Gestion des Plaies post-opératoires - Prévention des infections de sites opératoires

Gestion des Plaies post-opératoires

                                          Dr Chloé TRIAL
                                          Coordination CICAT-LR

   Prévention des infections de sites opératoires

«SURVEILLER ET PREVENIR LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS »
Société française d’hygiène hospitalière
Sept 2010

Prévention pré opératoire

    R93 Exiger avant toute intervention chirurgicale une
    douche (ou une toilette) préopératoire, dont les
    modalités sont arrêtées par l’établissement en accord
    avec les équipes chirurgicales.
    R94 Pour la préparation cutanée de l’opéré, si une
    dépilation s’avère nécessaire, la réaliser de préférence
    avec une tondeuse ; sauf contre-indication, l’antisepsie
    est réalisée avec un antiseptique en solution alcoolique ;
    l’étendue de la désinfection et du drapage du champ
    opératoire dépasse largement la zone d’incision.

     Prévention post-opératoire
La plaie est surveillée quotidiennement.
Le changement de pansement doit respecter les règles de l’asepsie :
hygiène des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique.
 Après 48 heures, sauf indication contraire, il est souvent possible de ne
plus faire de pansement.
L’application de pommades, produits désinfectants ou cosmétiques est
fermement contre indiquée en dehors d’une prescription médicale.
 L’éducation du patient et de son entourage est justifiée en le prévenant des
symptômes d’alerte locaux et généraux. Les mesures d’hygiène générale lui
seront prodiguées.
La mise en aspiration des drains est réalisée en système clos (drain de
Redon) ; leur manipulation s’effectue avec une asepsie rigoureuse; leur
ablation est rapide.

Surveillance et déclaration

R91 Mettre en place une surveillance des ISO dans le cadre du
tableau de bord des infections nosocomiales et selon une des
méthodologies préconisées sur le plan national.
R92 Signaler les ISO selon les critères définis dans le décret de
juillet 2001 relatif au signalement des IN.
R95 Faire bénéficier le malade d’une antibioprophylaxie, chaque
fois que celle-ci s’avère indiquée en respectant les modalités
recommandées d’administration des antibiotiques (produit, dose,
moment de l’administration, réinjection éventuelle, durée).

 Prise en charge des plaies post opératoires:

                                      « HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS »
                Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales.
                                                                           CCLIN 2004

Risque infectieux faible
Risque attribué au stade      - Plaie suturée avec des
de cicatrisation qui permet   fils, agrafes, sutures
à la plaie de se défendre     adhésives, après incision
naturellement contre une      pour intervention
infection                     chirurgicale,
Ces conditions favorables     - Plaie traumatique
à la protection de la plaie   franche suturée ou non,
contre l’infection doivent    - Plaie après endoscopie
être associées à des          interventionnelle comme la
techniques de soins           cœlio-chirurgie,
propres pour les plaies       - Escarre au stade 2 (pour
chroniques, ou stériles       laquelle la colonisation est
pour les plaies aiguës.       physiologique)

Soin de plaie aiguë à faible risque infectieux
        Ex : Cicatrice post-op, simple et suturée, agrafes, fils

1ier pansement :
- sur prescription médicale. Pas d’argument scientifique
pour recommander le moment du premier pansement
par rapport à l’intervention: de 24 h à 10 jours selon le
type de chirurgie et l’avis de l’opérateur. Par exemple :
48 heures après une intervention chirurgicale avec
ouverture ,24 heures après une intervention
endoscopique
Pansements les jours suivants sur prescription médicale.
Exemple de fréquence proposée : 2 fois par semaine en
l’absence de complications jusqu’à l’arrêt du pansement

       Dispositifs médicaux et produits
Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses
stériles
Nettoyer avec du chlorure de sodium puis sécher par
tamponnement (selon le type de pansement) avant
l’application du pansement
Ne pas appliquer d’antiseptique
Le faible risque infectieux n’impose pas d’appliquer un
pansement de protection (de recouvrement) pour une
plaie post-opératoire. Mais des situations de soins
peuvent le nécessiter: exposition au soleil, localisation
de la plaie et besoin du confort du patient (miettes,
sable, souillures, frottement des vêtements)

FILMS ADHESIFS SEMI-PERMEABLES
Askina Derm (B. Braun Médical)
Dermafilm (Vygon)
Hydrofilm Plus (Hartmann)
Leukomed T (BSN Médical)
Lumiderm 6000 (Addmedica)
Opsite (Smith & Nephew)
Polyskin II (Covidien)
Suprasorb F (Lohmann & Rauscher)
Tegaderm™ (3M Santé)
Visulin (Hartmann)

              HYDROCOLLOIDES
Algoplaque Film, HP, Border, Sacrum (Urgo)
Askina Biofilm Transparent (B. Braun Médical)
Comfeel Plus, Brûlures, Transparent, Contour
(Coloplast)
Duoderm E, EM, Border (Convatec)
Ialuset Hydro (Genévrier)
Hydrocoll Thin, Concave, Sacral (Hartmann)
Suprasorb H (Lohmann Rauscher)
Ultec™ Pro (Covidien) + alginate
Urgomed (Urgo)
  Plaques fines (± transparentes)
           épaisses (opaques)
           bordées
  Formes anatomiques (sacrum, talon, coude …)
  (Pâte, poudre et granulés)

Risque infectieux modéré
Risque lié à une          - Drainage, méchage de
ouverture ou une          plaie ou stomie récente
traversée d’une zone      suturée
possédant une flore       - Fixateur externe
bactérienne saprophyte
(risque endogène).
                          - Escarre au stade 3
Risque supplémentaire     (pour laquelle la
de transmission           colonisation est
croisée de la plaie       physiologique)
(risque exogène) soit
par une technique         - Ulcère artériel
aseptique insuffisante,
soit par un défaut
d’hygiène du patient.

Soin de plaie aiguë à risque infectieux modéré
Ex: Fixateurs externes, cicatrice post-op avec lame, drain, mèche...

Fréquence : sur prescription médicale, par
exemple :
   - Premier pansement 24 ou 48 heures après
   l'intervention
   - Pansements suivants 2 fois par semaine en
   l'absence de complications

Dispositifs médicaux et produits
Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses
stériles
Nettoyer au NaCl puis sécher par tamponnement (selon le
type de pansement) avant l’application du pansement
Antiseptique sur prescription médicale : Chlorhexidine
aqueuse ou associée. L’iode a un effet oxydant à l’état natif
(alcool iodé) pour les matériaux métalliques tels que les
fixateurs externes. A priori, la PVPI peut être utilisée pour
les fixateurs
Pansement primaire et pansement secondaire adaptés aux
drains, mèches ou poches. Le niveau de risque infectieux
n’impose pas nécessairement d’appliquer un pansement de
protection autour des sites d'insertion des fixateurs externes
en l’absence d’écoulement

Traçabilité, surveillance et suivi
     Signes inflammatoires locaux : douleur, chaleur,
     rougeur,
     Aspect et quantité des exsudats à la sortie des orifices
     Fiche de suivi
     Allergie possible à l'adhésif (poches, ou des sparadraps)
     Pour les fixateurs : vérification systématique de la
     propreté du fixateur. (vernis chirurgical type Ercefilm®
     est parfois posé en peropératoire pour protéger tous les
     sites d’insertion des fixateurs. Il ne doit pas être
     lors des soins post-opératoires)
     Prélèvements microbiologiques en cas de signes
     cliniques d'infection

    HYDROCELLULAIRES (et super absorbants)
Allevyn Adhesive, N-Adhes., Gentle, Plus Cavity, Lite, Sacrum, Heel (Smith & Nephew)
Askina Transorbent Border, DresSil, DresSil Border, Sacrum, Thinsite (B. Braun Medical)
Biatain Adhesive, Non-Adhesive, Cavité, Silicone, Soft-Hold (Coloplast)
CombiDERM, Non Adhésif (Convatec)
Copa™ Foam, Plus (Covidien)
HydroTac Adhesive, Non Adhesive (Hartmann)
Mepilex Border, Extra-Mince, Sacrum, Talon (Mölnlycke)
Permafoam Cavity, Concave, Comfort, Sacral, Tracheostomy (Hartmann)
Suprasorb P Adhésif, Non adhésif (Lohmann & Rauscher)
Tegaderm™ Foam, Foam Adhesive (3M Santé)
Tielle Lite, S, Packing, Talon, Sacrum (Systagenix)
Urgotul Absorb, Absorb Border, Absorb Talon, Lite, Lite Border (Urgo)

Versiva, Vliwasorb , Dry Max, Tegaderm Superabsorber…

HYDROCELLULAIRES

Plaques de tailles variables,
± épaisses
   adhésives (± ilot),
« micro-adhésives », non
adhésives, anatomiques
(talon, sacrum, coude …)
Formes pour plaies
cavitaires : coussinets
sphère. / tubul.

plaques « à expansion »

                           ALGINATES
         AlgisiteM (Smith & Nephew)
         Algosteril (Brothier)
         Askina Sorb (B. Braun Medical)
         Biatain Alginate (Coloplast)
         Curasorb™ (Covidien)
         Melgisorb (Mölnlycke)
         Sorbalgon Plus, T (Hartmann)
         SuprasorbA (Lohmann & Rauscher)
         Tegaderm™ Alginate (3M Santé)
         Urgosorb (Urgo)

           Mèches
           Compresses de taille variable

HYDROFIBRES = FIBRES DE CMC
    Aquacel, Urgoclean

    Compresses de taille variable
    Mèches
    Formes chirurgicales

     Fibres non tissées d’hydro colloïde pur (CMC Na)

   - Très hydrophile
   - Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif
   - Capacité d’absorption très élevée
   - Retient les fluides
   - Pouvoir de séquestration bactérienne décrit

                    Risque infectieux élevé
Risques endogène et                          - Plaie traumatique
exogène majorés. Plaie                       multiple ou délabrée
ouverte avec mise à nu                       - Plaie chirurgicale avec
des couches profondes                        portes d’entrées multiples
avec ou sans infection
superficielle ou profonde.                   - Moignon d’amputation
Risque de contamination                      ouvert
exogène particulièrement                     - Plaie infectée
redouté lors du soin…
                                             - Escarre au stade 4
Risque maximal de                            - Plaie cancéreuse
transmission croisée
entre deux patients.

Soin de plaie aiguë à risque infectieux élevé
Ex: Perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, moignon
d’amputation ouvert, pansements de greffes, de lambeaux, plaies infectées.

     Fréquence : selon la prescription médicale et selon le
     type de pansement utilisé; une plaie infectée doit être
     soignée tous les jours
     Un isolement septique peut être indiqué selon le germe
     et le risque de transmission croisée : isolement
     technique ou géographique, sur prescription médicale
     avec indication de début et fin

Dispositifs médicaux et produits

Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses
stériles
Nettoyer avec du chlorure de sodium ou de l’eau stérile
selon la demande du patient (douleur), puis sécher par
tamponnement (selon le type de pansement) avant
l’application du pansement
Pas d’eau stérile pour les pansements de greffes et de
lambeaux car risque de lyse cellulaire. Antiseptique : sur
prescription médicale
Pansements primaires et secondaires stériles, se référer
aux fiches pansements

Traçabilité, surveillance et suivi
Fiche de suivi spécifique de la plaie : état initial et
évolution, superficie, profondeur, couleur (code), odeur,
écoulement ; aspect de la peau péri lésionnelle ; type de
pansement utilisé, photographies possibles pour le suivi
Hémocs si frissons et T°supérieure ou égale à 38,5°C
ou inferieure ou égale à 36°C (prescription médicale)
Prélèvements microbiologiques inutiles si évolution
favorable ; utiles pour contrôler l’efficacité du traitement :
à effectuer 15 jours après le début de celui-ci
L’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’est
pas démontrée

PSTS AU CHARBON
         Actisorb (Systagenix)
         Askina Carbosorb (B. Braun Medical)
         Carboflex (Convatec)
         Carbonet (Smith & Nephew)
         Vliwaktiv (Lohmann & Rauscher)

         Compresses de taille variable

         Tissu de charbon végétal actif entouré de diverses structures (non tissé
         de viscose, carboxyméthylcellulose de Na, alginate, polyacrylate, film de
         polyuréthane …)
         ± associé à des ions Ag

            PSTS A L’ARGENT

 L’argent est actif sous sa forme ionique Ag+.
   Il est bactéricide, fongicide, virucide et sporicide
   à une concentration très faible : 10-9 à 10-6 mol/l

 Les pansements à base d’Ag sont très nombreux …

 Ils diffèrent par :     alginate de calcium ± CMC
                                  charbon
        . leur support :          compresse
                                  interface imprégnée hydro fibre
                                  hydro cellulaire

         . le type d’Ag :        sulfadiazine
                                 métal
                                 sel

        . la quantité d’Ag présente dans le pansement
                           et délivrée dans la plaie ?

Type Ag : Sulfadiazine argentique

  Support :
                              Compresse acide hyaluronique
           Interface                                         Hydro cellulaire

      Altreet® (Coloplast)            Ialuset® Plus                Allevyn® Ag
      Urgotul® S. Ag (Urgo)            (Genévrier)               (Smith & Nephew)

                       Type Ag : Ions argent
     Support :
                                          Acticoat® Absorbent* (Smith & Nephew)
                                          Askina® Calgitrol® Ag (B. Braun Medical)
Alginate                                  Release® Ag Non Adherent (Systagenix)
                                          Suprasorb® A + Ag (Lohmann & Rauscher)

                                      Vliwaktiv® Ag (Lohmann & Rauscher)
Charbon

                                                 Biatain® Ag (Coloplast)
                                                 Urgocell® Ag (Urgo) ex Cellosorb® Ag
Hydro cellulaire                                 Mepilex® Ag (Mölnlycke)

 Hydro fibre                           Aquacel® Ag)

                                                              * nanocristaux d’Ag

Type Ag : Ions argent
     Support :
                                           Acticoat® Flex* (Smith & Nephew)
Interface                                  Askina® Calgitrol Thin (B. Braun Médical)
                                           Atrauman® Ag (Hartmann)
                                           Urgotul® Ag (Urgo)

Couche centrale
absorbante insérée                         Acticoat®* (Smith & Nephew)
entre 2 couches de
polyéthylène haute
densité (PEHD)

Tissu de nylon 3D                          Therabond 3D (Medical Z)

                                              Askina® Calgitrol® Paste
 Pâte alginate                                  (B. Braun Médical)

                                                                 * nano cristaux d’Ag

  “Irrigo-absorbants”
                        LES « AUTRES » PSTS (1)

 HYDROCLEAN Active (Hartmann)

       Coussin irrigo-absorbant en polyacrylate, activé par la solution de Ringer, placé
       entre 2 faces en jersey de polypropylène

       Plaies nécrotiques sèches. Mal perforant plantaire.
       Plaies exsudatives cavitaires ou planes.

      Etude clinique CLEANSITE Hydroclean® versus Intrasite®

                                                     Rbst
                                                     LPPR
                                                     hydrogel

LES « AUTRES » PSTS (2)
    Super-absorbents

   polyacrylate
                                                        polyester

               Qu’est-ce qu’un biofilm?

Costerton et al (1999)

« Communauté structurée de bactéries prise dans une matrice de
polymère qu’elles produisent et adhérent aux surfaces inertes ou
vivantes »
Elder et al (1995)
« consortium fonctionnel de micro-organismes organisés dans une
matrice d’exopolymer ».
Carpentier & Cerf (2011)   « Communauté de microbes, pris dans une
matrice de polymère organique, adhérent à une surface ».

Biofilm : consortium de microorganismes
              auto-assemblés localisés à une interface
              (solide/liquide ou liquide/air)

 Biofilm de S. aureus sur une prothèse aortique   Biofilm de Acinetobacter baumanni       à
                                                  l’interface air/eau (AFM photography)

                Formation d’un biofilm : 5 étapes
1- Attachement initial

2- Attachement irréversible

3- Formation d’une micro colonie

4- Maturation

5- Dispersion

Les Biofilms sont impliqués dans beaucoup
d’infections nosocomiales et quelques pathologies
    Nosocomial
                                            Bacterial species
     Infections

Sutures                 Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis
Urinary cathéters       Escherichia coli and other Gram négative bacteria
Stents                  Numerus bacteria and fungi
Central venous          S. epidermidis
cathéters
Heart valves            S. aureus
Contact lens            Pseudomonas aeruginosa and Gram positive cocci

Dental caries           Streptococcus
Otitis media            Haemophylus influenzae
Musculoskeletal         Staphylococci
infections

                                    Le PHMB
                        = PolyHexaMéthylène Biguanide

 PHMB présent dans différents dispositifs médicaux
                (pansements, solutions, gels …)

 En concentration variable de 0,1 à 0,5%
 Utilisé pour la prévention des infections
 Etudes en cours dans les plaies chroniques
                Gamme AMD™ (Covidien)
                Gamme Prontosan
                (B. Braun Medical) + bétaïne

               Suprasorb X + PHMB (Lohmann & Rauscher)

     Peu d’études cliniques contrôlées randomisées publiées

L’OCTENIDINE
   Antiseptique cationique de la famille des bispyridines
             Gamme Octenilin (Schülke)

           eau purifiée, propylène glycol,                 Octenilin Gel
           hydroxyéthylcellulose,                          pour les plaies
           dichlorhydrate d'octénidine                      Flacon de
 Indications (marquage CE)                                  20ml
- Hydratation des plaies chroniques et des brûlures.
- Aide à la détersion mécanique des plaies et des brûlures.
- Dissolution de la saleté incrustée, des plaques de nécrose et biofilm.
- Prévention des infections bactériennes.
- Favorise le processus de cicatrisation naturelle.

        1 seule étude clinique contrôlée randomisée publiée à ce jour

                     Le DACC                                         ex Cutimed
                                         Sorbact (Inresa)           Sorbact (BSN)

           Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras, hydrophobe, le DACC
                            = chlorure de dialkyl carbamoyle

                 Principe de l’hydrophobicité :

   La plupart des germes pathogènes expriment à leur
   surface une hydrophobicité
    ils se fixent sur le pansement
    ils sont inactivés
    ils ne produisent plus de toxines
    ils sont éliminés au changement de pst

Techniques de détersion

Chirurgie de débridement au bloc opératoire:
Debridement mécanique au lit du patient
Préparation du tissu de bourgeonnement par
pression négative (TPN)
Coblation: Détersion chimique, Electrolyse,
Dissociation moléculaire

TPN avec instillation

Le Processus de la Coblation
   Processus PLASMA
   non-thermique

   Création de
   couche plasma ionisée

   Une ablation contrôlée sur
   100 à 150 microns

   L’ablation par désintégration moléculaire
   est immédiate et la Température est de
   40 à 55°C

   Détersion biologique : asticots

Prise en charge ISO

Responsabilité de l’opérateur pdt 30 j
Collaboration infectiologiste et hygiéniste

MERCI DE VOTRE ATTENTION