Gastroparésie : quand l'estomac fait la grève ! - Mireille Caron Gastroentérologue
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Gastroparésie : quand l’estomac fait la grève ! Mireille Caron Gastroentérologue
Conflits d’intérêt • Aucun
Pré-test
Question 1 Tous ces tests sont pertinents au diagnostic de gastroparésie, sauf un. Lequel? • A) Hémoglobine glycquée • B) Gastroscopie • C) Gorgée barytée • D) Scintigraphie de vidange gastrique
Question 2 Vous suspectez qu’un de vos patients souffre de gastroparésie. En attendant qu’il soit évalué en gastro, lequel de ces groupes d’aliments allez-vous lui suggérer d’éviter? • A) Steak saignant, sauce à la crème, verre de vin rouge • B) Riz, poisson • C) Légumes bien cuits sans la pelure • D) Soupe aux nouilles, craquelins
Question 3 Quel serait votre choix initial de traitement pharmacologique chez un patient atteint de gastroparésie? • A) Dimenhydrinate • B) Ondansetron • C) Érythromycine • D) Dompéridone
Objectifs de la présentation • Connaître les principales étiologies et manifestations cliniques de la gastroparésie ; • Savoir qui et quand référer en gastroentérologie ; • Amorcer l’investigation de base ; • Éduquer le patient sur les mesures non pharmacologiques de base ; • Débuter un traitement médical initial.
Définition La gastroparésie est un syndrome de
retard de vidange gastrique objectivé, en
l’absence d’obstruction mécanique, associé
aux symptômes cardinaux de nausées et
de vomissements, et s’accompagnant
souvent d’autres symtômes de dyspepsie.
UTD
Schol et al, UEG J 2021
• Idiopathique l Virale
• Environ 50% des cas l Neurologique
• Diabète l Parkinson
• 28-35% des cas l SEP
Étiologies et • Chirurgie l Amyloïdose
facteurs de • Résection
partielle/vagotomie
l Connectivites
risque l HypoT4
• Anti-reflux
• Bariatrique l Autoimmune,
paranéoplasique
• Médicaments
• Opiacés
Schol et al, UEG J 2021
UTD
Épidémiologie
Épidémiologie
• Difficile à établir étant donné la nécessité d’un test de
vidange gastrique pour le diagnostic.
• Population générale1,2 :
• Prévalence : 13,8-24,2 par 100 000
• Incidence 1,9-6,3 par 100 000 personnes-années
• 64-82% de femmes
• Prévalence dans la population diabétique3 :
• Type 1 : 4,6%
• Type 2 : 1,3%
• Ratio 4F:1H4 1Ye et al. Gut 2021
2Jung et al. Gastroenterology 2009
3Syed et al. J Clin Gastroenterol 2020
4Krishnasamy et al. Diabetes Ther 2018Physiopathologie
Cellules de Cajal (ICC) (pacemaker de l’estomac)
Physiologie normale de la
vidange gastrique
Activités neuromusculaires
principales de l’estomac après un
repas :
1. Relaxation du fundus
2. Trituration
3. Péristaltisme antral + coordination
antro-pyloro-duodénale
Médiées par :
• SNC
• SNP/SNS/SNE
• ICC
• Neurotransmetteurs, hormones
Jarrett et al. Gastroparesis 2019Régulation ⇩
• Lipides > protéines > glucides
⇧
• Glucides > protéines >
de la vidange • Fibres insolubles lipides
gastrique • Hyperglycémie
• Acidité, osmolarité élevée
• Distension gastrique
• Repas liquide > solide
• Constipation • Hypoglycémie
• Stress, douleur, stimulation du • Stimulation du nerf vague
SNS (Ach)
• Tabac, alcool
• CCK, sécrétine
• Sexe féminin
Krishnasamy et al. Diabetes Ther 2018
SleisengerRx ⇩
• Opiacés
⇧
• Metoclopramide,
influençant • Agonistes GLP-1
domperidone
la vidange • Anticholinergiques
• Érythromycine,
Clarithromycine
gastrique • TCA
• Octréotide
• BB
• Cisapride
• Glucagon
• Etc.
• Etc.
Krishnasamy et al. Diabetes Ther 2018Physiopathologie
• Dépend de la cause
• Gastroparésie diabétique :
• Neuropathie du système nerveux autonome
• Perte de la NOs (effet inhibiteur)
• ↓ accommodation gastrique
• Contractions antrales non coordonnées
• Pylorospasme
• Perte des ICC
• Atrophie, fibrose musculaire lisse
• Prise d’un agoniste GLP-1
Krishnasamy et al. Diabetes Ther 2018
SleisengerEffet de l’hyperglycémie sur la vidange gastrique
• Hyperglycémie aiguë :
• Tachygastrie
• Relaxation du fundus
• Ralentit la fréquence, la propagation et l’amplitude des contractions
antrales
• Stimule les contractions pyloriques
• Hypersensibilité du tractus digestif à plus de symptômes
• Hyperglycémie chronique :
• Vidange gastrique plus lente si glycémie >15 mmol/LManifestations cliniques
Symptômes
• Nausées
• Vomissements
• Ballonnements
• Satiété précoce
• Plénitude post-prandiale
• Douleur abdominale
• Perte de poids
• Constipation, diarrhée
• Fluctuations de la glycémie
Schol et al, UEG J 2021
Krishnasamy et al. Diabetes Ther 2018Score GCSI
Diagnostic
Tests requis pour le diagnostic
• Gastroscopie
• R/O obstruction mécanique, ulcérations…
• Stase gastrique…
• Test de vidange gastrique
• Scintigraphie
• Breath test : spiruline, octanoate marqués au 13C
• Capsule : non validé
• Imagerie (en cas de suspicion d’obstruction du grêle)
• Plaque simple
• TDM
• Hba1c, TSH
Schol et al, UEG J 2021
Am J Gastroenterol. 2013BÉZOAR
jgc-online.org• Repas standardisé faible en gras marqué au
Tc99
Scintigraphie • Images à 0, 1, 2, et 4h post ingestion
de vidange • Suspendre médication >48-72h avant
gastrique • Corriger hyperglycémie avant le test
• 10% à 4hTraitements • Non pharmacologiques • Pharmacologiques • Autres
Mesures non-pharmacologiques • Traiter la cause • Modification de la diète • Réévaluer la médication • Contrôle glycémique • Contrôle glycémique • Contrôle glycémique
Schol et al, UEG J 2021
Diète
• Suivi conjoint nutrition
• Petits repas fréquents
• Pauvres en gras, fibres insolubles
• Privilégier légumes/fruits cuits > crus
• Liquides concentrés, aliments homogénéisés
• Éviter tabac, ROH, boissons CO2
Guay L. 2019Schol et al, UEG J 2021
70% des patients avec
gastroparésie en
prennent
IPP
>50% de RGO chez ces
patients
Schol et al, UEG J 2021Schol et al, UEG J 2021
Métoclopramide
• Antagoniste DA2, agoniste 5-HT4, antagoniste faible 5-HT3
• ↑ Contractions antrales
• ↓ Tonus pylore et bulbe duodénal
• ↑ Péristaltisme duodénum et jéjunum
• 5-10 mg QID (avant les repas +/- HS), PO ou spray intra-nasal
• Usage limité par effets indésirables :
• Dyskinésie tardive, dystonie
• Dysgueusie, somnolence, agitation, céphalée
• Hyperprolactinémie
• Éviter un traitement de >12 semaines
Guay L. 2019
UTD• Antagoniste DA2
• 10 mg PO tid
Dompéridone • Effet périphérique seulement, probablement aussi
efficace que metoclopramide
• Effets indésirables :
• Augmentation du risque de mort subite : OR 1,70
selon méta-analyse
• ECG de base suggéré…
• QT limite F = 450 ms, H = 470 ms
• Hyperprolactinémie
Leelakanok et al. Clin Drug Investig 2016Érythromycine
• Agoniste du récepteur de la motiline
• Exacerbation aiguë : 3 mg/kg IV q 8h aux repas
• Voie PO : 50-100 mg TID
• Tachyphylaxie : durée de traitement• Agonistes 5HT4
• Stimule le péristaltisme
• Cisapride : n’est plus disponible
• Prucalopride (Resotran) :
Cisapride et • Approuvé pour constipation chronique
Prucalopride • Efficace en gastroparésie, dose 2 mg PO
die1
• Interactions CYP3A4
1Carbone et al. Am J Gastroenterol 2019Relamoreline
• Agoniste de la ghréline
• Effets :
• Accélère la vidange gastrique
• ↓ fréquence/sévérité des Vo
• ↓ Sx de No, plénitude post-prandiale, douleur abdominale, ballonnements
• Dose 10 mcg SC DIE à 100 mcg BID selon les études
• Encore en investigation
Lembo et al. Gastroenterology 2016
Camilleri et al. Gastroenterology 2017Schol et al, UEG J 2021
• Antagoniste 5HT3
• Effet central : inhibi\on CTZ
• Effet périphérique : inhibi\on du nerf vague
Ondansetron • Effets secondaires : céphalées, fa\gue,
malaise, cons\pa\on
• Médicament d’excep\on mais pour No 2°
chimioTx, radioTx• Antagoniste NK1
• Effets secondaires : fatigue, constipation,
Aprepitant hocquet
• Médicament d’exception pour No 2°
chimioTx hautement émétisanteCannabis et cannabinoïdes
• Effet anti-émétique en lien avec activation du récepteur CB1
• >10% des patients en consomment pour soulager la nausée et augmenter l’appétit
• Attention au syndrome d’hyperemesis aux cannabinoïdes
• Formulation idéale : on ne sait pas
Parkman et al.Schol et al, UEG J 2021
Amitriptyline
• Surtout si la douleur prédomine
• A3en4on, ralen4t vidange gastrique
Neuromodulateurs ISRS, ISRN
Mirtazapine
• Effet analgésique, anti-nauséeux
• ↑ tolérance au volume d’alimentsSchol et al, UEG J 2021
GES (pacemaker gastrique)
• Technique chirurgicale
• Invasif
• 7-10% complications (surtout
infection)
• ↓ Nausées
• ↓ hypersensibilité gastrique à la
distensionInjecGon de botox • Traitement du pylorospasme • 200 UI aux 4 quadrants • Surtout études « open-label » montrant un bénéfice clinique • 2 RCT n’ont pas démontré de bénéfice sur la vidange gastrique • Effet de courte durée
• Myotomie pylorique endoscopique
• Peu de données sur l’efficacité : études
« open-label »
• 68-90% amélioration clinique et/ou du test
de vidange gastrique
G-POEM • Effet probablement durable
• Améliore les Sx, la qualité de vie, la vidange
gastrique
• Mieux sélectionner les patients avec
pylorospasme/GOO fonctionnelle?
• Moins efficace chez les femmes
Schol et al, UEG J 2021
Podboy et al. World J Gastroenterol. 2019G-POEM
g-poem schema
John Hopkins MedicineG-POEM
g-poem video
www.endoscopy-campus.comChirurgie
• Gastrectomie subtotale +
reconstruction en Y de Roux
• Gastrectomie totale
• Cas extrêmes : morbidité ad
40%
UI HealthSchol et al, UEG J 2021
Dilatation au ballonnet
Acupuncture
Autres Hypnothérapie
Pleine conscience
TCCSchol et al, UEG J 2021
Support nutritionnel • Cas sévères • Perte de poids, dénutri]on • R/O trouble alimentaire • TNG < TNJ, PEG < PEG-J, PJ… • Nutri]on parentérale en DERNIER recours
Boston Scientific
Post-test
Question 1 Tous ces tests sont pertinents au diagnostic de gastroparésie, sauf un. Lequel? • A) Hémoglobine glycquée • B) Gastroscopie • C) Gorgée barytée • D) Scintigraphie de vidange gastrique
Question 2 Vous suspectez qu’un de vos patients souffre de gastroparésie. En attendant qu’il soit évalué en gastro, lequel de ces groupes d’aliments allez-vous lui suggérer d’éviter? • A) Steak saignant, sauce à la crème, verre de vin • B) Riz, poisson • C) Légumes bien cuits sans la pelure • D) Soupe aux nouilles, craquelins
Question 3 Quel serait votre choix inipal de traitement pharmacologique chez un papent aqeint de gastroparésie? • A) Dimenhydrinate • B) Ondansetron • C) Érythromycine • D) Dompéridone
• La gastroparésie est le plus souvent
idiopathique ou diabétique
• Les nausées et vomissements sont les
symptômes cardinaux
• Tous les patients doivent être référés en
Messages-clés gastro pour OGD, idéalement avant la
scintigraphie de vidange gastrique
• Le traitement dépend de la cause et des
symptômes prédominants
• Le contrôle de la glycémie est primordial
• Le pronostic dépend de la causeRéférences • Ye Y, Jiang B, Manne S, Moses PL, Almansa C, Bennett D, Dolin P, Ford AC. Epidemiology and outcomes of gastroparesis, as documented in general practice records, in the United Kingdom. Gut. 2021;70(4):644 • Jung HK, Choung RS, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR, Szarka LA, Mullan B, et al. The incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted county, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology. 2009;136(4):1225–33 • Syed AR, Wolfe MM, Calles-Escandon J. Epidemiology and Diagnosis of Gastroparesis in the United States: A Population-based Study. J Clin Gastroenterol. 2020;54(1):50. • Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L, American College of Gastroenterology. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan;108(1):18-37. • Schol J, Wauters L, Dickman R, Drug V, Mulak A, Serra J, Enck P, Tack J; ESNM Gastroparesis Consensus Group. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on gastroparesis. United European Gastroenterol J. 2021 Apr;9(3):287-306 • Sleisenger • Krishnasamy S, Abell TL. Diabetic Gastroparesis: Principles and Current Trends in Management. Diabetes Ther. 2018;9(Suppl 1):1-42.
Références • Asha MZ, Khalil SFH. Pharmacological Approaches to Diabetic Gastroparesis: A systematic review of randomised clinical trials. Sultan Qaboos Univ Med J. 2019 Nov;19(4):e291-e304 • Leelakanok N, Holcombe A, Schweizer ML. Domperidone and Risk of Ventricular Arrhythmia and Cardiac Death: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Drug Investig. 2016 Feb;36(2):97-107 • Carbone F, Van den Houte K, Clevers E, Andrews CN, Papathanasopoulos A, Holvoet L, Van Oudenhove L, Caenepeel P, Arts J, Vanuytsel T, Tack J. Prucalopride in Gastroparesis: A Randomized Placebo-Controlled Crossover Study. Am J Gastroenterol. 2019 Aug;114(8):1265-1274 • Lembo A, Camilleri M, McCallum R, Sastre R, Breton C, Spence S, et al. Relamorelin reduces vomiting frequency and severity and accelerates gastric emptying in adults with diabetic gastroparesis. Gastroenterology. 2016;151(1):87– 96.e6. • Camilleri M, McCallum RW, Tack J, Spence SC, Gottesdiener K, Fiedorek FT. Efficacy and safety of relamorelin in diabetics with symptoms of gastroparesis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2017;153(5):1240–50.e2. • Thomas A, de Souza Ribeiro B, Malespin M, de Melo SW. Botulinum toxin as a treatment for refractory gastroparesis: a literature re- view. Curr Treat Options Gastroenterol. 2018;16(4):479–88. • Podboy A, Hwang JH, Nguyen LA, Garcia P, Zikos TA, Kamal A, et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy: current status and future directions. World J Gastroenterol. 2019;25(21): 2581–90.
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