L'importance de l'examen clinique chez le bébé de 4 mois : présentation de cas - Dre Annick Messier, chiropraticienne, D.C - Ordre des ...

L’importance de l’examen
clinique chez le bébé de 4 mois :
présentation de cas

Dre Annick Messier, chiropraticienne, D.C.

Étude de cas : mise en contexte

 Étude réalisée dans le cadre du programme du
  diplomate en chiropratique pédiatrique
 (Council on Chiropractic Pediatrics, ICA)

 Patient sous les soins de Dre Annick Messier,
  chiropraticienne

 Étude de cas publiée dans le Journal of Clinical
  Chiropractic Pediatrics (JCCP), volume 15, no.2, Mai
  2016

Plan de la présentation

   Motif de consultation
   Anamnèse
   Examen clinique
   Intervention
   Résultats
   Discussion / Conclusion

Motif de consultation
Garçon de 4 mois
Signes et symptômes:
                 Difficulté de se nourrir
                 Petit appétit
                 Constipation, ++ gas intestinaux
                 ++ Agitation
                 Vomissements fréquents
                 Pleurs excessifs(intensité élevée)

Dx du pédiatre = RGO ; prescription de
 Prevacid (Lansoprazole)

Anamnèse – santé générale
 Naissance par voie naturelle sans complication, à terme
   9 lbs 2 oz, 22”

 Difficulté d’allaitement = expression du lait maternel
  donné dans une bouteille

 3 mois : poids du patient chute au 15e percentile
     Problèmes de lactation: changement pour de la
       préparation lactée

 Traitements ostéopathiques: pas d’améliorations
  significatives = arrêt des soins

Examen clinique
Posture et observation
 Position de la tête : préférence en FLD
 Forme de la tête : normale
 ADM cervical = sans restriction

                           Hypotonie sévère au
                           niveau de l’activité
                           musculaire active et
                           passive des extrémités
                           du bébé.

Examen neurologique
 3 réflexes primitifs absents :  Clignement “blink”
                                 Landau
                                 ATNR
 Mouvement anormal de la langue (succion pauvre)
 Manque de poursuite oculaire

Étapes de développement selon l’âge
 Contact visuel absent
 Incapacité de lever la tête (D.V)
 Tête et épaules ne peuvent être supportées par ses avant-bras
  (D.V)

Palpation chiropratique
 CSV C0-C1, T4, T12, SI gauche

Intervention
 Inquiétudes sérieuses sur l’état de santé neurologique de
  ce patient
      Hypotonie sévère
      Délai de développement
      Fonction anormale de nerfs crâniens
       (difficultés visuelles et d’alimentation)

 RÉFÉRENCE À UN HÔPITAL PÉDIATRIQUE POUR
  ÉVALUATION ET TESTS SUPPLÉMENTAIRES

Investigations médicales (Ste-Justine)
 Analyses sanguines

 Évaluation ophtalmologique, cardiaque et neurologique

 Test de déglutition
      Évidence d’aspiration des aliments dans les voies
       respiratoires
      Trouble de déglutition

 IRM cérébrale
      Lésions du tronc cérébral et des noyaux gris centraux

Résultats
 Dx = Syndrome de Leigh (désordre mitochondrial)

L’enfant est décédé un mois plus tard…. (âgé de 5 mois ½)

Discussion : syndrome de Leigh

   Aka Encéphalopathie nécrosante subaiguë
   Décrit par Denis Leigh en 1951
   Désordre métabolique hétérogène

   Causé par des mutations génétiques (ADN nucléaire
    et mitochondrial) entraînant un dysfonctionnement
    sévère dans la production d’énergie

   Transmission : ++ autosomique récessive / récessive
    liée à l’X / hérédité maternelle (mitochondries)

Discussion : syndrome de Leigh

 Désordre mitochondrial pédiatrique le plus commun
 Incidence : 1 sur 40 000 naissance
      (ATTN : 1/2000 dans la region du Saguenay Lac-Saint-Jean)
 Prévalence : 2.05 cas sur 100 000

 Affecte les bébés et jeunes enfants
      (rare chez l’adolescent et l’adulte)
 Début des symptômes : typiquement dans les 2 premières
  années de vie

Discussion : syndrome de Leigh
 Signes et symptômes :

      Régression ou retard psychomoteur
      Hypotonie musculaire                       1ers signes
      Dysfonction de la succion et déglutition

      Manifestations ophtalmologiques
      Convulsions
      Troubles respiratoires
      Ataxie
      Dystonie

Discussion : syndrome de Leigh
 DX : après une tomodensitométrie ou une IRM cérébrale
 Lésions caractéristiques du CNS bilatérales et symétriques =
  patron unique et focal
      Tronc cérébral (++),
      Diencéphale
      Noyaux gris centraux
      Cervelet

 Aucun traitement curatif actuellement
 Mauvais prognostic = maladie fatale
 Âge moyen du décès = 2,4 ans
 Haute incidence d’insuffisance respiratoire aiguë
      (64-72% des cas)

Discussion : soins palliatifs interdisciplinaire

  Troubles dus aux lésions        Traitements pour aider et
        cérébrales                        soutenir
 Atrophie optique ou perte
 progressive de l’audition    Ophtalmologistes et audiologistes

 Dysrhytmie respiratoire      Appareil de ventilation assistée

 Dysphagie                    Tube nasogastrique

 Retard ou regression du      Programmes de
 neurodéveloppement            physiothérapie(exercices)

Discussion : rôle du chiropraticien???
 Détecter l’implication neurologique et RÉFÉRER rapidement
 Aucune étude de cas en lien avec les traitements en
  chiropratique
 Hypothèse :
     Peut faire partie de l’équipe de soins de santé
     Aider au bien-être du patient et supporter le
      neurodéveloppement
     Jouer un rôle afin de maximiser la force, la mobilité et
      la fonction avec les ajustements chiropratiques et les
      exercices.

Discussion / Conclusion
 Reconnaître les symptômes indiquant un désordre
  neurodégénératif

 Les anomalies neurologiques doivent être rapidement
  référées pour investigation médicale

 Rappel :
     Histoire de cas détaillée (anamnèse)
     Effectuer un examen physique complet
           Évaluation neurologique                 IMPORTANT
           Liste de vérification des étapes de
             développement de l’enfant

Charte des étapes de développement de l’enfant (milestones)
Âge         Motricité globale    Motricité fine         Comunication          Cognitif             Social
Nouveau-    Réflexe de Moro,   Réflexe                 Réflexes de tétée et Se tourne vers les     Pleure quand
né          Posture des        d’agrippement           de succion,              stimulis visuels   d’autres enfants
            membres en flexion palmaire                Pleurs et cris variables (contrastes,       pleurent
                                                                                couleurs)

Deux        Maintient la tête à Tient un hochet placé Gazouille et roucoule Suit les objets à      Fait des sourires,
mois        45° sur le ventre,  dans la main                                travers le champ       Plus éveillé durant
            ATNR émerge                                                     de vision              la journée

Quatre mois Tête et épaules      Apporte les mains    Glousse et rit aux      Joue avec les        Aime le contact
            sont supportées      ensembles,           éclats                  mains, Cherche       visuel,
            par les avant-bras   Frappe un jouet avec                         des objets           S’apaise quand
            en position D.V.     la main,                                     familiers,           on lui parle
                                 Saisit et secoue un                          Reconnait ses
                                 hochet.                                      parents

                                                                             ** Adapté de Dosman 2012 et Fysh 2002

Suite : Charte des étapes de développement de l’enfant (milestones)
Âge    Motricité globale          Motricité fine     Comunication               Cognitif                Social
Six    Disparition des réflexes   Passe les objets   Se tourne vers les voix,   Joue avec ses           A des expressions
mois   primitifs,                 de main en         Vocalise pour              pieds, Lance des        faciales,
       S’assoit avec aide,        main,              répondre/babille,          objets, Cogne des       Préfère les personnes
       Se tient assis sans        Met les objets     Utilise une syllabe =      objets ensemble         familières,
       support,                   dans sa bouche     « pa »,                                            Démontre de l’intérêt
       Roule du ventre au dos                        Imite des sons                                     pour d’autres enfants
Neuf   Roule des 2 côtés,         Préhension       Regarde les objets aux       Explore le visage du    Développement de
mois   Marche à quatre pattes,    radio-digitale   noms familiers,              parent,                 l’attachement,
       Se tient debout appuyé     (en pince        Réagit quand il entend       Cherche les jouets      Démontre clairement
       sur les meubles            grossière)       « non »,                     cachés                  de la joie et du plaisir
                                                   Utilise 2 syllabes par
                                                   mot : « maman/papa »
Douze Se lève à la position       Préhension en    Reconnaît son nom,           Trouve les objets       Joue à se cacher
mois debout,                      pince pouce-     Comprend plusieurs           cachés,
      Marche avec ou sans         index,           mots,                        Comprend les
      aide,                       Tient une        Utilise 2-3 mots de          jouets
      Attrape une balle qui       bouteille, Mange vocabulaire,                 « action/réaction »
      roule                       avec ses doigts Applaudit,
                                                   Fait bye-bye
                                                                                           ** Adapté de Dosman 2012 et Fysh 2002

Examen neurologique pédiatrique (0 -12 mois)
Observation et posture      Réflexes primitifs               Nerfs crâniens
- Bras et jambes en         D.D:                             I. Olfactif
  flexion ou extension      - Tétée(rooting)                 II. Optique
- Mouvement spontané        - Succion                        III. Oculomoeur
- Mouvement asymétrique     - Agrippement palmaire et        IV. Trochléaire
- Hypotonie                    plantaire (grasp)             V. Trijumeau
- Spasticité                - Clignement (Blink / Acoustic   VI. Abducens
- Tremblement                  blink)                        VII.Facial
- Convulsions               - Moro                           VIII.Vestibulocochléaire
                            - Tonique asymétrique du cou          (auditif)
 Réflexes ostéo-tendineux      (ATNR)                        IX. Glossopharyngien
 Patellaire, Achilléen,    - Cutané plantaire (Babinski)    X. Vague
   Bicipital (0 to 3+)      Debout                           XI. Accessoire
 Clonus                    - Suspension verticale           XII.Hypoglosse
                            - Marche automatique
                            D.V
                            - Landau
                                                             * Adapté   de Fysh 200221
                            - Galant

Révision de l’examen
neurologique du nouveau-né :
exemple de routine

Examen neuro : décubitus dorsal
 Réflexe de tétée (rooting)
   Stimulus : caresser la joue du bébé au coin de la
    bouche (NC V)
   Réaction : ouvre la bouche (NC VII) et tourne la
    tête ipsilatérale (NC XI)

 Réflexe de succion
   Stimulus : Placer un doigt dans la bouche du bébé
   Réaction : Action de téter = succion assez forte
    pour presser le doigt contre la palais dur
         Observer le réflexe nauséeux, la force de la
          succion, la capacité de déglutition, les
          mouvements de la langue (NC V, IX, X, XII)

Examen neuro : décubitus dorsal
 Réflexe d’agrippement palmaire et plantaire
  Stimulus : Appuyer un doigt sur la paume des
   mains/plante des pieds
  Réaction : Ferme les doigts/orteils autour du
   doigt de l’examinateur (flexion)

 Réflexe tonique asymétrique du cou (ATNR)
  Stimulus : Tourner lentement la tête
   complètement sur un côté
  Réaction : Extension du bras et de la jambe
   ipsilat / flexion des extrémités contralat

Examen neuro : décubitus dorsal
 Réflexe oculo-auditif (acoustic blink)
   Stimulus : Produire un bruit fort et soudain
    (claquer des mains)
   Réaction : clignement des yeux (NC VII-VIII)

 Réflexe de Moro
   Stimulus : Faire un mouvement de descente
    rapide avec le bébé
   Réaction : Extension et abduction des bras et
    des jambes, ensuite flexion et adduction des
    extrémités + bébé va se mettre à pleurer
    (NC VII = observer la symétrie du visage lors des pleurs)

Examen neuro : décubitus dorsal
 Réflexe de clignement (Blink)
   Stimulus: mettre de la lumière dans les
    yeux
   Réaction : constriction de la pupille et
    fermeture des paupières (NC II-III-VII)

 NC III-IV-VI
    Déplacer un objet dans le champ visuel du
     bébé dans le sens horizontal et vertical(H)
    Observer la poursuite des yeux

Examen neuro : décubitus dorsal
 Réflexe cutané plantaire (Babinski)
   Stimulus : stimuler le bord latéral de la
    plante du pied
   Réaction : Dorsiflexion en premier de
    l’hallux, ensuite écartement des autres
    orteils.

 Réflexes ostéo-tendineux (ROT)
   Patellaire (L3-L4)
   Achiléen (S1-S2)
   Bicipital (C5-C6)
   Clonus

Examen neuro : debout
 Réflexe de suspension verticale
   Stimulus : prendre le bébé sous les aisselles et le
    tenir debout
   Réaction : flexion des hanches et des genoux

 Réflexe de marche automatique
   Stimulus : tenir le bébé debout et frôler le
    dessus du pied sur le rebord de la table
   Réaction : flexion de la hanche et du genou ;
    le bébé devrait faire des pas sur la table

Examen neuro : décubitus ventral
 Réflexe de Landau (à partir de 3 mois)
   Stimulus : tenir le bébé sur le ventre dans
    les mains
   Réaction : le bébé devrait soulever la tête
    (plus haute que l’horizontal) (NC XI)

 Réflexe de Galant
   Stimulus : stimuler les muscles
    paravertébraux unilatéralement des
    épaules aux fesses
   Réaction : flexion latérale du côté du
    stimulus

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