La hernie fémorale chez la personne âgée - Revue Médicale ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
MÉDECINE INTERNE
GÉNÉRALE
La hernie fémorale
chez la personne âgée
Drs DORIANE ISCHERa *, CHARLOTTE RENOULTa *, BENJAMIN GOLDb et JEAN-MARIE MÉGEVANDb
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 279-82
Devant un patient âgé avec des troubles cognitifs et une sympto- pour une baisse de l’état général associée à une impor-
matologie digestive aspécifique, l’examen clinique doit inclure tante déshydratation. La patiente est afébrile et hémo-
l’examen des orifices herniaires et le cas échéant un complément dynamiquement stable. Elle se plaint de nausées et de
d’investigations par imagerie doit être demandé. La hernie fémo- selles liquides depuis 3 jours, sans hématochézie ni
rale représente un piège diagnostique compte tenu des signes méléna. Le status digestif met en évidence des bruits
cliniques peu spécifiques ouvrant un large diagnostic différen- diminués en fréquence mais de tonalité métalloïde, avec
tiel. Cette pathologie survient tardivement dans la vie et elle est un abdomen non ballonné, souple, légèrement doulou-
fréquemment rencontrée dans les services d’urgence à un stade reux en fosse iliaque gauche sans défense ni détente.
déjà compliqué. Alors que sa réparation élective est simple, en L’ampoule rectale est vide. Le reste de l’examen est sans
cas d’incarcération, elle nécessite une prise en charge chirurgi- particularité.
cale immédiate, souvent associée à une résection intestinale et Le bilan sanguin est normal hormis une CRP à 43 mg/l
grevée d’un taux plus élevé de complications et de mortalité. (N < 5,00).
La patiente est hospitalisée pour réhydratation. Devant
l’absence d’amélioration, un scanner abdominal injecté
Femoral hernia in geriatric patient est réalisé. Il met en évidence un iléus mécanique in-
When facing an elderly patient with cognitive impairment and complet sur une hernie fémorale droite incarcérée, à
unspecific digestive symptoms, the physical examination should contenu intestinal grêle, avec des signes de souffrance
include the research of a groin hernia. Additional radiological exam digestive sous forme d’ascite (figures 1 et 2). Un examen
may be required to confirm the diagnosis. Femoral hernia is a détaillé des orifices herniaires retrouve effectivement
diagnostic pitfall, as clinical signs are not always obvious. It occurs une petite voussure fémorale droite non réductible.
late in life and is often found to be already complicated when the Madame H. bénéficie d’une cure de hernie fémorale par
patient seeks attention. While the elective surgical treatment is voie inguino-fémorale avec courte résection grêle en rai-
simple, it needs an emergency surgical repair when it is incarce son d’une nécrose au niveau d’un pincement intestinal
rated that is often associated with intestinal resection and post- latéral (hernie de Richter). Il n’y a pas de complication
operative complications including death. postopératoire avec une reprise rapide du transit.
INTRODUCTION
ANATOMIE
La hernie fémorale (ou crurale) est une pathologie chirurgi-
cale peu fréquente. Elle se présente régulièrement aux ur- Les hernies de l’aine regroupent les hernies fémorales (ou
gences sous forme d’un abdomen aigu, parfois associée à un crurales), localisées au-dessous du ligament inguinal et les
syndrome intestinal occlusif. Sa prise en charge chirurgicale hernies inguinales localisées au-dessus du ligament inguinal
en urgence s’accompagne d’un taux de complications et de qui sont divisées anatomiquement en hernies inguinales directe
mortalité plus élevé qu’en cas de chirurgie élective.1 Souvent et indirecte.3 Ces hernies inguinales ne seront pas traitées en
discrète, elle est difficile à diagnostiquer en l’absence de détail dans cet article. La hernie fémorale se définit par sa po-
complications, et ce d’autant plus chez les patients en
sition sous le ligament inguinal, médiale à la veine fémorale
surpoids ou qui présentent des troubles cognitifs.2 (figure 3). Elle trouve son origine dans l’affaiblissement de
l’anneau fémoral.3
Vignette clinique
ÉPIDÉMIOLOGIE
Madame H. est une patiente de 86 ans, connue pour des
troubles cognitifs débutants, adressée aux urgences La hernie est une pathologie fréquente qui mène souvent à
une consultation chirurgicale ambulatoire.4
aService de médecine interne, Hôpital de La Tour, Avenue J.-D. Maillard 3,
La hernie inguinale est la plus fréquente (96 % des hernies
1217 Genève , bService de chirurgie viscérale, Hôpital de la Tour, Avenue
J.-D. Maillard 3, 1217 Genève contre 4 % pour la hernie fémorale).1 Les facteurs favorisant
doriane.ischer@latour.ch | charlotte.renoult@latour.ch le développement d’une hernie inguinale ou fémorale sont
benjamin.gold@latour.ch | jmmegevand@latour.ch les suivants : antécédents personnels ou familiaux d’une her-
* Ces deux auteurs ont collaboré de manière égale à la rédaction de cet article. nie, l’âge, la toux et la constipation chronique, des chirurgies
WWW.REVMED.CH
31 janvier 2018 279
REVUE MÉDICALE SUISSE
Scanner abdominal injecté Représentation schématique
FIG 1 de Madame H. FIG 3 de la hernie crurale passant au-
Coupe sagittale montrant une hernie fémorale droite (flèche rouge). dessous du ligament inguinal
Ligament inguinal
(Inspirée de figure 1, Pélissier et Ngo, 2007).12
inguinales. De même, il y avait plus de résection intestinale
parmi les cures de hernie fémorale réalisées en urgence
(22,7 % contre 5,4 % parmi les hernies inguinales).1
PRÉSENTATION CLINIQUE
Scanner abdominal injecté En dehors des urgences, les patients consultent le plus sou-
FIG 2 de Madame H. vent pour une gêne au niveau de l’aine ou pelvienne chez la
Coupe axiale montrant une hernie fémorale droite (flèche rouge). femme. Cette gêne irradie parfois sur la face antérieure de la
cuisse, exacerbée en position debout ou à la mobilisation,
volontiers en fin de journée ou pendant les manœuvres de
Valsalva. Une douleur aiguë permanente doit faire suspecter
une incarcération, voire un étranglement d’une anse intesti-
nale. Les symptômes digestifs sont plus tardifs. L’occlusion
grêle est souvent retrouvée chez la personne âgée, associée à
des douleurs en colique avec des nausées, des vomissements
et une déshydratation.3,6,7 L’examen clinique ciblé revêt une
grande importance ; ces hernies sont souvent manquées,
particulièrement chez la personne âgée souffrant de troubles
cognitifs.2 La palpation d’une masse infra-inguinale doit
toujours ouvrir un diagnostic différentiel incluant la hernie
fémorale mais aussi la présence d’un lipome ou d’une adéno-
pathie.2,3
abdominales qui affaiblissent la paroi abdominale et le On parle de hernie incarcérée lorsque celle-ci n’est pas ré
tabac.5 L’obésité ne semble pas faire partie des facteurs de ductible. Le contenu herniaire digestif incarcéré est le plus
risque, mais cette notion est controversée.3 souvent du grêle distal. Il peut soit inclure toute l’anse intes-
tinale, associé dans ce cas à une occlusion complète, soit
La hernie fémorale est plus fréquente chez la femme contrai- uniquement un pincement latéral d’une paroi de l’anse avec
rement aux hernies inguinales. La fréquence des hernies fé- une occlusion partielle dans le cas d’une hernie de Richter
morales augmente avec l’âge en particulier dans la population (figure 4).8
féminine.1
Une hernie étranglée (figure 5) engendre un risque d’isché-
Les hernies fémorales sont plus à risque de complications. Se- mie puis de nécrose du contenu herniaire de par l’obstruction
lon une étude basée sur le registre suédois des hernies (toutes de la vascularisation. On retrouvera à l’examen clinique, une
confondues) de 1992 à 2006, incluant 142 289 patients opérés tuméfaction douloureuse à la palpation, avec un œdème et un
de hernies fémorales et inguinales, 35,9 % des hernies fémo- érythème cutané. Il n’est pas rare qu’elle soit accompagnée de
rales étaient opérées en urgence contre 4,9 % pour les hernies symptômes généraux tels que de la fièvre, des douleurs abdo-
WWW.REVMED.CH
280 31 janvier 2018
MÉDECINE INTERNE
GÉNÉRALE
péritonéographie) est un examen invasif, mais précis (sensi-
FIG 4 Hernie de Richter bilité 81‑100 % et spécificité 92‑98 %).10 Elle n’est toutefois
pas utilisée en routine.
TRAITEMENT DES HERNIES FÉMORALES
Le traitement de la hernie fémorale est forcément chirurgical
et doit être effectué rapidement en cas de symptômes. Le
traitement conservateur a montré une augmentation de la
mortalité et de la morbidité en raison du risque d’étrangle-
ment et de la surmortalité en cas d’occlusion et de résection
intestinales chez les patients à risque.9,11
(Inspirée de figure 2, Pélissier et Ngo, 2007).8 Traitement en urgence
Dans le cas d’une hernie fémorale incarcérée avec ou sans
FIG 5 Hernie fémorale étranglée signes d’occlusion intestinale, la prise en charge doit se faire
dans les 4 à 6 heures afin d’éviter au maximum une résection
intestinale.9
En dehors d’une péritonite généralisée, associée à une
occlusion, la laparotomie médiane n’a pas sa place et une voie
inguino-fémorale est préférée. Le contenu herniaire est soi-
gneusement examiné à la recherche d’une souffrance intesti-
nale. Si l’intestin s’est réduit spontanément, une laparoscopie
doit être effectuée pour en vérifier la viabilité, soit par voie
abdominale, soit par l’orifice de la hernie.12
Sac herniaire
Rappelons que la chirurgie en urgence dans le contexte d’une
hernie fémorale incarcérée est une chirurgie à risque, particu-
lièrement chez la personne âgée. Le diabète et la démence
sont également des facteurs de mauvais pronostic à court
terme en postopératoire.13
(Inspirée de figure 1, Pélissier et Ngo, 2007).8
Traitement électif
minales, des nausées et des vomissements. La réduction d’un
sac herniaire, même spontanée, peut libérer un contenu intes- Une chirurgie élective est recommandée en cas de découverte
tinal nécrosé dans l’abdomen pouvant aboutir à une périto- clinique ou radiologique d’une hernie fémorale asympto
nite sur perforation secondaire.9 matique. Un renforcement pariétal inguino-fémoral par lapa-
roscopie est la méthode de choix, autant par son abord mini-
invasif facilitant les suites opératoires que par son faible taux
QUELS OUTILS POUR DIAGNOSTIQUER LA HERNIE de récidives.8,9,12
FÉMORALE ?
Techniques chirurgicales
Une anamnèse bien conduite et un examen clinique ciblé
suffisent dans la majorité des cas (sensibilité 75 % et spécifi Il existe de nombreuses techniques de réparation herniaire
cité 96 %).3 L’examen clinique doit être réalisé si possible en pour combler l’orifice fémoral : par voie inguinale en abaissant
position debout.6 Certains cas nécessitent des examens des tissus sur le ligament de Cooper (technique de McVay) ou
complémentaires, en particulier si des complications sont en fermant l’orifice par voie fémorale. Un renforcement pa-
suspectées. Une imagerie sera demandée d’emblée lorsque les riétal prothétique est souhaitable en l’absence de résection
orifices herniaires sont difficilement examinables pour des intestinale. Ce dernier doit être disposé sur la face interne de
raisons anatomiques (par exemple personne en surpoids).3 l’orifice fémoral soit par voie inguinale (technique de Rives),
soit par voie fémorale (technique de Bendavid, Plug), ou
L’échographie est l’examen de choix en première intention, encore par laparoscopie (voie totalement extrapéritonéale ou
en dehors de l’urgence occlusive avec une sensibilité et une TEP, voie transabdominale prépéritonéale ou TAPP).9,12
spécificité élevées (86 % et 77 % respectivement), en parti-
culier s’il y a une masse palpable à l’examen clinique. Le Le risque de récidive est plus élevé après une cure de hernie
scanner est utile en cas de doute diagnostique et de suspi- fémorale qu’inguinale, surtout en l’absence de renforcement
cion de c omplication. L’IRM possède une sensibilité et une pariétal.1 La pose d’un filet (ou renforcement pariétal prothé-
spécificité supérieures au scanner, mais est moins dispo- tique) est fréquente et requiert une antibiothérapie prophy-
nible en urgence et plus onéreuse. L’herniographie (ou lactique péri-opératoire. Dans les cas urgents et surtout s’il y
WWW.REVMED.CH
31 janvier 2018 281REVUE MÉDICALE SUISSE
a suspicion d’étranglement, une antibiothérapie de large spectre Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
est également conseillée en péri-opératoire.9 avec cet article.
CONCLUSION
La hernie fémorale est plus fréquente chez la personne âgée IMPLICATIONS PRATIQUES
et en particulier dans la population féminine.
La hernie fémorale est plus fréquente chez la femme et
survient plus tard dans la vie
Aux urgences, l’anamnèse et un examen clinique ciblé suf-
fisent le plus souvent à établir un diagnostic. Chez la personne âgée, un examen clinique minutieux est
indispensable et souvent suffisant pour établir le diagnostic
La découverte d’une hernie fémorale, même sans complica- Le traitement reste uniquement chirurgical. Les complications
tion, est une indication chirurgicale de préférence élective postopératoires sont plus importantes lorsque la prise en charge
afin d’éviter les complications peropératoires associées à une se fait en urgence contrairement à une chirurgie élective
chirurgie en urgence.
1 Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P, classical teaching out of date? JRSM Short de l’aine étranglées. EMC - Techniques hernia: is a conservative policy justified?
Sandblom G, Gunnarsson U. Emergency Rep 2011;2:5. chirurgicales - Appareil digestif 2007;2:1‑5. Eur J Surg 1997;163:187‑90.
femoral hernia repair: A study based on a 5 Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for 9 Brooks D. Overview of treatment for 12 **Pélissier E, Ngo P. Traitement
national register. Ann Surg 2009;249:672‑6. inguinal hernia among adults in the US inguinal and femoral hernia in adults. In: chirurgical des hernies crurales ou
2 *Hachisuka T. Femoral hernia repair. population. Am J Epidemiol Rosen M, Chen W, éditeurs. Wolters fémorales. EMC - Techniques chirurgicales
Surg Clin N Am 2003;83:1189‑205. 2007;165:1154‑61. Kluwer: UpToDate c2017 (mis à jour en - Appareil digestif 2007;2:1‑7.
3 Brooks D, Hawn M. Classification, clinical 6 Rohr S, Steinmetz JP, Brigand C, Meyer 2017 mars 27; cité en 2017 octobre 1). 13 *Gunnarsson U, Degerman M,
features, and diagnosis of inguinal and C. Diagnosis and complications of inguinal www.uptodate.com Davidsson A, Heuman R. Is elective hernia
femoral hernias in adults. In: Rosen M, Chen hernias. Rev Prat 2003;53:1645‑50. 10 *Robinson A, Light D, Kasim A, Nice C. repair worthwhile in old patients? Eur J
W, éditeurs. Wolters Kluwer: UpToDate 7 Tran BK, Groebli Y, Espolio Desbaillet Y, A systematic review and meta-analysis of Surg 1999;165:326‑32.
c2017 (mis à jour en 2017 juin 21; cité en Santa V Della. Abdomen aigu chez la the role of radiology in the diagnosis of
2017 octobre 1). www.uptodate.com personne âgée aux urgences. Rev Med occult inguinal hernia. Surg Endosc
4 *Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle Suisse 2012;8:1548‑52. 2013;27:11‑8. * à lire
G. Frequency of abdominal wall hernias: is 8 Pélissier E, Ngo P. Traitement des hernies 11 Kemler MA, Oostvogel HJ. Femoral ** à lire absolument
WWW.REVMED.CH
282 31 janvier 2018Vous pouvez aussi lire
