La hernie fémorale chez la personne âgée - Revue Médicale ...

 
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La hernie fémorale chez la personne âgée - Revue Médicale ...
MÉDECINE INTERNE
                                                                                                                              GÉNÉRALE

                                       La hernie fémorale
                                      chez la ­personne âgée
                             Drs DORIANE ISCHERa *, CHARLOTTE RENOULTa *, BENJAMIN GOLDb et JEAN-MARIE MÉGEVANDb

                                                                Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 279-82

Devant un patient âgé avec des troubles cognitifs et une sympto-                            pour une baisse de l’état général associée à une impor-
matologie digestive aspécifique, l’examen clinique doit inclure                           tante déshydratation. La patiente est afébrile et hémo-
l’examen des orifices herniaires et le cas échéant un complément                          dynamiquement stable. Elle se plaint de nausées et de
d’investigations par imagerie doit être demandé. La hernie fémo-                          selles liquides depuis 3 jours, sans hématochézie ni
rale représente un piège diagnostique compte tenu des signes                              ­méléna. Le status digestif met en évidence des bruits
cliniques peu spécifiques ouvrant un large diagnostic différen-                            ­diminués en fréquence mais de tonalité métalloïde, avec
tiel. Cette pathologie survient tardivement dans la vie et elle est                         un abdomen non ballonné, souple, légèrement doulou-
fréquemment rencontrée dans les services d’urgence à un stade                               reux en fosse iliaque gauche sans défense ni détente.
déjà compliqué. Alors que sa réparation élective est simple, en                             L’ampoule rectale est vide. Le reste de l’examen est sans
cas d’incarcération, elle nécessite une prise en charge chirurgi-                           particularité.
cale immédiate, souvent associée à une résection intestinale et                             Le bilan sanguin est normal hormis une CRP à 43 mg/l
grevée d’un taux plus élevé de complications et de mortalité.                               (N < 5,00).
                                                                                            La patiente est hospitalisée pour réhydratation. Devant
                                                                                            l’absence d’amélioration, un scanner abdominal injecté
              Femoral hernia in geriatric patient                                           est réalisé. Il met en évidence un iléus mécanique in-
When facing an elderly patient with cognitive impairment and                                complet sur une hernie fémorale droite incarcérée, à
­unspecific digestive symptoms, the physical examination should                             contenu intestinal grêle, avec des signes de souffrance
 ­include the research of a groin hernia. Additional radiological exam                      digestive sous forme d’ascite (figures 1 et 2). Un examen
  may be required to confirm the diagnosis. Femoral hernia is a                             détaillé des orifices herniaires retrouve effectivement
  ­diagnostic pitfall, as clinical signs are not always obvious. It occurs                  une petite voussure fémorale droite non réductible.
   late in life and is often found to be already complicated when the                       Madame H. bénéficie d’une cure de hernie fémorale par
   patient seeks attention. While the elective surgical treatment is                        voie inguino-fémorale avec courte résection grêle en rai-
   simple, it needs an emergency surgical repair when it is incarce­                        son d’une nécrose au niveau d’un pincement intestinal
   rated that is often associated with intestinal resection and post-                       latéral (hernie de Richter). Il n’y a pas de complication
   operative complications including death.                                                 postopératoire avec une reprise rapide du transit.

INTRODUCTION
                                                                                        ANATOMIE
La hernie fémorale (ou crurale) est une pathologie chirurgi-
cale peu fréquente. Elle se présente régulièrement aux ur-                              Les hernies de l’aine regroupent les hernies fémorales (ou
gences sous forme d’un abdomen aigu, parfois associée à un                              crurales), localisées au-dessous du ligament inguinal et les
syndrome intestinal occlusif. Sa prise en charge chirurgicale                           hernies inguinales localisées au-dessus du ligament inguinal
en urgence s’accompagne d’un taux de complications et de                                qui sont divisées anatomiquement en hernies inguinales directe
mortalité plus élevé qu’en cas de chirurgie élective.1 Souvent                          et indirecte.3 Ces hernies inguinales ne seront pas traitées en
discrète, elle est difficile à diagnostiquer en l’absence de                            détail dans cet article. La hernie fémorale se définit par sa po-
complications, et ce d’autant plus chez les patients en
­                                                                                       sition sous le ligament inguinal, médiale à la veine fémorale
surpoids ou qui présentent des troubles cognitifs.2                                     (figure 3). Elle trouve son origine dans l’affaiblissement de
                                                                                        l’anneau fémoral.3

                          Vignette clinique
                                                                                        ÉPIDÉMIOLOGIE
   Madame H. est une patiente de 86 ans, connue pour des
   troubles cognitifs débutants, adressée aux urgences                                  La hernie est une pathologie fréquente qui mène souvent à
                                                                                        une consultation chirurgicale ambulatoire.4
aService de médecine interne, Hôpital de La Tour, Avenue J.-D. Maillard 3,
                                                                                        La hernie inguinale est la plus fréquente (96 % des hernies
1217 Genève , bService de chirurgie viscérale, Hôpital de la Tour, Avenue
J.-D. Maillard 3, 1217 Genève                                                           contre 4 % pour la hernie fémorale).1 Les facteurs favorisant
doriane.ischer@latour.ch | charlotte.renoult@latour.ch                                  le développement d’une hernie inguinale ou fémorale sont
benjamin.gold@latour.ch | jmmegevand@latour.ch                                          les suivants : antécédents personnels ou familiaux d’une her-
* Ces deux auteurs ont collaboré de manière égale à la rédaction de cet article.        nie, l’âge, la toux et la constipation chronique, des chirurgies

                                                                      WWW.REVMED.CH
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REVUE MÉDICALE SUISSE

                             Scanner abdominal injecté                                                            Représentation schématique
            FIG 1                 de ­Madame H.                                                       FIG 3      de la hernie crurale passant au-­
Coupe sagittale montrant une hernie fémorale droite (flèche rouge).                                               dessous du ligament inguinal

                                                                                                                                               Ligament inguinal

                                                                                  (Inspirée de figure 1, Pélissier et Ngo, 2007).12

                                                                                  inguinales. De même, il y avait plus de résection intestinale
                                                                                  parmi les cures de hernie fémorale réalisées en urgence
                                                                                  (22,7 % contre 5,4 % parmi les hernies inguinales).1

                                                                                  PRÉSENTATION CLINIQUE
                             Scanner abdominal injecté                             En dehors des urgences, les patients consultent le plus sou-
           FIG 2                  de ­Madame H.                                    vent pour une gêne au niveau de l’aine ou pelvienne chez la
Coupe axiale montrant une hernie fémorale droite (flèche rouge).                   femme. Cette gêne irradie parfois sur la face antérieure de la
                                                                                   cuisse, exacerbée en position debout ou à la mobilisation,
                                                                                   ­volontiers en fin de journée ou pendant les manœuvres de
                                                                                    Valsalva. Une douleur aiguë permanente doit faire suspecter
                                                                                    une incarcération, voire un étranglement d’une anse intesti-
                                                                                    nale. Les symptômes digestifs sont plus tardifs. L’occlusion
                                                                                    grêle est souvent retrouvée chez la personne âgée, associée à
                                                                                    des douleurs en colique avec des nausées, des vomissements
                                                                                    et une déshydratation.3,6,7 L’examen clinique ciblé revêt une
                                                                                    grande importance ; ces hernies sont souvent manquées,
                                                                                    ­particulièrement chez la personne âgée souffrant de troubles
                                                                                     ­cognitifs.2 La palpation d’une masse infra-inguinale doit
                                                                                  ­toujours ouvrir un diagnostic différentiel incluant la hernie
                                                                                   fémorale mais aussi la présence d’un lipome ou d’une adéno-
                                                                                    pathie.2,3

 abdominales qui affaiblissent la paroi abdominale et le                          On parle de hernie incarcérée lorsque celle-ci n’est pas ré­
­tabac.5 L’obésité ne semble pas faire partie des facteurs de                     ductible. Le contenu herniaire digestif incarcéré est le plus
 risque, mais cette notion est controversée.3                                     souvent du grêle distal. Il peut soit inclure toute l’anse intes-
                                                                                  tinale, associé dans ce cas à une occlusion complète, soit
La hernie fémorale est plus fréquente chez la femme contrai-                      ­uniquement un pincement latéral d’une paroi de l’anse avec
rement aux hernies inguinales. La fréquence des hernies fé-                        une occlusion partielle dans le cas d’une hernie de Richter
morales augmente avec l’âge en particulier dans la population                      (­figure 4).8
féminine.1
                                                                                  Une hernie étranglée (figure 5) engendre un risque d’isché-
Les hernies fémorales sont plus à risque de complications. Se-                    mie puis de nécrose du contenu herniaire de par l’obstruction
lon une étude basée sur le registre suédois des hernies (toutes                   de la vascularisation. On retrouvera à l’examen clinique, une
confondues) de 1992 à 2006, incluant 142 289 patients opérés                      tuméfaction douloureuse à la palpation, avec un œdème et un
de hernies fémorales et inguinales, 35,9 % des hernies fémo-                      érythème cutané. Il n’est pas rare qu’elle soit accompagnée de
rales étaient opérées en urgence contre 4,9 % pour les hernies                    symptômes généraux tels que de la fièvre, des douleurs abdo-

                                                                                 WWW.REVMED.CH
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MÉDECINE INTERNE
                                                                                                                            GÉNÉRALE

                                                                                      ­péritonéographie) est un examen invasif, mais précis (sensi-
              FIG 4                      Hernie de Richter                            bilité 81‑100 % et spécificité 92‑98 %).10 Elle n’est toutefois
                                                                                       pas utilisée en routine.

                                                                                      TRAITEMENT DES HERNIES FÉMORALES
                                                                                      Le traitement de la hernie fémorale est forcément chirurgical
                                                                                      et doit être effectué rapidement en cas de symptômes. Le
                                                                                      ­traitement conservateur a montré une augmentation de la
                                                                                       mortalité et de la morbidité en raison du risque d’étrangle-
                                                                                       ment et de la surmortalité en cas d’occlusion et de résection
                                                                                       intestinales chez les patients à risque.9,11

(Inspirée de figure 2, Pélissier et Ngo, 2007).8                                      Traitement en urgence
                                                                                      Dans le cas d’une hernie fémorale incarcérée avec ou sans
              FIG 5                Hernie fémorale étranglée                          signes d’occlusion intestinale, la prise en charge doit se faire
                                                                                      dans les 4 à 6 heures afin d’éviter au maximum une résection
                                                                                      intestinale.9

                                                                                      En dehors d’une péritonite généralisée, associée à une
                                                                                      ­occlusion, la laparotomie médiane n’a pas sa place et une voie
                                                                                       inguino-fémorale est préférée. Le contenu herniaire est soi-
                                                                                       gneusement examiné à la recherche d’une souffrance intesti-
                                                                                       nale. Si l’intestin s’est réduit spontanément, une laparoscopie
                                                                                       doit être effectuée pour en vérifier la viabilité, soit par voie
                                                                                       abdominale, soit par l’orifice de la hernie.12
                                                               Sac herniaire
                                                                                      Rappelons que la chirurgie en urgence dans le contexte d’une
                                                                                      hernie fémorale incarcérée est une chirurgie à risque, particu-
                                                                                      lièrement chez la personne âgée. Le diabète et la démence
                                                                                      sont également des facteurs de mauvais pronostic à court
                                                                                      terme en postopératoire.13
(Inspirée de figure 1, Pélissier et Ngo, 2007).8

                                                                                      Traitement électif
minales, des nausées et des vomissements. La réduction d’un
sac herniaire, même spontanée, peut libérer un contenu intes-                         Une chirurgie élective est recommandée en cas de découverte
tinal nécrosé dans l’abdomen pouvant aboutir à une périto-                            clinique ou radiologique d’une hernie fémorale asympto­
nite sur perforation secondaire.9                                                     matique. Un renforcement pariétal inguino-fémoral par lapa-
                                                                                      roscopie est la méthode de choix, autant par son abord mini-
                                                                                      invasif facilitant les suites opératoires que par son faible taux
QUELS OUTILS POUR DIAGNOSTIQUER LA HERNIE                                             de récidives.8,9,12
FÉMORALE ?
                                                                                      Techniques chirurgicales
  Une anamnèse bien conduite et un examen clinique ciblé
  ­suffisent dans la majorité des cas (sensibilité 75 % et spécifi­                   Il existe de nombreuses techniques de réparation herniaire
   cité 96 %).3 L’examen clinique doit être réalisé si possible en                    pour combler l’orifice fémoral : par voie inguinale en abaissant
­position debout.6 Certains cas nécessitent des examens                               des tissus sur le ligament de Cooper (technique de McVay) ou
 ­complémentaires, en particulier si des complications sont                           en fermant l’orifice par voie fémorale. Un renforcement pa-
  suspectées. Une imagerie sera demandée d’emblée lorsque les                         riétal prothétique est souhaitable en l’absence de résection
  orifices herniaires sont difficilement examinables pour des                         intestinale. Ce dernier doit être disposé sur la face interne de
  raisons anatomiques (par exemple personne en surpoids).3                            l’orifice fémoral soit par voie inguinale (technique de Rives),
                                                                                      soit par voie fémorale (technique de Bendavid, Plug), ou
L’échographie est l’examen de choix en première intention,                            ­encore par laparoscopie (voie totalement extrapéritonéale ou
en dehors de l’urgence occlusive avec une sensibilité et une                           TEP, voie transabdominale prépéritonéale ou TAPP).9,12
spécificité élevées (86 % et 77 % respectivement), en parti-
culier s’il y a une masse palpable à l’examen clinique. Le                            Le risque de récidive est plus élevé après une cure de hernie
scanner est utile en cas de doute diagnostique et de suspi-                           fémorale qu’inguinale, surtout en l’absence de renforcement
cion de c­ omplication. L’IRM possède une sensibilité et une                          pariétal.1 La pose d’un filet (ou renforcement pariétal prothé-
spéci­ficité supérieures au scanner, mais est moins dispo-                            tique) est fréquente et requiert une antibiothérapie prophy-
nible en urgence et plus onéreuse. L’herniographie (ou                                lactique péri-opératoire. Dans les cas urgents et surtout s’il y

                                                                    WWW.REVMED.CH
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REVUE MÉDICALE SUISSE

     a suspicion d’étranglement, une antibiothérapie de large spectre                         Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
     est également conseillée en péri-opératoire.9                                            avec cet article.

     CONCLUSION
     La hernie fémorale est plus fréquente chez la personne âgée                                   IMPLICATIONS PRATIQUES
     et en particulier dans la population féminine.
                                                                                                   La hernie fémorale est plus fréquente chez la femme et
                                                                                                 survient plus tard dans la vie
     Aux urgences, l’anamnèse et un examen clinique ciblé suf-
     fisent le plus souvent à établir un diagnostic.                                                Chez la personne âgée, un examen clinique minutieux est
                                                                                                 indispensable et souvent suffisant pour établir le diagnostic
     La découverte d’une hernie fémorale, même sans complica-                                       Le traitement reste uniquement chirurgical. Les complications
     tion, est une indication chirurgicale de préférence élective                                postopératoires sont plus importantes lorsque la prise en charge
     afin d’éviter les complications peropératoires associées à une                              se fait en urgence contrairement à une chirurgie élective
     chirurgie en urgence.

1 Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P,           classical teaching out of date? JRSM Short     de l’aine étranglées. EMC - Techniques          hernia: is a conservative policy justified?
Sandblom G, Gunnarsson U. Emergency            Rep 2011;2:5.                                  chirurgicales - Appareil digestif 2007;2:1‑5.   Eur J Surg 1997;163:187‑90.
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3 Brooks D, Hawn M. Classification, clinical   6 Rohr S, Steinmetz JP, Brigand C, Meyer       2017 mars 27; cité en 2017 octobre 1).          13 *Gunnarsson U, Degerman M,
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4 *Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle         Suisse 2012;8:1548‑52.                         2013;27:11‑8.                                   * à lire
G. Frequency of abdominal wall hernias: is     8 Pélissier E, Ngo P. Traitement des hernies   11 Kemler MA, Oostvogel HJ. Femoral             ** à lire absolument

                                                                                              WWW.REVMED.CH
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