La révision médicamenteuse en gériatrie ou " Comment faire face au profil - Ordre des pharmaciens ...
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La révision médicamenteuse
en gériatrie ou
« Comment faire face au profil ?! »
Dre Michèle Morin
Interniste gériatre, CISSS Chaudière-Appalaches
Professeure adjointe de clinique, département de médecine,
Université Laval
L’événement des pharmaciens 2017
1er juin 2017, Centre des congrès de Québec
2
Divulgation des conflits d’intérêts
• Aucun conflit d’intérêt à divulguer…
© Michèle Morin
3
Objectifs de la formation
• À la fin de cette présentation,
le participant sera en mesure de :
▫ Discuter des principaux enjeux entourant la prise des
médicaments chez la personne âgée
▫ Identifier les outils susceptibles de guider le pharmacien
pour une prescription médicamenteuse appropriée
▫ Résumer les grands principes de la déprescription chez
cette population
© Michèle Morin
4
Réviser la médication de vos ainés
• Ce que vous savez déjà…
© Michèle Morin
5
Réviser la médication – À qui ?
• Facteurs de risque:
▫ Âge ≥ 85 ans
▫ ≥ 2 maladies chroniques concomitantes
▫ Démence +
▫ Insuffisance rénale (cl.cr. ≤ 50 ml/min)
▫ ≥ 5 médicaments (polypharmacie)
▫ Multiples prescripteurs
▫ Antécédent(s) de toxicité médicamenteuse
Tableau II, La polypharmacie chez les personnes âgées,
Le médecin du Québec vol. 44, no 1, janvier 2009
© Michèle Morin
6
Réviser la médication – Quoi ?
• Anticholinergiques
• Psychotropes
▫ Benzodiazépines, antipsychotiques, antidépresseurs,
etc.
• Statines
• Bisphosphonates
• Inhibiteurs de la pompe à protons
• Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
• …
© Michèle Morin
7
Réviser la médication – Quand, où ?
• Les transitions: • Hôpital de courte
▫ Admission durée
▫ Transferts • Centre d’hébergement
▫ Congé et de longue durée
• Unité de réadaptation,
• Chaque fois que la hôpital de jour
condition clinique de l’ainé • Bureau
change • À domicile
• Minimalement, une fois par
année
© Michèle Morin
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Réviser la médication – Pourquoi ?
• Croissance démographique
• Meilleure espérance de vie, sans gain sensible en
années de vie en bonne santé : on gagne
des années de vie malade…
▫ Chaque maladie dure plus longtemps…
▫ Vivre plus longtemps accroit la possibilité de cumuler
les maladies…
▫ Les maladies chroniques sont des maladies traitables
et … traitées (polypathologie = polymédication)
© Michèle Morin9
Réviser la médication – Pourquoi ?
• Place grandissante de la prévention
▫ Reconnaissance de son efficacité même après 75
ans (« NNT » vs « NNH »)
• Même les approches palliatives (« care » vs
« cure ») comportent la prescription de
plusieurs médicaments
• Pourtant, bien des études précliniques
excluent les personnes âgées de leur devis…
(fragilité, consentement, etc.)
© Michèle Morin10
Réviser la médication – Pourquoi ?
• 90 % des ≥ 65 ans font usage d’au moins un médicament…
• ≥ 5 médicaments
▫ 23% des femmes à domicile (~1/4)
▫ 19% des hommes à domicile (~1/5)
▫ 53% des ainés en institution (~1/2)
• ≥ 10 médicaments = 12% des ainés (~1/10)
• En CHSLD, le nombre moyen de médicaments par patient est
en nette croissance, étant presque passé du simple au
double dans la dernière décennie…
© Michèle Morin11
Réviser la médication – Pourquoi ?
• Plus le nombre de médicaments est élevé, plus il y
a de risque de…
▫ Ordonnances potentiellement non appropriées
▫ Interactions médicamenteuses
▫ Effets indésirables médicamenteux
▫ Non fidélité au traitement
▫ Chute, trouble de la mobilité
▫ Déclin cognitif, délirium
▫ Incontinence, constipation, anorexie, dénutrition et
déshydratation, insomnie, etc…
▫ Hospitalisation (elle-même en soi souvent iatrogène)
≥ 3 médicaments
▫ Mortalité
© Michèle Morin12
Réviser la médication – Pourquoi ?
• 50% des consultations médicales ont
comme objet principal la
prescription d’un médicament…
• Les médicaments sont discutés dans
92% des consultations et on y parle
en moyenne de 3.9 médicaments par
visite…
• Mais que leur dit-on ?!
© Michèle Morin13
Réviser la médication – Pourquoi ?
• 50% des consultations médicales ont
comme objet principal la
prescription d’un médicament…
• Les médicaments sont discutés dans
92% des consultations et on y
parle en moyenne de 3.9
médicaments par visite…
• Mais que leur dit-on ?!
© Michèle Morin15
Réviser la médication – Pourquoi ?
CHRONOLOGIE Médicaments appropriés dans
le cadre d’une approche
Démence sévère
palliative (soins de confort)
Progression de la maladie avec le temps
Médicaments justifiables en
fonction des 4 paramètres
Holmes HM, Hayley DC,
Alexander GC, Sachs GA.
Reconsidering Medication
Appropriateness for
Tous les médicaments Patients Late in Life
appropriés pour les personnes Arch Intern Med, vol 166,
Déficits cognitifs de 65 ans et plus
légers Mar 27, 2006.
© Michèle Morin15
Réviser la médication de vos ainés
• Mais la vraie question…
© Michèle Morin16
Réviser la médication – Comment ?
• Concepts en évolution
▫ Polymédication
▫ Médication potentiellement non appropriée
▫ Déprescription « Surdiagnostic »
« Choisir avec soin »
▫ Déprescription appropriée
« Patient partenaire » « Décision partagée »
© Michèle Morin17
Recommandations de l’AMC
• Pour une utilisation judicieuse de la
médication chez la personne âgée:
▫ Connaître le patient
▫ Envisager des alternatives non pharmacologiques
▫ Connaître les médicaments
▫ Simplifier le plan thérapeutique
▫ Établir des objectifs thérapeutiques
▫ Encourager le patient à être un utilisateur responsable
CMA Policy Summary. CMAJ 1993;149(8):1152a-b
© Michèle Morin18
Stratégies de Hogan
• Pour réduire la polymédication:
▫ Établir et garder à jour la liste des médicaments utilisés par le patient
▫ Établir et garder à jour une liste des problèmes actifs et des antécédents du
patient
▫ Réviser périodiquement les médicaments et rationaliser lorsqu’indiqué
▫ Considérer chez l’aîné tout nouveau symptôme comme un effet indésirable
médicamenteux ad preuve du contraire
▫ Employer chaque fois que possible une alternative non-pharmacologique en
1ère intention
▫ Au moment de prescrire, s’assurer d’avoir une indication claire et un dosage
adapté
Hogan D CMAJ 1997; 157:1071-7
© Michèle Morin19
Projet ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders)
• Indicateurs de qualité de la prescription
chez la personne âgée
▫ Indication du médicament
▫ Alternative non pharmacologique
▫ Liste des médicaments
▫ Éducation du patient
▫ Connaissance des médicaments inappropriés
▫ Monitorage (réponse, sécurité)
▫ Révision périodique
Shekelle PG, MacLean CH, Morton SC, Wenger NS.
Acove quality indicators. Ann Intern Med 2001; 135:653
© Michèle Morin20
L’art de « déprescrire » selon Bain
• Reconnaître une indication de cesser un médicament
• Identifier le ou les médicaments à cesser et prioriser les
actions
• Procéder avec un plan de traitement et un plan de
communication/coordination
• Suivre le patient pour identifier les effets bénéfiques ou
néfastes du changement à la baisse (attention aux
réactions de sevrage)
Bain KT. JAGS 2008:56:1946-1952
http://ebm.bmj.com/content/ebmed/18/4/121.full.pdf
© Michèle Morin33
Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J.
The war against Polypharmacy:
A New Cost-Effective Geriatric-
Palliative Approach
for Improving Drug Therapy
in Disabled Elderly People.
IMAJ, Vol 9, June 2007.
© Michèle Morin22
Scott et coll. Evid Based Med August 2013, vol 18, no 4
© Michèle Morin23
Traquer l’OPNA !
• Constituent une ordonnance potentiellement non
appropriée:
▫ Prise d’un médicament non indiqué
Ex.: traiter l’effet secondaire du médicament A par l’ajout du
médicament B (cascade de prescriptions), etc.
▫ Mauvais choix de médicament
Ex.: contre-indication relative et meilleure alternative existante,
monothérapie méprisée, T½ trop longue
▫ Prescription d’une posologie inadéquate
Ex.: non ajustée pour la fonction rénale, durée imprécise
▫ Omission d’un médicament indiqué
Ex.: soulagement de la douleur, traitement de la dépression
© Michèle Morin24
Prescription inappropriée – Outils
• Plusieurs outils d’identification des OPNA:
▫ MAI (Medication Appropriateness Index de Hanlon - 1992)
Évaluation individuelle, médicament par médicament
▫ Critères de BEERS (1991, 1997, 2003, 2012 et 2015)
Liste exhaustive de médicaments potentiellement inappropriés
▫ STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) /
START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) (2008,
2012 et 2015)
Présentation par systèmes/maladies
▫ Eu(7)-PIM list (2015)
Liste de médicaments potentiellement non appropriés
© Michèle Morin25
Critères de BEERS (E.U.)
• Panel d’experts qui identifient les classes de
médicaments à éviter chez les personnes âgées selon que:
▫ Absence de preuve d’efficacité
▫ Risque d’effet indésirable alors qu’il existe une alternative plus
sûre / risque élevé d’effet indésirable / potentiel d’effet
indésirable très grave
▫ Risque élevé d’interaction
▫ Médicament à éviter en présence de certaines maladies
▫ Fréquence posologique compliquant l’observance
▫ Utilisation prolongée d’un médicament normalement prévu pour
un temps limité
▫ Doses élevées de certains médicaments
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/pdf
© Michèle Morin26
Outil STOPP/START (Europe)
• Propose une révision de la médication
présentées par organe/système, en fonction
des maladies
▫ STOPP (Screening Tool of Older Persons
Prescriptions)
65 en 2008 → 80 critères en 2015 ↑ 23%
▫ START (Screening Tool to Alert to Right
Treatment)
22 en 2008 → 34 critères en 2015 ↑ 55% ...
© Michèle Morin27
Outil STOPP/START (Europe)
• Permet donc l’identification d’utilisations
inadéquates des médicaments mais aussi
d’omissions (reconnaître/détecter le « sous-
traitement »)
• Validation faite en français
http://www.cumbria.nhs.uk/ProfessionalZone/MedicinesManagement/Guidelines/StopstartTool
kit2011.pdf
http://ac.els-cdn.com/S1627483015001373/1-s2.0-S1627483015001373-
main.pdf?_tid=3416a708-cf9f-11e5-99b0-
00000aab0f6c&acdnat=1455072018_048122ed9b97ac79eb6c8670f36c116f
© Michèle Morin26
Outil pour la clientèle démente ?
Médicaments généralement appropriés
Code AHFS – Classe médicamenteuse Explications sommaires
12:12.08 - Bronchodilatateurs inhalés Généralement appropriés, tant que l’usager est capable de collaborer
Formotérol (Oxeze), Salbutamol (Salvent, Ventolin), Salmétérol (Serevent), Terbutaline (Bricanyl) à leur inhalation.
Médicaments parfois appropriés
Code AHFS - Classe médicamenteuse Explications sommaires
4:08.00 - Antihistaminiques de 2e génération Pour allergies, démangeaisons, urticaire. Peuvent exacerber les
Loratadine (Claritin) symptômes de démence.
Médicaments exceptionnellement appropriés
Code AHFS - Classes de médicaments Exemples d’exceptions
4:04.04 - Antihistaminiques 1e génération Pour réaction allergique aiguë, emploi de courte durée.
Diphenhydramine (Benadryl), Hydroxyzine (Atarax)
http://www.ciusss-
capitalenationale.gouv.qc.ca/sites/default/files/medication_de
mence_severe_oct2015.pdf
© Michèle Morin29
Vos patients sont prêts !
• Emily Reeve, Michael D. Wiese, Ivanka Hendrix, Michael S.
Roberts, Sepehr Shakib. People's Attitudes, Beliefs, and
Experiences Regarding Polypharmacy and Willingness to
Deprescribe. JAGS 2013, Volume 61, no 9, Pages 1508–1514.
• « Participants (median 71.5 years-old) were taking
an average of 10 different prescription. More than
60% felt that they were taking a “large number” of
medications, and 92% stated that they would be
willing to stop one or more of their current
medications if possible. »
© Michèle Morin30 © Michèle Morin
31
Réviser la médication – Comment ?
• Toujours la même démarche, que ce
soit pour cesser, diminuer, substituer,
poursuivre ou initier un médicament !
• RIGUEUR, RIGUEUR, RIGUEUR !!!
© Michèle Morin32
Réviser la médication – Comment ?
1. Indication du médicament (effet primaire
recherché) ?
▫ N’acceptant pas que la cascade de
prescriptions constitue une indication !
2. Objectif du traitement chez CE patient EN
PARTICULIER ?
▫ Attentes, espérance de vie, niveau de soins
▫ Le garder « Debout, sec et bien pensant ! »
© Michèle Morin33
Réviser la médication – Comment ?
Estimation de l’espérance de vie en fonction de l’âge
Centre québécois de formation en fiscalité: Fiche-conseil 112-A.
Espérance de vie des personnes âgées. 2013.
http://www.cqff.com/tableaux_utiles/tab_esperance_vie.pdf;
© Michèle Morin34
Réviser la médication – Comment ?
3. Présence de contre-indications reconnues ?
▫ Comorbidités
4. Présence de contre-indications
« gériatriques » ?
▫ Incontinence urinaire (diurétique), alitement
(bisphosphonate per os), trouble du
comportement, observance, prix, etc.
© Michèle Morin35
Réviser la médication – Comment ?
5. Effets secondaires attendus (compte tenu
des modifications pharmaco avec l’âge) ?
▫ Les bénéfices (et leur latence) surpassent-ils
toujours les inconvénients ?
▫ Sécurité et innocuité : généralisation des
résultats d’études à la population âgée…
▫ Monitorage et surveillance nécessaires…
© Michèle Morin36
Réviser la médication – Comment ?
6. Interactions potentielles (compte tenu
des modifications pharmaco avec l’âge) ?
▫ Médicament-médicament, médicament-
produit naturel, médicament-maladie…
7. Une pierre deux coups et pas de
doublons ! ?
© Michèle Morin37
Réviser la médication – Comment ?
8. Posologie optimale ?
▫ Dose
▫ Voie d’administration
▫ Fréquence, intervalles, heures
d’administration
▫ Durée du traitement
▫ Autres précisions utiles (ex.: définir les PRN)
9. Conditions gagnantes pour la fidélité et la
persistance réunies ?
© Michèle Morin38
Réviser la médication – Comment ?
10. Toutes les conditions ayant un traitement
existant et méritant d’être traitées le
sont-elles ? Toutes celles pouvant être
prévenues et le méritant le sont-elles ?
▫ Ne pas négliger chez nos ainés:
La douleur chronique
Le statut vaccinal
D2T5 aux 10 ans
Influenza annuellement
Pneumocoque X 1 après 65 ans
Zona ?
© Michèle Morin39
Réviser la médication – Comment ?
• Chaque fois que la conclusion = initier,
poursuivre ou substituer
▫ Choix du bon médicament à la juste posologie
• Si la conclusion = retrait
▫ Choix de la bonne façon de faire
Immédiat et total sans préjudice ?
Sinon, sevrage progressif avec suivi étroit
Certains cardiotropes, stéroïdes, plusieurs psychotropes, etc.
© Michèle Morin40
Les médicaments à cesser ?
1. Celui que le patient se dit prêt à cesser…
2. Celui dont on est en mesure d’effectuer le
suivi de l’arrêt…
3. Le déjà nuisible
4. Le facile à faire
5. Le « recommandé » par les outils
© Michèle Morin41
41
Réviser la médication – Comment ?
Volonté et Données
choix du probantes
patient Niveau de
soins
PROBLÈME DE
Risques vs SANTÉ Durée de
bénéfices
MÉDICAMENT traitement
pour
Problème bénéfices
Observance /
résolu capacité
d’administrer
© Michèle Morin42
Conclusion
• Réviser le profil médicamenteux n’équivaut pas
nécessairement à rationnaliser… Une
polymédication peut, dans certains cas, être
appropriée ! En 2017, on vise davantage à
éliminer les « OPNA » qu’à ramener
« absolument » le total des médicaments en-deçà
d’un certain nombre…
• Réviser la médication, c’est la raisonner plus que
la rationnaliser !
© Michèle Morin43
Au-delà des « recettes »…
• Connaître le patient et ses objectifs de soins
• Être en mesure d’assurer le suivi diligent des
effets du sevrage: suivi TA, poids, qualité du
sommeil, comportement, douleur, etc.
• Connaître et instaurer pour chaque médicament
les alternatives non pharmacologiques
• IMPLIQUER le patient et ses proches
• Relever le défi en ÉQUIPE: rôle essentiel de
chacun
© Michèle Morin44
45
Cesser un antihypertenseur, possible ?
• HTA = bénéfice du traitement ad 85 ans
• Après = ???
• 2 études observationnelles
▫ Sevrage progressif
▫ 40% n’ont pas eu a reprendre d’anti-HTA à 1 an et 20 % à 5
ans
▫ Prédicteur de succès = TA basse à t0 et monothérapie
• Précautions :
▫ Clonidine
▫ Bêtabloqueurs = ↓ dose de 50 % par semaine
Fiche Gestion des antihypertenseurs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin46
Cesser un diurétique, possible ?
• Prescription pas toujours motivée par réelle
indication
• 4 essais randomisés dont 1 en CHSLD
▫ Exclusions des TA limites (hautes)
et des insuffisants ♥ avérés
▫ Succès 85-100%
▫ Échec = insuffisance ♥
▫ TA inchangée, amélioration créatinine et cholestérol !
• Par palier de 25-50%, intervalle selon l’étroitesse du
suivi clinique possible
© Michèle Morin47
Cesser les dérivés nitrés, possible ?
• Chez l’aîné, jusqu’à 6 épisodes silencieux pour un
événement clinique…
• Dans la littérature:
▫ Retrait possible chez les sujets « asymptomatiques et
hémodynamiquement stables »
▫ Exclusion des insuffisants ♥
▫ Si récidive d’angine, survient habituellement dans le 1er
mois de l’arrêt et la réintroduction du traitement résout
promptement le problème
© Michèle Morin48
Cesser la digoxine, possible ?
• À tout le moins, envisager réduire les doses :
▫ En FA: dose selon la réponse ventriculaire
▫ En insuffisance ♥ : viser l’intervalle thérapeutique
inférieur
▫ Recommandation STOPP :
maintenir dosage < 0,125 mg DIE
© Michèle Morin49
49
Cesser l’ASA et la warfarine, possible ?
• ASA: au moins ramener dose à 80 mg DIE et
requestionner fortement l’indication en prévention
primaire…
• Warfarine: cesser si
▫ « Fin indication », même si demeure immobile,
particulièrement en CHSLD (ex.: 3 mois complété post
fracture de hanche)
▫ Suivi des RIN « pire » que la maladie en elle-même…
• Place pour les anticoagulants oraux directs chez >
80 ans ??? Fiche Gestion des anticoagulants oraux:
http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin50
Cesser les statines, possible ?
• Dans le « défunt » examen médical périodique de l’adulte,
bilan lipidique recommandé aux 2-3 ans jusqu’à 70 ans… Cesser
ensuite !
• Données probantes disponibles en prévention primaire si
facteurs de risque ++ et en prévention secondaire jusqu’à 80
ans… Après = ???
• Recommandations STOPP = ??? mais START = prévention
secondaire si statut fonctionnel = indépendant + espérance de
vie > 5 ans…
• $$$$, myosites frustres et syndromes douloureux sous-
diagnostiqués…
Fiche Gestion des statines: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin51
http://deprescribing.org/wp-
content/uploads/2017/03/deprescribing_algorithms2016_AHG_FR_v01locked.pdf
Cesser les antidiabétiques, possible ?
• Chez l’ainé, l’hypoglycémie est davantage redoutée que
l’hyperglycémie. À cet égard, les sulfonylurés et l’insuline
sont les plus « menaçants ».
• En conséquence, à mesure qu’on vieillit et qu’on devient
fragile, le cible d’HbA1c s’élève, pouvant se situer à 8.5%
chez les ainés les plus malades.
• Certaines molécules moins bien tolérées en gériatrie:
acarbose, thiazolidinediones
Fiche Gestion du diabète: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin52
Cesser les bisphosphonates, possible ?
• Initier ou poursuive = selon l’importance du risque
fracturaire
▫ Délai gain masse osseuse = 6 mois
▫ Courbes d’événements fracturaires commencent à se séparer à
9-12 mois
• Toujours associés à apports suffisants en calcium et
vitamine D3
• Défi = fidélité … et verticalité !!!
→ Cesser chez les sujets grabataires
• Fractures atypiques et ostéonécrose mandibulaire
→ Vacances thérapeutiques de 1-2 ans après 5-7 ans de
traitement ???
Fiche Gestion de l’ostéoporose: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin53
Cesser les IPP, possible ?
• Peu de conditions cliniques légitiment la prise au
long cours des inhibiteurs de la pompe à protons,
alors que l’exposition chronique présente des
risques de mieux en mieux connus pour la santé
• Souvent, les mesures non pharmacologiques, les
antiacides ou les antagonistes des récepteurs H2
peuvent constituer d’excellentes alternatives
http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-
content/uploads/deprescribing-algorithms-2015-ppi-fr.pdf/
© Michèle Morin54
Le mieux = Ne pas les débuter !
Beers, « Choisir avec soin »
Cesser les benzodiazépines, possible ?
• Facteurs de réussite:
▫ MOTIVATION du patient (« Je veux arrêter »)
▫ Confiance de réussir (« Je peux arrêter »)
▫ Participation active du patient au plan de sevrage
(« Je sais arrêter »)
Sevrage graduel et souple, doublé des mesures non
pharmacologiques
▫ Soutien des proches et suivi des professionnels = CAPITAL !
▫ Absence de psychopathologie ou d’ATCD d’abus de
substances
© Michèle Morin55
http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-
content/uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines-fr.pdf
Cesser les benzodiazépines, possible ?
• Considérer substitution à posologie équivalente :
lorazépam, témazépam, oxazépam
• Plan individualisé (divers schémas) : PRENDRE SON
TEMPS !!!
▫ Si prise depuis < 3 semaines : arrêt brusque peut être tenté
▫ Si prise depuis 3 semaines à 6 mois: ↓ 10-25 % aux 1-2 semaines
▫ Si prise > 6 mois : ↓ 10-25 % aux 2-4 semaines
▫ Si échec (incluant apparition de symptômes de retrait), revenir
à l’étape précédente, attendre 4 semaines et retenter plus
lentement
• Amélioration rapportée des fonctions cognitives
Fiche Gestion des hypnosédatifs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin56
http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-
content/uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines-fr.pdf
Cesser les benzodiazépines, possible ?
• Considérer substitution à posologie équivalente: lorazépam,
témazépam, oxazépam
• Plan individualisé (divers schémas): PRENDRE SON
TEMPS !!!
▫ Si prise depuis < 3 semaines: arrêt brusque peut être tenté
▫ Si prise depuis 3 semaines à 6 mois: ↓ 10-25% aux
1-2 semaines
▫ Si prise > 6 mois: ↓ 10-25% aux 2-4 semaines
▫ Si échec (incluant apparition de symptômes de retrait), revenir à
l’étape précédente, attendre 4 semaines et retenter plus
lentement
• Amélioration rapportée des fonctions cognitives
Fiche Gestion des hypnosédatifs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin57
Cesser un ISRS, possible ?
• Lorsque l’indication est un trouble de l’humeur et
que le patient est en rémission
▫ 88 % de succès auprès des sujets
avec peu ou pas de symptômes résiduels
• Non recommandé si
▫ ≥ 2 épisodes dépressifs majeurs dans le passé
• Plan individualisé:
▫ Prévoir sur 4-8 semaines, en ↓ dose de 25 % par semaine
▫ Si symptômes de retrait, revenir à la dose antérieure et
poursuivre aux 2 semaines
Fiche Gestion des antidépresseurs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
© Michèle Morin58
Le mieux = Ne pas les débuter !
INESSS, « Choisir avec soin »
Cesser les antipsychotiques, possible ?
• Tous les troubles du comportement n’y répondent pas
également…
• Études surtout en CHSLD, sur de petits effectifs…
▫ Sevrage progressif
▫ Réintroduction fréquente… Pourtant, résultats peu changés aux
échelles d’évaluation comportementales…
▫ Baisse notable des chutes…
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Geriatrie/INESSS-
RevueSystematique_TraitementsPharmaco_SymptomesComportementauxPsycho_
Alzheimer.pdf
© Michèle Morin59
Cesser les antipsychotiques, possible ?
• Plan individualisé:
▫ Si prise < 1 mois: ↓ 10-25% aux 2-3 jours
▫ Si prise 1-6 mois: ↓ 10-25% aux semaines
▫ Si prise > 6 mois: ↓ 10-25% aux 2-4 semaines
▫ Si échec, revenir à l’étape précédente et attendre 6 mois
avant nouvelle tentative…
• Sans antiparkinsoniens !
Fiche Gestion des antipsychotiques: http://rushgq.org/module_tableau_bord/
http://deprescribing.org/wp-
© Michèle Morin
content/uploads/2017/03/deprescribing_algorithms2016_AP_FR_vf-locked.pdf60
Cesser les IAChE, possible ?
• Plupart études cliniques sur 12 mois…
• Détériorations cognitive, fonctionnelle et
comportementale rapportées à l’arrêt
• Importance d’impliquer les proches…
• Si on cesse, on sèvre (paliers de 50% de la dose,
aux 2-4 sem) plutôt que d’arrêter
abruptement, en surveillant détérioration
▫ Reprendre en moins de 6 semaines éviterait
détérioration irrécupérable
https://www.inesss.qc.ca/publications/publications/publication/guide-dusage-optimal-
sur-le-traitement-pharmacologique-de-la-maladie-dalzheimer-et-de-la-demence.html
© Michèle Morin61
Cesser les IAChE, possible ?
• La dernière réunion consensuelle (2012) suggère arrêt
dans les circonstances suivantes:
▫ Décision du patient ou de son représentant légal
▫ Non fidélité « irrémédiable » au traitement
▫ Détérioration cognitive / fonctionnelle / comportementale plus
rapide sous Tx
▫ Effets secondaires intolérables et fort probablement
attribuables à l’IAChE
▫ Comorbidités rendant la poursuite du Tx futile (ex.: cancer) ou
risquée (ex. : SSS)
▫ GDS = 7 (ie absence de bénéfices)
• Tout en évitant les critères arbitraires suivants:
▫ Score au MMSE
▫ Entrée en institution
© Michèle Morin62
63
Règles d’or en gériatrie
• Ne pas prescrire sans diagnostic précis, l’effet secondaire d’un
autre médicament ne constituant pas une indication;
• Ne pas négliger l’efficacité de mesures non pharmacologiques,
même chez la personne très âgée;
• Demeurer consistant avec les objectifs de soins, lesquels sont
généralement en cohérence avec l’espérance de vie attendue;
• Éviter de prescrire des médicaments dont l’efficacité n’est pas
clairement démontrée, idéalement chez des sujets
comparables à nos patients;
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Règles d’or en gériatrie
• Adapter les doses à la personne âgée, en tenant
compte des facteurs pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques:
▫ « Start low, go slow », demi-vie courte, etc.
• Choisir la meilleure forme et la voie d’administration
la plus simple;
• Anticiper les problèmes dans certains contextes:
perte de poids, dénutrition, déshydratation,
constipation, changement de diète, fièvre, etc.
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Règles d’or en gériatrie
• Si deux choix s’offrent, privilégier celui qui fait
double action, ou celui ayant le meilleur profil
d’effets secondaires et d’interactions
et dont la prise sera la plus simple;
• Favoriser les monothérapies;
• Évaluer et ré-évaluer le rapport coût-bénéfice
du traitement (bénéfices obtenus vs inconvénients
tels effets secondaires, monitoring nécessaire,
prix, etc.);
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Règles d’or en gériatrie
• Privilégier un prescripteur et une pharmacie !!!
• Impliquer le patient et ses proches;
• S’assurer que l’auto-administration est possible
et adéquate
▫ Divers moyens: pilulier type dosette ou dispill,
livraison quotidienne, appels téléphoniques, etc.
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Règles d’or en gériatrie
• Rôle clé du pharmacien
▫ Loi 41
• Documenter, consigner au dossier,
transmettre l’information (continuité,
pérennité)
▫ Bilatéralité de la communication
▫ Vivement l’informatisation !
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Bibliographie
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