Evaluation des nouvelles définitions du sepsis - Pr Abdellatif Sami/ Dr Daly Foued Service de Réanimation Médicale CHU La Rabta de Tunis
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Evaluation des nouvelles
définitions du sepsis
Pr Abdellatif Sami/ Dr Daly Foued
Service de Réanimation Médicale
CHU La Rabta de Tunis
Plan 1 Introduction 2 History of sepsis 3 Définitions du sepsis 4 Validation du sepsis-3 5 Les points forts 6 Les points faibles 7 Conclusions
1.6 million cases
2015
31.5 million people are each year
ICU costs in the United
treated eachThe
States
year > 258,000 deaths
most expensive condition
5.3 million end uptreated dying in US hospitals (Sepsis Alliance, 2016)
40 percent of all ICU costs
(Fleischmann, et al., 2016). $23.7 billion
Six times greater than that for ICU One person dying
(Torio and Andrews, 2015)
patients that do not have sepsis every 2 minutes
62 percent readmission rate
(Sutton & Friedman, 2013; Sepsis Alliance, 2014)
31.5 million people are
treated each year Most expensive condition
5.3 million end up dying treated in US hospitals
Sepsis
Pour bien le traiter, il faut l’étudier
40 % of all ICU costs
62 % Pour bien l’étudier il faut le définir
readmission rate
One person dying
every 2 minutes
History of sepsis
First descriptions of sepsis are found in Egyptian papyrus as early as 1600 BC
They
Le papyrus Edwin used honey and human
Smith
brains to cure eye infections
Hippocrate Galien Avicenne
460-470 av. JC 130-200 979-1037 BC
Sepsis (σῆψις) = « Pus bonum Coincidence of
« putréfaction » et laudabile » blood putrefaction
and fever
Greek word
Sipsis Make rotten Faire pourrir
Pepsis Good digestion Bonne digestion
Semmelweiss Pasteur Robert koch
1818-1865 1870
Hungary
It is not by chance that a single
obstetrician has 16 fatal cases
Théorie
in a des germes
single mounth
Les processus d'infection et de suppuration étaient causés par
des micro-organisme
Le terme de sepsis devenant synonyme d'infection invasive.
HUGO Schottmuller
1867-1936 Germany
Modern definition of
sepsis (1914)
Le sepsis survenait si des germes pathogènes envahissaient d’une façon
constante ou périodiquement la circulation sanguine à partir d’un foyer
infectieux et provoquaient des symptômes subjectifs et objectifs
Le traitement ne doit pas être dirigé contre les bactéries dans le sang,
mais contre les toxines bactériennes libérées
Rising incidence, Changing
Des Iors, de
newnombreux
etiologiestermes ont étédemographics
utilises indifféremment
pour décrire le patient avec un sepsis
= the most ↗ use of ATB,
common cause of immunosuppressive
death in the agents, and invasive
noncoronary
Septique
technology in the
intensive care unit treatment
Infecté
Septicémique
Bactériémique
Définition opérationnelle et universelleAmerican College Of Chest Physicians
Society of Critical Care Medicine
1992
SEPSIS-1 Température < 36°C ou ≥ 38,5°C
FC > 90 battements/minute
FR > 20/mn ou PaCO2 < 32 mmHg
GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3
ou cellules immatures > 10%In 2001, a second consensus conference
SEPSIS-2
validated most of the previous concepts
butAmerican CollegetoOfthe
drew attention Chest
fact Physicians
that systemic
inflammatory response is not specific of sepsis
Society of Critical Care Medicine
and could be seen in many diseases.
1992 European
2001 Society of Intensive Care Medicine
American Thoracic Society
Surgical Infection Society
SEPSIS-1Peu sensible
SIRS criteria are missing
in 1 in 8 patients
34 % des patients en sepsis sévère et 24 % en choc septique
PEC aux urgences ne présentent pas les critères de SIRS
SIRS
A New Zealand
study
This lack of positivity was
associated with highest hospital
morbidity and mortalityPeu sensible
Peu spécifique
Dépend Recueil
43 % des patients vus aux urgences
The definition pourabove
of SIRS cited pathologie
has a aiguë, la
présence de ces critèresofpeut
sensitivity s’observer
almost 100% en asituation
but de of
specificity
Sepsis et sepsis sévère étaient utilisés de façon
SIRS stress et en dehors
18% indethetout
casecontexte
of infectieux
severe infection
interchangeable par les cliniciens
Sepsis Sepsis severe
A prospective observational Dutch study
Timing of SIRS scoring 17% of ICU patients
significantly alters the did not have SIRS
measured incidence criteriaSEPSIS-2 1992 2001 2016 SEPSIS-1 SEPSIS-3
Méthodologie
Un groupe international de 19 experts
Critical care, Données
infectiousissues
disease, surgical, and
de l’analyse pulmonary specialists
rétrospective
Plusieurs cohortes
Societydeofpatients américains
Critical Care et allemands
Medicine
European New
Recrutés dansdefinition
Society ofdifférents
Intensiveservices
Care Medicine
Patients porteurs d’infections nosocomiales
Janvier 2014 et janvier 2015
Absence de validation aux urgences
Une réévaluation et mise à jour des
définitions du sepsis et choc septique dites
SEPSIS-3Dysfonction d’organe secondaire à une réponse
Sepsis =
inappropriée de l’hôte envers une infection
SEPSIS - 3
SEPSIS 1 et 2
Sepsis = SIRS + Infection
On oublie le SIRSSEPSIS - 3
Dysfonction d’organe secondaire à une réponse
Sepsis =
inappropriée de l’hôte envers une infection
Score SOFA ≥Cut-off
2 points?
Si dysfonction d’organe présente avant infection
Augmentation de ≥ 2 points
Score SOFA ≥ 2 = risque de mortalité de 10 % dans la population
générale de patients hospitalisés avec une suspicion d’infection
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al (2016) Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315:762–74La complexité du score SOFA Prélèvements biologiques
Limitent son application
Une version
en dehors
simplifiée
desdu
services
SOFA de réanimation
Altération de la conscience FR ≥22/min PAS ≤ 100 mmHg
1 1 1
quick SOFA = qSOFACette stratification
qSOFA Pouvant du risque
être facilement a pour
mesurées but de mettre
notamment l’accent sur la
aux urgences
précocité de la prise en charge
N’est pas un critère diagnostique de sepsis
Identification rapide patients les + graves/susceptibles de s’aggraverChoc septique = forme grave et
Infection continuum du sepsis
SIRS Sepsis Sepsis sévère Choc septique
Syndromes septiques graves
Vasopresseurs
PAM ≥ 65 mmHg
Lactate >2 mmol/L
(18 mg/dL)
Malgré la correction
d’une hypovolémieValidation des critères SEPSIS-3
SOFA qSOFA
Étude de cohorte prospective
L’étude internationale
SOFASCREENÉtude rétrospective Les performances pronostiques de
190 000 patients l’item diagnostique score SOFA ≥2
182 services de réanimation 2critères ou plus de SIRS
Étude australienne et néozélandaise
2000 - 2015 qSOFA ≥2SOFA qSOFA SOFA 0,815 (99%CI 0,811-0,818) SOFA 0,761 (99%CI 0,758-0,764) SIRS 0,763 (99%CI 0,758-0,765) SIRS 0,691 (99%CI 0,688-0,694) qSOFA 0,755 (99%CI 0,752-0,759) qSOFA 0,690 (99%CI 0,687-0,693)
The good
La définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesInfection
Communication entre le personnel de
Un rôle important attribué àsanté, mais aussi
la réaction le public.
de l'hôte
Cela va améliorer la rapidité du
Réponsediagnostic
inadaptéequi est un élément clé de
Dysfonctionnement organique
pronostic
Sepsis – état de choc septique
Le choc septique est maintenant défini
Réponse de
comme un sous-ensemble adaptée
sepsis
(hyperleucocytose, fièvre)
La définition des différentes étapes de la sévérité est simplifiée
Les critères SIRSLa définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesDéterminé à partir d'analyses de grandes bases de données
Trois éléments cliniques
Simple et facile à retenir
qSOFA SOFA
Médecin
Anyet2surtout par les non-medecins
of 3 clinical The (infirmières +++)
full SOFA score
=
Rôle important dans la détectionoutside
variables the ICU de sepsis
signes précoces
(leur fréquence présence
Predictive au chevet du patient)
validity
(AUROC = 0.81; 95% CI, 0.80-0.82)
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al (2016) Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315:762–74La définition du sepsis
Etudes SEPSIS
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Critères de recrutement plus simples
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
Etudes reproductibles
qSOFA
Meilleure comparibilité
qSOFA et SOFA
Ils présententMeilleure
deux avantages: leurs mesures
comparabilité peut être
des études
automatisés et il peut être réalisé rétrospectivementThe bad
La définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesThe term is unclear, since How the concept will be
organs may have > 1 function measured
Dysfonction d’organe II à une réponse inappropriée
Sepsis =
de l’hôte envers une infection
Reasons other than sepsis
Difficult to discriminate
between sepsis-related
organ dysfunctionDétecter un dysfonctionnement organique
Dysfonction d’organe secondaire à une réponse
Sepsis =
inappropriée de l’hôte envers une infection
Avec l'espoir qu’elle a été
causée par une infection Ce patient est-il infecté ou non?
Les nouvelles définitions n'offrent aucune indication sur
When the infection is not
l'identification de l'infection
certain and organ
dysfunction is present
Des progrès importants ont été réalisés ces dix dernières
années dans l'utilisation de biomarqueurs (Dg et ATBpie)
It is difficult to exclude a
sepsis diagnosisLa définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesChoc septique = forme grave et continuum du sepsis
Infection SIRS Sepsis Sepsis sévère Choc septique
Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in
sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Vasopresseurs
Quand?
Sepsis Volémie
Campaign database.adéquate?
Crit Care Med. 2015;43:567–573.
PAM ≥ 65 mmHg
qSOFA/sepsis/EDC? H0/H6/H12
Évaluation HD invasive? Lactate >2 mmol/L
Only patients
Nonwho
Lactatémie? presented with lactate
invasive?
Clairance?
values greater than 4 mmol/L, with and (18 mg/dL)
Perte de
Cut-off?
without temps % transfert
hypotension, are significantly
en USI (pronostic) Malgré la correction
associated with in-hospital mortality d’une hypovolémieLa définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesSIRS Sepsis sévère
Rangel-Fausto et al., 1995 Schoenberg, et al., 1998
La définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesqSOFA
1 GCS < 15 1 FR ≥22/min 1 PAS ≤ 100 mmHg
The SMARTCOP study reported
Comorbidities that in young adults,Age
the RR
threshold that was associated
with an increased risk of critical
care was 25/min, while it was
30/min in patients above 50
years of ageqSOFA peut remplacer le SIRS?
SDMV Mortalité (30j)
qSOFA median of 5 hours
Specific (96.1%) but
insensitive (29.7%) ICU transfer or
death
less specific (61.1%) but
SIRS more sensitive (72.3%)
17 hours
Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, et al. Systemic inflammatory response
syndrome, quick sequential organ function assessment, and organ dysfunction:
Churpek
insights from MM,
a prospective Snyder
database A, Han
of ED patients X,infection.
with et al. Chest
qSOFA,
2017;SIRS, and early warning scores for detecting clinical
151(3):586–96.
deterioration in infected patients outside the ICU. Am J Respir Crit Care Med. 2017;45(10): 1677-1682.
In a recent analysis of a prospective
Prédiction tardive de la détérioration clinique
cohort of emergency department
patients with suspected infectionLa définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesRetards potentiels dans l'identification précoce et le traitement
Simpson SQ. New sepsis criteria: a change we should not make. Chest 2016; 149(5):1117–8.
Cortes-Puch I, Hartog CS. Opening the debate on the new sepsis definition change is not necessarily progress: revision of the
sepsis definition should be based on new scientific insights. Am J Respir Crit Care Med 2016;194(1):16–8.
Le calcul du score SOFA doit inclure des mesures biologiques.
Coûts associés + temps (Pc)
Ni qSOFA ni le SOFA ne permettent d’identifier l'infectionLa définition du sepsis
Physiopathologie (SOFA)
EDC septique
Pas de SIRS ni de sepsis sévère
qSOFA
qSOFA et SOFA
Meilleure comparabilité des étudesComparibilité avec les anciennes études
Travaux
1992 SEPSIS 1-2 2002 2016 SEPSIS 3
1ère définitions Ajoutés bibliothèque
consensuelles de codage
The International Classification
of Diseases coding library
Période de transition
Centers for Medicare &
Medicaid Services
Utilise toujours les anciennes définitions du sepsis et oblige donc
les hôpitaux à conserver l’ancienne terminologie
Townsend SR, Rivers E et al. Definitions for sepsis and septic shock. JAMA 2016;316(4):457–8.Incidence of community-acquired infections
GDSawould be higher
: 19,200 dinars (B120)
Lactates : 19,200 dinars (B120)
Greater prevalence of gastroenteritis, septic abortion, and
NFS : 9,200 dinars skin and
(B60)
soft tissue infections as causes of septic
Bili (T/C) :shock
2,400/4,800 dinars (B15/B30)
Low-income and middle-income countries
SOFA 38,000 dinars
Créatinine : 2,400 dinars (B15)Impact sur le traitement
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the paediatric populationdéfinitions
sur ces nouvelles in the
new definition
Les nouvelles définitions ne doivent pas modifier l'objectif principal qui
est l'identification précoce du sepsis et l'initiation d'un traitement
rapide dans la gestion de ces patients vulnérablesDéfinition plus proche de la physiopathologie du sepsis Critères simples et facile à retenir Le risque de minimiser la gravité du sepsis Le risque d’anéantir les efforts déployés depuis plusieurs décennies dans le cadre de la Surviving Sepsis Campaign
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