IRA pré-rénale CNRS UMR 6198 - Les trois principaux mécanismes d'IRA - CUEN
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19/04/2018
IRA pré-rénale
Philippe Rieu
Service de Néphrologie - Transplantation
CNRS UMR 6198
CHU Reims
Les trois principaux mécanismes d’IRA
Parenchymateux
(intrarénale)
Hypoperfusion rénale
(prérénale)
Obstruction rénale
(postrénale)
1
19/04/2018
Cas Clinique :
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRA
ATCD:
HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j
HDM:
Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 jours
Examen clinique:
PA = 120/60 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen
souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 Kg
Biologie:
Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM,
protide 80g/L, RA 15 mM.
DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Pcg Pcb Pop
60 -15 -25
DFG
Tube Proximal
2
19/04/2018
DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)
PAM P Artériole afférente Pcg DFG
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Pcg Pcb Pop
DFG
Tube Proximal
DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)
PAM P Artériole afférente Pcg DFG
DFG (ml/mn/1,73m2)
150
100
50
80 PAM (mm Hg) 160
3
19/04/2018
Appareil juxta-glomérulaire
AA AE
TCD
Macula
densa
Angiotensinogène
PA rénale Rénine
Réabsorption NaCl
Angiotensine I
Enzyme de
conversion
ATP Adénosine Angiotensine II
Vasodilatation Vasoconstriction
Artériole Afférente Artériole Efférente
4
19/04/2018
Feedback tubulo-glomérulaire
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Pcg Pcb Pop
Vasodilatation Vasoconstriction
Artériole Afférente Artériole Efférente
maintien
DFG
Tube Proximal
Cas Clinique :
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRA
ATCD:
HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j
HDM:
Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 jours
Examen clinique:
PA = 120/60 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen
souple. Reste de l’examen normale. Poids 60 Kg
Biologie:
Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM,
protide 80g/L, RA 15 mM.
’état d’
Est-ce que l’ ’hydratation peu expliquer l’
’IRA ?
PAM = 80 mm Hg
5
19/04/2018
Inhibition du Feedback tubulo-glomérulaire
DFG (ml/mn/1,73m2)
150
Zone d’autorégulation
100
50
80 PAM (mm Hg) 160
Inhibition du Feedback tubulo-glomérulaire
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Pcg Pcb Pop
Vasodilatation Vasoconstriction
Artériole Afférente Artériole Efférente
maintien
DFG
Tube Proximal
6
19/04/2018
Cas Clinique :
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRA
ATCD:
HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 25 mg/j
HDM:
Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 jours
Examen clinique:
PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen
souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 Kg
Biologie:
Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM,
protide 80g/L, RA 15 mM.
Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM
IRA fonctionnelle ou organique ?
En cas d’insuffisance rénale fonctionnelle,
quelles propositions sont vraies:
L’osmolalité urinaire > 300 mOsm/Kg
[créatinine] urinaire > 10 [créatinine] plasmatique
[Urée] plasmatique > 100 [créatinine] plasmatique
[Na] urinaire > 20 mmol/L
FENa < 2%
[Na] urinaire < [K] urinaire
7
19/04/2018
Comment calculer la fraction d’excrétion du Na:
([Na] plasmatique/[Na] urinaire) x( [créat] plasmatique/[créat] urinaire)
([Na] urinaire x volume urinaire/[Na] plasmatique)
([Na] plasmatique x DFG / [Na] urinaire)
([Na] urinaire/[Na] plasmatique) x( [créat] plasmatique/[créat] urinaire)
([Na] urinaire x volume urinaire/[Na] plasmatique x DFG)
Fraction d’excrétion du Na
Na 100% 5%
10%
35%
Na 0,5-3 %
8
19/04/2018
Proximal tubule NaCl reabsorption
Effet α adrénergique
NHE3
Effet α adrénergique
Effet Sympathique rénal
Centre sympathique
↓Pression
Neurone
inhibiteur Centre bulbaire
Nerf
Héring Sinus carotidien Angiotensinogène
para ∑
Bulbe
Rachidie Nerf Ludwig Cyon
Crosse Aortique
Artérielle
n
AG Rénine
Moelle
épinière
Nerf 1
Centre
para-
médullaire ∑ AG2
sympathique
Nerf
↑ Na ↑ Na
sympathique TP TP
9
19/04/2018
Réabsorption tubulaire proximale de l’Urée
Fraction d’excrétion du Na et de l’urée
Na 100% 5%
Urée 100%
15%
35%
40-60 %
En cas
d’hypoperfusion
rénale
Na 0,5-5 %
Urée 40-60 %
1019/04/2018
Au cours d’une insuffisance rénale, le
calcul de FENa:
Reste discriminant en cas d’utilisation de diurétiques
Peut être > 2 au cours de certaines causes d’IRA fonctionnelle
Est plus discriminant que [Na] urinaire
Est plus discriminant que la fraction d’excrétion de l’urée
Peut être19/04/2018
Au cours d’une insuffisance rénale, le
calcul de FEUrée:
Est > 35% en cas d’IRA fonctionnelle
Est < 35% en cas d’IRA fonctionnelle
Reste discriminatif en cas d’utilisation de diurétiques
Est plus discriminatif que la fraction d’excrétion du sodium
Est plus discriminatif que [Urée] plasmatique/[créat] plasmatique
Fraction d’excrétion de l’urée
Quelle pertinence en cas d’utilisation de
diurétique?
FeNa
ROC : 0,89
FeUr
ROC : 0,97
Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223
1219/04/2018
Fraction d’excrétion de l’urée
Quelle pertinence en cas d’utilisation de
diurétique?
Sans diurétique Avec diurétiques
FeNa
FeNa ROC : 0,75
ROC : 0,83
FeUr FeUr
ROC : 0,56 ROC : 0,57
W diuretic
Pépin et al, AJKD, 2007, 50: 566
Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223
Fraction d’excrétion de l’urée
Quelle pertinence en cas d’utilisation de
diurétique?
FE Na FE urée19/04/2018
Au cours d’une insuffisance rénale organique, dans
quelles circonstances peut on trouver
[Urée] plasmatique > 100 [créatinine] plasmatique :
En cas de traitement par ciclosporine
En cas de traitement par corticoïdes
En cas de saignement digestif
En cas d’hyponatrémie
En cas d’hypercatabolisme
Cas Clinique :
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRA
ATCD:
HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j
HDM:
Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 jours
Examen clinique:
PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen
souple. Reste de l’examen normale. Poids 60 Kg
Biologie:
Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM,
protide 80g/L, RA 15 mM.
Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM
IRA fonctionnelle IRA organique
par hypoperfusion rénale par NTA
1419/04/2018
WU 2008 CJASN 3:1895
’IRA
NGAL au cours de l’
Nickolas et al 2008 Ann Intern Med 148 810
1519/04/2018
Hypoxie/Ischémie
’O2
Consommation d’
’O2
Apport d’
Angiotensinogène
PA rénale Rénine
Réabsorption NaCl
Angiotensine I
Enzyme de
conversion
ATP Adénosine Angiotensine II
Vasodilatation Vasoconstriction
Artériole Afférente Artériole Efférente
1619/04/2018
Feedback tubulo-glomérulaire
Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Pcg Pcb Pop
Vasoconstriction Vasoconstriction
Artériole Afférente Artériole Efférente
maintien
DFG
Tube Proximal
NEPHROPATHIE VASOMOTRICE
1719/04/2018
Physiopathologie de la NTA post ischémique
Altération de la réponse aux agents vasoactifs
Perte de l’autorégulation lié au flux, à la pression
Altération du cytosquelette
Turgescence endothéliale
JASN 2003, 14:2199
Hypoxie/Ischémie
1819/04/2018
Hypoxie/Ischémie
TCP
’O2
Consommation d’
’O2
Apport d’
BALH
Déficit en ATP
Hypoxie/Ischémie
Low ATP depletion High
ATP depletion
Tubular cell injury
1919/04/2018
Apoptose
Hypoxie/Ischémie
Expression de FASL
Dysfonction
mitochondriale
Activation de FAS
Pro-caspase 3
Caspase 3
Translocation
FADD ou TRADD Cytochrome C
Pro-caspase 8 Endonucléases Pro-caspase 9
Caspase 8 Fragmentation ADN Caspase 9
Apoptose
Nécrose
Hypoxie/Ischémie
Déficit en ATP
Dysfonction Dysfonction
Na+/ATPase memb Ca++/ATPase memb
Entrée Na+ et H2O Ca++ cytosolique
Activation
Calpaine/
Lyse cellulaire Phospholipases
protéases
par choc osmotique
Lipides memb Cytosquelette
Nécrose
2019/04/2018
Physiopathologie de la NTA post ischémique
JASN 2003, 14:2199
Conclusion
Ischémie rénale
NEPHROPATHIE VASOMOTRICE
Agression cellules tubulaires
Subléthal Léthal
(reversible) (irreversible)
Anomalies
Apoptose Nécrose
tubulaires
Réaction
inflammatoire
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