LES ANTISEPTIQUES SOINS - DISPONIBLES POUR LES Laurence Martin - Pharmacien PH - PUI CHU Dijon - IFSI DIJON

LES ANTISEPTIQUES
DISPONIBLES POUR LES
        SOINS

 Laurence Martin - Pharmacien PH – PUI CHU Dijon
             Mercredi 4 MARS 2020

                                                   1

PLAN
• GENERALITES
  – DEFINITIONS
  – LA FLORE CUTANEE
  – NOTIONS ET INFORMATIONS SUR LES INFECTIONS
    NOSOCOMIALES, LEUR SURVEILLANCE

• LES ATS
  – CRITERES DE CHOIX
  – LES DIFFERENTS PRODUITS DISPONIBLES

• EXEMPLES DE PROTOCOLES ELABORES PAR EOH
  DU CHU DE DIJON

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PRODUITS DE SANTE PARTICIPANT A
   L’HYGIENE HOSPITALIERE : DEFINITIONS
• Statut de médicament avec AMM sous responsabilité
  pharmaceutique (mais pas toujours malgré tout)

• Définition selon la norme NF EN 14885 Février 2007
• HYGIENE = ensemble des principes et des pratiques
  tendant à préserver, à améliorer la santé.
• ANTISEPSIE = opération au résultat momentané,
  permettant de tuer ou d’éliminer les microorganismes
  indésirables et/ou d’inactiver les virus portés par des
  milieux vivants dans la limite de leur tolérance, en
  fonction des objectifs fixés.
  Le résultat de cette opération est limité aux
  microorganismes présents au moment de l’opération.

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LA FLORE CUTANEE
• 1 flore microbienne résidante permanente
   – germes commensaux non pathogènes en condition
     physiologique
   – Surtout des bactéries, nombreuses espèces surtout des cocci
     gram+ dont staphylocoque épidermidis + bacilles gram-
     (Acinétobacter)

• 1 flore transitoire, temporaire ou avec installation plus
  durable selon les sites (colonisation ex nasale avec le
  Staphylocoque doré)

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LES IN OU IAS :
       DES ORIGINES MULTIPLES
• Endogène : le malade s’infecte avec ses propres
  germes, à la faveur d’un acte invasif (intervention
  chirurgicale, acte interventionnel mais aussi pose de
  cathéters VC ou voie périphérique, pose de sonde
  urinaire…Risque majoré si le patient présente une
  fragilité particulière

• Exogène : les microorganismes ont pour origine les
  autres malades (transmission croisée entre malades ou
  par les mains des soignants ou par les matériels des
  soignants), les personnels ou la contamination de
  l’environnement hospitalier (air, eau, équipements,
  dispositifs médicaux réutilisables, alimentation…)
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LA PREVENTION DES IN
              INFECTIOVIGILANCE
• Elle est complexe car les IN relèvent souvent de
  plusieurs facteurs.
• Il faut donc veiller à la qualité des soins et la sécurité de
  l’environnement hospitalier.
• Il faut déployer une vigilance accrue autour de
  l’application de gestes simples avec efficacité démontrée
• Elle doit s’inscrire dans une démarche globale de
  gestion des risques hospitaliers.
• Qui est missionné à l’Hôpital : le SEHH, le CLIN en lien
  avec tous les professionnels de santé
• Elaboration de protocoles
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LES ANTISEPTIQUES

• Objectif principal = prévention des infections à
  partir de la flore microbienne de la peau et des
  muqueuses (traitement des mains, antisepsie de
  la peau avant un acte invasif, préparation de
  l’opéré….)

• Objectif secondaire : ils ont également dans
  certains cas des indications à titre thérapeutique
  (plaies, brûlures, dermatoses infectées).

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LES ANTISEPTIQUES : CRITERES DE CHOIX

Tenir compte du lieu d’application et donc de leur tolérance
  – Peau saine ou lésée
  – Muqueuse saine ou lésée

 Tenir compte de l’indication
   – Spectre d’activité
   – Rapidité et durée d’action
   – Association d’une détergence ou pas
   – Conditionnement adapté
   – Solution colorée ou pas

     Tenir compte du coût
    Budget 2019 :
    ATS                 287 000 euros TTC
    ATB et ATF          3 470 000 euros TTC

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LES ANTISEPTIQUES
         POUR REPONDRE AU BESOIN
• Solutions
   – Aqueuses pour la tolérance sur peau lésée
   – Alcooliques pour la synergie d’activité et l’activité plus rapide et
      un meilleur séchage
   – Détergentes pour la phase de détersion des plaies et de la peau
      saine souillée
• Solutions colorées ou incolores
• Volumes adaptés : uni dose ou volume supérieur
• Formes pharmaceutiques diverses : liquides, pommades,
  compresses, composition avec un détergent (savon antiseptique)
• Principes actifs avec un spectre large (les plus utilisés à l’hôpital) ou
  un spectre restreint.

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LES PRINCIPALES MOLECULES
    CLASSEES EN FONCTION DE LEUR SPECTRE D’ACTIVITE

•   LES ANTISEPTIQUES MAJEURS
    – Les dérivés halogénés
         • Les dérivés iodés
         • Les dérivés chlorés
    – La chlorhexidine en solution alcoolique et/ou associée à un détergent

•   LES ANTISEPTIQUES INTERMEDIAIRES
    –   La chlrohexidine en solution aqueuse
    –   L’alcool à 70°
    –   Les ammoniums quaternaires
    –   L’hexamidine

•   LES ANTISEPTIQUES MINEURS
    –   Les acides
    –   Les dérivés métalliques
    –   Les oxydants
    –   L’héxétidine
    –   Les carbanilides

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LES DERIVES HALOGENES
Spectre antimicrobien large : bactéricide, fongicide, virucide, sporicide

Les dérivés iodés
Iodophore = polyvinylpyrrolidone iodée ou polyvidone iodée (PVP-I) = large
gamme
    – Solution dermique aqueuse à 10% (0,81 euros HT flac. 125 ML)
    – Solution dermique alcoolique à 5 % (1,57 euros HT flac.125 ML)
    – Solution dermique détergente à 4% (0,85 euros HT flac.125 ML)
    – Présentation uni dose 10 ml : 0,36 à 0,47 euros HT
    – Solution gynécologique à 10 % 125 ML : 0,84 euros HT
    – Solution pour bain de bouche à 8,5 % 125 ML : 1,31 euros HT
    – Solution pour irrigation oculaire à 5 % 20 ML : 1,13 euros HT
    – Compresses, pommades, ovules et comprimés gynécologiques,
      champs chirurgicaux adhésifs imprégnés….

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Les dérivés iodés
• Les indications : elles sont nombreuses mais elles ont évoluées depuis 2013
    – Peau saine :
        • préparation de l’opéré (nouvelles recommandations 2013 de la SF2H) :
          solution détergente plus nécessaire. Douche pré opératoire uniquement si
          peau visuellement souillée au savon doux mais peut être remplacée par un
          savon doux + solution alcoolique ATS
        • antisepsie avec une solution alcoolique avant un geste invasif : depuis 2016
          moins d’indication, depuis le positionnement de la chlorhexidine 2% en
          solution aloccolique pour les voies centrales; reste d’actualité pour
          l’antisepsie avant la pose de cathéter pour voie périphérique SC et
          vasculaire
        • lavage des mains antiseptique et chirurgical : indication pratiquement
          abandonnée depuis l’utilisation des produits hydroalcooliques avec la
          désinfection des mains par friction.

    – Peau lésée : solutions aqueuses sur des plaies traumatiques mais d’intérêt
       pour les plaies chroniques comme escarres, ulcères (retard de la cicatrisation)

    – Muqueuses : solutions aqueuses (œil, sphère gynécologique, bouche)

    – Attention aux usages hors AMM comme l’irrigation intra
      péritonéal en per-opératoire, mais des publications disponibles 13

Les dérivés iodés

• Inconvénients : colorent certains
  plastiques (comme les matériaux des
  sols), risque de corrosion des métaux
• Contre-indications :
  – Antécédents d’allergie (pas de réactions
    croisées avec les produits de contraste iodé)
  – Intolérance possible
  – Enfant de moins de 1 mois
  – Déconseillé pendant le troisième trimestre de
    la grossesse et au cours de l’allaitement.
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Les dérivés chlorés

• Hypochlorite de sodium

  – Dakin® stabilisé à 5g/l de Chlore actif
  Flacon de 250 ML (0,84 euros TTC)ou Flacon de 60 ML ( 0,75 euros TTC )

  - Amukine ® à 0,06g/l de chlore actif
  Flacon de 200 ML (0,83 euros TTC)

      • Solutions aqueuses, incolores
      • Gamme limitée, pas de solution détergente

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LES DERIVES CHLORES

• Indications
  – Peau saine : antisepsie avant un geste invasif si PVP et
    chlorhexidine contre-indiquées
  – Peau lésée et muqueuse : antisepsie des muqueuses de la
    sphère gynécologique (prélèvement urinaire, pose de sondes
    urinaires…)
  – AES pour le DAKIN®
• Inconvénients
  – Pas de solution détergente donc nécessité d’utiliser
    un savon doux pour la détersion de la peau saine
  – Oxydant donc risque de corrosion des métaux en
    contact, blanchiment des vêtements
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  SINON très bien toléré, pas de contre-indication

LA CHLORHEXIDINE EN SOLUTION ALCOOLIQUE ET/OU
ASSOCIEE A UN DETERGENT
Spectre antimicrobien large : bactéricide, fongicide, virucide, sporicide

• Différentes spécialités
    – Solutions alcooliques (éthanol) incolores ou à colorer à 0,5% : HIBITANE Champ
      ® à 0,5% ou CHLORHEXIDINE ALCOOLIQUE 0.5% + colorant GIFRER ®,
      122.22mL (1,54 euros TTC flac.125 ML)

    – Solutions à 2 % alcooliques (alcool isopropylique) , incolores ou colorées prêtes
       à l’emploi
    Type CHLORAPREP ® avec dispositif d’application ou flacon (0,80 à 1 euro TTC)

    – Solutions aqueuses détergentes
       • HIBISCRUB ® à 4% ou Gilberscrub à 4% 500 ML - pas d’AMM - 3,15 euros
          TTC
       • DERMANIOS SCRUB CHLORHEXIDINE 4% 30ML (spécifique douche pré-opératoire pour chirurgie
            vasculaire)

    – Solution alcoolique (alcool benzylique) et détergente :
       • BISEPTINE ® à 0,25% (différents volumes 40 ml, 100 ml, 250 ml) incolore
          (0,39 euros TTC pour le 40 ml)                                         18

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LA CHLORHEXIDINE EN SOLUTION ALCOOLIQUE
ET/OU ASSOCIEE A UN DETERGENT

• Indications revues en 2016 et 2019 au CHU de Dijon suite aux
  nouvelles recommandations de la SF2H en mai 2016 et mai 2019

• En MAI 2016 : guide sur l’antisepsie de la peau saine avant un
   geste invasif chez l’adulte
La chlorhexidine à 2 % en solution alcoolique doit être privilégiée par
rapport à la polyvidone iodée alcoolique pour certains gestes invasifs

Au CHU de Dijon introduction de la spécialité CHLORAPREP coloré et
incolore (différents volumes) pour l’antisepsie cutanée avant
         - pose de VVC, cathéters artériels,mais aussi pose de DMS
invasifs comme les drains thoraciques, les aiguilles pour fistule artério-
veineuses,
         - une hémoculture,
         - un acte chirurgical (validé au CHU en chirurgie cardiaque et
vasculaire; les protocoles pour les autres chirurgies ne sont pas
modifiés pour l’instant)
         - toute réfection de pansement de VVC                           21

SUITE INDICATIONS DE LA CHLORHEXIDINE EN
    SOLUTION ALCOOLIQUE ET/OU ASSOCIEE A UN
                   DETERGENT
• En MAI 2019 sortie du guide SF2H sur la prévention des infections
  liées aux cathéters périphériques vasculaires et sous-cutanés

Scoop : la BISEPTINE ® dosée à 0,25% n’est plus recommandée.
Il faut une solution alcoolique à base d’éthanol à 70 degrés avec de
la chlorhexidine mais à 0,5 % ou avec polyvidone iodée.

Protocoles en cours de modification par le SEHH en lien avec les
soignants et les médecins.

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Synthèse des indications en
secteur de REA ADULTES

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LA CHLORHEXIDINE
1) Contre-indications : toxicité avec l’oreille
   moyenne donc attention quand le tympan
   est lésé + toxicité au niveau des
   méninges donc CI pour les PL, la
   Neurochirugie, la sphère ORL

• Inconvénients : cas d’allergie, de
  photosensibilisation

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LES ANTISEPTIQUES INTERMEDIAIRES
• Spectre limité : bactéricide sur les bactéries
  gram + uniquement et fongicides pour certains
  champignons
• Indiqués dans les affections dermatologiques
  superficielles
  – La chlorhexidine en solution aqueuse à 0,2 %
    monodose de 20 ml
  – Les ammoniums quaternaires : comme le cétrimide
    (Cétavlon solution et pommade), Céthexonium
    (Biocidan collyre), Sterlane solution
  – Alcool à 70° (0,53 euros TTC)
  – Hexamidine (Hexomédine solution, collutoire….)

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LES ANTISEPTIQUES MINEURS

• Bactériostatiques
• Les acides : acétique à 1%, borique à 3 %,
  lactique à 1 ou 2 %
• Les dérivés métalliques : l’argent
  (Flammazine), Cuivre et Zinc (pommade
  de Dalibour)
• Héxétidine (Hextril bain de bouche)
• Eosine et eau oxygénée : ne sont pas des
  antiseptiques
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Précaution d’utilisation avec les
     antiseptiques alcooliques
• Au bloc opératoire
• Lors de l’utilisation d’un bistouri électrique
le séchage doit être parfait et total car
  risque d’entrainer un feu au niveau du site
  opératoire et donc des brûlures: alerte
  ANSM du 9 mars 2012 + information des
  correspondants locaux de
  matériovigilance; recommandations déjà
  diffusées en janvier 2009.
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LES PRODUITS APPARENTES

• Les produits hydroalcooliques
  – Solution ou Gel
  – Pour le traitement des mains que l’on appelle
    la désinfection (à la place du lavage) par
    friction
  – Ne nécessite pas de point d’eau et pas
    d’essuyage
  – Pas d’AMM donc hors périmètre Pharmacie
    (au CHU de Dijon approvisionnement par le
    Magasin)
                                                28

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Conclusion sur les antiseptiques
• Bien réfléchir aux produits nécessaires en fonction du
  site d’application et des objectifs
• Choix en collaboration avec l’EOH et le CLIN pour
  inscription au livret thérapeutique
• Suivre les évolutions dans le domaine :
  recommandations de la SF2H/ les dernières 2013, 2016,
  2019
• Au CHU de Dijon se référer aux documents Qualité
  présent dans le logiciel de gestion documentaire BLUE
  KANGO

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