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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
ET
PLACE DE LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
Dr Sandra GONZALEZ
Février 2018
Service de médecine nucléaire – APHM Marseille – Pr E. GUEDJ
/ 19
Scintigraphie pulmonaire : indications
Diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) récente
Recherche de séquelles post-emboliques
Prise en charge de la récidive embolique
Recherche HTAP post embolique
Bilan fonctionnel pré-chirurgical
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 2 / 19
Scintigraphie pulmonaire : Contre-indications / Précautions
Pas de contre-indication
Pas d’effets secondaires ni de précautions particulières avant l’examen :
– Hormis celle de vérifier que le patient soit capable de supporter une
immobilisation en décubitus dorsal de 20-40 minutes
Cas particulier de la Grossesse : optimisation des protocoles +++
– Au vu des enjeux diagnostics, ne pas transiger sur la qualité de l’examen:
ventilation et TDM (low dose) en plus de la perfusion si jugés nécessaires
– Limiter l’irradiation :
• Augmenter la diurèse (hydratation, faire uriner)
• +/- Réduire l’activité injectée en perfusion
• +/- Jouer sur le compromis activité/temps (rallonger le temps/pas)
– Dose fœtale délivrée :
• Scinti pulmonaire : 0,5 à 0,5 mGy
• dose au fœtus : 0,06 à 0,9 mGy
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 3 / 19
Scintigraphie pulmonaire : Technique
Mode planaire (-) ou tomographique (TEMP / SPECT) +++
Couplage au scanner (TEMP-TDM / SPECT-CT)
Mono ou double isotope
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 4 / 19
Embolie pulmonaire : Epidémiologie
Maladie potentiellement mortelle (mort subite, défaillance cardiaque, HTAP)
– EP ratée = 30 % de décès (Barritt et al.Lancet 1960)
– 11% de décès rapides (premières heures)
Incidence annuelle augmente (allongement espérance de vie, augmentation
suspicion, amélioration performances diagnostiques): 110 000 cas /an en France de
MTEV dont 40 000 EP/an
« Prévalence » diminue : augmentation de la suspicion supérieure à l’augmentation
de l’incidence (50% en 1967, 30% en 1990, 20% en 2004)
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 5 / 19
Embolie pulmonaire : Problématique
Le diagnostic d’EP reste un défi en pratique clinique :
Diagnostic complexe : le test parfait n’existe pas
Situation très fréquente : 1% de la population testée pour une suspicion de MTEV/an
Une certitude diagnostique est nécessaire :
– Ne pas « rater » une EP :
• Maladie grave, potentiellement fatale
• Risque de récidive embolique de 1,7% à 3 mois (si pas de ttt) et mortelle dans 20% des cas
– Ne pas anticoaguler à tort : risque de complications hémorragiques (saignement
majeur > 2% / an (Carrier et al. Ann Intern Med 2010)), mortelle dans 20% des cas)
Aucun élément isolé n’est suffisamment sensible ni spécifique pour affirmer ou
exclure avec certitude le diagnostic d’EP
Nécessité de les regrouper au sein d’une stratégie diagnostique
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 6 / 19
Diagnostic de l’EP : Stratégie diagnostique
1) Suspecter le diagnostic d’embolie pulmonaire
2) Etablir une probabilité clinique pré-test d’embolie pulmonaire :
Score de Wells et Score de Genève révisé
o 3 classes de probabilités d’EP : faible, intermédiaire et forte
o Ne suffit jamais pour affirmer ou éliminer le diagnostic +++
o Indispensable pour :
o l’interprétation des autres tests diagnostic
o sélectionner groupe à faible risque dans lequel la démarche peut être simplifiée
3) Choisir un examen paraclinique selon le niveau de probabilité clinique
• D-Dimères
• Echo doppler des MI
• Scintigraphie pulmonaire 2 examens validés comme pierre angulaire des
• Angioscanner pulmonaire stratégies diagnostiques +++
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 7 / 19
Principe de l’algorithme diagnostic devant suspicion de MTEV
Recommandations SPFL 2018
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 8 / 19
Imagerie diagnostique : Echo-Doppler membres inférieurs
Utile en 1ère intention si suspicion d’EP avec D-Dimères positifs et si contre-
indication au scanner ou signes cliniques de TVP
TVP si absence de compression d’un segment veineux par la sonde d’échographie
Recommandations SPFL 2018 :
– Echo-Doppler positif :
• Il est recommandé de retenir le diagnostic d’EP si l’échographie veineuse de
compression est positive en proximal (TVP proximale) chez un patient ayant des
symptômes thoraciques faisant suspecter une EP (Grade1+)
• Il est suggéré de ne pas poursuivre les investigations à visée diagnostique dans cette
situation (Grade 2-)
– Echo-Doppler négatif :
• Il n’élimine pas le diagnostic d’EP (sauf si probabilité clinique faible et scintigraphie
pulmonaire non conclusive)
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 9 / 19
Angio-scanner spiralé thoracique multibarettes
Examen d’imagerie de 1ère intention
(recommandations SPFL 2018) :
– disponibilité 24H/24 +++
– non invasif
– très bonnes performances diagnostiques
Sensibilité et spécificité de 95% :
– permet donc d’exclure le diagnostic d’EP si négatif
sauf en cas de forte probabilité clinique
=> compléter par un autre examen d’imagerie
– permet d’affirmer le diagnostic d’EP si positif
(visualisation d’une EP segmentaire ou proximale)
Si contre indication (IR sévère / allergie PDC)
=> Scintigraphie pulmonaire (ou Echo-Doppler MI)
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 10 / 19Scintigraphie pulmonaire planaire
Examen non invasif presque plus réalisé en pratique (Angioscanner versus Scintigraphie planaire
Anderson et al. (JAMA 2007)
– Risque évènement thrombo-embolique (ETE) à 3 mois : non significatif
– Prévalence EP : 19,2% (AngioTDM) vs 14,2 % (scinti planaire) = + 30%
• Probable surdiagnostic avec angio TDM => surtraitement
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 12 / 19EP aigue : recommandations de la Société Européenne de
Cardiologie 2014
ESC Guidelines, EurHeartJ 2014
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 13 / 19Tomoscintigraphie pulmonaire : examen idéal?
Combinaison avantages scinti / angioTDM
Scintigraphie planaire
Angio TDM
Irradiation 3 fois plus faible
Stratégie simple
Pas de produit de contraste
Diagnostic différentiel
Pas de contre indication
Suivi/récidive
Pas de surdiagnostic ?
NB : Avantages sur acquisition planaire :
-Pas de superposition
-Meilleure caractérisation des défects : taille, forme, localisation
/ 19Tomoscintigraphie pulmonaire : amélioration des
performances diagnostiques ?
Amélioration des performances diagnostiques probables comparativement
à la scintigraphie planaire mais études souvent biaisées, rétrospectives,
mono-centriques, avec critères d’interprétation variables
(SPECT in acute pulmonary embolisme. Stein and al. JNM 2009)
Recommandations SPLF 2018 :
– En l’absence de données prospectives pour la tomoscintigraphie (SPECT), il est
suggéré d’utiliser la scintigraphie planaire avec les critères diagnostiques de
l’étude PIOPED plutôt que d’opter pour la SPECT (Grade2+)
– En raison de son manque de disponibilité 24H/24 et du nombre important
d’examens non diagnostiques, la scintigraphie est surtout utile en cas de
contre-indication au scanner
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 15 / 19Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP non grave
Recommandations SPFL 2018
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 16 / 19Tomoscintigraphie pulmonaire : perspectives
Etude SPECTACULAR
– Essai clinique randomisé multicentrique (France, Canada, Suisse) prospectif
– 3672 patients
– Schéma de l’étude :
– Objectif principal: Evaluer si une stratégie diagnostique incluant une
tomoscintigraphie n’est pas inférieure aux stratégies diagnostiques actuellement
validées (scintigraphie planaire ou angioscanner), pour exclure en sécurité le
diagnostic d’EP
– Critère principal : événements TE à 3 mois chez patients non traités
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 17 / 19Tomoscintigraphie pulmonaire : attention aux pseudo-
planaires
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 18 / 19Tomoscintigraphie pulmonaire : apport du TDM en
complément du SPECT ? (1)
La TDM ne peut remplacer la ventilation +++
risque important de faux positifs
La TDM a un impact limité sur les performance de la tomo pour le diagnostic d’EP
(pas d’impact sur la sensibilité de l’examen)
TDM faible dose : intérêt pour le diagnostic différentiel et la découverte de
lésions fortuites (NP, ADP, lésions, anévrysme aorte….)
Gutte, J Nucl Med 2009; Le Roux, Nucl Med Commun 2015; Ling, Intern Med J. 2012
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 19 / 19Tomoscintigraphie pulmonaire : apport du TDM en
complément du SPECT ? (2)
Perfusion seule / TDM => évocateur d’EP
Ventilation /Perfusion => Non évocateur d’ EP
► La TDM n’est pas un substitut fiable aux images de ventilation
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 20 / 19Aspect scintigraphique de l’EP (1)
Troubles dissociés de V et P (mismatched) : hypoperfusion et ventilation
normale en regard
Perfusion (Q) Ventilation (V)
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 21 / 19Aspect scintigraphique de l’EP (2)
MAIS attention un trouble associé de V et P peut être lié à une EP +++:
– Bronchospasme sur EP +++ : une interruption brutale de la perfusion dans une
zone peut induire un bronchospasme réflexe transitoire pendant qq heures
– Autres causes: adaptation ventilatoire par hypocapnie, superposition d’un
épanchement, pathologie mixte
!!!! Même si n’est pas le plus souvent d’origine embolique !!!!
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 22 / 19Différentiel : anomalies V/P dissociées
Obstruction artérielle • Embolie cruorique +++ : obstruction aigue ou chronique (séquelles avec
pulmonaire aigüe ou ou non HTAP)
chronique • Embolie non cruorique : Corps étrangers (toxicomane), embolie
graisseuse, gazeuse ou tissu pathologique cancéreux ou bénin,
obstruction endoluminale (sarcome de l’artère pulmonaire)
Compression artérielle • Cancer pulmonaire
extrinsèque • Pathologie hilaire/médiastinale (ADP néoplasiques, tumeurs),
• Anévrisme de l’aorte
Pathologie artérielle • HTAP primitive (hyperplasie parois musculaires)
pulmonaire • Malformation artère pulmonaire (hypoplasie, sténose, agénésie),
• Artérites : Maladie de Takayashu, vascularites (collagénose, Wegener…)
Pathologies infiltratives • Poumon radique
diffuses • Lymphangite carcinomateuse
• Œdème pulmonaire
Emphysème • Emphysème bulleux ventilé ou aéré
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 23 / 19Physiopathologie des anomalies V/P concordantes
Absence de tissu • Chirurgie
• Pneumothorax
• Bulle d’emphysème exclue
Remplacement du tissu sain • Tissu cicatriciel et calcifications
par du tissu pathologique • Tissu néoplasique
• Abcès
• Infarctus pulmonaire
Vasoconstriction hypoxique: • Corps étranger
obstruction bronchique +/- • Bouchon muqueux
aigues • Cancer endo bronchique
• Bronchopneumopathies infectieuses
Vasoconstriction hypoxique: • Asthme (bronchoconstriction proximale)
Pathologies obstructives • Bronchite chronique et emphysème (BPCO)
chronique • Bronchectasies (DDB)
• Mucoviscidose
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 24 / 19Analyse sémiologique des images
Analyse globale :
– Contour
– Fixation Droit/Gauche
– Fixation sommet/base
Analyse détaillée : recherche d’un déficit perfusionnel (= défect) :
– Taille :
• Anomalie segmentaire (> 75% de la taille du segment)
• Anomalie sous-segmentaire (25-75% de la taille du segment)
• Anomalie non segmentaire (Critères d’interprétation : TOMOSCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
Interprétation binaire : « évocateur d’EP » ou « non évocateur d’EP »
Seuil de positivité : 1 segment ou 2 sous segments mismatchés
Rationnel :
– Amélioration des performances scintigraphiques grâce à la tomo
– Simplicité d’utilisation pour les MN
– Plus grande compréhension des cliniciens, stt les non spécialistes de l’EP
– Simplification de la stratégie diagnostique +++
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 26 / 19Critères d’interprétation : TOMOSCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
Tomoscintigraphie sûre pour éliminer l’EP
mais attention à ne pas positiver en excès +++ = risque de surdiagnostic
– Tomoscintigraphie pulmonaire
• plus sensible aux hétérogénéités de V/P que la planaire
• plus de défects
• un segment c’est grand !
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 27 / 19Exemple (1)
Perfusion normale = EP éliminée
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 28 / 19Exemple (2)
1 sous segment mismatché :
= examen NON EVOCATEUR d’une EP récente selon les critères EANM
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 29 / 19Artéfacts / Pièges : scissures
Hypofixation souvent prédominante en perfusion.
Hypofixation peut être localisée sur une petite partie de la scissure, svt partie haute
(jonction dorsal / nelson) oubasse(jonctionlobe moyen/ antérobasal)
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 30 / 19Artéfacts / Pièges : versant antérieur des bases
Attention versant antérieur
des bases ! (droite+++)
Gradient physiologique
perfusionnel antéro-
postérieur
Partie basse des
scissures
Respiration
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 31 / 19HTP thrombo-embolique chronique : Généralités
Deux examens clefs pour le diagnostic d’HTP TEC :
– Echo-doppler cardiaque
– Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
La Scintigraphie pulmonaire (V/Q) est l’examen clef pour dépister une
origine post-embolique chez les patients présentant une hypertension
pulmonaire +++ (Se 90-100%, Sp 94-100%). Elle est plus performante que
l’angioscanner dans cette indication.
L’angiographie pulmonaire reste l’examen de référence pour confirmer
l’origine post-embolique et évaluer l’opérabilité
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 32 / 19HTP TEC et Scintigraphie pulmonaire: Critères d’interprétation
L’interprétation repose essentiellement sur la perfusion : recherche de
défects perfusionnels non concordant avec un défect ventilatoire
(mismatché)
– Perfusion : défauts de perfusion moins nets, aux bords moins tranchés
– Ventilation : généralement normale
Critères d’interprétation :
– Scintigraphie pulmonaire planaire: critères PIOPED (Tunariuet al. J NuclMed 2007)
• VQ normale : exclusion de l’origine post-embolique
• VQ de probabilité faible ou intermédiaire : non évocateur d’une origine post
embolique
• VQ forte : très évocateur d’une origine post embolique (mais attention à la
maladie veino occlusive qui peut présenter un aspect VQ identique)
– Tomographie : Aucune étude
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 33 / 19Scintigraphie pulmonaire planaire évocatrice d’une origine TE Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 34 / 19
Scintigraphie pulmonaire : intérêt du suivi ?
Le suivi à 3 mois, comparatif avec un examen précoce, est proposé pour guider
l’arrêt des AVK, 3 mois, 6 mois, ou à vie
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 35 / 19Scintigraphie pulmonaire: évaluation du risque de récidive ?
Conclusion: Chez les patients ayant une 1ère EP non provoqué, âgé de
50 ans ou plus, un index d'obstruction vasculaire pulmonaire > 40%
au diagnostic ou > 5% après 6 mois d'anticoagulation est associé à
un risque accru de MTVE récurrentes.
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 36 / 19Bilan étiologique devant une MTVE
Si absence de survenue provoquée (post-op, immobilisation, alitement) ou
néoplasie évolutive (bilan négatif dans 30% des cas=MTVE idiopathique):
Recherche de néoplasie sous jacente :
– Indication : TVP proximale ou EP non provoquées ou récidivantes
– Méthodes: examen clinique complet, bilan biologique (NFS, VS) +/- examens
complémentaires en fonction de la clinique. Bilan exhaustif non recommandé
(TDM ,fibroscopie, marqueurs tumoraux…) car couteux et invasif
– NB : PHRC multicentrique (en cours) : TEP TDM si EP récidivante
Bilan de coagulation complet :
– Indication : 1er épisode TVP proximale ou d’EP non provoquées avant 60 ans
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 37 / 19Perspectives : V/Q PET-TDM au Ga68
Substitutions du 99mTc par du Gallium 68 : 68Ga-MAA et Galligas 1Kotzerke J et al, EJNMMI 2010, 37(1)
2Borges JB et al JNM 2011, 52(2)
3Hofman MS et al, JNM 2011, 52(1)
Processus physiologiques similaires (MAA)
Avantage : technologie PET (>SPECT) :
– Haute sensibilité
– Haute résolution spatiale
– Capacité quantitatives meilleures
Scintigraphie et tomoscintigraphie pulmonaire 38 / 19Vous pouvez aussi lire
