L'enfant autiste : connaître sa différence pour mieux l'accompagner - ASH 67

L'enfant autiste : connaître sa
          différence pour mieux
              l’accompagner
          Autisme et autres Troubles Envahissants du
      Développement : présentation générale et description
                d’un fonctionnement particulier

Dr C. Chabaux, E. Waldmann, E. Florence
Pôle enfants/ados CRA Alsace/ SPEA Elsau

Autisme : Trouble du Développement

Caractérisé par des particularités:
    des interactions sociales réciproques
    de la communication
    et par des comportements, intérêts et
  activités au caractère restreint, répétitif.

Troubles présents dès la petite enfance.
Persistent avec des modifications durant la vie entière

« Spectre autistique »
   Plusieurs classifications : CIM10; DSM IV; CFTMEA
   Plusieurs termes : Troubles envahissants du
    Développement ( TED ), Troubles du Spectre de
    l’Autisme (TSA)
   Plusieurs catégories: Autisme infantile, autisme
    atypique, TED Non Spécifiés, Autres TED,
    Syndrome d’Asperger
   Incertitudes sur les limites et la différenciation
    des différentes catégories
   Multiplicité des formes
      cliniques intermédiaires
   Différentes intensités
   Avec ou sans retard mental

Prévalence

 •   3 à 4 garçons pour 1 fille
    si retard mental modéré à sévère associé : 2 G/1F
    sans retard mental : 6 G/ 1 F
 •   Prévalence (

Altérations de la communication
   Retard ou absence de langage oral
   Usage stéréotypé et répétitif du langage (écholalie) ou
    langage idiosyncrasique (usage particulier des mots)
   Incapacité à engager ou soutenir une conversation
   Non utilisation du « je », inversion pronominale
   Communication non-verbale (gestes, mimiques) anormale

Altérations des interactions sociales
réciproques
   Indifférence   apparente à autrui
   Pas ou peu d’échange par le regard

   Évitement actif du contact

   Ne recherche pas le réconfort

   Ne cherche pas spontanément à partager
    intérêts, plaisirs ou réussites
   Ne s’intègre pas dans les groupes

   Imitation pauvre, différée

Comportements et activités
stéréotypés et répétitifs

  Centres  d’intérêts restreints et stéréotypés
  Rituels spécifiques et non fonctionnels

  Refus de changements minimes

  Maniérismes moteurs stéréotypés (stéréotypies
   gestuelles +++) et répétitifs
  Préoccupations pour des parties des objets

  Pas de jeu de « faire semblant » varié et
        spontané

Altérations des          Altération marquée de l’utilisation des
                          comportements non verbaux pour réguler
interactions              les interactions
                         Incapacité à établir des relations avec des
sociales                  pairs correspondant au niveau de
                          développement
réciproques              manque de réciprocité socio-émotionnelle
 -              +        ne cherche pas spontanément à partager
                          intérêts, plaisirs ou réussites

                            • retard ou absence de langage oral
 Altérations de la          • Incapacité à engager ou soutenir une
                            conversation
 communication              • Usage stéréotypé et répétitif du langage ou
                            langage idiosyncrasique
                +           • pas de jeu de « faire semblant » varié et
 -                          spontané

Comportements et            •Centres d’intérêts restreints &
                            stéréotypés
activités stéréotypés
                            •Adhésion à des rituels spécifiques & non
et répétitifs               fonctionnels
                            •Maniérismes
                            répétitifs    moteurs stéréotypés &
 -              +           •Préoccupations pour des parties des objets

Syndrome d’Asperger
Forme d’autisme avec de très bonnes
compétences intellectuelles
    –   Début généralement plus tardif
    –   Troubles de la communication et de la
        socialisation moins sévères
    –   Intérêts focalisés plus évidents
    –   Maladresse plus fréquente
    –   Troubles neurologiques plus rares

Comorbidités
   Retard mental : prévalence varie selon le type de TED :
          Dans l’autisme infantile, 70 % (40 % RM profond - 30 % RM
         léger)
          plus faible dans « autisme atypique » et « autres TED »

   Troubles du sommeil : 45 % à 86 % des enfants avec autisme
    infantile

   Hyperactivité

   Epilepsie : selon les études, entre 5 % et 40 %
           1er pic âge préscolaire, 2ème pic à l'adolescence

   Pathologie génétique « connue » ( X fragile, Bourneville, …)

   Dépression, Troubles anxieux

                                                                   10

Particularités de
fonctionnement des enfants
         avec TSA
      La pensée autistique

• Au niveau sensoriel

• Au niveau cognitif/ du traitement des informations
  de son environnement

• Au niveau de son comportement

Concernent environ 40 % des personnes
 autistes (Rimland, 1990). Même
 proportion dans le syndrome d’Asperger
 (Garner et Atwood, 1995).

Toutes les modalités sensorielles sont
 touchées et sont marquées soit par une
 hypersensibilité soit par une
 hyposensibilité

Particularités sensorielles

• N’aiment souvent pas être touchés mais ont des
  recherches tactiles

• Sélectivité alimentaire et explorations sensorielles
  buccales ou olfactives
Ex: Refus des morceaux, des plats composés (couscous,
  ratatouille, plat en sauce…).
On retrouve aussi une appétence pour les goûts acides
  (citrons, cornichons, sel). Ceci est souvent lié à une
  hyposensibilité.
On note que des textures peuvent provoquer le haut-le-
  coeur.

• Hypersensibilité aux bruits et recherches
  sensorielles auditives
Premier motif de consultation car l’enfant ne réagit pas
  aux bruits très forts et ne répond pas à son prénom.
  Mais il peut réagir aux bruits très faibles que
  l’entourage ne peut percevoir.
En effet, les enfants autistes sont souvent sensibles
  aux fréquences basses (bruit du frigo, du micro-
  onde…).

• Recherches de sensations vestibulaires

La sensibilité olfactive : est marquée par le haut le
  coeur, des nausées ou vomissements. Des odeurs
  précises en sont à l’origine, telles que des odeurs
  prégnantes et persistantes (par exemple carottes
  cuites, eau de javel) ou odeurs corporelles
  (transpiration). Les parfums et les odeurs de
  synthèses sont difficiles à supporter.
On retrouve des conduites de flairage, comme par
  exemple, sentir la nourriture ou tout aliment nouveau
  ou bien intérêt pour les odeurs du cuir chevelus par
  exemple.

La sensibilité à la douleur et aux températures : qui
  s’améliore avec l’âge.
Une « insensibilité » à la température extérieure est
  notée, entraînant une difficulté à coordonner les
  habits avec le temps qu’il fait.

Sur le plan neurologique, A été également abordé, le
  fonctionnement des personnes présentant de la
  synesthésie.

Cette particularité de fonctionnement concerne 15 % de
  la population avec autisme, mais également personnes
  dyslexiques et THADAS (hyperactifs).

Il s’agit du croisement des modalités sensorielles.
   Comme par exemple, voire des couleurs à l’écoute des
   notes de musiques, ou de lettres ou de chiffres.
Par exemple, Daniel Tammet voit les chiffres en
   couleurs (Je suis né un jour bleu).

Quelques Conséquences…

• Plus de problèmes dentaires du fait de leur
  hypersensibilité orale, de leur régime alimentaire
  (sélectivité), de leur difficulté d’accéder aux soins
  dentaires et de leur difficulté à se brosser les
  dents.

• Pathologies plus difficiles à déceler (examens
  somatiques difficiles , douleurs non prises en
  compte, retard diagnostique)

• Difficultés à trier les stimuli sensoriels
• Aidés par supports visuels

Particularités de
              fonctionnement
                  cognitif
• La difficulté de prise en compte du contexte

• L’hypersélectivité/ la surgénéralisation

• Les difficultés liées à la théorie de l’esprit

Que voyez-vous?

Un saladier rempli de
  légumes, oignon,
    choux, radis,
  champignon, etc.

Et maintenant ?

   Ici on voit un visage.
 La personne autiste ne
voit pas le visage (global),
   mais elle voit bien la
 gousse d'ail (détails), la
       menthe, etc...

Que voyez
vous?

Et dans ce contexte?

La réponse de ce garçon est-elle étrange?

  Eliminez toute la cohérence dûe au
 contexte : pour quelqu’un qui pense en
    détail, est-ce encore étrange?

C’est rouge,
C’est vert,   je n’avance
j’avance!         pas!

                   Cette personne est autiste, elle a
  TUUUT            beaucoup de mal à interpréter le
    !!!!
                  sens approprié des choses, d’où son
                  comportement bizarre et absurde.
                    La scène montre qu’elle traite la
                 perception des feux de signalisation
                 par le sens littéral (vert: on avance;
                 rouge : on s’arrête), sans prendre en
                     compte le contexte (autre ex:
                 mettre sa veste qd on sort/météo).

Problème de prise en compte
       du contexte

       Deux formes :
      Surgénéralisation
      Hypersélectivité

Ex de Surgénéralisation
- Dire bonjour à
  quelqu’un quand on
  rencontre une personne
  (csq « bonjour »
  plusieurs fois par jour)
- Main levée = stop (soit
  stop soit bonjour soit
  prise de parole)
- Le bonnet est mis le
  matin alors il doit être
  mis l’après-midi même
  si il fait chaud

La surgénéralisation
Elle provient du fait que pour les personnes avec autisme,
le comportement est indépendant du contexte. Elles
agissent d’une certaine manière parce que nous le leur
demandons ou parce que nous le leur avons appris.

Mais elles ne comprennent pas forcément pourquoi nous
leur demandons un certain comportement et quel en est
l’objet.

Par conséquent, elles appliquent trop souvent et trop
longtemps les règles, mais dans des situations où cela
n’est pas nécessaire.

                         Ref. P. Vermeulen. (2002). Ceci est le titre - Au sujet de la pensée autistique.

Ex d’hypersélectivité
Apprentissage des toilettes avec photo (couleur des
lunettes de toilette différente à la maison et en
institution ou école)
Ne pas s’asseoir à table pour manger, colère
(contexte apprentissage : serviette présente sur la
table)
Pas de bus / ceinture de sécurité dans la voiture
Ne pas dessiner sur un mur (acquis à la maison mais
pas ailleurs)
Jouer au ballon = avec une seule position possible de
son interlocuteur

L’hypersélectivité

Elle signifie qu’on ne peut agir quand la situation le
demande, c’est rester aveugle aux similitudes essentielles
entre les situations.

Celui qui s’attache aux détails au lieu de se concentrer
sur les similitudes essentielles invisibles fait preuve
d’hypersélectivité.
=> Une autre situation (concrète) mène à un autre
comportement.

                         Ref. P. Vermeulen. (2002). Ceci est le titre - Au sujet de la pensée autistique.

La théorie de l’esprit
             Simon BARON-COHEN, Uta FRITH et Alan LESLlE

La théorie de l’esprit est la capacité de se
représenter les désirs, croyances et intentions des
autres et également celle de juger ses propres
pensées.

Conséquences de ce mode de
       fonctionnement

A différents niveaux:
• Langue et Compréhension
• Temps et Organisation
• Compétences Sociales
• Particularités d’apprentissage
• Comportements Problématiques

Langage et Compréhension

 Troubles de la communication :
  compréhension souvent concrète, littérale ;
  difficultés avec les concepts abstraits ;
  et parfois échec avec phrases complexes, longues, ou
  inhabituelles : exemple si syntaxe doit absolument être
  prise en compte pour que la phrase soit comprise
  correctement / « le ballon de l'enfant est tombé »

 « A – t – il compris ? »

Langage et Compréhension
Différentes stratégies :

- Simplifier les consignes
- Décomposer les consignes complexes
- Écrire la consigne (sous forme de liste par exemple)
- Éviter les expressions abstraites, les métaphores, les
   sens figurés ("j'ai une idée derrière la tête"; "tu
   donnes ta langue au chat?"; "laisse tomber« ) / les
   plaisanteries, qui font généralement appel au second
   degré / les noms familiers / les sarcasmes (Ne dites
   pas "bravo" lorsqu'il renverse son verre par exemple si
   vous ne tenez pas à ce qu'il recommence
   immédiatement) / les questions trop larges (« pourquoi
   n'as-tu pas fini ton travail?) préférence pour questions
   fermées surtout en cas d’échec

Temps et Organisation
 difficultés avec la notion de temps, de durée, et en
  général avec l'organisation séquentielle.
  D’où anxiété face à tout changement, qui se manifeste
  parfois par des troubles du comportement.

Stratégies face à la « lenteur »
- Décomposer en étapes, aider à l'organisation de la tâche
   par des moyens visuels (liste etc.)
- Enseigner à l'enfant une phrase à utiliser s'il est en
   difficulté
- Aider physiquement l'enfant à faire un geste nouveau
   afin que ce geste puisse s'inscrire dans ses schémas
   moteurs

Temps et Organisation
Autres stratégies :
- Emploi du temps
- Durant les temps non structurés donner une stratégie
- Anticiper les changements (lieux, absence, …) …
- Durée claire, concrète des temps d’activités, de loisirs
- Préciser les tâches répétitives
- Décomposer 1 activités en étapes

Compétences sociales
Difficulté d’attention conjointe
Particularités des émotions
               Déficit de Théorie de l’Esprit
      • Affecte l’aptitude aux jeux imaginaires chez les enfants
      • Difficultés concernant le langage pragmatique
      • Difficultés à reconnaître que les autres personnes
      possèdent une pensée autonome
      • Difficultés à concevoir l'existence d'états affectifs chez
      l'autre
      • Incompréhension que les états mentaux déterminent le
      comportement

Compétences sociales
 Peut devenir rapidement le souffre-douleur, ou supporte mal
  des taquineries innocentes
 Mauvaise compréhension sociale, des contextes sociaux et
  règles/ particularités des émotions (niveau expression,
  identification, gestion)

Particularités cognitives:
   quelques points forts
Capacités spatiales et perceptives
Sensibilité aux détails
Mémoire par cœur
Îlots de compétence
Règles logiques, formelles

Particularités cognitives
         Points faibles

• Capacités d’abstraction, de
  symbolisation
• Capacités d’organisation, de
  planification
• Capacité de compréhension sociale
• Capacités d’attention de mémoire
• Capacités de généralisation

Apprentissages Scolaires
- Difficulté à suivre une consigne lorsqu'elle ne lui est pas
  adressée individuellement (aide des pairs, …)
- Décalage parfois entre la compréhension et ses compétences
  de lecture de texte

- Acquisition de la lecture souvent de manière globale et à
  partir de ses intérêts particuliers
- Difficulté face aux consignes complexes, à des notions trop
  abstraites
- Difficulté de motricité fine, maladresse

Apprentissages Scolaires

- Ne pas limiter les apprentissages scolaires au niveau
  des capacités graphiques. même si l'écriture fait partie
  de l'apprentissage de la lecture, d'autres moyens
  peuvent être utilisés: lettres mobiles, machine à écrire,
  ou ordinateur.

- Difficulté d'utilisation du calcul, même pour résoudre
  des problèmes simples (revenir à des niveaux
  élémentaires de dénombrement et d'opérations
  simples, en utilisant des objets et des manipulations
  concrètes pour donner du sens au calcul).

Comportements
                  Problématiques
 Quelles que soient ses capacités cognitives et son niveau de
  langage, l'enfant avec autisme a du mal à exprimer ses
  difficultés, a comprendre et gérer ses émotions et à
  comprendre celles des autres. C'est souvent par des
  troubles de comportement (colères, auto ou hétéro
  agressivité) que l'enfant exprime son malaise

 Lorsque des comportements s'intensifient: à vérifier :
  causes somatiques/ trop de pression / consignes pas assez
  claires / travail pas assez organisé, trop long, peu motivant /
  changements non prévus ou mal préparés / impatience
  perceptible de l'enseignant ou du parent
  (consignes verbales peu performantes dans ces cas là!)

Comportements Problématiques

 Analyse fonctionnelle
 Afficher et enseigner des techniques concrètes à
  appliquer en cas de stress (respirer profondément,
  compter jusqu'à 10, boire un verre d'eau, dire "j'ai
  besoin d'aide" etc.)

 Utilisation de stratégies positives avec rappel verbal
  des règles écrites (ex: tour de parole)

 Cas des questions répétitives : lui faire dire lui-même
  la réponse et l'écrire en lui rappelant de s'y référer
  (court terme)

Etiologies ?

Consensus actuel sur :
     causalité plurielle et complexe
     implication de plusieurs facteurs génétiques
     - risque génétique au sein de la fratrie : 2 à 9 % (« 45 fois +
             que dans la population générale »)
     - risque génétique pour jumeaux hétérozygotes : 2 à 9 %
     - risque génétique pour jumeaux homozygotes : 70 à 90 %

Hypothèses non confirmées
 pas de lien entre autisme infantile et maladie
  cœliaque due à intolérance au gluten
 pas de preuves d’une implication du vaccin
  rougeole-oreillons-rubéole dans la survenue de
  TED.
 En 2009, les données disponibles n’apportent pas la
  preuve d’une association entre la présence de
  mercure dans l’environnement et la survenue de
  TED.
 Les caractéristiques psychologiques des parents
  ne sont pas un facteur de risque dans la survenue
  des TED.
  La théorie selon laquelle un dysfonctionnement
  relationnel entre la mère et l’enfant serait la
  cause du TED de l’enfant est erronée.

Evolution
• Variable, selon l’importance du retard mental
  et de l’acquisition du langage
• Meilleur pronostic si prise en charge précoce
• Progrès lents, en dents de scie
• Stabilisation et amélioration à l’âge adulte
• Autonomie sociale plus limitée
• Mieux comprendre ce fonctionnement
  particulier améliore la prise en charge et
  donc le développement

Prises en charge: principes
• Utilisation de supports visuels +++
• Adaptation du langage de l’adulte au niveau
  de compréhension de l’enfant: éviter
  phrases complexes, rythme plus lent,
  exagérer intonations, utilisation de gestes,
  …
• Anticiper changements, adapter le cadre
• Communiquer entre adultes

Prise en charge
• Multidisciplinaire et multifocale
• Thérapeutique, éducative,
  pédagogique et familiale
• Individuelle et/ou en groupe
• Différentes méthodes à utiliser si
  possible en complémentarité

CENTRE RESSOURCE AUTISME ALSACE

Une unité pour adultes
dans le Bas-Rhin                    Une unité régionale
Brumath, EPSAN                      pour enfants et
                                    adolescents
Dr Ionescu/ Dr Hochner
                                    Hôpital de l ’Elsau -HUS
                                    + Antenne de Rouffach
                                    Pr Bursztejn/ Dr Chabaux/
                                    Dr Oberlin

Une unité pour adultes
dans le Haut-Rhin              AIDA (régionale)
Colmar, C.H. de Rouffach       Colmar, Espace autisme
Dr Schaal/ Dr Murad            Mme Bouissac

www.cra-alsace.net