Illustrations cliniques - Sylvie Dolbeault, psychiatre - Canceropole-Idf.fr
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FÉDÉRER LA
Séminaire SHSRECHERCHE ET L’INNOVATION
: Décisions, normes MÉDICALE
et éthique dans EN CANCÉROLOGIE
le cancer Vendredi 2 octobre 2015
Illustrations cliniques
Sylvie Dolbeault, psychiatre
Chef du Pôle Psycho-oncologique et social
Département de Soins de Support
INSTITUT CURIE, Paris
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer 2 octobre 2015Pour compléter les présentations de la matinée
Évoquer par des situations cliniques du quotidien,
la prise de décision, ses modalités, ses
configurations parfois complexes :
Ne répond pas uniquement à la dimension médicale objective ; nous
oblige à prendre en compte la dimension subjective du patient, son
contexte vital, son environnement
Evoquer le rôle de chacun
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Parfois le grand écart …
• Entre l’idéal théorique d’une pratique de
soins
et
• La réalité de terrain
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015L’idéal / le standard de soins (1)
• Du point de vue ONCOLOGIQUE :
Une organisation structurée, censée répondre à « tous »
les cas de figure
- mise à disposition de référentiels ; des recommandations de bonnes
pratiques cliniques
- nos patients, leurs proches, le grand public, la société : savent que toutes
les grandes étapes de leur traitement sont validées en Réunion de Concertation Pluri-
professionnelle
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015L’idéal / le standard de soins (2)
• Du point de vue PSYCHO-ONCOLOGIQUE
Une organisation structurée aussi
• répondre aux besoins psycho-oncologiques des patients et de leurs familles : ensemble des
difficultés psychiques et des troubles psychopathologiques survenant en relation avec le
cancer, à tous les temps du parcours de soins
• repérer les facteurs de vulnérabilité
• proposer des prises en charge sur mesure pour ces patients vulnérables
• travailler en lien avec tous les intervenants médecins et soignants du patient, hôpital et
ville
Une cible : diminuer les inégalités d’accès aux soins et de prise en charge
donner les mêmes chances aux personnes « vulnérables »
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Des publications convergentes à l’échelle internationale (1)
• Taux de prévalence de détresse / souffrance psychique
Une expérience émotionnelle désagréable, de nature psychologique, sociale et/ou spirituelle ,
qui s’étend sur un continuum allant des sentiments “normaux” de vulnérabilité, tristesse,
peur jusqu’ à des problèmes invalidants tels que la dépression, l’anxiété, l’isolement
social ou la crise spirituelle
30 à 40 % de patients concernés
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Difficultés familiales
Incertitude sur la place et le rôle
social, la séparation d’avec le
conjoint et les enfants
Préoccupations
Difficultés émotionnelles et existentielles et spirituelles
cognitives
confrontation avec sa propre
peur, tristesse, préoccupations, finitude, quête de sens, de
désespoir, perte de contrôle et soutien, recherche d’explication
d’autonomie, modification de spirituelle, religieuse,
l’image de soi
Patient philosophique
Symptômes physiques Difficultés dans la prise
et séquelles
en charge médicale
douleur, fatigue, invalidité,
manifestations anonymat, manque de temps,
psychosomatiques, handicaps d’intimité, jargon médical
Difficultés sociales,
professionnelles et
financières
Responsabilités liées aux fonctions
sociales et professionnelles,
nouvelles dépendancesDes publications convergentes à l’échelle internationale (2)
Facteurs de risque
Facteurs de risques directement liés à la maladie ou aux traitements :
stade avancé de la maladie, mauvais pronostic
douleur
répercussions physiques importantes
Antécédents psychiatriques :
Maladie psychiatrique pré-existante
Facteurs individuels et sociaux :
jeune âge au moment du diagnostic
femmes
importantes difficultés physiques ou de l’image de soi
difficultés de communication
manque de ressources personnelles ou de soutien social
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Impact des Facteurs de risque/vulnérabilité :
diminuent les chances d’accès aux soins, de prise en charge médicale optimale
• Augmentation de la morbidité somatique et la mortalité
• chronicisation
• qualité de vie
• compliance
• coût et durée des hospitalisations
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Illustrations (1)
Du plus classique
Mme A, 67 ans, cancer du sein, tumorectomie radiothérapie
présente des troubles du comportement : se plaint, agresse verbalement les soignants
Diagnostic : dérange, perturbe l’organisation du service de radiothérapie
Décision : escalade du conflit dans les relations au quotidien, déclaration d’événement indésirable, car peur
du personnel médical et soignant d’être agressé ou que Mme A porte plainte
parcours de soins débuté depuis 4 mois, aucun élément de recueil des données du patient en dehors des
caractéristiques tumorales; aucune perturbation notée dans son dossier jusqu’aux derniers jours
on ne sait rien d’elle
Reprise :
appel du psychiatre, refus de la patiente de voir l’UPO
prise de Solian au long cours
appel du médecin généraliste et rencontre de la fille de Mme A
pathologie psychotique chronique en rupture de suivi
Un problème de détection
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Illustrations (2)
Mme B, 40 ans, séparée, 3 enfants,
post-traitement d’un cancer du sein; mutation BRCA2, parcours femmes à risque.
Recommandation d’annexectomie prophylactique sans plus attendre
Diagnostic : « refus d’obtempérer »
Décision : consultation de psycho-oncologie
Comment avancer dans la compréhension
Mais aussi
Comment aider l’équipe médicale? comment accepter pour cette femme la perspective
d’une PEC « sous-optimale », d’une prise de risque, d’une perte de chance potentielle ?
Comment éviter la mise en tension des relations de soins
Reprise : une histoire clinique particulière
Une question de temporalité
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Illustrations (3)
Mme M, 57 ans,
Diagnostic tumeur négligée du sein; bilan d’extension métastases osseuses, pleuropulmonaires et hépatiques
Décision : chimiothérapie en urgence. Mme M ne se rend pas aux RV programmés
Accède aux soins locaux par l’équipe plaies et cicatrisation
Ce qui permet secondairement la rencontre avec les oncologues
Reprise découverte de facteurs de vulnérabilité psychosociaux :
Isolement social majeur
Précarité professionnelle et matérielle
Facteurs de personnalité; mais pas de troubles psychopathologique majeur
Prestance et dignité; refus de trop d’intrusion dans son intimité
Evolution :
Apprivoisement, chimiothérapie pendant 5 mois
Puis Mme M disparaît à nouveau ….
Réévaluation soins de support 4 mois plus tard : Mme M a décidé.
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Illustration clinique 3 (2)
Quel équilibre trouver ?
• Entre le désir de soigner Mme M le plus « efficacement » possible
et le désir de respecter son autonomie décisionnelle et ses priorités vitales, sans
jugement
• Evaluation : Tenter de comprendre son monde intérieur et son mode de
relation aux autres; sans faire de diagnostic psychpathologique à l’emporte
pièce
• S’assurer de la qualité de l’information reçue et du consentement éclairé et
informé (difficile)
• Prendre conscience du processus relationnel dynamique entre Mme M et ses
soignants, compter sur ce levier
tout en acceptant la perte de chance objective
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Comment améliorer nos pratiques
quelles conditions requises ? (1)
Du côté du patient :
• Partir sans modèle théorique
• Explorer, tenter de comprendre
• « Apprivoiser »
Empathie
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Comment améliorer nos pratiques
quelles conditions requises ? (2)
Du côté de l’institution:
• Organiser un modèle de repérage des patients à risque
• Mise en place d’un accompagnement précoce et
personnalisé pour les patients vulnérables
• Communiquer avec toutes les personnes concernées
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Comment améliorer nos pratiques
quelles conditions requises ? (3)
Du côté des professionnels :
• Du temps
• Être à plusieurs : accepter de se réunir et de considérer que ce n’est pas un luxe
• Ouvrir les RCP à différents professionnels
• Faire une place aux soins de support : modèle de concertation
pluriprofessionnelle
• Renoncer à l’idéal d’un traitement optimal pour tous les patients , ou plutôt
redéfinir cette notion de ce qu’est le traitement optimal pour chacun / Aider les
professionnels à « supporter »
Séminaire SHS : Décisions, normes et éthique dans le cancer Vendredi 2 octobre 2015Vous pouvez aussi lire
