INSTABILITE PATELLAIRE DE L'ENFANT ET L'ADOLESCENT - Dr HENRIC Nicolas

INSTABILITE PATELLAIRE DE L’ENFANT ET
                                     L’ADOLESCENT

Dr HENRIC Nicolas
CHU ANGERS
Fédération de Pédiatrie
Chirurgie Orthopédique Pédiatrique

EPIDEMIOLOGIE

 Incidence:
     30 à 50/100 000/an
     Pic: 15 ans
 Histoire Familiale: 25% des cas
 Récurrence: 40% après un premier épisode

   Hasler CC, Studer D. Patella instability in children and adolescents. EFORT Open Rev 2016;1:160-166.
    DOI:10.1302/2058-5241.1.000018
   Tsai et al. Primary traumatic patellar dislocation Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012, 7:21

Mécanisme

 traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
  80 à 93% des cas

   Hasler CC, Studer D. Patella instability in children and adolescents. EFORT Open Rev 2016;1:160-166.
    DOI:10.1302/2058-5241.1.000018
   Primary traumatic patellar dislocation Tsai et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012, 7:21

Facteurs de Risque

 1 Facteur fondamental: la Dysplasie de la trochlée
   >90 % des cas

Facteurs de Risque

 3 Facteurs de Risque Principaux paracliniques:
   Distance TA-GT
   Hauteur patellaire (Index de Caton-Deschamps: > 1,2)
   Bascule de la patella

Facteurs de Risque

 Facteurs de Risque secondaires

     moins fréquemment retrouvés
     pas de valeur seuil identifiable
     Sont des facteurs potentiels/facteurs d' « ambiance rotulienne ».

 Il n'est pas fréquent de les corriger chirurgicalement :
         genu valgum ;
         laxité constitutionnelle;
        antéversion fémorale excessive ;
        sexe féminin.

   Traité de chirurgie du genou Neyret, Demey, Servien, Lustig; Chapitre 32 Luxation épisodique de la rotule; 288

Facteurs de Risque secondaires

 Laxité ligamentaire
  constitutionnelle:
  Score de beighton >4 ou 5/9
  Hypermobilité patellaire

  Recurvatum au
     Coude
     genou

  « Signe du pouce »

Facteurs de Risque secondaires

   Angle Q:
               Garçon: 8-10°
               Fille: 15+/-5°

     Smith TO, Hunt NJ, Donell ST. The reliability and validity of the Q-angle: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008
      déc;16(12):1068-1079
     F. Chotel et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 100 (2014) S125–S137

Clinique

 « le genou lâche , puis l’enfant chute, puis le genou se
  remet en place »

Clinique

 Test de Smillie :
   appréhension et non pas d'une douleur.
   Test dynamique
   crainte d’une luxation imminente de la patella lorsque allongé en décubitus
     dorsal avec le genou en extension ramené en flexion, la patella est forcée en
     dehors.

Clinique
 Signe du « J » ou de la « virgule » :

 Strabisme divergent de la patella («lateral
  squint » of the patella) :
   appelé aussi signe « grasshopper »,
   aspect haut et subluxé de la patella sur le
     bord externe supérieur du genou à 90° de
     flexion.

Imagerie

 Bilan radiologique
   Face
   Profil strict 30° flexion
   Incidence fémoro-patellaire à 30°

Imagerie: Dysplasie Trochléenne

Signe du croisement:
           Gorge trochléenne et bord
antérieur des condyles se rejoignent

                                    Croisement

            Plus le croisement est bas
situé sur la trochlée, plus la dysplasie
est importante

Imagerie: Dysplasie Trochléenne

     Eperon

Imagerie: Dysplasie Trochléenne

 Angle trochléen:
   Incidence fémoro-patellaire à 30° ou coupe TDM à 30° de
    flexion mesuré entre la partie haute des deux berges trochléennes

   Normal : 124-145°                     Dysplasie : >150°

Imagerie: Anomalies Patellaires
 Patella haute

  1 Index de Caton-Deschamps: > 1,2; erreur de mesure acceptable chez l’enfant
    2 Blackburne-Peel: >1, peu adapté à l’enfant, dépend de la pente tibiale
    3 Insall-Salvatti: >1,2; mesure peu fiable chez l’enfant

Imagerie : Anomalies Patellaires

 Bascule de la patella:aN si >20°
     angle entre le grand axe de la rotule et la
      tangente aux condyles postérieurs.
     sur le scanner, quadriceps décontracté, à 15° de
      flexion

 Translation de la patella:
   Sub-luxation si >5 mm
   Distance fond de gorge/crête patellaire

Imagerie: Défaut d’Alignement
 Distance TA-GT:
  TDM ou IRM
  14.4+/-5.4 mm sur scans, and 13.9+/-4.5 mm sur IRM
       Tibial tubercle-trochlear groove distance: defining normal in a pediatric population. Dickens AJ, Morrell NT, Doering A, Tandberg D,
        Treme G. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 19;96(4):318-24. doi: 10.2106/JBJS.M.00688.

  !!!!!!!!!! Si >20 mm et si différence entre les 2 genoux

Imagerie

 IRM:
   Recherche les lésions des parties molles
   Recherche de lésions cartilagineuses

Imagerie

 IRM:
   Recherche les lésions des parties molles

Imagerie

 IRM:
   Recherche les lésions des parties molles

   Élément le plus important de contention médiale
   Atteint dans 95% des cas
   Arrachement patellaire/fémoral/plein corps

Bilan devant 1 premier épisode de
    luxation fémoro-patellaire

 Bilan clinique (Smillie, signe virgule, hyper-laxité…)
 Bilan Para-Clinique:
   Rx F+P+Défilé Fémoro-Patellaire
   IRM/TDM (TAGT, Lésions ostéo-cartilagineuses,
    inclinaison patellaire…)
 Prescrire Kiné
 Adresser à 1 orthopédiste pédiatrique dans les 3
  semaines

Spécificités Pédiatriques

 Luxation permanente:
   Jeune enfant
   Diagnostic difficile avant 1 à 2 ans car patella non ossifiée,
    petite, luxée latéralement
   Évoquer devant un déficit de flexion / difficulté à
    accroupissement, station assise…
   Cause acquise (injection intra Q) ou Congénitale ++
   Quadriceps court/ Flexion limitée si on contraint la patella en
    place
   Rotation externe du Quad

Spécificités Pédiatriques

 Anomalies patellaires congénitales avec possibilité de
  luxation:
   Nail patella syndrome
   Small patella syndrome….

Spécificités Pédiatriques

 Nail patella syndrome
   Rechercher Atcd familiaux
   Ostéo-onychodysplasie
    héréditaire, AD, 1/50 000
   Petite patella
   Ongles cassants
   Exostoses/Cornes iliaques
   Luxation tête radiale
   Atteinte oculaire (glaucome,
    hypertension oculaire)
   néphropathie

Spécificités Pédiatriques

 Luxation habituelle
   Enfants plus âgés
   Soit luxation dans les premiers degrés de flexion
   Soit luxée en extension et se recentre en fin de flexion (
    forme la moins sévère)

Spécificités Pédiatriques

 Luxation occasionnelle ou récidivante
     Préados et adolescents
     Anomalies anatomiques moins marquées
     «Instabilité patellaire objective»
     Luxation +/-fréquente selon niveau d‘activité
     Course anormale en extension puis recentrage

Traitement

 Pas forcément chirurgical
 Pas de gold-standard en chirurgie (>100 techniques
  différentes)
 Traitement à la carte

Traitement Conservateur

 Chez l’enfant pas de différence à moyen terme entre
  traitement conservateur et réparation après un
  premier épisode de luxation!!!!!
 Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Acute patellar dislocation
  in children and adolescents: a randomized clinical trial. J Bone Joint SurgAm
  2008;90:463–70.

Traitement Conservateur

 Kinésithérapie:
     Mieux répartir les contraintes
     Améliorer la course rotulienne
     Travail en Infra-douloureux
     Contraction isométrique du quadriceps
     Étirements des chaînes postérieurs
     Rééducation proprioceptive
     MAIS PAS D’ETUDES VALIDES………

Traitement

 Mesures associées:
   Perte/stabilisation du poids!!!! (diminution des pressions
    fémoro-patellaires)
   Attention aux sports pivots

Traitement Chirurgical

 Toutes les luxations permanentes et habituelles !
   Le plus tôt possible : à partir de 3 ans ! (remodelage)
 Plus d’1 épisode de luxation fémoro-patellaire
 1 épisode et des anomalies anatomiques majeures

Traitement Chirurgical

 PLUS DE 100 TECHNIQUES !!!!!!!!!
 Techniques de réaxation de l’appareil extenseur:
 Techniques contre la rétraction de l’appareil
  extenseur
 Ostéotomies:
   Trochléennes, rare chez l’enfant
   Correction de troubles morphologiques (valgus,
    rotation…)

Traitement Chirurgical:
                Stabilisation proximal

 Section de l’aileron rotulien:
     geste le plus simple
     JAMAIS isolé, non systématique
     Sous arthro ou à ciel ouvert
 Intervention active sur le plan capsulo-
  ligamentaire
     type Insall/Type Krogius-Lecène
     Risque de récidive, et de mauvaise répartition des
      pressions

 Réparation du MPFL: TOUJOURS
   Élément médial le plus important
   Rompu dans 95% des cas

Traitement Chirurgical:
            Stabilisation Distale

 Technique d’Elmslie-
  Trillat:
   Ostéotomie de
    médialisation-
    abaissement de la TTA
   APRES fusion de la TTA
    sinon risque
    d’épiphysiodèse et de
    récurvatum.

Traitement Chirurgical:
                Stabilisation Distale

 Transfert ligamento-
  périosté/« baguette
  molle »:
   Dés 5 ans
   Lacheretz (1951)
   Codifiée par les lyonnais: Garin et
    al. Revue de chirurgie orthopédique
    2007, 93, 690-700

Traitement Chirurgical:
          Stabilisation médiale
 Réparation du MPFL au DT:
   Récent chez l’enfant
   Fithian

Traitement Chirurgical:
          Stabilisation médiale
 Réparation du MPFL au DT:
   Récent chez l’enfant
   Fithian
   Deie

Traitement Chirurgical:
           Stabilisation médiale
 Réparation du MPFL au DT:
     Récent chez l’enfant
     Fithian
     Deie
     Chotel……………..

Traitement Chirurgical:
              Stabilisation médiale

 Réparation du MPFL au TQ :
   Burks (1997),Steensen(2005),Goyal(2013);Fink (2014);Nelitz (2017)

 TQ pédiculé à la patella:
   Pas de fixation patellaire donc pas de risque de fracture patellaire ou
    d’effraction articulaire
   Anatomie du TQ plus proche de celle du MPFL natif (Fink, 2014)

Traitement Chirurgical:
 Stabilisation médiale

Traitement Chirurgical

 Correction de la rétraction de l’appareil extenseur
  selon Judet

En Résumé:

 Pathologie fréquente        Trt Chirurgical: A TOUT AGE
 Grande variabilité de         Dès le 2ème épisode
  présentation                  Dès le 1er épisode avec
                                 anomalies anatomiques
 Bilan de 1ère intention:      Pour toute les instabilités du
   Rx F+P+DFP 30°               petit enfant
   TDM/IRM                     Réparation à la carte
 Trt de 1ère Intention:           MPFL systématique (TQ
                                    pédiculé , DT)
   Rééducation                    Correction des anomalies
   Cs Ortho Pédiatrique            anatomiques

Références:

   Hasler CC, Studer D. Patella instability in children and adolescents. EFORT Open Rev
    2016;1:160-166. DOI:10.1302/2058-5241.1.000018
   Tsai et al. Primary traumatic patellar dislocation Journal of Orthopaedic Surgery and
    Research 2012, 7:21
    Smith TO, Hunt NJ, Donell ST. The reliability and validity of the Q-angle: a systematic review.
     Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 déc;16(12):1068-1079
   Neyret, Demey, Servien, Lustig; Traité de chirurgie du genou; Chapitre 32 Luxation
    épisodique de la rotule; 288;
    Tibial tubercle-trochlear groove distance: defining normal in a pediatric population. Dickens
     AJ, Morrell NT, Doering A, Tandberg D, Treme G. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb
     19;96(4):318-24. doi: 10.2106/JBJS.M.00688.
   Deie M, Ochi M, Sumen Y, et al: A long-term follow-up study after medial patellofemoral ligament
    reconstruction using the transferred semitendinosus tendon for patellar dislocation. Knee Surg
    Sports Traumatol Arthrosc 13:522-528, 2005
   Palmu S, Kallio P, Donell S, et al: Acute patellar dislocation in children and adolescents: A
    randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 90:463-470, 2008

Références:

   Deie M, Ochi M, Sumen Y, et al: Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the
    treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children. J Bone Joint Surg Br
    85:887-890, 2003
   Deepak Goyal: MPFL Reconstruction: The Superficial Quad Technique; The American Journal
    of Sports Medicine, Vol. 41, No. 5
   Steensen RN, Dopirak RM, Maurus PB. A simple technique for reconstruction of the medial
    patellofemoral ligament using a quadriceps tendon graft. Arthroscopy 2005 ; 21(3):365–70.
   Eric W. Edmonds, MD*w and Diana A. Glaser, PhDz Adolescent Patella Instability Extensor
    Mechanics:Insall Extensor Realignment Versus Medial Patellofemoral Ligament
    Reconstruction Eric W. Edmonds, MD*w and Diana A. Glaser, PhDz.

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