VOMISSEMENTS EN GROSSESSE... UN SUJET RÉCURRENT! - Diane Rochon R5 Médecine interne générale Superviseur: Dre Nadine Sauvé Université de ...

Diane Rochon
R5 Médecine interne générale
Superviseur: Dre Nadine Sauvé
Université de Sherbrooke
Congrès annuel du GÉMOQ

VOMISSEMENTS EN
GROSSESSE... UN SUJET
RÉCURRENT!

Cas clinique
• F 31 ans, G5P0A4 à 24 semaines
• RC: Nausées et vomissements
• Diabète type 1 multicompliqué:
  – IRC Créatinine 120, protéinurie ≈1g/j
  – Gastroparésie
    • Diagnostic: vidange gastrique, transit digestif
    • Multiples échecs médicamenteux passés
      (Prepulsid, Motilium, Octréotide)
    • Excellente réponse au Prucalopride
• Migraines classiques

Cas clinique (suite)
• En grossesse: Arrêt du prucalopride
• Épisodes de No/Vo récurrents sans
  lien avec les repas q 2 semaines
  avec perte de poids, multiples
  hospitalisations malgré:
  – Diclectin 2 co PO TID
  – Maxeran 10mg PO/IV QID
  – Zofran, Gravol PRN
  – Erythromycine 250 mg PO/IV TID
  – Pantoprazole 40 mg PO BID

Cas clinique (suite)
• À 24 semaines:
  – Tentative de tube nasogastrique
  – Développement d’une douleur épigastrique
    irradiant au dos très intense (narcotiques)
  – Bilan hépatique/pancréatique N
  – Échographie abdominale N
  – OGD: aucun résidu et contractions
    antrales +++

Diagnostic différentiel?
• Gastroparésie exacerbée par la
  grossesse +/- arrêt du prucalopride?
• Gains secondaires +/- abus de
  narcotiques?

• Syndrome des vomissements
  cycliques?????

Objectifs
• Revoir le diagnostic différentiel des
  vomissements en grossesse

• Reconnaître une cause méconnue de
  vomissements

• Traiter adéquatement ce syndrome...

Vomissements dus à la grossesse
1er trimestre               2e-3e trimestre
• Nausées et                • Pré-éclampsie et
  vomissements                HELLP
  gestationnels             • Stéatose hépatique
  – 75% des femmes            aiguë de grossesse
  – Début 4 sem, maximale
    9 sem
  – 87% résolues après 20
    semaines
• Hyperemesis
  gravidarum
• Grossesse molaire

Autres causes de vomissements
Gastro-intestinales        Extra-digestives
• Ulcère gastrique,        • Urolithiases, PNA
  RGO, gastroparésie
                           • Torsion ovarienne
• Cholécystite,
                           • Atteinte SNC,
  cholédocholithiases,
                             migraines
  dysmotilité voies
  biliaires                • Insuffisance
                             surrénalienne
• Obstruction,
  subocclusion, volvulus   • Maladies métaboliques
  grêle                    • Médicamenteuses
• Etc.                     • Etc.

Syndrome des vomissements
           cycliques
• Vomissements épisodiques (moyenne 4
  jours), entrecoupés de périodes
  asymptomatiques (moyenne 3 mois)
• Dysrégulation
  – Circuits neuronaux cerveau-système digestif
  – Médiateurs neuro-endocriniens (cortisol,
    prostaglandines)
  – Système nerveux autonome (activation
    sympathique, inhibition vague)
• Âge moyen au dx: 35 ans
• Délai de diagnostic jusqu’à 8 à 21 ans!

Syndrome des vomissements
           cycliques
• 4 phases classiques
  – Phase interépisodique: peu de sx, pt assez bien,
    durée semaines-mois
  – Phase prodrome: pt sent que l’épisode approche,
    anorexie, fatigue, douleur abdo, peut prendre
    médication PO, durée minutes-heures
  – Phase émétique: nausée intense et persistente,
    Vo répétés sans lien avec alimentation, autres
    sx (pâleur, dlr abdo...) durée heures-jours
  – Phase de récupération: arrêt des Vo, faim,
    tolérance des apports PO, retour à la normale

Syndrome des vomissements
           cycliques
• Souvent associé sx psychiatriques, hx
  personnelle ou familiale de migraine,
  autres sx psycho-somatiques (POTS, colon
  irritable, etc.)
• Peut être associé à consommation de
  cannabis
• Sous-groupe de patients diabétiques
   – Avec ou sans gastroparésie
• Peut être exacerbé par menstruations,
  grossesse

Syndrome des vomissements
           cycliques
• Peut progresser vers état de nausée
  continuelle avec vomissements
  – + fréquent chez pts non traités
  – Durée semaines-mois
  – Perte de poids importante, absentéisme,
    etc.

Syndrome des vomissements
       cycliques en grossesse
• Schmid SM et al, Arch Gynecol Obstet
  2011
  – Pte 26 ans, 10 semaines de grossesse,
    vomissements cycliques associés à prise
    de cannabinoïdes
• Byers et al, Obstet Gynecol, 2009
  – Pte avec syndrome des vomissements
    cycliques, exacerbé en grossesse avec
    RCIU important

Syndrome des vomissements
       cycliques: traitement aigu
• Repos chambre sombre, silence, bains chauds
• Admission pour hydratation IV PRN
• Anti-émétiques
  –   Inhibiteurs 5HT3 (ondanstéron)
  –   Anti-histaminiques (diphenhydramine)
  –   Phénothiazine (prochlorperazine)
  –   Antagonistes D2 (métoclopramide, dompéridone)
• Anxiolytiques (benzodiazépines)
• Triptans
• Anti-H2 ou IPP, AINS

Syndrome des vomissements
  cycliques: traitement chronique
• Tricycliques: Amitriptyline 1er choix
  – Rémission complète 17%, partielle 58%
• Autres Tx potentiels: bêta-bloquants (propanolol),
  anti-convulsivants (levetiracetam), etc.
• Tx conditions associées:
  –   Benzodiazépines si anxiété sévère
  –   IPP si reflux associé
  –   Antispasmodique si syndrome du colon irritable associé
  –   Contrôle du diabète s’il y a lieu
  –   Antinauséeux si No entre les attaques
  –   Consultation psy si dépression ou trouble anxieux

Retour sur le cas
• Per hospitalisation, TA augmentée à
  190/100 de façon subite
• Douleur épigastrique encore présente
• Bilan PEC, bilan hépatique et écho abdo
  (dont aorte, artère splénique) toujours
  N...
• Labétalol et MgSO4 débutés... PEC!?

Vo cycliques et HTA!?
• Pasricha et al.
  – Rapport de cas de vomissements cycliques
    associés à HTA
  – Pics hypertensifs importants per-épisodes,
    avec TA normale habituellement
  – Dosages de cortisol toujours élevés per-
    épisode (ex cortisolurie 24h 10x la
    normale)

Retour sur le cas
• Elavil 10 mg25 mg hs tenté pour
  syndrome des vomissements
  cycliques...
• Diminution spontanée de la tension
  artérielle (sevrage du Labétalol) sans
  jamais développer de PEC
• Congé de l’hôpital avec surveillance
  étroite
• Récidive seulement 2 mois plus tard!

Retour sur le cas
• Accouchement vaginal à 36 semaines
  pour détresse foetale
• Pas de PEC
• Post-partum: récidives des NoxVo
  malgré Élavil 50 mg HS
• Reprise du prucalopride à l’arrêt de
  l’allaitement

Messages-clés
• Le syndrome des vomissements
  cycliques peut donner tableau clinique
  sévère et invalidant
• Y penser, surtout chez patients
  migraineux et chez les diabétiques
• Beaucoup de détresse car Dx méconnu
  et manqué pendant des années
• Se traite, entre autres, avec anti-
  migraineux (tricycliques, maxeran, etc)

Références
• Howard Ernest Herrell, «Nausea and
  Vomiting of Pregnancy», American Family
  Physician, 15 juin 2014, pp 965-70
• T.L. ABELL et al., «Cyclic vomiting syndrome
  in adults», Neurogastroenterol Motil (2008);
  20, 269-284
• Pasricha, PJ, et al., «Cyclic vomiting:
  association with multiple homeostatic
  abnormalities and response to ketorolac»,
  Am J Gastroenterol, oct 1996;91(10):2228-
  32

Références
• Schmid SM et al., «Cannabinoid hyperemesis
  syndrome: an underreported entity causing
  nausea and vomiting of pregnancy», Arch
  Gynecol Obstet, nov 2011;284(5):1095-7
• Byers, BD et al., «Pregnancy complicated by
  cyclic vomiting syndrome», Obstet Gynecol,
  août 2009;114(2 pt 2):432-4
• Prakash, C. Et al., Cyclic vomiting syndrome in
  adults: clinical features and response to
  tricyclic antidepressants, Am J Gastroenterol,
  oct 1999; 94(10):2855-60

Questions? Commentaires?
• Merci à Dre Nadia Caron, et à Dre
  Nadine Sauvé!