Le diabète Notions générales

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Le diabète Notions générales
Le diabète
Notions générales
Le diabète Notions générales
Quelques chiffres
• Il y a six fois plus de diabétiques qu’il y a 15 ans

• 2004 : 140 à 150 millions de diabétiques(2,8% de la
  population mondiale)

• 2025 : on estime à 300 millions la population de
  diabétiques(5,4% de la population mondiale).

• Il y a 2 fois moins de DNID dans les populations rurales actives
  que dans les populations urbaines sédentaires
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Une maladie qui coûte cher...
 Coût du diabète en France (2000)
 • 6 milliards d’Euros
 • 2 milliards d’Euros de plus que population
 comparable non diabétique
 • 4092 Euros / patient / an

 Problème de santé publique du
3°millénaire... à l’échelle planétaire
Le diabète Notions générales
Définitions :
• Le diabète se manifeste par une augmentation du taux de sucre
  dans le sang (glycémie) due à une carence totale ou partielle de
  la sécrétion d’insuline.

• L’insuline est une hormone hypoglycémiante sécrétée par les
  cellules du pancréas dans les îlots de langerhans.
• Le rôle de l’insuline est de réguler le taux de sucre dans le sang
  et de favoriser l’utilisation du sucre par les cellules de
  l’organisme.

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Le diabète Notions générales
DEFINITION DU DIABETE
                 (ADA 1997)

   Hyperglycémie chronique (dure toute la vie)

   GAJ  1,26 g/l (7mM) à 2 reprises (labo)
                       ou
Glyc.  2 g/l (11.1mM) en journée et/ou HGPO 120mn
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L’origine du diabète

 Plusieurs facteurs sont en cause:

 Des facteurs héréditaires(surtout chez DNID)

 Des facteurs environnementaux : virus, toxines, alimentation trop
  riche.

 Les facteurs déclenchants : obésité, sédentarité, une grossesse, le
  stress, certains médicaments (cortisone)

 Le vieillissement de la population.

 Il n’existe pas de petit diabète
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CRITÈRES BIOLOGIQUES DE
            DIAGNOSTIC DU DIABÈTE SUCRÉ
• Le diagnostic de diabète est posé devant des glycémies :
              »≥ à 1, 26 g/l à jeun, à 2 reprises (7 Mmol)
              » Ou > à 2g/l quelle que soit l’heure de la journée
                en présence de symptômes cliniques.
              Ce diagnostic peut également être posé si la glycémie
               dépasse 2g/l à la 120 ième minute d’une Hyperglycémie
               provoquée par voie orale (HGPO).Toutefois, cette épreuve
               est maintenant abandonnée au profit du seul contrôle de la
               glycémie à jeun contrôlée à 2 reprises.
• Une glycémie à jeun modérément augmentée (> 1,1g/L mais <
  1,26 g/L)correspond à une « glycémie anormale » qui justifie
  une surveillance régulière
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L’INSULINE

• L’insuline est l’ hormone hypoglycémiante

•Secrétée par les cellules du pancréas( îlots de langhérans).

•Son rôle est de réguler le taux de sucre dans le sang et de
favoriser l’utilisation du sucre par les cellules de l‘organisme

• Le pancréas a deux fonctions:

              Endocrine : insuline . glucagon
              Exocrine : suc pancréatique
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Le diabète de type 1
Prédisposition
                      Détection de l’auto-immunité
Génétique             Anticorps anti GAD et anti IA2
+
environnement
                                      Intolérance CHO
Sujet normal
                                              DT 1 Clinique
100% Cell 
                                              =
                                              hyperglycémie

                                10% Cell 
         Souvent plusieurs années de latence clinique
LES DIABETES, classiquement...

     TYPE 1 (DID)                         TYPE 2 (DNID)
         40 ans
 •   Mince                           Surpoids androïde
 •   Maladies immunitaires           Atcd familiaux
 •   Cétonurie                       HTA, Hypertriglycéridémie

        Début Brutal
  fatigue, soif, polyurie,
                                  Début insidieux
amaigrissement                     retard diagnostique (souvent > 5ans)

Pas si simple, d’autres types existent comme le diabète
des pancréatites chroniques par exemple...
2 anomalies
      Le diabète de type 2 : +++
      maladie fonctionnelle

     Anomalie                 Anomalie + tardive
     précoce                  et progressive

INSULINORESISTANCE           INSULINOPENIE
  « L’insuline agit mal »   « il n’y en pas assez »
Le diabète de type 2 :
     maladie fonctionnelle et évolutive

HYPERINSULINISME                 INSULINOPENIE
                              = CARENCE RELATIVE
   facteurs génétiques       Apparition progressive d’un
  obésité abdominale           épuisement de la capacité
        sédentarité             de sécrétion de l’insuline
Synthèse de. Facteurs de       Plus ou moins rapide en
  résistance à l’action de        fonction de facteurs
     l’insuline (PPAR)                 génétiques
le diabète de type 2 insulino requérant

C’est un diabète déjà existant, traité par
  comprimés, mais la production d’insuline
  s’épuise…

Le diabète tend à devenir insulino dépendant souvent au décours :
d’une grossesse, d’une infection, d’un stress, d’une intervention
   chirurgicale, d’une décompensation cardiaque.
Le traitement repose sur :
   - le traitement oral + une insulinothérapie
   - Une insulinothérapie seule (provisoire ou définitive)
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le diabète gestationnel

• C’est un diabète découvert pendant la grossesse
   qui disparait après l’accouchement.
Il n’y a pas de risque de malformation pour le bébé,
mais un risque de macrosomie (poids excessif ) et
   d’hypoglycémie à la naissance.

Introduction de l’insuline en ambulatoire ou en
  hospitalisation. (éducation)
Objectifs glycémiques stricts : 0,70 à jeun
                               1,20 en post prandiale

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Le traitement du diabète
         On parle des 3 piliers du traitement

 L’alimentation (cholestérol,excès de poids)

 L’activité physique : 1/2 h 3fois/semaine (éviter
  la sédentarité )
       l’hygiène de vie(↕ tabac et alcool, HTA)

 Le traitement médicamenteux
       DID : insuline
       DNID : les anti-diabétiques oraux
       (puis souvent association insuline et
        traitement oral)
Objectifs du traitement

• Avoir une glycémie le plus proche de la normale
      • Eviter les hypoglycémies
      • Eviter les hyperglycémies

• Maintenir un poids le plus proche de la
  normale :
• surcharge pondérale = insulino-résistance

• Eviter les complications à long terme
Les Normes glycémiques :

        0,70 g A Jeun (4mmol)
     1,20 g post prandial (6mmol)

  Les objectifs glycémiques sont :
              - personnalisés
           - fixés par le médecin.

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Hyperglycémie = Glycémie ≥ à 3 g/L
elle est d’apparition progressive (contrairement à l’Hypo)
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Que faire face à ces signes?
 Tester la glycémie toutes les 2 heures
 Rechercher le sucre et l’acétone dans les urines
La présence d’acétone, signe d’ alerte pour le patient,
  ou le soignant.
En fonction du résultat et des signes associés :
L’hydratation (eau, bouillon, voir perfusion…)
Ne pas interrompre le traitement à l’insuline, plutôt le
  majorer par l’injection de bolus d’insuline ultra rapide (protocole)
Poursuivre une alimentation suffisamment riche en
 sucres, si impossible, l’hospitalisation devient indispensable.
Rechercher la cause.

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L’ACETONE ?
• La présence d’acétone témoigne d’une carence grave en
  insuline soit par :
       - injections d’insuline interrompues
           - augmentation des besoins en insuline secondaire à un problème
         infectieux alors que les doses habituelles ont été maintenues).
Par manque d’insuline, le glucose ne pénètre plus dans les cellules.
L’organisme va utiliser les acides gras du tissu graisseux pour fournir de
     l’énergie.
Une partie des acides gras est transformée en corps cétoniques ,
Responsables de la cétose puis de l’acidose.
Ils sont éliminés dans les urines sous forme d’acétone.

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Le Dosage de l’ACETONEMIE
Réalisable actuellement avec un seul lecteur de glycémie :
 le lecteur XCEED (Abott) un lecteur unique – 2 électrodes
    différentes utilisables à domicile et à l’hôpital.
 Intérêts : - un dépistage précoce de l’acido cétose permet de
    réagir vite et éviter une aggravation.
- Un dépistage rapide et facile à réaliser.
 Indications : - les patients les plus exposés au risque d’acido
    cétose : l’enfant, l’adolescent, la femme enceinte (les cc
    franchissent la barrière placentaire) et le patient porteur
    d’une pompe à insuline.
Actuellement remboursement pour ces personnes, et mise à
    disposition dans certains services hospitaliers.
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Les Risques de l’Hyperglycémie :
• Le passage en cétose…
• Augmente le risque Infectieux …
• Mais surtout le maintient d’une hyperglycémie chronique
  modérée est responsable à long terme de la survenue des
  complications dégénératives….
Un bon indicateur : le Dosage de l’HbA1C :
   L’hémoglobine contenue dans les globules rouges se transforme
      progressivement en Hémoglobine Glyquée en fonction du taux de
      sucre contenu dans le sang.

       Normalement, au terme des 120 jours de vie d’un
  globule rouge, il est chargé de 4 à 6 % d’hémoglobine
  glyquée.
Un résultat > 7 % reflète un diabète mal équilibré.
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SOINS INFIRMIERS ET DIABETE
      L’hypoglycémie

            Cours IFSI        27
L’Hypoglycémie
• Une chute de la glycémie inférieure à o,70g/l.
• C’est une complication aigue, d’apparition brutale.
• C’est une urgence, qui peut devenir grave si non
  corrigée.
         Les signes sont différents d’un patient à l’autre,
Certains signes sont ressentis par la personne, d’autres sont
  observables par l’entourage

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Cours IFSI   29
L’Hypoglycémie
• Les causes principales :

 Une dose d’insuline trop importante ou traitement par
  comprimés inadapté.

 Des apports alimentaires insuffisants ou retardés.

 Un exercice physique imprévu avec risque d’hypo à distance de
  l’effort (l’organisme a besoin de reconstituer en premier ses réserves en
  glycogène).

                                   Cours IFSI                                 30
L’Hypoglycémie
 Le Resucrage :

Il sera plus ou moins hyperglycémiant selon :

   l’intensité de l’hypoglycémie
  Les symptômes ressentis
  les objectifs glycémiques
  l’heure de l’hypoglycémie
  la cause identifiée
  l’environnement….

Il sera adapté et personnalisé afin d’éviter l’hyperglycémie réactionnelle.

                                         Cours IFSI                           31
L’Hypoglycémie
• Le resucrage : en théorie….
            3 sucres = 1 verre de jus d’orange = 15 gr de glucides
                     font remonter la glycémie de 0,50 g.
Le resucrage en pratique…. :
    Avancer l’heure du repas et/ou ajouter un produit sucré au repas peut être une
      réponse.
    Prendre 1/3 à 1 verre de jus d’orange + ou – accompagné de biscuits (LU)
    Rester auprès de la personne jusqu’à la remontée de la glycémie
   Contôler la glycémie 15’ plus tard

La personne en hypoglycémie doit cesser toute activité.

                                      Cours IFSI                                     32
Exemples de resucrage :
Très hyperglycémiant (15 à 20 g de glucides) :
   3 à 4 morceaux de sucre
   1 verre de soda (non light) ou une briquette de jus
  de fruit
   1 c à s de miel ou de confiture
   1 pâte de fruit ou un mini berlingot de lait
  concentré sucré

Moins hyperglycémiant (15 à 20 g de glucides):
   1 fruit ou une compote ou 4 fruits secs
   1 yaourt aux fruits ou 1 crème dessert
   1 barre de céréales
   8 petits carrés de chocolat
   30 g de pain beurré ou 2 biscottes beurrées
   30 g de céréales

           Cours IFSI                                     33
L’Hypoglycémie

• Correction d’un coma Hypoglycémique :
 Injection IV de 20 ml de Glucosé à 30 %
 Injection S/C de Glucagen (péremption)
Avec collation au réveil. (2 injections sont possibles)

Une hypoglycémie, un évènement à noter sur le carnet, (ou sur
   la fiche de surveillance), à transmettre au DS, en précisant le
   resucrage.
Et toujours en rechercher la cause.

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L’hypoglycémie
• Conséquences et risques :
Les signes ressentis évoluent dans le temps….et peuvent être
   non ressentis…

Effet délétère sur les fonctions cognitives de la personne.

Une hypoglycémie, c’est un risque d’AVP, d’accident du travail, de
  chute chez une personne âgée…

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Conclusion
Conseils:
• Tout patient diabétique doit avoir à portée de main de quoi se
  resucrer.
• Etre porteur d’une « carte diabétique ».
• Apprendre à contrôler ses apports en glucides aux repas et
  collations.
• Adapter les horaires d’injection en fonction des repas.
• Adapter les doses d’insuline et ou l’alimentation en fonction
  des activités, des examens….

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Les Complications du Diabète
      Micro-angiopathie : atteinte des petits vaisseaux
      MACRO-ANGIOPATHIE : atteinte des gros vaisseaux

      NEUROPATHIE

      POUR RETARDER, LIMITER L’APPARITION DE CES
  COMPLICATIONS, un bon équilibre du diabète est nécessaire.
Pour chacune des atteintes, il y a des moyens :
      - de les prévenir   +++
      - de surveiller l’apparition des premiers signes par un suivi médical régulier
      - de les traiter, le cas échéant
I) Micro – angiopathie et oeil :
  Lésions microscopiques des artérioles et des capillaires

         Atteinte de l’œil : la rétinopathie
       (la plus fréquente des complications : 9O %)
                            
      Microanévrismes : territoires mal vascularisés
oedème maculaire : cause principale de la  acuité visuelle
          néo vaisseaux  hémorragie du vitré
 Cataracte, glaucome (2 x plus fréquents avec le diabète)
         Altération de la vision jusqu’à la cécité
                            
   Fond d’œil et/ou Rétinographie 1 fois /an–
                      
  Traitement par laser : photocoagulation. Vitrectomie
Diabète : Rétinopathie

 Rétine normale              Rétinopathie traitée par laser
Après 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints (heureusement
à des degrés divers en gravité).
La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez l’adulte
Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++
I) Micro – angiopathie et Rein :
       Lésions microscopiques des artérioles et des capillaires

       • Atteinte du rein : la néphropathie (30 % des type 1)
                                
     Recherche annuelle de la microalbuminurie (dépistage précoce)
          Dosage de l’urée et de la créatinine (bilan standard)
                  Dosage de la protéinurie sur 24 h
        Risque majoré si HTA existante (à traiter en prévention)
                                   

Actuellement dansles centres de Dialyse, 1/3 des patients sont diabétiques)

    La greffe rein-pancréas associée est parfois
             envisagée chez ces patients.
II) La Macro – Angiopathie
  Atteinte des moyens et gros vaisseaux, par dépôt de plaques d’athérome

                Les accidents cardio vasculaires : angor, infarctus.
                                            
                              Surveillance de la PA mensuelle
                               ECG tous les ans / holter ECG
                                  Echographie cardiaque
                                      Epreuve d’effort
                                Scintigraphie myocardique
                                             
Traitement des facteurs de risque associés : cholestérol, triglycérides, Sevrage tabagique
                               Lutter contre la sédentarité
                            Correction d’erreurs diététiques
                                             
                                 Traitement de l’infarctus
           ( les douleurs thoraciques peuvent être atténuées voire absentes)
                                       Pose de stents
                                Traitement anti coagulant
                                             
II) La Macro – Angiopathie
Atteinte des moyens et gros vaisseaux, par dépôt de plaques d’athérome

                  • L’artérite des membres inférieurs
                                      
                                   Crampes
                            Douleurs à la marche
              Apparition d’une plaie du pied (nécrose, gangrène)
                                      
                        Auscultation des pouls distaux
                           Doppler – Echo doppler
                               Artériographie
                                      
                        Hygiène et protection des pieds
                  Consultation podologie – port de semelles
                  Traitement des facteurs de risques associés
              Correction d’erreurs diététiques – Activité physique
                 Traitement par vaso dilatateur, anticoagulant
                    Pontage - Angioplastie - Pose de stents
II) La Macro – Angiopathie
Atteinte des moyens et gros vaisseaux, par dépôt de plaques d’athérome

                • L’accident vasculaire cérébral
                                    
                           Apparition brutale
             Favorisé par la fréquence des hypoglycémies
                         Risque d’ hémiglégie
                                      
              En prévention : le traitement de l’hypertension
                              L’arrêt du tabac
                  Le traitement des anomalies lipidiques
III) La Neuropathie Diabétique
                           Atteinte des nerfs

                      • Les troubles digestifs
                                    
      Gastroparésie : Digestion plus lente, nausées après les repas
                             Vomissement
      Diarrhée motrice invalidante par atteinte de l’intestin grêle
                            (6 à 10 selles/jour)
                                 
Attention : Correction d’une hypoglycémie plus difficile si gastroparésie
III) La Neuropathie Diabétique
                        Atteinte des nerfs

                • Les troubles cardio vasculaires
                               
               A type d’hypo tension orthostatique

            • Les dysfonctionnements uro génital
                               
   Vessie neurogène : infections urinaires à répétition à traiter

Troubles sexuels à type d’impuissance  Il existe maintenant des
                            traitements.
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