Charlotte Pronier DFGSM3 - Février 2018 - Eruptions virales - aaemr
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Eruptions virales
Charlotte Pronier
DFGSM3 - Février 2018
1
Introduction
éruptions virales
• Variabilité extrême : présentation, étiologies, mécanisme de
survenue de l’éruption, évolution et gravité
• Problème essentiel de différencier les étiologies bactériennes et
virales
• Atteinte spécifique ou non du virus à diagnostic virologique
• La plupart des maladies virales sont bénignes
• Problème de santé publique
• Prévention par la vaccination pour certains virus
2
Pré-requis
Identification d’une lésion élémentaire
MACULE PAPULE
Lésion plane à contour frisant Lésion saillante palpable au toucher
(infiltration des couches superficielles
modification de la couleur de la peau de la peau)
(rosée, rouge, marron, blanche) sans
relief, ni infiltration. ne contient pas de liquide.
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Pré-requis
Identification 4$):&$%",
d’une lésion élémentaire
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VÉSICULE 8%@
Mécanismes de survenue de l’éruption
Direct (lié au virus)
◦ Lyse
◦ Stimulation de la réplication virale
◦ Virus présent au niveau de la lésion
Indirect (Réaction immunitaire à l’infection virale)
◦ Le plus souvent
◦ Le virus n’est pas présent au niveau de la lésion.
5
Définitions
X%":; 3,; F":?2%1(;
Erythème : rougeur congestive de la peau s’effaçant à la pression. (≠ purpura)
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Démarche diagnostique
devant un exanthème
Orientation diagnostique:
•Anamnèse
•Analyse sémiologique
•Recherche de signes extra-cutanés
•Manque de spécificité clinique
En faveur d’une origine virale:
•Contexte épidémique
•Contage
•Fièvre, syndrome pseudo-grippal, énanthème, polyadénopathies
•Recours aux examens paracliniques
• non systématique
• Utile en cas d’infection grave, traitement spécifique, épidémiologie
7
Virus & éruptions maculo-papuleuses
vVirus de la Rougeole
vVirus de la Rubéole
vParvovirus B19
vHHV6
vEBV cf cours sur les Herpesvirus lymphotropes (Pr. Thibault)
vVIH (primoinfection) cf cours sur les Rétrovirus (Dr. Maillard)
vArbovirus: West-Nile, Dengue, Chikungunya, Zika
8
Aspects cliniques
de rougeole typique
Rougeole sur pea
(enfant africa
- érythème non v
- papules bien vi
© thachers.org/ pedia
Rougeole typique Rougeole sur peau noire
àErythème maculo-papulaire àÉrythème non-visible
©WHO/WPRO
La rougeole
Measle virus (MV)
Source : teachers.org /pediatrics.htm
9
Classification - Structure
Ordre MONONEGAVIRALES, Famille PARAMYXOVIRIDAE, Genre Morbillivirus
Virus enveloppé sphérique, 150 nm, génome à ARN de polarité négative, monocaténaire, 16kb,
linéaire
3’ N P / V/ C M F H L 5’
Réservoir : l’homme
10Distribution des génotypes circulantes entre 12/2016 et 11/17
Un seul sérotype
Immunité durable
8 clades (A-H), 24 génotypes
Data source MeaNS database
Distribution dans le temps des 24 génotypes de la rougeole
11Evolution de la rougeole en France
1. Quasi-disparition de la rougeole avec la vaccination
• Vaccination introduite dans la calendrier vaccinal en 1983; ROR en
1986; depuis 1996, 2ème dose de ROR recommandée
• 300 000 cas/an en 1986, 5200 cas en 2002, 40 en 2006, 47 en 2007
• Diminution du nombre de décès dus à la rougeole
2. Eradication de la rougeole prévue par l’OMS en 2010
• Rougeole redevenue maladie à déclaration obligatoire (DO) en 2005
3. Épidémie de rougeole en Europe (France +++)
• > 20 000 cas déclarés – 2008-2017
• Pneumopathies graves >1000
• Encéphalites, myélite: >30
• Décès 20
• Insuffisance de couverture vaccinale (objectif: 95%)Cas de rougeole répertoriés en France entre à partir des DO (Janvier 2008-Mai 2013)
La clinique: 3 phases
1. Incubation : 10 jours
2. Invasion : 2 à 4 jours
• Fièvre élevée (> 38°C), catarrhe oculo-nasal Koplick
• Diffusion virémique
Signe de Köplick
• Contagiosité respiratoire
Aspects cli
• Signe de Köplick, pathognomonique mais inconstant
de rougeole t
papules grises sur la face interne des deux joues
3. Phase éruptive : 6 jours www.thachers.org/ pediatrics.htm
• Débute à la tête (région rétroauriculaire)
• Évolution descendante en 3 jours tête -> pieds, 1 seule poussée
• Maculo-papuleuse, non prurigineuse le plus souvent
• Disparition en quelques jours Eruption débutant
derrière les oreilles
©WHO/WPRO
14Infection virale extrêmement contagieuse
15Complications liés à la rougeole
• Respiratoires (pneumonies virales et bactériennes, otites)
• Digestives (diarrhée, hépatite, pancréatite)
• Neurologiques (encéphalites)
Virus lympho-épithéliotrope Lymphopénie
Complications
SLAM (CD150)-Nectin 4 immunodépression
1 er exemple documenté d’un virus nécessitant 2 récepteurs
De Vries, 2012, Plos Pathogens
Destruction des cellules T mémoires et des B: amnésie
immunologique
Eruptions qq jours vs Repeuplement qq semaines
16Complications neurologiques de la rougeole
Exanthème Encéphalite
Pan-
post-
infectieuse encéphalite
1/1000 Encéphalite subaiguë
à inclusions sclérosante
Contage
1/100.000
7 14 21 1 3 6 9 1 3 6 9 12
jours mois années
PESS : affection dégénérative liée à une infection persistante dans le tissu nerveux
d’une souche virale défective. virus absent dans le LCR, MAIS présent dans le cerveau
17Diagnostic virologique
Le diagnostic de la rougeole est clinique.
Confirmation virologique parfois nécessaire
- diagnostic indirect : sérologie (IgM spécifiques, séroconversion)
- diagnostic direct : RT-PCR sur les urines, salive, écouvillon naso-pharyngé,
LBA…
Envoi des prélèvements positifs au CNR (Centre National de Référence)
18Conduite à tenir autour d’un cas
- Traitement symptomatique
- Déclaration obligatoire à l’ARS
- Eviction de la collectivité (isolement) jusqu’à disparition des signes cliniques
- Information du personnel, des parents…
La prophylaxie de l’entourage
- sujet contacts non vaccinés:
• vaccin dans les 72 heures suivant le contage
• à risque de rougeole grave (immunodéprimés, < 1 an, femmes enceintes, ados et
adultes non immunisés): discuter la vaccination ou l’injection d’immunoglobulines
polyvalentes
La prévention
- VACCINATION (la couverture vaccinale augmente mais reste insuffisante)
- vaccin : virus vivant atténué ➡ CI : immunodéprimé, femme enceinte
- ROR (trivalent): 2 injections ➡ protection 95% après la 2ème injection
19Rubéole
Virus responsable : Rubella virus (RUBV)
Famille : Togaviridae ; Genre : Rubivirus
Virus à ARN simple brin, linéaire, de polarité positive (9,7 kb)
1 sérotype
Variabilité génétique: surveillance virologique
• Clade 1: 10 génotypes (1a-1J)
• Clade 2: 3 génotypes (2A-2C)
• Actuellement circulation des génotypes 1E, 1G, 1J, 2B
Transmission directe, interhumaine, par voie aérienne
Contagiosité avant l’éruption
Réservoir strictement humain
20Rubéole acquise
Asymptomatique (50-70 % cas)
Incubation: 13-20 jours
Exanthème maculeux,
discret et fugace (2 à 4 jours)
Polyadénopathies cervicales postérieure
± arthralgies ± conjonctivite
Âge de survenue le + fréquent: 15-25 ans
Infection bénigne SAUF chez la femme
enceinte non immunisée
Macules plus petites, plus pâles et
surtout plus fugaces que celles de la rougeole
21Incubation 13-20 jours
Rubéole: prévention par la vaccination
Vaccin vivant atténué disponible très efficace ROR (2 doses)
Obligatoire chez l’enfant depuis le 1er janvier 2018
Pas d’utilité des sérologies prévaccinales et postvaccinales
Elle est justifiée par la gravité de la rubéole congénitale.
23Parvovirus B19 Petit virus nu à ADN simple brin Famille: Parvoviridae; Genre Erythrovirus Virus qui se transmet principalement par voie respiratoire (mère-enfant et transfusion) ➡ contagiosité importante = phase pré-éruptive ➡ épidémies printanières Le virus a un tropisme marqué pour les précurseurs érythroïdes à anémie Infection fréquente (enfant 5-10 ans) Incubation 14 jours
Mégalérythème épidémique ou 5ème maladie
Aspect souffleté ou dit en
paire de claques
Clinique
Primoinfection à Parvovirus B19:
• Atteinte érythémateuse et
œdémateuse isolée des joues puis
touchant les membres, parfois le
tronc,
• Arthralgies possibles (adulte, parfois
au premier plan).
• Fièvre modérée voire absente
• Érythème dit « en gants et
chaussettes »: purpurique et
prurigineux, extrémités (mains,
doigts, pieds)
25Evolution des événements virologiques, hématologiques et cliniques
au cours de la primo-infection par le B19
Complications
Erythroblastopénie aiguë (anémie
aiguë), chronique, parfois sans
éruption chez les immunodéprimés.
Anémie foetale , anasarque foeto-
placentaire, MFIU
26Mégalérythème épidémique
Diagnostic
Clinique
Sérologique justifié en cas de doute si la personne a été en contact
avec une femme enceinte ou sujet avec anomalie des GR ou ID
- IgG et IgM spécifiques
- IgM présentes jusqu’à 3 mois
27Exanthème subit du nourrisson
Roséole infantile ou pityriasis rosé ou 6ème maladie
Primoinfection par le virus HHV6
Nourrisson (entre 6 mois et 3 ans)
Infection bénigne et fréquente
Pas de caractère saisonnier ou épidémique
Agent responsable : HHV6
28HHV6 Ordre: Herpesvirales Famille: Herpesviridae Sous famille: Betaherpesvirinae Genre: Roseolovirus 2 espèces: HHV-6A et HHV-6B Infections systémiques 1. HHV-6B (très prévalent: > 90% âge adulte) 2. HHV-6A un peu plus tard, plus agressif? L’homme est le seul réservoir naturel. Tropisme: Lymphocytes, monocyte, Cellules épithéliales, endothéliales et nerveuses Intégration chromosomique (
Transmission
HHV6
• Horizontale par contacts rapprochés (salive)
• Transplacentaire ou par les gamètes (1% des naissances) en association à
l’intégration parentale
• Périnatale
• Transplantation d’organe
• Non démontrée par l’allaitement et les transfusions
Primoinfection
• Asymptomatique
• Exanthème subit
• Fièvre sans éruption
Infection persistante
Soit latence « vraie » soit réplication à bas niveau
Dans les monocytes principalement, lympho, cellules médullaires, épithéliales,
endothéliales et nerveuses
Réactivation
Détection du virus dans le sang
30Exanthème subit du nourrisson
Présentation clinique caricaturale
Incubation : 5 à 15 jours
Période d’état : 2 phases
• Fièvre brusque, isolée, élevée (39-40°C) mais bien
supportée pendant 2-3 jours
• Défervescence thermique et apparition concomitante d’un
exanthème maculeux (1 seule poussée) prédominant sur le
tronc puis disparition en qq jours
Evolution habituellement favorable
Complications rares
• Convulsions fébriles
• Méningo-encéphalite, hépatite aiguë, pneumopathie,
syndrome mononucléosique
• Réactivation chez l’ID
31Rôle d’HHV6 dans le DRESS syndrome? Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms Réaction d'hypersensibilité médicamenteuse se manifestant par : - une éruption cutanée généralisée - une fièvre élevée - des troubles hématologiques (éosinophilie, lymphocytose) - pouvant présenter une atteinte viscérale (hépatite, néphrite, pneumonie, péricardite et myocardite) - chez certains patients, une réactivation HHV6. La prévalence est inconnue. Le début de la maladie a lieu habituellement 2 à 6 semaines suivant l'administration de l'agent causal : anticonvulsivants, sulfonamides, allopurinol, cyclosporine, azathioprine, sels d'or, agents antiviraux… Les manifestations peuvent persister pendant plusieurs semaines suivant la suppression de l'agent causal.
Eruptions
vésiculeuses
33Virus & éruptions vésiculeuses
1. Enterovirus
2. Virus de la varicelle et du zona (VZV)
3. Herpes Simplex Virus
34Enterovirus & Syndrome pieds-main-bouche
Ordre Picornavirales
Famille Picornaviridae
Genre Enterovirus
Petit virus nu
ARN simple brin de
polarité positive
35Syndrome pieds-main-bouche/ Herpangine
Classe d’âge la plus touchée: 1- 4 ans
Grande contagiosité
Clinique:
- Incubation ≈ 1 semaine
- Manifestations systémiques : respiratoires, digestives
- Douleurs buccales et fièvre modérée au début
puis apparition des vésicules touchant préférentiellement mains, pieds et
muqueuse buccale (+ autres localisations)
- Association CV-A6 et rash péri-oral
- Régression en 5 jours
-Herpangine
- Fièvre et odynophagie
- Petites vésicules sur le voile du palais, la langue, l’oropharynx
Hubiche
36 et al.Syndrome pieds-main-bouche
Nourrisson
13 mois
Éruption
généralisée
CV-A16
Nourrisson
18 mois
Vésicules
groupées
CV-A6
D’après Hubiche et al. 2014
37Syndrome pieds-main-bouche
Diagnostic : clinique++
Recherche de l’ARN du virus à partir des vésicules, des ulcérations
buccales par RT-PCR
Traitement : symptomatique
à Anesthésiques locaux: limiter l’inconfort dû aux ulcérations
buccales
Evolution favorable
Réseau de surveillance des Enterovirus (CNR)
38Virus de la varicelle et du zona (VZV)
Virus ubiquitaire humain responsable
de la varicelle (primoinfection) et du zona (réactivation)
Famille des Herpesviridae
Sous-famille des alphaherpesvirinae
Genre: Varicellovirus
Virus à ADN double brin (125 kb) dermo-neurotrope
39Varicelle
• Maladie éruptive bénigne de la petite enfance
• Tous âges mais en France habituellement avant 10 ans
• Séroprévalence > 90% après 15 ans dans la population générale (pays
tempérés)
Transmission
interhumaine par voie aérienne (gouttelettes salivaires, inhalation de squames
cutanées contenant des particules) ou contact direct avec les vésicules
à Maladie hautement contagieuse
Épidémies annuelles (fin hiver, printemps) dans les pays tempérés
40Physiopathologie
41Clinique de la Varicelle
Invasion : courte, fièvre modérée, asthénie , céphalées
Eruption vésiculaire généralisée très prurigineuse débutant souvent au
niveau du tronc puis évolution caractéristique :
• Lésions maculo-papuleuses à vésiculeuses à croûteuses
• Dans un même territoire, présence d'éléments d'âge et d'aspect différents
• Éruption photosensible
-Durée totale éruption: 7 à 10 jours
-Latence dans les ganglions sensitifs
-Immunité durable
42Varicelle
Evolution Complications
Evolution bénigne dans la plupart des cas
Complications:
- Chez l’adulte, 25x plus de risque de faire une varicelle grave
- Gravité fonction du terrain: ID, femme enceinte, nouveau-né
< 4ans 5-14ans > 14 ans
Surinfections cutanées Neurologiques Pulmonaires
bactériennes Pneumopathies interstitielles
Diagnostic de la varicelle: Clinique
Dans des cas particuliers -> diagnostic virologique :
- prélever les lésions: détection de l’ADN du virus par PCR
- sérologie : IgG et IgM spécifiques
43Varicelle
Traitement/Prévention
Traitement : contre-indication des AINS, pas d’application cutanée de talc
• Forme classique : symptomatique
• Contacts à risque : immunoglobulines
• Formes graves (ID, nouveau-né,…) : ACYCLOVIR 15 mg/kg X3/jr pdt 7 à 15 jrs
•Prévention :
Vaccin vivant atténué, 2 doses, VARIVAX ou VARILRIX
• Seul vaccin protecteur contre un herpesvirus humain
• Pas de vaccination généralisée en France
• Recommandée pour les femmes en âge de procréer séronégatives,
l’entourage de personnes ID, les professionnels de santé et en contact avec
la petite enfance
Immunoglobulines spécifiques (femmes enceintes et immunodéprimés)
Exclusion scolaire pendant le stade vésiculeux
44Zona
Réactivation
• Chez l’adulte âgé (>50 ans) ou immunodéprimé
• 30% des individus font 1 zona au cours de leur
vie chez l’immunocompétent (vs HSV)
• Atteinte cutanée localisée dans le territoire
d’un dermatome
• Diagnostic clinique +++
• Gravité: immunodéprimé
• Si le diagnostic virologique s’impose à idem
varicelle
45X%":; 3,; F":?2%1(;
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Primoinfection herpétique ,-
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