Mortalité Maternelle Bilan et Solutions Là bas - DU Medecine Humanitaire en GO Univ. Descartes Paris décembre 2015

Mortalité Maternelle
     Bilan et Solutions
         Là bas ….

      DU Medecine Humanitaire en GO
     Univ. Descartes Paris décembre 2015

Docteur André Benbassa

•   Ancien Chef de Clinique CHU Grenoble
•   Chirurgien Gynécologue-Obstétricien
•   Ex Directeur médical Maternité privée . Grenoble.
•   Ex Vice Président du CNEMM
          Comité National des Experts sur la Mortalité Maternelle
•   Membre du CA du CNGOF
          Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
•   Ex membre du CA de        ONG Gynécologie sans Frontières
•   Président de              ONG Actions Sante Femmes
•   Membre du CA du          Fonds de dotation santé des femmes

CV Humanitaire
• Années 90 et 91         Sri Lanka x 2
• Apres 2010 (retraite... )     . Haïti x 3
•                                . Vietnam x 1
•                                 . Laos x 1
•                                 . Mada x 8

Mortalité maternelle
     en 2010
   Pays "émergents"
   ou pas du tout ...

Tchad           1.100 / 100.000
Somalie         1.000
Sierra Leone     890
République centrafricaine    890
Burundi          890
Guinée-Bissao    790
Liberia          770
Soudan           730
Cameroun         690
Nigeria          630
Lesotho          620
Guinée           610
Niger            590
Zimbabwe         570
Congo            560
République démocratique
 du Congo        540
Mali             540
Mauritanie       510

Mortalité Maternelle
     en 2010
    Pays développés

République tchèque   5 / 100.000
Finlande             5
Pologne              5
Islande              5
Japon                5
Italie               4
Autriche             4
Biélorussie          4
Suède                4
Singapour            3
Grèce                3
Estonie              2

France année 2010

8 / 100.000 naissances

De quoi meurent elles ?

TOP 5 de la mortalité maternelle dans le monde
                      n = 287 000      en 2010
                        soit 770 décès /jour
                     soit crash 3 Airbus / jour

1. les Hémorragies,                          27,1 % 2. les
Troubles hypertensifs .HTA et PE         14 % 3. les Sepsis
10,7 %
4. les Avortements                                7,9 %
5. les Thrombo-embolies                            3,2 %,

….. autres causes directes                        9,6 %

Hémorragies de la délivrance
    « Etre en avance ….pour ne
      pas être en retard » !

                   Dc André Benbassa
              Comite National des Experts
             sur la Mortalité Maternelle .Paris .

     12 é Congres franco-vietanamien de Gynéco-Obst
                    Hanoi . 13.mai 2013

Les hémorragies de la délivrance

 sont la première cause de décès dans le
                 monde
         mais aussi en France !!!

« Etre en avance…. pour ne pas être en
                    retard »

    Selon le Comite Français de la Mortalité Mater.
    80 % des morts par hémorragie sont évitables !!!!
                 Evitables ?
    retard de diagnostic dans 50 % des cas
    traitement inadapté
    retard + traitement inadapté
    diagnostic non fait
    faute professionnelle

Bases des données :
       Gynerisq
         2011

« Transfusion pour HPP »

      DC Véronique Lejeune-Saad
           DC Serge Favrin

Données au 22/03/2011
      900 cas de déclarations
  « transfusion sang pour Hemorragie »

déclarations par 1700 gynécologues
obstétriciens qui exercent en Privé en
France et réalisent 30 % des 800.000
naissances /an

Notion de retard
Recherche de « retard.. » dans l’intitulé des
  causes :

•   Retard diagnostic
•   Retard au Nalador
•   Retard à la ré intervention
•   Retard à la délivrance des produits sang
•   Retard à la prise en charge, à la transfusion, à
    la récupération des examens biologiques

Diagnostic Hémorragie = perte sang > 500 cc .>>

   Hémorragie grave= 1000 cc et + +

             CIVD

             MORT

Quelques notions ****
• Une accouchée peut mourir d’hémorragie
  en moins de ¾ d’heure comme une plaie
  artère
• Perdre du sang = perdre des facteurs de
  coagulation et au delà d’une certaine
  quantité il y a risque de passer en CIVD
  et …..

Face à ce risque hémorragique

      . Quels moyens ?

      . Quelles alertes ?

      . Quelles barrières ?

      . Quelles solutions ?

Quels moyens?

Education - Information
    et sanction ….?

Quels moyens ?

      3

Quelles solutions ?

   Mettre en place dans chaque lieu de
naissance un protocole de prise en charge

               disponible
                par tous,
              en tous lieux

Avec quels acteurs ?
       Sage femme

      Gynéco obstétricien

Ane   Anesthésiste- Réanimateur

Barrières ? Oui ..Mais

     50 % des hémorragies de la
délivrance surviennent sans facteurs
             de risque

Barrière 1 :                    Prévention

Recherche de circonstances favorisantes :

                Avant la grossesse

•   Antécédents hémorragie de la délivrance
•   Utérus cicatriciel
•   Multiparité > 4
•   Obésité morbide
•   Fibromes multiples
•   Troubles de la coagulation

Barrière 1 :                Prévention

Recherche de circonstances favorisantes :

               Pendant la grossesse

•   Grossesses multiples
•   Hydramnios
•   Macrosomie
•   Préclampsie

Barrière 1 :                  Prévention

 Recherche d’anomalies insertion placentaire
  par

 échographie : Placenta prævia ?

 Recherche atcd d’utérus cicatriciel

    Risque rupture utérine

Barrière 1 :                  Prévention

Recherche de circonstances favorisantes :

                 Pendant le travail

•   Travail prolongé ou induit artificiellement
•   Fièvre
•   Rupture prématurée des membranes
•   Mort fœtale in-utéro

Barrière 2 :                Prévention

           Délivrance dirigée

• 5 à 10 ui Ocytocine en IV lente
  ou IM au dégagement des épaules
• Efficacité reconnue
• Doit être systématique
• Recommandation de grade A ou B

Barrière 2 :                     Prévention

Traction systématique du CO
+ pression utérine sus pubienne

Examen systématique du placenta
et des membranes

Barrière 3 :                      Alerte !

 Si 500 cc de sang dans le sac à recueil
  ou si 250 cc de sang en quelques minutes
 Si tachycardie > 100
 Si pâleur conjonctives
 Si forceps
 Si thrombus extensif. Douleurs ++

          Mise en route de l’horloge

Barrière 3 :                           Action

     Si reconnaissance hémorragie +

• Pas d’imprévoyance
• Pas d’improvisation
• Alerte équipe médicale. Code rouge.

   Qui fait quoi ?
           .Sage Femme
           .Gynéco Obstétricien
           .Anesthésiste Réanimateur

Reconnaissance
                              hémorragie > 500 cc

    Sage Femme
                                    Obstétricien             Anesthésiste

 Voie veineuse 18 G x 2

 Voluven® 500 ml en 15’
                               Délivré       Non délivrée
                                                            Arrive sur les lieux
 Monitorage constantes
     CV et Sat. O2

 Position déclive
                              RU x 1fois !      DA RU
 O2 nasal 8l/mn
                                                            Contrôle le monitorage
 Alerte anesthésiste
                              Contrôle filière génitale
 1er bilan biologique

 Débute fiche surveillance       Massage utérin

 Prépare la suite……

 Syntocinon® 10UI IVD lent

 Puis 20 UI dans 500 RL en
  20 minutes

Hémorragie +

    Sage Femme
                                      Obstétricien             Anesthésiste

 NF Coagulation
 Sondage vésical

                                 Poursuit le massage utérin    Débute la réanimation
 Nalador° 1 amp. 500
                                  bi manuel                    maternelle
  µg/50 ml sérum

 Débuter à 20 ml/h
                                           et
                                                               Récupère 1er bilan
 augmenter par pallier
                                                                biologique
  de 10 ml/h toutes les 15’
  en fonction hémorragie
  Max. 50 ml/h

 Exacyl° 2 ampoules de
                                 Comprime l’aorte              Adapte sa
   0.5 g dans 100 ml NaCI en
                                                                réanimation
  10 minutes

  A renouveler 3 fois
  maximum
  selon hémorragie

Hémorragie +

   Sage Femme                  Obstétricien         Anesthésiste

 Bilan n° 2

                            Poursuit :              Poursuit la
 Appel Sage Femme n° 2                              réanimation
                                                     maternelle
                            le massage utérin bi
                            manuel
 Alerte le Sce
d’Embolisation                                      Transfusion

                            et la compréssion        sang ?
                            aortique
 Alerte le Sce                                      et facteurs de
Transfusion                                          coagulation
  Sang

1 h 00 après………              Hémorragie +

      Sage Femme                    Obstétricien              Anesthésiste

                                                              Si état
                              Césarienne                     hémodynamique
   Collabore avec l’équipe                                   stable

   Obstétricien    +                   Accouchement
   Anesthésiste                         Voie Basse            Si anesthésiste OK
                                                               et présent

                                         Mauvais état
                                       hémodynamique

   et accompagne la          Laparotomie                     Embolisation
   patiente
                             Lig. Vasculaire Malinas Tech.
                             Hystérectomie Ballon de Bakri

                                             Echec

Techniques Ligatures Vasculaires
           Chirurgicales

 Technique O’Leary (1974)
         Ligatures artères utérines

 Technique de Tsirulnikov (1979)
         Ligatures système artériel utérus

 Technique de Salah (1994)
         Ligatures à 5 niveaux

 Technique de Linch (1997)
         Capitonnage transfixion des bords de l’utérus

 Ligatures artères hypogastriques
         Réservées aux opérateurs entrainés

Autres Techniques d’Hémostase

 Embolisation = Gold Standard

   Ballon de Bakri

Autres Techniques

     Sonde urinaire gonflée         ≠≠   Ballon de Bakri

     Malinas Technique

    Plicature des artères utérines par
    traction rotation utérus 180° / 2 h
    avec 4 pinces de Museux
    placées sur le col

Conclusion (1)
« Etre en avance pour ne pas
     être en retard »

  En réalité il n’en est rien !
La pratique montre que le plus
    souvent on court après
 l’hémorragie plutôt qu’on la
           devance

Merci pour votre écoute

Test d’évaluation

Mortalité Maternelle

• Nombre de décès maternels par an dans le monde
   – ….

• Objectif à atteindre en 2020
   …..
• Causes de la mortalité maternelle
   –   Hémorragie de la délivrance
   –   ……..
   –   Hypertension artérielle gravidique
   –   ……

• Causes évitables ?
   –   Hémorragie de la délivrance
   –   Infections
   –   Hypertension artérielle gravidique
   –   Dystocie
   –   Toutes ces causes

•   Quels sont les 3 retards qui conduisent à une mort maternelle?
     – Retard de diagnostic
     – ………
     – Retard de prise en charge au niveau de l’hôpital

•   Quels sont les 3 éléments qui permettent de réduire la mortalité maternelle?
     – Éducation des filles
     – ……….
     – Accouchement par un professionnel de santé compétent

•   Quels sont les 5 éléments en terme de santé qui permettent de réduire la
    mortalité maternelle?
     – Professionnel de santé compétent au niveau des hôpitaux de district et
       des hôpitaux de province
     – …………
     – Moyen de communication
     – Protocole de transfert
     – ………..

• Classer par ordre d’urgence les situations
  obstétricales pour intervenir afin de réduire
  le risque de mortalité maternelle .
  – Dystocie
  – Infection puerpérale
  – Hémorragie pendant la grossesse
  – Hémorragie du post-partum
  – Rupture utérine

• Quels sont les éléments complémentaires de l’examen
  clinique au 8-9ème mois de grossesse?
   – Mouvements du fœtus
   – ………..
   – Niveau de la présentation
   – ………………

• Comment examine-t-on le bassin d’une femme
  enceinte?
   – Atteinte du promontoire
   – ………….

• Quelles sont les principales indications de transfert ( ou
  de surveillance dans un hôpital provincial) à déterminer
  au cours de la grossesse?
   – Médicaux : SIDA, …………., …………
   – Obstétricaux : césarienne, ………………., ………….
   – Maladies pendant la grossesse : preeclampsie,
     Chorioamniotite, ………………..
   – Situations obstétricales :
      – Disproportion foeto-pelvienne
      – Présentation ……………
      – Grossesse gémellaire