Johanne Dionne Dt.P. IUCPQ - Aucun conflit d'intérêt avec le milieu industriel et pharmacologique - Coeur Poumon
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Johanne Dionne Dt.P.
IUCPQ
Aucun conflit d’intérêt avec le milieu industriel et pharmacologique
Un peu d’histoire de la réalité clinique face au sodium Littérature scientifique: où en sommes-nous? Application clinique de la nutritionniste Ce qu’il faut retenir
Dans les années 90:
Explosion de l’utilisation des produits transformés
Augmentation de la teneur en sodium des produits
Augmentation de la fréquence des repas au resto
Augmentation de la fréquence d’HTASodiumdans
Sodium dansl'alimentation
l'alimentation
77%dans
77% dansles
lesaliments
alimentstransformés
transformés
oupris
ou prisau
aurestaurant
restaurant
6%ajouté
6% ajoutéààlalacuisson
cuisson
5%ajouté
5% ajoutéààlalatable
table
12%sesetrouve
12% trouvenaturellement
naturellementdans
dans
lesaliments
les aliments
Réf : Santé Canada en direct. Stratégies de réduction du sodium pour le Canada. Internet : http://www.hc-
sc.gc.ca/fn-an/nutrition/sodium/strateg/index-fra.phpPrévalence de HTA aux États-Unis
2015
29% 18 ans et +
65% 60ans et +En 1997: Étude Dash: 3 g Na pour abaisser TA
En 2001: Dash: 2300mg (population)
1500mg (HTA, 51 ans et plus, diabète, IRC)
Guidelines de AHA/CDC/IOM idem à Dash
En 2003: OMS suggère une cible à 2300mg /jrProgramme d’enseignement sur l’HTA (PECH)mg Na/jr
Recommandations 2011: mg Na/jr
1500mg pour les moins de 50 ans
1300mg pour les 51-70 ans
1200mg plus de 70 ansEn 2013: IOM (Institute of Medecine) ne supporte plus les
recommandations pour diminuer le sodium < 2300mg pour la
population générale et pour les sous-groupes par manque de données
probantes.
Sous-groupes: 51 ans et plus, diabète, HTA et IRC
Controverse: AHA et CDC se sont dissociés de ces propos
PECH: Recommandations 2014: 2000 mg Na/jr pour tx HTA
Graudal, Niels Curr Hypertens Rep 2015Politique du gouvernement du Canada
En 2007: Stratégie pour réduire la consommation de sodium de la
population canadienne en bonne santé à 2300 mg par jour pour
2016 (apport maximal tolérable: AMT)
Basée sur des données statistiques d’une consommation
moyenne de 3400 mg par jour en 2004
En 2010: on recommande de s’efforcer d’atteindre individuellement
1500mg Na/jr(AS) Curatif HTA : 2000 mg Na Préventif Santé Canada : 2300mg Na et 1500mg
Mesure de l’excrétion du sodium urinaire de 24 heures
Un relevé alimentaire de 24 heures
Contrôle des repas complets
Holbrook, Janet et al, Am. Society for Clin. Nutr. 1984
Espeland, Mark A et al, American Journal of Epidemiology 2001
Mercado, Carla I et al, Am J Clin Nutr 2015 Association indéniable pour les gens qui font de HTA
de réduire le sodium. (Étude d’observation Pure, Dash)
Selon OMS en 2002:
De tous les facteurs de risque, HTA est le facteur de risque majeur:
62% IDM et 49% pour maladies coronariennes ischémiques
L’augmentation de la pression artérielle et dx HTA contribuent à la
moitié des décès de maladies cardiovasculaires.
(statistique de AHA 2014) Diminuer la consommation de sodium contribue à réduire l’utilisation
de médication anti-hypertensive
La diminution du sodium est particulièrement efficace pour diminuer
la pression artérielle lorsqu’il y a blocage du système rénine-
angiotensine par IECA ou ARA
He, Feng J et al. European Hearth Journal 2011Point de départ: Évaluation des habitudes alimentaires de consommation Variables: âge, sexe, niveau économique, rythme prandial, resto, boîtes à lunch, repas à la maison, seul ou en famille, aime cuisiner ou non etc. Exemple de cas: M. autonome de 74 ans, désire perdre du poids, plus sédentaire, consomme le repas du dîner et souper en salle à manger, fait plus attention, mais il a gagné 2 kg en 3 semaines??
Calories(kcal) Sodium (mg)
jus tomate 250 ml 50 480
3 tranches de cornichons 3 500
sauce red hot: 1 c. à thé 0 180
total 53 1160Réalité clinique:
3 g Na
L’alimentation selon le modèle Dash a plus d’effets positifs sur
l’abaissement de la pression artérielle que la simple restriction en
sodiumUne alimentation riche en :
fruits : 4 à 5/jr
légumes : 3 à 5/jr
produits laitiers à faible teneur en matières
grasses : 2 à 3/jrUne alimentation riche en :
produits céréaliers à teneur élevée en fibres
alimentaires solubles, en grains
entiers : 6 à 8/jr
protéines de source végétale:
(noix, graines et légumineuses)
2 à 3 fois par semaineSalt reduction in England from 2003 to 2011 (sur une base volontaire)
L’utilisation du modèle traffic-light pour les lipides, gras saturés, sucres et Na
Diminution de la consommation de sel de 15%: 1.4 g/jr (644mg Na) p < 0.01
Diminution du tabac de 19 % à 14 % p < 0.001
Augmentation de la consommation de fruits et légumes p < 0.001
Diminution du cholestérol sanguin p < 0.001
Feng, J He BMJ fév. 2014Diminution de la mortalité : IDM de 40%
Maladie coronarienne ischémique de 42%
La consommation moyenne de sel en Angleterre demeure:
8,1g de sel soit 3.9 g de NaÉtude prospective Predimed, données de 3982 participants Population méditerranéenne à risque élevé de MCV Calcul du sodium après 1 et 3 ans de suivi: 2300mg Na est associé à un risque élevé d’événements MCV p
Réalité clinique: En présence d’HTA: 3 g Na Sans HTA: Pas d’étude concluante Modifications des habitudes de vie avec Modèle Dash ou diète méditerranéenne
Epic-Norfolk study (durée 13 ans)
Population en santé de 39 à 79 H: 9017 F:10 840
Risque plus élevé de développer IC avec consommation de sodium
élevée (4400mg) et ce risque augmente en présence HTA
Ceux qui en consomment : 2900mg de Na ont aussi un risque élevé
et statistiquement moins atténué en ajoutant la variable HTA
Pfister,Roman et al. European J of Heart Failure 2014Three gram sodium intake is associated with longer event-free survival
only in patients with heart failure.
Étude avec 302 patients, collecte urinaire pour établir la consommation
de sodium vs < ou > 3 g Na et vérifier la survie sans événement
ad 12 mois
Classe III/IV: plus court temps sans événement avec > 3 g Na
Les auteurs concluent que l’alimentation < 3 g Na convient en
présence de symptômes d’insuffisance cardiaque et pour insuffisance
cardiaque plus sévère car les diurétiques sont moins efficaces.
Lennie, Terry A et al, J Card Fail 2011Contrôle du volume extracellulaire.
1 à 1.5 litres de liquides extracellulaires augmentent le poids de 1 à 1.5 kg
Utilisation de diurétiques et de restriction en sodium.
Observation d’un rebond des oedèmes après le traitement avec lasix à
haute dose :
les mécanismes compensatoires pour maintenir la balance du sodium
continuent d’agir plusieurs jours.
diminuer graduellement les diurétiques et introduire l’alimentation faible
en sodium pour éviter une rétention trop grande du sodium avec la plus
faible dose de lasix.
He, Feng J et al European Hearth Journal,2011Réalité clinique: 3g Na en présence d’HTA (près de 75% de la clientèle) 3g Na en présence de symptômes cliniques
Sodium : How ad how not to set a nutrient intake recommendation
Identification d’une zone où si la consommation de sodium est trop
basse, la pression artérielle ne peut être maintenue par le système
rénine angiotensine.
Ce système de maintien de la pression commence à agir lorsque l’on
consomme moins que 3 g Na.
Mise en branle de la diminution de l’excrétion du sodium dans les
urines pour maintenir les niveaux sanguins et la pression artérielle
Heaney ,American Journal of Hypertension 2013A conflict between nutritionally adequate diets and meeting the 2010
dietary guidelines sodium
But de l’étude: Déterminer à quelle point une alimentation faible en
sodium n’est plus adéquate pour assurer les besoins de 27 autres
nutriments.
Le modèle alimentaire est qualifié d’infaisable si pas de solution
mathématiques obtenues
Besoins énergétiques chez l’homme de 2000 à 2400kcal
chez la femme de 1600 à 2000kcalConclusion:
1500 mg de Na est incompatible pour fournir les nutriments chez les
50 ans et moins (les aliments sont à l’état pur)
Et seulement théoriquement faisable pour les 50 ans et plus.
Modèle alimentaire pour faire le plus bas possible:
Très riche en jus de fruits, noix et graines
Faible en produits céréaliers, viandes et plusieurs légumes
Maillot, Matthieu and Drewnowski, Am J Prev Med 2012Food pattern modeling shows that the 2010 dietary guielines for sodium and
potassium cannot be met simultaneously
Guide alimentaire américain 2010:
Pour les 50 ans et plus: 2300 mg Na et 4700 mg de potassium par jour
Soit un ratio Na/k à 0.49
Consommation moyenne de potassium: 2400 à 3200mg
Donc: réduire du 2/3 la consommation de sodium et doubler la
consommation de potassium = changements dramatique des habitudes
alimentaires.
Matthieu Maillot PHD, Pablo Monsivais, Adam DrewnowskiRésultats contrastants: Personnes qui consomment peu d’énergie peuvent avoir plus de succès à atteindre les recommandations en sodium, mais pas les cibles du potassium (femmes âgées) Personnes qui consomment plus d’énergie atteignent les recommandations pour le potassium mais pas en sodium (moins de 50 ans) Le modèle à 2300 mg de sodium est théoriquement compatible pour atteindre le 4700mg de potassium chez l’homme de 30 ans Et le modèle à 1500mg de sodium est théoriquement compatible pour les hommes de plus de 50 ans
Les recommandations pour obtenir 2000 mg Na: Les aliments transformés sont éliminés Bouillon, soupe, potages, jus de tomate ou de légumes non salés Fromage sans sel ou faibles en sodium Pain et céréales réguliers selon la quantité permise Desserts sans sel(biscuits, pâtisserie sans sel) Mayonnaise, sauces à salade et vinaigrette sans sel
Les recommandations pour obtenir 3 grammes de Na
Ce n’est pas une alimentation sans modifications alimentaires:
Éviter le sel à la table (sevrage de la salière: 6 à 12 semaines)
Éviter le sel à la cuisson sauf s’il est calculé dans une recette
Éviter de façon régulière les aliments salés commerciaux
Limiter les repas au restaurantRecommandations de l’OPDQ:
Évaluation des habitudes alimentaires est prioritaire
Enseignement individualisé
La restriction sodique prescrite doit être la moins restrictive
permettant d’atteindre les objectifs thérapeutiques.Modifications de vos habitudes alimentaires Nom____________________ téléphone____________
Expliquer l’offre de service face au(x) diagnostic(s) de l’usager Arrêter de vouloir tout faire en une seule visite: 2 à 5 objectifs Attaquez-vous aux modifications qui feront la différence. Éviter d’éliminer des aliments Ayez plein d’idées de remplacement à proposer. Jouer sur la fréquence, la grosseur des portions Poser des questions ouvertes: Pensez-vous que cette suggestion soit réalisable? Avez-vous l’impression qu’il ne vous reste plus rien à manger?
Étude chez pts avec HTA : New York City
1656 adultes en 2010
Questionnaire sur la fréquence d’utilisation des étiquettes et
vérification de la consommation de sodium par un échantillon du
sodium urinaire.
Elfasy,Tali et autres, The Academy of Nutrition and Dietetics, fév. 2015 Pour la lecture générale des étiquettes, il n’y a pas de différence
d’utilisation:
78,7% des personnes avec HTA disent les regarder rarement vs
82.3 % pour ceux sans HTA
Par contre, les personnes ayant HTA regardent dans 71% des cas
plus les informations sur le sodium que les non hypertendus.
Cela démontre leur intérêt mais il n’en consomme pas moins.
Chez les pts avec HTA la fréquence de regarder les étiquettes vs
ceux qui ne la regardent pas ne diminuent pas leur consommation
de Na: 3084 vs 3059mg Qui les utilise le plus? les femmes et les plus scolarisées La difficulté à interpréter les étiquettes n’est pas seulement pour le sodium. Confusion sur: le calcul des nutriments totaux Interprétation du % de la valeur quotidienne Grosseur des portions vs contenant Mais il n’y a pas seulement l’interprétation car même ceux qui ont les connaissances ne passent pas à l’action.
La compréhension des étiquettes et leur application face aux achats
pour réduire la consommation de sodium est très importante
puisque que 80% du sodium provient des aliments transformés et de
la restauration.
37 % des repas consommés ne sont pas à la maison
brochette de poulet St-Hubert à 3490 mg Na
pizza végétarienne 9``Mikes : 2540 mg NaLecture du % de la valeur quotidienne : 10% sodium vs 6%
Attention à vos recommandations: bons ou mauvais aliments?
Aliment difficilement modifiable en sodium
fromage: 240 mg de Na pour 30 g = 10%
(voir l’ensemble des nutriments souhaités: calcium, protéines)
Aliment de base: une tasse de lait ou 1 tranche de pain = 6%
La personne âgée qui mange peu…..
Repas complet vs aliment individuel:
750mg du repas congelé vs une soupe en boîte prête à servirLa lecture des étiquettes:
Enseignement complémentaire aux visites subséquentes
S’assurer du niveau de scolarité
Faire des exercices pratiques avec de vrais emballages pour vérifier
la compréhension Constat Satisfaction de la clientèle Dénutrition Bénéfices santé même si 3 g Na pour les insuffisants cardiaques: A quoi bon réduire davantage et de créer un écart entre le traitement médical basé sur un apport en sodium bas à l’hôpital et l’augmentation au retour à la maison: décompensation garantie et retour à l’hôpital. (comparaison avec le traitement du diabète)
Une alimentation à 3 grammes de sodium est un objectif plus réaliste pour le traitement de HTA et les symptômes de l’insuffisance cardiaque Adopter une attitude positive face aux modifications alimentaires: Nouvelles saveurs, propositions d’alternatives et plaisir de manger
Plus de potassium pour réduire le rapport Na/K Sauf si interaction médicamenteuse observée lors de titration avec IECA, ARA, aldactone, épléréone et en cas d’IRC
Merci!
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