer du sein avec une histoire familiale
  de cancer de l’ovaire ou du sein sans que quiconque n’ait
  eu de conseil génétique

                                                              40

Patiente avec un cancer et une forte
suspicion d’être porteur d’une mutation

• Cancer triple négatif
• Cancer chez moins de 40 ans
• Histoire familiale importante de cancer du sein
  • 1er degré avec cancer du sein
  • Survenance précoce d’un cancer du sein dans la
    famille
• Cancer bilatéral

                                                     41

Quel type de cancer du sein?
• Brca 1:
 • Cancer de haut grade
 • Près de 70 % auront des cancers triple négatifs

• Brca2: comme la population générale
 • 77 % sont récepteurs hormonaux positifs
 • 16 % sont triple négatifs

                                                     42

Un cancer du sein survenant chez une patiente
porteuse d’une mutation a-t-il la même survie
que celui arrivant chez une patiente non
mutée?

• Stade pour stade, et sous-type par sous-type,

    • la survie à 10 ans serait semblable

                            Huzarski, T, et all
                                                             43
                            JCO, 2013 sep 10;31(26):3191-6

Mme B.
• Patiente de 31 ans
• Découverte d’une masse de 2.5 cm au sein droit.
• Pas d’adénopathie axillaire suspecte cliniquement
  ou à l’imagerie.
• Diagnostic démontre un cancer du sein canalaire
  infiltrant triple négatif.
• Un traitement conservateur est possible à ce stade
  de sa trajectoire

                                                       44

Mme B.

• Un traitement néo-adjuvant est décidé du fait du
  cancer triple négatif.

                                                     45

Mme B
• Pas d’histoire familiale au questionnaire initial:
  peut-être sa grand-mère maternelle? Peu de
  femmes dans sa famille maternelle

• Pendant ces 5 mois de chimiothérapie pré-
  opératoire, la patiente a un conseil génétique vu
  son jeune âge et le cancer triple négatif : elle est
  porteuse de la mutation R1443X dans le gène
  Brca1.

                                                         46

Mme B
• La discussion d’une mastectomie totale avec
  recherche du ganglion sentinelle et mastectomie
  controlatérale s’amorce.

• Après réflexion: Mastectomie bilatérale et
  Reconstruction simultanée souhaitée.

• Elle est rencontrée par le plasticien en vue de
  planifier une chirurgie simultanée de
  reconstruction.

                                                    47

Chirurgie

• Mastectomie totale faite avec gg sentinelle droite,
  mastectomie totale controlatérale et reconstruction
  bilatérale par prothèse et mèche alloderm.

• Elle n’a pas désiré garder sa CAM

• La pathologie démontre une rémission complète de
  la tumeur à la suite de la chimiothérapie.

                                                        48

Mme G.

• Mme a 37 ans, et a noté une masse à son sein droit.

• A l’examen, la masse est mal délimitée et semble
  s’étendre dans la partie centrale du sein débordant vers
  la région interne et mesurant un peu plus de 8 cm.
  Plusieurs ganglions positifs non pas cliniquement mais à
  l’échograpie. Biopsie positive

• CCI grade 2 , Rec hormonaux + et HER2-

                                                             49

Mme G

• Chimiothérapie néo-adjuvante FEC-D.

• Conseil génétique pendant sa chimiothérapie: Porteuse
  d’une mutation dans le gène BRCA-1
•
• Rémission clinique intéressante mais non complète

                                                          50

Mme G

• Mastectomie radicale modifiée droite
  • Cancer résiduel infiltrant 2 cm
  • 2 ganglion atteint sur 15
  • Rec horm + et HER2 neg

• Zoladex-anastrozole   et   Radiothérapie

• Participation à un protocole de recherche avec un anti-
  CDK 4/6

                                                            51

Conseil génétique Mme G

• Un peu plus d’un an après complétion de la
  radiothérapie

 • A gauche: Mastectomie totale gauche
   controlatérale et reconstruction par prothèse
   simultanée et mèche
 • À droite: reconstruction par grand dorsal

                                                   52

Reconstruction retardée grand dorsal droit et reconstruction
simultanée par prothèse et alloderm à gauche

                                                               53

54

Lorsqu’une patiente a un cancer du sein et
est connue porteuse d’une mutation

• Il faut discuter du pronostic de son cancer actuel,
  des traitements nécessaires pour ce cancer par
  rapport à la « sensation d’urgence » d’enlever le
  sein controlatéral indemne!

• Il sera toujours temps de la faire

• Il faut optimiser le traitement du cancer actuel,
  sans compromis

                                                        55

Lorsqu’une patiente a un cancer du sein et
est connue porteuse d’une mutation

• Des études démontrent que la survenue d’un
  cancer controlatéral lors d’une mastectomie
  unilatérale est en moyenne de 5.7 ans plus tard.

• Le fait de procéder à une mastectomie
  controlatérale entraine une différence de survie
  significative non pas dans les 5 premières années
  du diagnostic du premier cancer mais dans les
  années 5-10 ans post premier cancer

                             Metcalfe, K., et all. BMJ
                                                         56
                             2014;348;g226

Impact radio-oncologique

• Est-ce qu’une reconstruction immédiate peut nuire
  à la radiothérapie?
      • Délai de traitement
      • Difficulté technique

• Est-ce que la radiothérapie peut nuire à la
  reconstruction immédiate?
     • Impact cosmétique

                                                      57

Prabhu R., Int J radiation oncol biol phys
Vol 82#4 ppe587-593, 2012
                                             58

Trajectoire d’une patiente muté avec un
  cancer du sein

• Radiologistes           • Infirmière
• Chirurgien              • Pharmacien
• Oncologue médical
                          • Généticien
• Radio-oncologue
                          • Psychologue
• Chirurgien Plasticien
• Gynécologue             • Pharmacien

                                            59

Mme V
• Mme a une histoire familiale de cancer du sein ( tante
  à 42 ans) et elle-même a un cancer à 46 ans. Elle a
  été traité pour un cancer du sein gauche de Stade 1
  T1cN0M0, hormono-sensible, HER2 neg

• Elle a eu un conseil génétique: un VUS est
  diagnostiqué.

• Elle vient vous voir pour une mastectomie bilatérale et
  veut une reconstruction simultanée.

                                                            60

Mastectomie controlatérale

• Le taux de MCP augmente de 1% par année aux
  USA , surtout chez les jeunes patientes atteintes
   même à bas-risque

• Pas d’avantage de survie démontré dans une
  population atteinte mais à risque modéré

• Surestimation constante du risque de cancer
  controlatéral par les patientes

                                                      61

MPC

• 1.9 fois le risque de complication p/r à une
  mastectomie unilatérale

• Ces femmes sont à haut risque de douleurs
  chroniques et d’inquiétude sur leur sexualité, leur
  image corporelle et l’aspect cosmétique

                          Wright FC, et all, annals of surg,
                                                               62
                          vol XX, # XXMonth 2017

Chirurgie préventive et VUS
• Consultation souvent la plus longue!

• La patiente ne veut pas revivre ce par quoi elle est
  passé!

  • Plus de 95% des VUS seront reclassées comme
    bénins dans les années suivantes

  • Une mastectomie prophylactique ne devrait pas
    être offerte!...

                        Welsh, J.L. et all
                        Ann Surg Oncol, 01 aug 2017,     63

Mastectomie totale gauche avec DIEP
immédiat

                                      64

4 ans après DIEP immédiat

                            65

Mastectomie totale gauche et reconstruction par
prothèse et alloderm et mastopexie gauche immédiate

                                                      66

Mastectomie totale droite et expanseur puis prothèse
Mastectomie gauche et prothèse immédiate 2 ans à la
suite

                                                       67

Mastectomie totale droite et expanseur puis prothèse
Mastectomie gauche et prothèse immédiate 2 ans à la
suite

                                                       68

Mastectomie totale droite et prothèse
immédiate et allodem

                                        69

Conclusion
• Même bien entourée et accompagnée, cette
  démarche de procéder à une chirurgie de
  mastectomie totale alors qu’il n’y a pas encore de
  cancer demande du courage.

• Cette démarche est personnelle malgré l’aspect
  familial des mutations et souvent de la consultation

• Nous devons bien les informer, ne pas ajouter à
  leurs peurs et ne pas les presser!

                                                         70

Lorsqu’un cancer du sein survient chez des
patientes mutées

• On ajoute au traitement du cancer, le dilemme de
  la mutation et de la peur de revivre cet épisode.

• La priorité doit être d’abord de traiter le cancer
  actuel.

• On ne doit pas retarder des traitements curatifs
  pour des chirurgies ou des procédures dites
  cosmétiques.

•
                                                       71

Une équipe familiale
             et
  une équipe médicale et de
 professionnels compétents

doivent entourés ces femmes

                              72

Car
    Ce n’est pas juste
une technique chirurgicale

                             73

merci de
votre
attention

            Fontaine de Tourny en octobre   74