Gestion endoscopique d'une perforation endoscopique haute et basse
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POST’U (2021)
Gestion endoscopique
d’une perforation endoscopique
haute et basse
Geoffroy VANBIERVLIET
Endoscopie digestive – Pôle D.A.R.E - Hôpital l’Archet II, Centre Hospitalier Universitaire de Nice 151 route de Saint Antoine de
Ginestière, CS 23079, 06202 Nice cedex 3
vanbiervliet.g@chu-nice.fr
Introduction Reconnaître et classer
une perforation
La philosophie de la prise en charge Classification
des perforations endoscopiques a, ces Le taux de perforation peut varier de
dernières années, subi de profonds manière importante en fonction de la
bouleversements. D’une complication localisation dans le tube digestif et
majeure, grevée d’une morbi-morta- du geste endoscopique (diagnostique
lité significative, requérant souvent ou thérapeutique). Les données pros-
un traitement chirurgical lourd, elle pectives les plus récentes font état
est devenue un événement connu, d’un taux de perforation de 0,06 %
parfois attendu, très souvent géré après coloscopie dans le cadre d’un
endoscopiquement pendant le même programme de dépistage national du
temps de procédure. De fait la prise cancer colo-rectal (2). Cette compli-
en charge endoscopique de cet évène- cation est alors significativement
ment secondaire doit être systémati- associée à un geste thérapeutique
quement envisagée au moment de de polypectomie (OR 2,91, IC 95 %
l’examen. Cependant le patient doit 1,62-5,22).
bénéficier d’une prise en charge
multidisciplianire protocolisée et Récemment la Société Française
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES d’Endoscopie Digestive (SFED) a
partagée par l’ensemble des inter-
— Savoir reconnaitre et classer une venants en peri-opératoire afin d’in- déterminé un nouveau cadre défi-
viter tout retard de traitement. Ces nitionnel au terme de perforation ENDOSCOPIE
perforation endoscopique
changements trouvent racines dans (notamment lors de la coloscopie), les
— Connaître le matériel indispensable
les progrès de l’endoscopie devenue situations amenant à cette complica-
au traitement endoscopique. Savoir
de plus en plus thérapeutique, s’af- tion étant multiples. Il faut ainsi savoir
proposer un traitement adapté en
franchissant des limites historiques distinguer les lésions (ou plaies)
fonction de la perforation.
endoluminales, et dans le matériel de la musculeuse digestive dans les
— Savoir surveiller un patient suites :
à présent disponible, sophistiqué,
— Connaître les indications chirurgi- permettant de refermer les brèches - d’une procédure diagnostique par
cales musculeuses digestives plus aisément. mécanisme direct en lien avec
En 2014, la société Européenne d’en- l’endoscope (extrémité ou boucle),
LIENS D’INTÉRÊTS doscopie digestive (ESGE) publiait parfois due une fragilité pré exis-
des recommandations sur la gestion tante de la paroi, ou bien par
Consultant pour Boston Scientific et des perforations endoscopiques, mécanisme indirect notamment
Cook Medical recommandations qui ont été revues barostatique (insufflation) ;
et mises à jour en 2020 (1). Voici les
principales notions, issues principa- - d’une procédure thérapeutique
MOTS-CLÉS
lement de ces recommandations, à (résection ou section la plupart du
Perforation digestive ; Clips OTS ; connaître pour gérer au mieux cette temps, parfois dilatation ou pose de
prothèse métallique couverte complication. prothèse digestive).
237
Tableau 1 : Classification des perforations en relation avec les CPRE selon Stapfer et al. et en relation
avec les résections muqueuses recto-coliques selon Burgess et al.
Type Description Fréquence
CPRE
I Perforation duodénale par l’endoscope 18 %
II Perforation péri ampullaire (sphinctérotomie/pré coupe) 58 %
III Perforation canalaire (manipulations endo canalaires) 13 %
IV Rétro pneumopéritoine seul 11%
Résection muqueuse recto-colique
0 Défect sous-muqueux, musculeuse non visible -
1 Musculeuse visible mais intacte -
Perte focale du plan sous-muqueux avec possible atteinte superficielle de la musculeuse
2 -
ou fibrose rendant l’interprétation difficile
3 Atteinte de la musculeuse (signe de la cible) -
Perforation sans contamination fécale
4 -
5 Perforation avec contamination fécale -
Cette distinction est fondamentale - Après cholangiopancréatographie la réponse thérapeutique en cas
puisque le pronostic va fluctuer de rétrograde endoscopique la classi- de défect pariétal colique (4).
manière importante en fonction, les fication de Stapfer en 4 catégories
perforations après un geste thérapeu- dépendant de la localisation de la Situations à risque
tique étant d’évolution plus favorable perforation a permis de déterminer de perforation iatrogénique
avec une prise en charge endosco- des algorithmes de prise en charge
pique efficace. faisant référence (3) ; Certaines pathologies (digestives ou
non) et gestes endoscopiques sont
Certaines classifications ont été -
Après mucosectomie recto-co- considérés comme « plus à risque » :
établies après procédure spécifique et liq ue la classification de Sydney il apparaît donc important de les
il faut en retenir deux en particulier permet d’établir une stratification connaître. Ils sont résumés dans le
(Tableau 1) : de la prise en charge et d’adapter Tableau 2.
Tableau 2 : Situation et procédures « à risque » de perforation lors d’une endoscopie
Œsophage et Estomac
Muqueuse post-radique
Diverticule (septotomie de Zenker)
Dilatation endoscopique
Résection : mucosectomie ou dissection sous muqueuse
Extraction de corps étrangers
Duodénum et intestin grêle
Malformation anatomique
CPRE : sphinctérotomie, dilatation biliaire, ampullectomie, pré-coupe, dysfonction odienne
Dilatation de sténose digestive (maladie de Crohn) ou anastomose (Gastric By Pass)
Résection : mucosectomie ou dissection sous muqueuse
Entéroscopie double ballon chez des patients avec malformation anatomique ou préalablement opéré
Colon
Résection difficile par mucosectomie, dissection sous muqueuse
Dilatation
Facteurs de risques de perforations lors d’une coloscopie : patient âgé, comorbidités élevées, maladie inflammatoire intestinale,
utilisation de la pince chaude, manque d’expérience de l’opérateur, patient multi opéré au niveau abdominal, distension colique
sur sténose (perforation barostatique ou traumatique), diverticulose
Abréviation : CPRE – cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
Référence : Paspatis et Al. - Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations : ESGE position statement. Endoscopy 2014.
238
Reconnaissance immédiate bien inspecter la muqueuse pour rateur en collaboration avec l’équipe
de la perforation mettre en évidence une brèche parié- anesthésique puisqu’elles peuvent
Une reconnaissance la plus précoce tale ; de la même manière, après un être en rapport avec une effusion
possible d’une perforation améliore geste de résection, le site de muco- gazeuse péritonéale ou médiastinale.
le pronostic du patient en augmen- sectomie doit être soigneusement Il faut également savoir cliniquement
tant le taux de succès de prise en inspecté dans le même but : des signes rechercher un pneumopéritoine
charge endoscopique et en réduisant évocateurs ont été décrits tels que le (distension abdominale, percussion
significativement la survenue de signe « de la cible » qui témoigne d’une aérique et disparition de la matité
complication infectieuse et la durée atteinte musculaire (Figure 1) (4). hépatique en décubitus dorsal) et/ou
d’hospitalisation (4). En revanche, un emphysème cutané. L’utilisation
son retard diagnostic (notamment De la même manière, des modifica- de la fluoroscopie lors d’une procé-
au décours de l’examen) est associé à tions inattendues des paramètres dure thérapeutique sera évidemment
une augmentation de la mortalité (5). ventilatoires (polypnée, désaturation, aidante à la recherche d’une clarté
difficultés de ventilation si malade aérique diffuse, voire contenue dans
Signes cliniques et endoscopiques intubé avec augmentation des résis- l’espace rétro péritonéal lors d’une
en per procédure tances) ou hémodynamiques (tension CPRE.
Il faut au retrait de l’endoscope lors artérielle, pulsations cardiaques)
d’une procédure diagnostique savoir doivent retenir l’attention de l’opé- Signes cliniques post procédures
Ils doivent alerter l’opérateur et
permettre la réalisation d’une icono-
graphie adaptée (scanner sans et avec
injection de produit de contraste) de
manière urgente afin de confirmer le
diagnostic et déterminer l’importance
des lésions associées éventuelles. Ils
sont résumés dans le Tableau 3.
Dans tous les cas, deux éléments sont
fondamentaux et ont fait l’objet de
recommandations fortes de l’ESGE
(1) :
1. La survenue d’une perforation lors
d’une endoscopie doit être clai-
rement spécifiée dans le compte
rendu de l’examen, décrite de la
manière la plus précise possible
(circonstances de survenue, locali-
sation, taille) ainsi que les moyens
utilisés pour la traiter avec un
support iconographique adapté
(photos, vidéo) – le malade (ou
à défaut sa famille) devra être
systématiquement tenu informé
de la complication au décours de
l’examen et des moyens mis en
œuvre pour sa prise en charge ; ENDOSCOPIE
2. Un scanner sans et avec injection
doit être réalisé dans les suites d’un
geste endoscopique compliqué de
perforation ou en cas de suspicion
de perforation et dans les délais
les plus brefs. L’opacification de
la lumière digestive est un moyen
efficace de vérifier la persis-
tance d’une brèche digestive qui
imposerait une ré intervention.
L’injection à la seringue de produit
de contraste en amont de la zone
de perforation au décours d’une
fermeture endoscopique avec
scanner sans injection dans les
Figure 1 – Sites de résection avec signe « de la cible » en faveur heures qui suivent, pourrait être
d’une perforation post mucosectomie de type III également une alternative intéres-
selon la classification de Sydney sante.
239
Tableau 3 : Signes retardés de perforation (>24 h après la procédure) Polyloop™ (Olympus, Tokyo, Japon) et
fixer des clips classiques par-dessus.
Hypotension/tachycardie isolée Une fois l’anse fixée aux berges, il
suffit de serrer cette dernière pour
Signes de sepsis
rapprocher les bords de la perfora-
Douleur abdominale aigue d’allure péritonéale tion (8). La seconde technique est
l’épiploplastie (en patch) par traction
Nausées/vomissements
dans l’orifice de perforation du grand
Intolérance alimentaire complète épiploon, visible à travers celui-ci, qui
est ensuite clippé aux berges (9).
Douleurs des flancs/dorsales
Les clips de type Over The Scope
Distension abdominale anormale
(OTSC)
Gonflement/œdème anormalement situé (cou, scrotum, etc.) Il s’agit de clips pré-montés sur un
Douleur thoracique capuchon et positionnés à l’extrémité
du tube. Depuis 2010, le système OTSC
Difficultés inspiratoires a permis de faciliter la fermeture
Pneumothorax endoscopique, notamment pour les
perforations supra-centimétriques.
Détresse neurologique (syndrome confusionnel) En effet, ce clip en nitinol possède un
diamètre d’ouverture plus important
que les clips TTS, ainsi qu’un design
Matériel et techniques lui conférant une meilleure préhen-
Principes et matériaux (Tableau 4)
sion des tissus (aspiration dans le cap
ou par manœuvre de traction avec une
élémentaires Les clips passant par le canal pince spécifique). La limite supérieure
opérateur ou « Through the scope » de taille de perforation pouvant être
(TTS) traitée serait de 30 millimètres à l’aide
Gestion émotionnelle
Il s’agit d’une méthode standard de d’un clip OTSC (10). Une taille de 15 à
Le comportement de l’opérateur est 20 mm est plus usuellement admise.
fermeture endoscopique, très souvent
fondamental en cas de complica- Le clip OTSC seul permet une gestion
utilisée en première intention. Une
tion lors d’une endoscopie digestive, efficace des complications iatrogènes
revue de la littérature publiée en 2010
a fortiori lors d’une perforation : endoscopiques avec un taux de succès
indiquait un taux de succès de ferme-
celui-ci doit rester calme et continuer clinique de près de 80 %. Khater et
ture variant de 69 à 100 % des cas
à donner clairement ses instructions. al. (11) ont ainsi évalué le taux de
selon la localisation avec ce matériel
Cette attitude permet de rassurer l’en- succès technique et clinique par clips
seul (7). Ces clips initialement utilisés
semble du personnel présent dans la OTSC en cas de perforation iatrogène
à visée hémostatique sont à présent
salle opératoire et optimise la prise depuis sa commercialisation. Il était
rotatifs, recapturables, avec une
en charge du patient. Une formation respectivement de 100 % et de près de
ouverture parfois de 16 à 17 mm, les
basée sur la mise en situation virtuelle 82 % entre des mains expérimentées.
dédiant plus favorablement à l’exer-
avec simulateur est à présent progres-
cice de la fermeture de perforation.
sivement proposée dans le cursus des Les prothèses métalliques
plus jeunes gastro-entérologues afin Les principes de pose restent toujours couvertes
de répondre à cette nécessité (6). les mêmes : Les prothèses métalliques couvertes
Insufflation au CO2 • aspiration douce des berges de la extirpables ont également fait
perforation pour les rapprocher ; preuve de leur efficacité dans la prise
L’ESGE recommande d’utiliser pour en charge de perforations gastro-
toute procédure thérapeutique, et si • fermeture et largage, toujours en intestinales hautes, des fistules, ou
possible dès qu’un geste de résection débutant par les extrémités puis des fuites anastomotiques.
est envisagé, le dioxyde de carbone vers le centre de la lésion ;
(CO2) pour l’insufflation (1). Sa résorp- La principale limite de cette technique
tion tissulaire rapide permet en cas de • disposer les clips côte à côte (en est la migration, qui peut être totale
diffusion médiastinale ou péritonéale glissière) pour assurer une bonne ou partielle, entraînant une diminu-
une diminution du retentissement étanchéité ; tion de son efficacité et augmentant
ventilatoire et hémodynamique. Son • favoriser la couverture muqueuse le taux de complications. Une étude
utilisation réduit significativement le mais si l’orifice est trop large, la rétrospective publiée en 2015 identi-
taux de complications (pneumopéri- fermeture de la musculeuse sera à fiait un taux de migration de prothèse
toine, douleurs) en cas de perforation privilégier. de l’ordre de 40 % et un taux de succès
digestive par rapport à une procé- clinique de l’ordre de 50 % lorsque
dure endoscopique réalisée avec une Pour les perforations plus larges, deux cette technique est utilisée seule dans
insufflation à l’air. Si son utilisation autres techniques sont possibles : la les perforations du tractus digestif
« universelle » pour toute procédure technique dénommée « King Closure », haut (12). L’utilisation de clip, pour
endoscopique digestive n’est pas nécessitant idéalement l’utilisation fermeture première de la perforation
encore recommandée, elle est gage de d’un endoscope à double canal opéra- en complément, semble augmenter
sécurité et semble être un pré requis teur ; elle consiste à encercler la perfo- leur efficacité (13). Pour diminuer
technique indispensable en 2021. ration avec une anse largable de type également le taux de migration des
240Tableau 4 : Matériel utile dans la gestion des perforations endoscopiques
Matériel Indications Avantages Inconvénients
Clips TTS Instrument de première • Disponibilité • Préhension insuffisante
intention •P eu coûteux pour large orifice
Perforation < à 10 mm – tous • c ourbe d’apprentissage brève
sites
Clips OTS Perforation à bords nets jusqu’à •F
orce de préhension supérieure • Coût
20/30 mm •P
oint d’amarrage aux • Courbe d’apprentissage
prothèses et formation plus longue
Prothèse couverte Perforation œsophagienne et • Disponibilité • Nécessite usage de la
duodénale •M ultiplicité des tailles et fluoroscopie
En complément d’une fermeture calibre • Risque inhérent à la migration
par clips ou seule • Nécessite un second temps
endoscopique de retrait
Système de suture Perforation large (> 10 mm) – •S
uture trans pariétale en • Colon distal non accessible
tous sites théorie la plus sûre (montage sur un gastroscope)
•P
as de limite théorique de • Ergonomie perfectible en cas
taille d’accès et d’exposition délicate
• Coût
• Courbe d’apprentissage
Thérapie endoluminale Perforation non suturable •S
olution de sauvetage efficace • Coût
par le vide contenue sans ou avec collection/ •S
implicité de pose • Multiples sessions
cavité endoscopiques
Site œsophagien et recto- • Durée de traitement
sigmoïdien
• Non utilisable (ou plus
difficilement) pour le colon
ou en région gastro-duodénale
prothèses, les clips TTS peuvent être à quatre semaines semble être le teuses mais les études disponibles
utilisés pour « amarrer » l’extrémité meilleur compromis. portent sur des modèles animaux et
de la prothèse à la muqueuse (14). il n’existe que quelques cas rapportés ENDOSCOPIE
Plusieurs études ont également décrit Les systèmes de suture de sutures endoscopique lors de perfo-
l’intérêt des clip OTSC et la suture à endoscopique ration iatrogène chez l’homme (17).
l’aide du système Overstitch™ (Apollo
endosurgery, Austin, Texas, États- Le système Overstitch™ (Apollo Les systèmes de thérapie
Unis) dans cette indication (15, 16). endosurgery, Austin, Texas, États- endoluminale par le vide
Il faut tout de même souligner les Unis), développé pour les endoscopes
inconvénients liés à ces techniques à double canal opérateur, et plus Ce système d’éponge à pores ouverts
qui sont leur coût et leur extirpabilité récemment le système Overstitch Sx™ en polyuréthane fixée autour d’un
(en particulier pour le clip OTSC). (Apollo endosurgery, Austin, Texas, drain multi-perforé, permet de traiter
États-Unis) s’adaptant sur un gastros- les perforations à l’aide du vide. Il
L’autre problématique des prothèses cope standard, est le plus communé- s’agit du même principe que celui
métalliques est leur retrait. La durée ment répandu. Ces systèmes de suture utilisé en chirurgie, qui permet de
recommandée du maintien de la sont pour la plupart des dispositifs diriger les cicatrisations de larges
prothèse, suffisante pour entraîner utilisant le système de points ou plaies en favorisant la détersion et la
une ré épithélialisation sans créer de T-tags introduits à travers une granulation des tissus. En endoscopie,
d’impaction rendant un retrait diffi- aiguille de ponction qui permet de les le système Endo-SPONGE® (B-Braun,
cile, n’a pas été établie. Elle se situe larguer de part et d’autre de la paroi Melsungen, Allemagne) développé
probablement entre une semaine à suturer. Les premières données avec pour le traitement des fuites anas-
et trois mois, mais un délai de deux ces systèmes de sutures sont promet- tomotiques, notamment coliques,
241fonctionne également pour le tractus dure endoscopique longue, pour une tion du contenu digestif à l’aide d’une
digestif haut, notamment en cas de procédure thérapeutique ou pour une sonde gastrique en aspiration et/ou
perforation. Une cohorte prospective procédure jugée à risque. Cependant par la pose d’une prothèse complète-
publiée en 2016, retrouvait un taux de en cas de perforation survenue lors ment couverte sur la zone incriminée.
succès clinique de près de 95 % avec ce d’une procédure à l’air, il est recom- En cas de perforation gastrique ou
système. Les patients inclus présen- mandé de changer immédiatement duodénale, la sonde naso-gastrique
taient tous des perforations diges- pour une insufflation au CO2. Malgré apparaît nécessaire. Par contre, en cas
tives hautes (fuite anastomotique, la résorption du CO2, le gaz empri- de réparation œsophagienne, sa pose
perforation iatrogène, syndrome de sonné dans les cavités peut entraîner peut s’avérer délicate, moins utile et
Boerhaave) (18). À noter que les deux une instabilité hémodynamique ou risquant de mobiliser le matériel de
décès sur les 52 patients inclus dans des troubles ventilatoires devant fermeture utilisé. Dans tous les cas de
cette cohorte étaient secondaires à faire réaliser une décompression en perforation digestive haute, la mise
une hémorragie imputable au système urgence. sous IPP permet de réduire le volume
de thérapie par le vide. Les indications des sécrétions gastriques et favorise
Emphysème sous-cutané
de son utilisation doivent donc être la cicatrisation.
prudemment posées. Il est le plus souvent asymptoma-
tique et régresse avec la perforation, La difficulté réside probablement
L’utilisation de fibres résorbables sauf au niveau cervical où il peut dans la décision de la pose de la sonde
d’acide polyglycolique être responsable d’une compression (invasive et souvent mal vécue par le
trachéale nécessitant une intubation malade) et la durée de son utilisation
Ce composé est utilisé en chirurgie
en urgence. pour lesquelles il n’y a pas de litté-
pour la cicatrisation et la fermeture
des tissus. Des études retrouvent rature permettant de répondre à ces
Pneumopéritoine questions : la taille de la perforation
une efficacité satisfaisante de cette
Il doit être géré rapidement par l’in- et la réussite de sa fermeture endos-
technique pour la fermeture de large
sertion d’un trocart (18 ou 20 Gauge), copique doivent être principalement
perforation, notamment œsopha-
le patient étant en décubitus dorsal, prises en compte.
gienne ou dans le cas de perforations
après une désinfection locale.
secondaires à des gestes de résections Nutrition artificielle
comme une dissection sous muqueuse. Deux zones sont recommandées pour
Une alimentation parentérale va
Les données sont pour la plupart des l’insertion du trocart :
parfois s’avérer nécessaire égale-
cas rapportés et il existe peu d’études
- soit sur la ligne blanche 2 cm sous ment en cas de mise à jeun prolongée
comparatives. Cette technique est une
l’ombilic ; au-delà de 48 à 72 h.
option thérapeutique à réserver aux
centres experts, dans certains cas - soit sur les côtés, 5 cm au-dessus Antibiothérapie
bien sélectionnés. et en dedans des épines iliaques Une antibiothérapie à large spectre,
antéro supérieures. ciblant les germes digestifs doit égale-
L’aiguille est ensuite retirée pour ment être instaurée dès le diagnostic
ne laisser que le cathéter en place de perforation digestive. Il n’y a pas
Prise en charge globale permettant d’évacuer l’air. de consensus concernant la durée
de l’antibiothérapie mais une durée
Pneumothorax moyenne de 5 à 7 jours est souvent
Une prise en charge Un pneumothorax compressif doit retrouvée dans la littérature. Cela est
multidisciplinaire être exsufflé par la mise en place bien entendu à adapter à l’évolution
Dans tous les cas, la gestion d’une d’un cathéter pleural, voire d’un drain clinico-biologique du patient (19).
perforation digestive doit se faire de pleural selon son importance. Un
manière pluridisciplinaire, en asso- pneumothorax minime et asymptoma- Gestion endoscopique
ciant à l’équipe de gastroentérologie, tique peut être simplement surveillé à des perforations
une équipe de chirurgie digestive, l’aide de radiographies thoraciques, À chaque fois que cela est possible,
de radiologie interventionnelle et associé à une oxygénothérapie si la fermeture endoscopique doit être
d’anesthésie-réanimation. Chaque nécessaire selon la tolérance ventila- privilégiée. Ainsi en cas de perfo-
centre devrait rédiger une conduite à toire. ration œsophagienne, une prise en
tenir en cas de perforation iatrogène, charge médicale et endoscopique a
permettant ainsi de gérer au mieux ces
Dérivation du contenu digestif
démontré qu’elle permettait d’ob-
situations, à l’instar des hémorragies et antibiothérapie
tenir une réduction significative de la
digestives (1). L’équipe de chirurgie Sonde naso-gastrique en aspiration durée médiane d’hospitalisation par
doit être informée de la complica- et inhibiteur de la pompe à protons rapport à une prise en charge chirur-
tion même si la fermeture est jugée (IPP) gicale. La fermeture endoscopique
complète lors de la procédure endosco- Lorsqu’une perforation survient et dépend du type de perforation, de la
pique. En effet, un recours chirurgical qu’elle est constatée en per-procé- taille de l’orifice de perforation et du
peut être nécessaire en cas de dégra- dure, l’enjeu premier est d’éviter une degré d’expérience de l’endoscopiste.
dation de l’état clinique du patient. fuite de liquide digestif et de matières La taille de l’orifice de perforation est
fécales dans une cavité stérile qui un des principaux facteurs limitant,
Gestion de la distension
entrainerait un sepsis grave. La mais les perforations de moins de
aérique abdominale fermeture du défect pariétal est trois centimètres de grand axe sont,
L’ESGE recommande l’utilisation d’une requise à ces fins mais il faut savoir pour la majorité, accessibles à une
insufflation au CO2 pour chaque procé- compléter cette action par la dériva- fermeture endoscopique.
242lors d’une dilatation d’anastomose
gastro-jéjunale ou gastro-duodénale,
l’utilisation d’une prothèse métallique
couverte est recommandée (1). Une
prise en charge médicale (patient à
jeun strict, sonde naso-gastrique en
aspiration douce et inhibiteurs de la
pompe à proton à forte dose) peut
parfois être envisagée, même en cas
de retard diagnostic, si les patients
sont peu symptomatiques (21).
Duodénum
et région bilio-pancréatique
Le duodénum est également une loca-
lisation fréquente de perforations
iatrogènes du fait de sa fragilité. La
prise en charge endoscopique des
perforations dépend de leur localisa-
tion et de leur taille.
Les clips standards et OTSC sont utiles
et l’utilisation d’une prothèse métal-
lique en complément semble parfois
augmenter leur efficacité.
Figure 2 - Arbre décisionnel en cas de perforations œsophagiennes
Abréviations : TDM : Tomodensitométrie ; TTS : Trough the scope ; OTS : Over the scope Pour les perforations faisant suite à
une CPRE, les types II et III selon la
classification de Stapfer sont dans la
Œsophage Lorsque la brèche est large, il est préfé- quasi-totalité accessible à un traite-
(Figure 2) rable d’associer la pose d’une prothèse ment par diversion biliaire endosco-
métallique couverte qui vient s’ancrer pique avec pose de prothèse plastique,
Tiers supérieur sur les clips en place minimisant ainsi métallique complètement couverte ou
Les perforations de la partie proxi- le risque de migration, qui reste cepen- un drain naso-biliaire. Le recours à la
male de l’œsophage sont rares. La dant élevé au niveau du cardia (20). chirurgie ne sera finalement néces-
prise en charge la plus adaptée est Leur retrait, recommandé à environ saire que pour un malade sur 10 grâce
la pose de clips TTS si la taille de 15 jours, doit être réalisé selon une à ces mesures (1). Un drainage rétro
l’orifice le permet, la pose d’OTSC technique en « chaussette », c’est-à-dire péritonéal (radiologique ou écho-
pouvant être plus délicate devant le en attrapant l’extrémité distale et en endoscopique) en cas de collection
manque de place dans cette région. Si la retirant progressivement. Dans tous pourra être rendu nécessaire en
la distance avec la bouche de Killian les cas, outre les mesures générales, il fonction des constatations iconogra-
est supérieure à 1 cm, la pose de est important de s’assurer de la bonne phiques et de la tolérance clinico-
prothèse couverte cervicale à largage étanchéité de la fermeture avant d’en- biologique du patient.
proximal est possible sous double visager une réalimentation orale avec
contrôle endoscopique et radiolo- la réalisation d’une imagerie avec opa- Colon et rectum
gique. Dans les autres cas, le pôle cification digestive (scanner ou transit (Figure 3)
supérieur dépasserait de la bouche de œso-gastro-duodénal). Lors d’une coloscopie diagnostique, la
Killian, et entraînerait une intolérance perforation siège le plus souvent au ENDOSCOPIE
majeure avec dysphagie. La prise en Estomac
niveau d’une boucle sigmoïdienne et
charge devrait donc être chirurgicale, Pour les perforations de l’estomac, relève, le plus souvent, de la chirurgie
mais pour les perforations millimé- l’approche thérapeutique dépend de car elle est liée à une large déchirure
triques la fermeture spontanée est la taille de l’orifice. Schématiquement, de la paroi. La perforation directe
fréquente. pour les perforations infra-centimé- sera traitée selon sa taille principa-
triques, une fermeture par clips TTS lement. Une fermeture endoscopique
Tiers moyen et inférieur
est le plus souvent suffisante. Depuis après résection muqueuse doit être
Les perforations dans cette zone l’avènement des clips OTS, les perfora- envisagée dès lors qu’un type II de la
sont plus fréquentes et de diagnostic tions gastriques supra-centimétriques classification de Sydney est observé
souvent immédiat. La prise en charge sont traitées avec une efficacité de permettant une prise en charge
consiste en la fermeture par clips plus 95 % (10). Même si la fermeture de ambulatoire dans 85,5 % des cas (4).
ou moins associée à la mise en place perforations allant jusqu’à 30 mm a En effet, l’utilisation des clips TTS ou
d’une prothèse. La fermeture par clips été décrite, la limite de 20 mm est OTSC permet d’obtenir un taux de
standards nécessite plusieurs clips plus communément admise. En cas succès clinique de fermeture de près
mais avec une efficacité démontrée de large perforation et si l’épiploon de 90 %, en cas de prise en charge
(7). Les clips OTSC sont probablement est visible à travers l’orifice de perfo- immédiate, pour des orifices de perfo-
plus efficaces et permettent de s’af- ration, la technique de l’épiploplastie ration allant jusqu’à 20 mm de grand
franchir de la pose de prothèse. est possible. En cas de perforation axe.
243cas une prise en charge endoscopique
seule, sans recours à la chirurgie.
Les systèmes de sutures endosco-
piques, et les nouvelles méthodes en
cours de développement semblent
être de nouveaux outils prometteurs
qui permettent d’améliorer encore
aujourd’hui la gestion de ces compli-
cations.
Références
1.
Paspatis GA, Arvanitakis M,
Dumonceau JM, et al. Diagnosis and
management of iatrogenic endoscopic
perforations: European Society of Gastro-
intestinal Endoscopy (ESGE) Position
Statement - Update 2020. Endoscopy
2020; 52: 792–810
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Colonoscopy-related adverse events
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Abréviations : TTS : Trough the scope ; OTS : Over the scope colorectal cancer screening program.
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3. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al.
Surveillance syndrome inflammatoire intense : Management of duodenal perforation
after endoscopic retrograde cholan-
et recours à la chirurgie ? dans ces cas, une discussion médi- giopancreatography and sphincter-
co-chirurgicale doit pouvoir s’en- otomy. Ann Surg 2000; 232: 191–198
L’hospitalisation est la règle, en gager et le volume de l’épanchement
soins intensifs si l’hémodynamique aérique et liquidien péritonéal doit 4. Burgess NG, Bassan MS, McLeod D, et al.
du patient le nécessite avec une Deep mural injury and perforation after
probablement être principalement colonic endoscopic mucosal resection:
surveillance dite « armée » en cas de pris en compte. a new classification and analysis of risk
chirurgie nécessaire. Toutefois pour factors. Gut 2017; 66: 1779–1789
les perforations infra centimétriques, La stratégie chirurgicale est influencée
après geste de résection recto-colique 5. La Torre M, Velluti F, Giuliani G, et al.
par l’âge du patient, ses comorbidités, Promptness of diagnosis is the main
notamment, une prise en charge la localisation de la perforation, la prognostic factor after colonoscopic
ambulatoire avec simple antibiothé- sévérité de la maladie sous-jacente perforation. Colorectal Dis Off J Assoc
rapie a été possible dans 85,5 % des (bénigne, cancer) et l’expertise du Coloproctology G B Irel 2012; 14: e23-26
cas dans l’étude Burgess et al. (4). centre. Elle peut consister en une 6. Waschke KA, Coyle W. Advances and
suture simple avec drainage, une mise Challenges in Endoscopic Training.
Le recours à la chirurgie est nécessaire Gastroenterology 2018; 154: 1985–1992
à la peau de l’orifice de perforation,
en cas d’échec de fermeture endosco-
une résection plus ou moins étendue, 7. Mangiavillano B, Viaggi P, Masci E.
pique de la perforation, de dégrada-
le plus souvent associée à une diver- Endoscopic closure of acute iatrogenic
tion de l’état clinico-biologique du perforations during diagnostic and thera-
sion digestive par stomie. Dans le cas
patient après gestion endoscopique peutic endoscopy in the gastrointestinal
de perforation de la région duodénale tract using metallic clips: a literature
de la perforation (signes péritonéaux
et bilio-pancréatique, une dérivation review. J Dig Dis 2010; 11: 12–18
ou rétro-péritonéaux), en cas de
biliaire voire une exclusion duodénale
persistance de fuite extra-digestive 8. Ryska O, Martinek J, Filipkova T, et al.
pourra parfois se discuter.
au scanner de contrôle avec opacifi- Single loop-and-clips technique (KING
cation et en cas de large perforation, closure) for gastrotomy closure after
transgastric ovariectomy: a survival
de plus 25-30 mm, non accessible à experiment. Wideochirurgia Inne Tech
un traitement endoscopique (1). Le Maloinwazyjne Videosurgery Miniinvasive
bon sens exige également qu’une Conclusion Tech 2012; 7: 233–239
contamination péritonéale par des 9. Minami S, Gotoda T, Ono H, et al.
matières fécales, constatées lors de Complete endoscopic closure of gastric
l’endoscopie ou lors de l’imagerie Bien que rares, les perforations per foration induced by endoscopic
immédiate nécessite ce même recours digestives iatrogènes endoscopiques resection of early gastric cancer using
chirurgical. peuvent être de gestion délicate endoclips can prevent surgery (with
et nécessitent une prise en charge video). Gastrointest Endosc 2006; 63:
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Il faut savoir être attentiste et avoir rapide et pluridisciplinaire. La détec-
une attitude médicale en cas de tion précoce d’une perforation lors 10. Voermans RP, Le Moine O, von Renteln D,
syndrome post résection notamment d’un geste endoscopique permet et al. Efficacy of endoscopic closure of
acute perforations of the gastrointestinal
en région recto-colique où le tableau d’améliorer le pronostic. L’arsenal thé- tract. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin
clinico-biologique peut être pseu- rapeutique à disposition (clips, pro- Pract J Am Gastroenterol Assoc 2012; 10:
do-péritonéal avec fièvre, douleur, thèses…) permet dans la plupart des 603–608
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5
Les cinq points forts
● La prise en charge des perforations endoscopiques doit être ENDOSCOPIE
multidisciplinaire et toujours intégrer une surveillance médi-
co-chirurgicale après information du malade.
● La fermeture endoscopique de la perforation iatrogénique doit
être privilégiée à chaque fois que possible.
● L’utilisation des clips permettent le traitement endoscopique
ambulatoire des perforations post-mucosectomie colique dans
85 % des cas.
● Un échec de fermeture endoscopique ou une mauvaise évolution
clinico-biologique dans les suites, doit faire envisager une prise
en charge chirurgicale.
● L’utilisation de l’insufflation au CO2 réduit significativement le
taux de complications liées aux perforations digestives.
245Notes
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