Le diabète Notions générales
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Le diabète Notions générales
Quelques chiffres • Il y a six fois plus de diabétiques qu’il y a 15 ans • 2004 : 140 à 150 millions de diabétiques(2,8% de la population mondiale) • 2025 : on estime à 300 millions la population de diabétiques(5,4% de la population mondiale). • Il y a 2 fois moins de DNID dans les populations rurales actives que dans les populations urbaines sédentaires
Une maladie qui coûte cher... Coût du diabète en France (2000) • 6 milliards d’Euros • 2 milliards d’Euros de plus que population comparable non diabétique • 4092 Euros / patient / an Problème de santé publique du 3°millénaire... à l’échelle planétaire
Définitions :
• Le diabète se manifeste par une augmentation du taux de sucre
dans le sang (glycémie) due à une carence totale ou partielle de
la sécrétion d’insuline.
• L’insuline est une hormone hypoglycémiante sécrétée par les
cellules du pancréas dans les îlots de langerhans.
• Le rôle de l’insuline est de réguler le taux de sucre dans le sang
et de favoriser l’utilisation du sucre par les cellules de
l’organisme.
4
DEFINITION DU DIABETE
(ADA 1997)
Hyperglycémie chronique (dure toute la vie)
GAJ 1,26 g/l (7mM) à 2 reprises (labo)
ou
Glyc. 2 g/l (11.1mM) en journée et/ou HGPO 120mn
L’origine du diabète Plusieurs facteurs sont en cause: Des facteurs héréditaires(surtout chez DNID) Des facteurs environnementaux : virus, toxines, alimentation trop riche. Les facteurs déclenchants : obésité, sédentarité, une grossesse, le stress, certains médicaments (cortisone) Le vieillissement de la population. Il n’existe pas de petit diabète
CRITÈRES BIOLOGIQUES DE
DIAGNOSTIC DU DIABÈTE SUCRÉ
• Le diagnostic de diabète est posé devant des glycémies :
»≥ à 1, 26 g/l à jeun, à 2 reprises (7 Mmol)
» Ou > à 2g/l quelle que soit l’heure de la journée
en présence de symptômes cliniques.
Ce diagnostic peut également être posé si la glycémie
dépasse 2g/l à la 120 ième minute d’une Hyperglycémie
provoquée par voie orale (HGPO).Toutefois, cette épreuve
est maintenant abandonnée au profit du seul contrôle de la
glycémie à jeun contrôlée à 2 reprises.
• Une glycémie à jeun modérément augmentée (> 1,1g/L mais <
1,26 g/L)correspond à une « glycémie anormale » qui justifie
une surveillance régulière
L’INSULINE
• L’insuline est l’ hormone hypoglycémiante
•Secrétée par les cellules du pancréas( îlots de langhérans).
•Son rôle est de réguler le taux de sucre dans le sang et de
favoriser l’utilisation du sucre par les cellules de l‘organisme
• Le pancréas a deux fonctions:
Endocrine : insuline . glucagon
Exocrine : suc pancréatique
Le diabète de type 1
Prédisposition
Détection de l’auto-immunité
Génétique Anticorps anti GAD et anti IA2
+
environnement
Intolérance CHO
Sujet normal
DT 1 Clinique
100% Cell
=
hyperglycémie
10% Cell
Souvent plusieurs années de latence cliniqueLES DIABETES, classiquement...
TYPE 1 (DID) TYPE 2 (DNID)
40 ans
• Mince Surpoids androïde
• Maladies immunitaires Atcd familiaux
• Cétonurie HTA, Hypertriglycéridémie
Début Brutal
fatigue, soif, polyurie,
Début insidieux
amaigrissement retard diagnostique (souvent > 5ans)
Pas si simple, d’autres types existent comme le diabète
des pancréatites chroniques par exemple...2 anomalies
Le diabète de type 2 : +++
maladie fonctionnelle
Anomalie Anomalie + tardive
précoce et progressive
INSULINORESISTANCE INSULINOPENIE
« L’insuline agit mal » « il n’y en pas assez »Le diabète de type 2 :
maladie fonctionnelle et évolutive
HYPERINSULINISME INSULINOPENIE
= CARENCE RELATIVE
facteurs génétiques Apparition progressive d’un
obésité abdominale épuisement de la capacité
sédentarité de sécrétion de l’insuline
Synthèse de. Facteurs de Plus ou moins rapide en
résistance à l’action de fonction de facteurs
l’insuline (PPAR) génétiquesle diabète de type 2 insulino requérant
C’est un diabète déjà existant, traité par
comprimés, mais la production d’insuline
s’épuise…
Le diabète tend à devenir insulino dépendant souvent au décours :
d’une grossesse, d’une infection, d’un stress, d’une intervention
chirurgicale, d’une décompensation cardiaque.
Le traitement repose sur :
- le traitement oral + une insulinothérapie
- Une insulinothérapie seule (provisoire ou définitive)
15le diabète gestationnel
• C’est un diabète découvert pendant la grossesse
qui disparait après l’accouchement.
Il n’y a pas de risque de malformation pour le bébé,
mais un risque de macrosomie (poids excessif ) et
d’hypoglycémie à la naissance.
Introduction de l’insuline en ambulatoire ou en
hospitalisation. (éducation)
Objectifs glycémiques stricts : 0,70 à jeun
1,20 en post prandiale
16Le traitement du diabète
On parle des 3 piliers du traitement
L’alimentation (cholestérol,excès de poids)
L’activité physique : 1/2 h 3fois/semaine (éviter
la sédentarité )
l’hygiène de vie(↕ tabac et alcool, HTA)
Le traitement médicamenteux
DID : insuline
DNID : les anti-diabétiques oraux
(puis souvent association insuline et
traitement oral)Objectifs du traitement
• Avoir une glycémie le plus proche de la normale
• Eviter les hypoglycémies
• Eviter les hyperglycémies
• Maintenir un poids le plus proche de la
normale :
• surcharge pondérale = insulino-résistance
• Eviter les complications à long termeLes Normes glycémiques :
0,70 g A Jeun (4mmol)
1,20 g post prandial (6mmol)
Les objectifs glycémiques sont :
- personnalisés
- fixés par le médecin.
Cours IFSI 20Hyperglycémie = Glycémie ≥ à 3 g/L
elle est d’apparition progressive (contrairement à l’Hypo)
21Que faire face à ces signes?
Tester la glycémie toutes les 2 heures
Rechercher le sucre et l’acétone dans les urines
La présence d’acétone, signe d’ alerte pour le patient,
ou le soignant.
En fonction du résultat et des signes associés :
L’hydratation (eau, bouillon, voir perfusion…)
Ne pas interrompre le traitement à l’insuline, plutôt le
majorer par l’injection de bolus d’insuline ultra rapide (protocole)
Poursuivre une alimentation suffisamment riche en
sucres, si impossible, l’hospitalisation devient indispensable.
Rechercher la cause.
22L’ACETONE ?
• La présence d’acétone témoigne d’une carence grave en
insuline soit par :
- injections d’insuline interrompues
- augmentation des besoins en insuline secondaire à un problème
infectieux alors que les doses habituelles ont été maintenues).
Par manque d’insuline, le glucose ne pénètre plus dans les cellules.
L’organisme va utiliser les acides gras du tissu graisseux pour fournir de
l’énergie.
Une partie des acides gras est transformée en corps cétoniques ,
Responsables de la cétose puis de l’acidose.
Ils sont éliminés dans les urines sous forme d’acétone.
23Le Dosage de l’ACETONEMIE
Réalisable actuellement avec un seul lecteur de glycémie :
le lecteur XCEED (Abott) un lecteur unique – 2 électrodes
différentes utilisables à domicile et à l’hôpital.
Intérêts : - un dépistage précoce de l’acido cétose permet de
réagir vite et éviter une aggravation.
- Un dépistage rapide et facile à réaliser.
Indications : - les patients les plus exposés au risque d’acido
cétose : l’enfant, l’adolescent, la femme enceinte (les cc
franchissent la barrière placentaire) et le patient porteur
d’une pompe à insuline.
Actuellement remboursement pour ces personnes, et mise à
disposition dans certains services hospitaliers.
2425
Les Risques de l’Hyperglycémie :
• Le passage en cétose…
• Augmente le risque Infectieux …
• Mais surtout le maintient d’une hyperglycémie chronique
modérée est responsable à long terme de la survenue des
complications dégénératives….
Un bon indicateur : le Dosage de l’HbA1C :
L’hémoglobine contenue dans les globules rouges se transforme
progressivement en Hémoglobine Glyquée en fonction du taux de
sucre contenu dans le sang.
Normalement, au terme des 120 jours de vie d’un
globule rouge, il est chargé de 4 à 6 % d’hémoglobine
glyquée.
Un résultat > 7 % reflète un diabète mal équilibré.
26SOINS INFIRMIERS ET DIABETE
L’hypoglycémie
Cours IFSI 27L’Hypoglycémie
• Une chute de la glycémie inférieure à o,70g/l.
• C’est une complication aigue, d’apparition brutale.
• C’est une urgence, qui peut devenir grave si non
corrigée.
Les signes sont différents d’un patient à l’autre,
Certains signes sont ressentis par la personne, d’autres sont
observables par l’entourage
Cours IFSI 28Cours IFSI 29
L’Hypoglycémie
• Les causes principales :
Une dose d’insuline trop importante ou traitement par
comprimés inadapté.
Des apports alimentaires insuffisants ou retardés.
Un exercice physique imprévu avec risque d’hypo à distance de
l’effort (l’organisme a besoin de reconstituer en premier ses réserves en
glycogène).
Cours IFSI 30L’Hypoglycémie
Le Resucrage :
Il sera plus ou moins hyperglycémiant selon :
l’intensité de l’hypoglycémie
Les symptômes ressentis
les objectifs glycémiques
l’heure de l’hypoglycémie
la cause identifiée
l’environnement….
Il sera adapté et personnalisé afin d’éviter l’hyperglycémie réactionnelle.
Cours IFSI 31L’Hypoglycémie
• Le resucrage : en théorie….
3 sucres = 1 verre de jus d’orange = 15 gr de glucides
font remonter la glycémie de 0,50 g.
Le resucrage en pratique…. :
Avancer l’heure du repas et/ou ajouter un produit sucré au repas peut être une
réponse.
Prendre 1/3 à 1 verre de jus d’orange + ou – accompagné de biscuits (LU)
Rester auprès de la personne jusqu’à la remontée de la glycémie
Contôler la glycémie 15’ plus tard
La personne en hypoglycémie doit cesser toute activité.
Cours IFSI 32Exemples de resucrage :
Très hyperglycémiant (15 à 20 g de glucides) :
3 à 4 morceaux de sucre
1 verre de soda (non light) ou une briquette de jus
de fruit
1 c à s de miel ou de confiture
1 pâte de fruit ou un mini berlingot de lait
concentré sucré
Moins hyperglycémiant (15 à 20 g de glucides):
1 fruit ou une compote ou 4 fruits secs
1 yaourt aux fruits ou 1 crème dessert
1 barre de céréales
8 petits carrés de chocolat
30 g de pain beurré ou 2 biscottes beurrées
30 g de céréales
Cours IFSI 33L’Hypoglycémie
• Correction d’un coma Hypoglycémique :
Injection IV de 20 ml de Glucosé à 30 %
Injection S/C de Glucagen (péremption)
Avec collation au réveil. (2 injections sont possibles)
Une hypoglycémie, un évènement à noter sur le carnet, (ou sur
la fiche de surveillance), à transmettre au DS, en précisant le
resucrage.
Et toujours en rechercher la cause.
Cours IFSI 34L’hypoglycémie
• Conséquences et risques :
Les signes ressentis évoluent dans le temps….et peuvent être
non ressentis…
Effet délétère sur les fonctions cognitives de la personne.
Une hypoglycémie, c’est un risque d’AVP, d’accident du travail, de
chute chez une personne âgée…
Cours IFSI 35Conclusion
Conseils:
• Tout patient diabétique doit avoir à portée de main de quoi se
resucrer.
• Etre porteur d’une « carte diabétique ».
• Apprendre à contrôler ses apports en glucides aux repas et
collations.
• Adapter les horaires d’injection en fonction des repas.
• Adapter les doses d’insuline et ou l’alimentation en fonction
des activités, des examens….
Cours IFSI 36Les Complications du Diabète
Micro-angiopathie : atteinte des petits vaisseaux
MACRO-ANGIOPATHIE : atteinte des gros vaisseaux
NEUROPATHIE
POUR RETARDER, LIMITER L’APPARITION DE CES
COMPLICATIONS, un bon équilibre du diabète est nécessaire.
Pour chacune des atteintes, il y a des moyens :
- de les prévenir +++
- de surveiller l’apparition des premiers signes par un suivi médical régulier
- de les traiter, le cas échéantI) Micro – angiopathie et oeil :
Lésions microscopiques des artérioles et des capillaires
Atteinte de l’œil : la rétinopathie
(la plus fréquente des complications : 9O %)
Microanévrismes : territoires mal vascularisés
oedème maculaire : cause principale de la acuité visuelle
néo vaisseaux hémorragie du vitré
Cataracte, glaucome (2 x plus fréquents avec le diabète)
Altération de la vision jusqu’à la cécité
Fond d’œil et/ou Rétinographie 1 fois /an–
Traitement par laser : photocoagulation. VitrectomieDiabète : Rétinopathie Rétine normale Rétinopathie traitée par laser Après 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints (heureusement à des degrés divers en gravité). La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez l’adulte Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++
I) Micro – angiopathie et Rein :
Lésions microscopiques des artérioles et des capillaires
• Atteinte du rein : la néphropathie (30 % des type 1)
Recherche annuelle de la microalbuminurie (dépistage précoce)
Dosage de l’urée et de la créatinine (bilan standard)
Dosage de la protéinurie sur 24 h
Risque majoré si HTA existante (à traiter en prévention)
Actuellement dansles centres de Dialyse, 1/3 des patients sont diabétiques)
La greffe rein-pancréas associée est parfois
envisagée chez ces patients.II) La Macro – Angiopathie
Atteinte des moyens et gros vaisseaux, par dépôt de plaques d’athérome
Les accidents cardio vasculaires : angor, infarctus.
Surveillance de la PA mensuelle
ECG tous les ans / holter ECG
Echographie cardiaque
Epreuve d’effort
Scintigraphie myocardique
Traitement des facteurs de risque associés : cholestérol, triglycérides, Sevrage tabagique
Lutter contre la sédentarité
Correction d’erreurs diététiques
Traitement de l’infarctus
( les douleurs thoraciques peuvent être atténuées voire absentes)
Pose de stents
Traitement anti coagulant
II) La Macro – Angiopathie
Atteinte des moyens et gros vaisseaux, par dépôt de plaques d’athérome
• L’artérite des membres inférieurs
Crampes
Douleurs à la marche
Apparition d’une plaie du pied (nécrose, gangrène)
Auscultation des pouls distaux
Doppler – Echo doppler
Artériographie
Hygiène et protection des pieds
Consultation podologie – port de semelles
Traitement des facteurs de risques associés
Correction d’erreurs diététiques – Activité physique
Traitement par vaso dilatateur, anticoagulant
Pontage - Angioplastie - Pose de stentsII) La Macro – Angiopathie
Atteinte des moyens et gros vaisseaux, par dépôt de plaques d’athérome
• L’accident vasculaire cérébral
Apparition brutale
Favorisé par la fréquence des hypoglycémies
Risque d’ hémiglégie
En prévention : le traitement de l’hypertension
L’arrêt du tabac
Le traitement des anomalies lipidiquesIII) La Neuropathie Diabétique
Atteinte des nerfs
• Les troubles digestifs
Gastroparésie : Digestion plus lente, nausées après les repas
Vomissement
Diarrhée motrice invalidante par atteinte de l’intestin grêle
(6 à 10 selles/jour)
Attention : Correction d’une hypoglycémie plus difficile si gastroparésieIII) La Neuropathie Diabétique
Atteinte des nerfs
• Les troubles cardio vasculaires
A type d’hypo tension orthostatique
• Les dysfonctionnements uro génital
Vessie neurogène : infections urinaires à répétition à traiter
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