Granulome épithélioïde n'est pas synonyme de sarcoïdose - Le contenu de ces pages est rédigé sous la seule responsabilité de ses auteurs.

Granulome épithélioïde
      n’est pas
      synonyme de sarcoïdose

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infections
BACTERIENNES
Mycobactéries                     MYCOTIQUES           PARASITAIRES
  Tuberculose sous toutes ses     Aspergillose         Bilharziose
formes                            Histoplasmose        Distomatose
  Mycobactéries atypiques         Cryptococcose        Toxoplasmose
  BCG                             Coccidioïdomycose    Leishmaniose viscérale
  Lèpre
Autres                            Blastomycose         Ascaridiose
  Brucelloses                     Candidose            Amibiase
  Rickettsie (R. conori)          Sporotrichose        Echinococcose alvéolaire
  Coxiella                        Torulose             Larva migrans viscérale
  Bartonellose                                         Strongyloïdose
  Actinomycose                       VIRALES           Ankylostomose
  Mélioïdose                      VIH                  Lambliase
  Listériose                      Virus Epstein Barr   Capillariose
  Tularémie
  Pasteurellose                   Cytomégalovirus      Cysticercose
  Yersinioses                     Coxsackie            Pneumocystose
  Infections à Chlamydia          VHC                  Paludisme
  Syphilis
  Typhoïde et salmonelloses
  Nocardiose
  Maladie de Lyme
  Donovanose
  Trophyrema Whipplei

hépatite C et granulome
1662 PBH 1991 – 2001 Glasgow
63 / 1662 granulome épithélioïde
      CBP                  23.8%
      BBS                  11.1%
      idiopathique         11.1%
      HCV                  9.5%
      médicament           9.5%
      overlap HAI/CBP      6.3%
      Hodgkin              6.3%
      obstruction biliaire 3.2%
      mixtes               9.5%
                              J Clin Pathol 2003; 56:850

AGENTS PHYSIQUES ou CHIMIQUES
             Beryllium
               Talc
            Zirconium
             Paraffine
            Aluminium
            Thorotrast
             Mercure
             Silicone
              Silice
          Corps étrangers
              Cuivre
            Radiations

granulomatoses : berylliose

2 – 19% des sujets exposés

T CD4 anti-Be > « réaction corps étranger »

Glu 69 ch β HLA-D (HLA-DPB1*0401)
sine qua non (OR = 10)
                       Science 1993; 262: 242
                       J Immunol 2003; 171: 6910

médicaments
REIN               FOIE                  REIN et/ou FOIE
Ampicilline        Céphalexine           Oxacilline
Méticilline        Izoniazide
                   Aspirine              Oxyphenbutazone
Rifampicine
                   Procaïnamide          Penicilline G
Spiramycine
                   Quinidine             Clométacine
Fénoprofène
                   Méthyldopa
Ibuprofène         Hydralazine           Sulfamides
Diflunisal         Diltiazem             Allopurinol
Floctafénine       Carbamazépine         Cotrimoxazole
Glafénine          Diphénylhydantoïne
                   Chlorpromazine        Thiazidiques
Noramidopyrine
Paracétamol        Chlorpropamide        Phénylbutazone
Furosémide         Diazépam
Spironolactone     Halothane
                   Métolazone
Triamtérène
                   Nitrofurantoïne
Acide tiénilique   Procarbazine
Bétanidine         Triazolam
Phénindione        Clofibrate
                   Oestro-progestatifs
                   Ethiocholanolone

Granulomatose induite par IFNα

F 49 ans, hépatite C
IFN + ribavirine
3Mo : toux + dyspnée
ECA augmenté, Hyper Ca (S et U)

Granulomatose induite par IFNα

F 49 ans, hépatite C
IFN + ribavirine
3Mo : toux + dyspnée
ECA augmenté, Hyper Ca (S et U)
Arrêt IFN sans PRED
après n Mo, TDM, ECA, Ca : N
                   Cur Opin Pulm Med 2004; 10:435

Granulomatose induite par IFNα
1987 – 2004 : 34 pts, 20F/14H, âge 48ans [26-67]
2 / 34 :  BBS avant
7 / 34 :  peau seulement
27 / 34 : poumon
3 / 34 :  IFNβ
31 / 34 : IFNα +/- ribavirine +/- amantadine

Arrêt IFN et/ou CT efficaces

entités systémiques
    ANGEITES GRANULOMATEUSES
     Maladie de Wegener
     Maladie de Churg et Strauss
     Maladie de Horton
     Maladie de Takayasu
     Maladie de Buerger
    AUTRES CONNECTIVITES
     Rhumatisme articulaire aigu
     Polyarthrite rhumatoïde
     Lupus érythémateux systémique
     Sclérodermie systémique

néoplasies
 HEMOPATHIES
  Lymphome de Hodgkin
  Lymphomes malins non hodgkiniens
     T    Anaplasique CD30
          Granulome centrofacial = lymphome T/NK
          Lymphadénopathie angio-immunoblastique
     B    Granulomatose lymphomatoïde de Liebow
  Myélome
  Leucémie aiguë
 CANCERS de sièges divers

Causes diverses…
                                Cirrhose biliaire primitive
  Histiocytoses X               Maladie de Weber-Christian
  Granulome nécrosant           SAPHO
sarcoïdosique
  Alvéolite allergique          Granulomatose septique
extrinsèque                    familiale
  Maladie de Crohn              Hypogammaglobulinémie
  Maladie de Whipple            Malakoplakie
  Maladie coeliaque             Granulome hyalinisant
  Court-circuit jéjuno-iléal    Granulome plasmocytaire
                                Interventions chirurgicales

GRANULOMATOSE                   BBS
 •infections
 •agents physiques / chimiques
 •médicaments
 •hémopathies
 •cancers
 •angéïtes granulomateuses
 •connectivites
 •« divers » dont Crohn et déficit immunitaire

H 60 ans, AEG, - 25 kgs, T°39 en 1991
retour d’Afrique

ATCD : lithiase rénale en 1953 avec hypercalciurie à 9 mM

examen physique gg axillaires

lymphopénie initiale à 500 / mm3
ECA 3.5 N
cholestase anictérique

TDM abdo : SM

Granulomatose diffuse (TD, GS)
Corticothérapie générale à forte dose:
efficace
Durabilité

SARCOIDOSE ?

Atypies :

homme, âge
thorax (TDM, LBA, biopsies bronchiques) N
atteinte intestinale diffuse

en 11/OO BAV-D à 2/10ème :
uvéïte unilatérale
     intermédiaire et postérieure
     dense « granulomateuse »
     œdème maculaire cystoïde
     vascularite rétinienne
bolus SMD puis 1 mG / kg : inefficace

•TDM thorax/abdo
•BOM
•IRM cerveau et orbites
•LCR
•PCR Tropheryma Whipplei (duodénum, LCR)
BILAN NEG ...

Biopsie du vitré

Vitré envoyé Institut Pasteur de Marseille
Culture sur fibroblastes :
     apparition inclusions intra-cellulaires
     Ac (polyclonal) anti - TW ++
PCR ARN 16S : TW
Matériel biopsies digestives: PAS+

Biopsie duodénale, x 400, Ac anti-TW

Monocyte sang, x1000, Ac anti-TW

oeil

Humeur aqueuse, x400      Contrôle

Tmt juillet 2001 : Bactrim forte x 2
Efficacité durable

granulomatose systémique
corticosensible
+ recul
  BBS

SARCOIDOSE ATYPIQUE

ou

l'expert piégé…

« longtemps, longtemps après
     que BBS et BK ont disparu »
 maladie de Crohn
 lymphomes (MDH, T/NK, anaplasique)
 DICV
 Whipple
 Wegener

BBS et
Déficit Immunitaire Commun Variable
 10 % des DICV
 1/2 granulome AVANT diagnostic DICV
  agent infectieux « non évident »
poumon, gg, œil… idem
                   BBS + DICV BBS
splénomégalie      80%        15%
thrombopénie       25%

LYMPHOME T/NK
   granulome malin de la face
   extra - nodal
   « inflammation » fluctuante (nez, pharynx)
    destruction (palais, orbite)
   angiocentrique
   cytologie pseudo-bénigne (granulome, nécrose)
   NK
    CD2+, CD3±, CD56+
    TCR alpha-bêta -
   EBV (EBER) 100%

AVOIR UN DIAGNOSTIC
AVANT
TRAITEMENT

ANAMNESE

• MEDICAMENTS
• EXPOSITION PROFESSIONNELLE
• CORPUS ALIENUS
• INFECTIONS …

ENQUETE INFECTIEUSE

ne pas oublier le VIH…

ENQUETE IMMUNOLOGIQUE

dont ANCA

ENQUETE MORPHOLOGIQUE
 TDM
  THORAX
  ABDOMINO – PELVIEN
 TEP scan
 ENDOSCOPIES
  BRONCHIQUES
  DIGESTIVES (++)
 …

BIOPSIES
   DIRIGEES
    peau (sauf EN), gg
"AVEUGLES"
 BGSA, bronche, poumon, moelle,
 foie, tube digestif
valeur de la diffusion lésionnelle

AU BOUT DU BOUT DU …
DANS UNE GRANULOMATOSE FEBRILE

 LAPARATOMIE EXPLORATRICE
            versus
 TRAITEMENT D'EPREUVE
 (antituberculeux AVANT corticoïde)

HISTOLOGIE
         au sens large (1)
microscopie optique : 2 obsessions

compartimentation granulome / tumeur
 épuiser le bloc d'inclusion
 voire re-biopsier
Grocott, Ziehl… mise en culture

HISTOLOGIE
          au sens large (2)
immunomarquage
sur population cellulaire dépistée en optique

CD 2, 3, 4, 8
CD 20
CD 56, CD 57,
TI1a et granzyme B
CD 30, 15
CD1a, Ps100,
kératine, chromogranine…

HISTOLOGIE
         au sens large (3)
analyse du matériel nucléique
clonalité
  B (réarrangement gènes d'Ig)
  T (réarrangement gènes du TCR)
  caryotype, inactivation de l'X
bactéries
  mycobactéries, bartonelle
  tropheryma Whippleii

HISTOLOGIE
au sens large (4)

 Immunomarquage +/- BiolMol
              =
         CONGELER

ATYPIE "ULTIME" : CORTICORESISTANCE
   vérifier prise / absorption CT
    essayer tmt IV
 ± atypique selon viscère (SNC)
 sur quelles lésions (cicatrice) ?

 effet paradoxal des CT : granulome
  verrou anti-tumoral
 réévaluation diagnostique : histologie

SARCOIDOSE et états limites

BBS ET GRANULOMATOSES ATYPIQUES

INFECTIONS,
VASCULARITES,
LNH,
DEFICIT IMMUNITAIRE ….