Dermite associée à l'incontinence - LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé - Mobiqual
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LES PLAIES
C H R O N I Q U ES
du sujet âgé
Dermite associée à
l’incontinence
Définition de la DAI • Dermatite irritative de contact (inflammation de la peau) observée chez les personnes présentant une incontinence fécale et/ou urinaire – Excès d’humidité qui fragilise la couche cornée (macération) – Frottements répétés – Risque en cas d’alitement prolongé ou de mobilité réduite
Épidémiologie
• Prévalence et incidence sous-estimées en raison de l’absence
de standardisation du diagnostic
• Prévalence variable selon les études, la population étudiée
– 7 % des patients incontinents en EHPAD
– 42% des patients adultes et âgés hospitalisés incontinents
– 50% des patients à domicile incontinents fécaux
3
Physiopathologie de la DAI
• Peau normale protégée par la couche cornée + acidité de la
surface
– Couche cornée renouvelée constamment
– pH acide entre 4 et 6
• 2 mécanismes principaux de la DAI
1/ Macération hyperhydratation de la peau altération de la
couche cornée de la peau inflammation, dermabrasions
• Sensibilité aux irritants mécaniques (frottements)
• Sensibilité aux irritants chimiques
– Activité enzymatique fécale, notamment en cas de selles molles
– Ammoniums urinaires
• Risque infectieux (bactéries, champignons)
2/ Augmentation du pH
Facteurs de risque de DAI
• Facteurs liés à l’incontinence
– Type d’incontinence (urinaire et/ou fécale)
• Risque lié à incontinence fécale >> incontinence urinaire
• En cas d’incontinence fécale, risque accru si selles molles
– Caractère fréquent des pertes urinaires et/ou fécales
– Prise en charge inappropriée
• Changements peu fréquents des produits pour l’incontinence ou
nettoyage limité
• Utilisation de changes (ou couches) ou de produits topiques protecteurs
occlusifs
• Nettoyage agressif pour la peau (savon, frottements, etc.)
5
Facteurs de risque de DAI
• Autres facteurs
– Peau fragilisée
• Vieillissement, traitement par des corticoïdes, diabète, etc.
– Perte d’autonomie
• Mobilité réduite
• Atteinte des fonctions cognitives
• Incapacité à effectuer sa toilette personnelle
– Mauvais état nutritionnel, déficits en vitamines
– Maladies (comorbidités) et traitements
• Antibiothérapie par voie générale
• Diabète
• Immunosuppression
• Infections vaginales, etc.
– Obésité et/ou transpiration excessive
6
Aspects cliniques
• Lésions d’aspect vernissé, rose à rouge, parfois squameux, à
bords mal définis
• Localisations = convexités !
– Pli interfessier, fesses, scrotum chez l’homme, grandes lèvres chez la
femme, racine des cuisses, périnée, bas du dos, etc.
• Évolution
– Aspect érosif superficiel douloureux = classique
– Aspect érosif étendu, parfois hémorragique
– Lésions de grattages possibles en cas de démangeaisons, voire aspect
lichénifié
– Aspect nécrotique = rare
• Nécrose en général unilatérale de la fesse
• À distinguer d’une escarre notamment
7
Aspects cliniques
Des exemples
8
Aspects cliniques
Catégories de sévérité
Présentation clinique Sévérité Signes**
Source : Principes relatifs aux bonnes pratiques - DAI, faire progresser la prévention.
Absence de rougeur, Peau normale comparée
Actes du groupe d’experts internationaux 2016, Wounds International
peau intacte au reste du corps (aucun
À risque de DAI signe de DAI)
CATÉGORIE 1
Rouge* mais peau Érythème
intacte (dermatite ± œdème
légère)
Signes de la catégorie 1
CATÉGORIE 2
± vésicules, bulles,
Rouge* avec rupture de
érosions
la peau (dermatite
± dénudation de la peau
modérée – sévère)
± infection cutanée
* Ou plus pâle, plus sombre, violet, rouge foncé ou jaune chez les patients dont les teintes de peau sont plus sombres
** Si le patient n’est pas incontinent, l’affection n’est pas une DAI 9
Aspects cliniques
Signes associés
• Gène
• Douleur
• Sensation de brûlure
• Démangeaisons ou picotements
– Risque de lésions de grattage, voire aspect lichénifié
L’évaluation de la DAI s’appuie
sur l’observation clinique et l’inspection visuelle
Aucun outil diagnostic n’est disponible au chevet du malade
pour faciliter l’évaluation et le diagnostic de la DAI
10Complications
• Surinfection mycosique +++
– Le plus souvent une candidose (Candida albicans ++)
– Fréquente et rapide
• Jusqu’à 32% des personnes atteintes de DAI Campbell JL et al. Int Wound J 2014
– Éruption érythémateuse à bords émiettés, s’étendant à partir d’une
zone centrale
• Papules, pustules
• Facteur de risque d’escarre
– Incontinence = facteur de risque d’escarres, mais DAI possible en
l’absence de tout autre facteur de risque d’escarre et inversement
• Diminution de la qualité de vie
– Perte d’autonomie, perturbations des activités, du sommeil
11Complications
Des exemples
Surinfection
candidosique
EscarreDiagnostics différentiels
• Escarre +++
– Coexistence possible
– Différenciation parfois difficile
• Autres
– Dermite de contact allergique (parfum, conservateurs, etc.)
– Lésion infectieuse (herpès, érysipèle, etc.)
– Psoriasis
Un incontournable
Si le patient n’est pas incontinent, l’affection n’est pas une DAI !
13Diagnostics différentiels
Escarre
Paramètres DAI Escarre
Cause Incontinence Pression, cisaillements
Douleur, brûlure, démangeaisons,
Signes associés picotements
Douleur
Périnée, pli interfessier, fesses, haut En regard d’une proéminence
Localisation des cuisses, bas du dos osseuse
Aspects de la lésion
Limitée, localisation unique le
- Étendue Diffuse, plusieurs zones fréquentes
plus souvent
- Bordures Irrégulières ou atteinte diffuse Nettes
Pas de blanchiment à la
- Couleur ± blanchiment à la pression
pression (stade I)
- Profondeur Lésions superficielles Lésions profondes possibles
- Nécrose Pas de nécrose Nécrose noire (stades 3 et 4=
14Prévention et prise en soins
• Incontinence urinaire et/ou fécale mise en œuvre
systématique d’un protocole approprié de prévention de la
DAI
– Objectif = minimiser et prévenir l’exposition à l’urine et aux selles et
de protéger la peau
• Deux interventions principales
1/ Prise en charge de l’incontinence
2/ Mise en œuvre d’un protocole structuré de soins
cutanés
+ Autres mesures
15Prévention et prise en soins
1/ Prise en charge de l’incontinence
1/ Identifier et traiter les causes réversibles
– Infection, diarrhée, constipation, fécalome
• ± abus de laxatifs
– Origine iatrogène (due à un médicament)
• Diurétiques
• Anticholinergiques
• Psychotropes
• Myorelaxants
• Alphabloquants
• Antagonistes des canaux calcique
• Autres
To i l e t t e s
16Prévention et prise en soins
1/ Prise en charge de l’incontinence
2/ Interventions comportementales et environnementales
– Accès aux toilettes facilité
– Choix de vêtements faciles à enlever et remettre
– Savoir-être
• Encourager, valoriser, ne pas humilier
– Sollicitations régulières
• Repérage des signes physiques, comportementaux indiquant une envie
d’uriner ou d’aller à la selle en cas de troubles de la communication
verbale (agitation, agressivité, déambulation, etc.)
– Accompagnement, aide si besoin
• Répondre rapidement aux appels, notamment la nuit
– Pas d’entrave à la mobilité par une contention
To i l e t t e s
17Prévention et prise en soins
1/ Prise en charge de l’incontinence
3/ Utilisation appropriée des changes
– Les réserver aux personnes peu mobiles
– Éviter les produits occlusifs
– Les changer dès que souillés
– Éviter d’utiliser toujours les mêmes modèles de changes (jour, nuit,
ambulatoire, etc.)
• Capacités d’absorption et maintien du pH améliorées
To i l e t t e s
18Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
1/ Repérer
– Le plus précocement possible
2/ Nettoyer
– Pour éliminer l’urine et/ou les selles
3/ Protéger
– Pour éviter ou minimiser l’exposition à l’urine et/ou aux selles et au
frottement
4/ ± Réparer
– Pour favoriser et préserver la fonction barrière de la peau
5/ Évaluer
– Pour adapter le protocole si nécessaire
19Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
1/ REPÉRER la DAI*
– Au moins une fois/jour chez toute personne incontinente, plus
souvent selon nombre d’épisodes d’incontinence
1. Observer
‒ Les zones susceptibles d’être touchées : périnée, zones péri-
génitales, fesses, pli interfessier, cuisses, partie inférieure du dos,
partie inférieure de l’abdomen et plis cutanés
‒ Les signes à rechercher : macération, érythème, érosion,
dénudation, vésicules, papules, pustules, signes d’une infection, etc.
‒ Demander éventuellement à la personne si elle ressent une douleur,
une brûlure, des démangeaisons, des picotements
2. Consigner les observations et les mesures appropriées dans le
dossier
* Source : Principes relatifs aux bonnes pratiques - DAI, faire progresser la prévention. Actes du groupe d’experts
internationaux 2016, Wounds International
20Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
2/ NETTOYER
Objectif
Trouver un équilibre entre l’élimination des agents irritants
dus à l’incontinence et la prévention ou la minimisation de
l’irritation liée au nettoyage
21Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
2/ NETTOYER
– Choisir un produit nettoyant adapté
• Préférer un nettoyant doté d’un pH similaire à celui de la peau normale
plutôt qu’un savon classique, et dont le libellé précise qu’il est indiqué ou
adapté pour une utilisation dans la prise en charge de l’incontinence
• Nettoyants « périnéaux » cutanés
• Nettoyants sans rinçage
– Évitent le frottement lié au séchage manuel
– Gain de temps pour les professionnels
• Lorsque des nettoyants cutanés ne sont pas disponibles, utiliser un savon
doux et de l’eau
• Si un savon doux n’est pas disponible et s’il n’y a que des urines, nettoyer
uniquement avec de l’eau
22Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
Principes de nettoyage
dans la prévention et la prise en charge de la DAI*
– Nettoyer quotidiennement et après chaque épisode d’incontinence fécale
– Utiliser une technique douce avec un frottement minimal, éviter le frottement
énergique de la peau
– Éviter les savons standard (alcalins)
– Choisir un nettoyant cutané liquide doux et sans rinçage ou une lingette pré-
humidifiée (conçue et indiquée pour les soins de l’incontinence), ayant un pH
similaire à la peau normale
– Si possible, utiliser du linge non tissé, jetable (gant et/ou serviette)
– Sécher doucement la peau si nécessaire après le nettoyage
* Source : Principes relatifs aux bonnes pratiques - DAI, faire progresser la prévention. Actes du groupe d’experts
internationaux 2016, Wounds International
23Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
3/ PROTÉGER
– Protecteur cutané = barrière artificielle entre la couche cornée et
l’humidité ou l’agent irritant
• + rôle de réparation de la barrière cutanée naturelle en cas de DAI
– Différentes présentations
• Crèmes, onguents, pâtes, lotions ou films (terpolymère d’acrylate)
– Efficacité
• Selon la formulation totale et pas uniquement par le(s) ingrédient(s)
protecteur(s) de peau
• Selon l’utilisation qui en est faite et qui doit être conforme aux
instructions du fabricant
24Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
Principes d’utilisation des protecteurs cutanés
dans la prévention et la prise en charge de la DAI*
– Appliquer le protecteur cutané à une fréquence cohérente avec sa capacité à
protéger la peau et conformément aux instructions du fabricant
– S’assurer que le protecteur cutané est compatible avec les autres produits de
soins cutanés utilisés, par ex., les agents nettoyants cutanés
– Appliquer le protecteur cutané sur toute la surface de la peau en contact ou
susceptible d’être en contact avec l’urine et/ou les selles
* Source : Principes relatifs aux bonnes pratiques - DAI, faire progresser la prévention. Actes du groupe d’experts
internationaux 2016, Wounds International
25Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
4/ ± RÉPARER
– Objectif = favoriser et préserver la fonction barrière de la peau
– Les produits protecteurs cutanés topiques (agents hydratants)
• Large éventail d’émollients et d’humectants
• Avant application, vérifier les ingrédients de chaque produit
– Absence de substance à laquelle le patient est sensible ou allergique
– Utilisation indiquée en cas d’incontinence.
• Ne pas utiliser d’humectant sur une peau surhydratée ou présentant une
macération
Un produit de soins cutanés ou un produit combiné doté des actions de
protection/réparation de la peau est recommandé pour prévenir la DAI
chez les patients présentant un risque
Principes relatifs aux bonnes pratiques - DAI, faire progresser la prévention. Actes du groupe d’experts
internationaux 2016, Wounds International
26Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
• NETTOYER, PROTEGER, REPARER par une association de
produits
– Certains produits associent les fonctions de nettoyage, protection,
voire réparation
– Permet de simplifier le soin, gagner du temps, voire d’améliorer
l’adhésion au protocole
27Prévention et prise en soins
2/ Protocole structuré
5/ ÉVALUER l’efficacité
– Amélioration attendue de l’état de la peau et de la douleur dans les 1
à 2 jours suivant la mise en œuvre d’un protocole de soins cutanés
approprié
– Pas d’amélioration après 3 à 5 jours, réévaluer le protocole ±
consultation spécialisée
– Résolution attendue dans les 1 à 2 semaines
28Prévention et prise en soins
Autres mesures
• Traitement de l’infection
– L’infection la plus fréquente = candidose
– Demander un avis médical
• Affirmer et identifier l’infection
• Prescrire ou non un prélèvement
• Prescrire le traitement
– Traitement habituel de la candidose = antifungique local (crème,
poudre) + protecteur cutané
• Traiter les pathologies associées
• Prévenir la douleur lors des changes
29Conclusion
• La DAI est fréquente en cas d’incontinence
• Elle ne doit pas être confondue avec une escarre
• Le repérage et la prévention reposent sur la vigilance et la
réactivité des IDE et des AS
30QUIZZ - Exemple 1 • Qu’observez-vous ? • Que proposez-vous ?
QUIZZ - Exemple 1 • DAI CATÉGORIE 1 – Peau rouge mais intacte (dermatite légère) • Utiliser une crème hydratante et protectrice, 1 fois par jour ou tous les 3 changements de couches
QUIZZ - Exemple 2 • Qu’observez-vous ? • Que proposez-vous ?
QUIZZ - Exemple 2 • DAI CATÉGORIE 2, peau rouge avec rupture de la peau • Utiliser un film protecteur de type terpolymère d’acrylate toutes les 72 heures
QUIZZ - Exemple 3 • Qu’observez-vous ? • Que proposez-vous ?
QUIZZ - Exemple 3 • Dermatite aiguë • Utiliser un film protecteur de type terpolymère d’acrylate toutes les 24 à 48 heures
QUIZZ – Érythème fessier (1)
• Une infirmière vous appelle car elle ne sait que faire pour
cette patiente et vous demande conseil. Que proposer ?
37QUIZZ – Érythème fessier (2)
• Vous proposez de :
– Écouvillonner l’érythème pour rechercher une mycose, une infection
– Appliquer un antimycotique
– Sécher avec de l’éosine
– Appliquer un antibiotique cutané
– Appliquer un protecteur cutané
– Mettre un pansement
38QUIZZ – Érythème fessier (3)
• Que lui répondez-vous ?
– Écouvillonner l’érythème pour rechercher une mycose, une infection
– Appliquer un antimycotique
– Sécher avec de l’éosine
– Appliquer un antibiotique cutané
– Appliquer un protecteur cutané
– Mettre un pansement sur l’escarre associée !
39QUIZZ - Escarre sacrée (1)
• Chute ayant entraîné une
fracture du 1/3 inférieur du
fémur
• Immobilisation
• Escarre sacrée depuis quelques
semaines
• Incontinence
L’infirmière vous appelle car elle est ennuyée : décollement
du pansement qui doit être changé 2 à 3 fois/jour car souillé
par urines et selles liquides. Que lui proposez-vous ?
40QUIZZ - Escarre sacrée (2)
• Que proposez-vous à l’infirmière ?
– La pose d’une sonde urinaire
– La pose d’un tampon obturateur anal
– Un système de traitement par pression négative
– Augmenter la fréquence des changements de protection
– Réaliser des laxatifs par voie rectale
– Prescrire des ralentisseurs du transit
41QUIZZ - Escarre sacrée (3)
• Que proposez-vous à l’infirmière ?
– La pose d’une sonde urinaire
– La pose d’un tampon obturateur anal
– Un système de traitement par pression négative
– Augmenter la fréquence des changements de protection
– Réaliser des laxatifs par voie rectale
– Prescrire des ralentisseurs du transit
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